Đánh giá hiệu quả các phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền sản giật (TSG) hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệu chứng là: tăng huyết áp protein niệu Bệnh thường xảy ba tháng cuối thời kỳ thai nghén gây biến chứng nguy hiểm đến sức khoẻ, tính mạng bà mẹ, thai nhi trẻ sơ sinh TSG xảy tất nước giới, nước phát triển phát triển Nguyên nhân chế bệnh sinh TSG đến chưa chứng minh hiểu biết đầy đủ [] Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi theo khu vực giới: Hoa Kỳ 6%, Cộng hoà Pháp 5%, Việt Nam tỷ lệ mắc bệnh - 5% Có nhiều phương pháp nhiều loại thuốc điều trị bệnh cách điều trị triệt để hiệu đình thai nghén mổ lấy thai [], [29] Vô cảm để mổ lấy thai an toàn cho mẹ bệnh nhân TSG có huyết áp cao rối loạn toàn thân khác rối loạn chức gan, thận, đông máu…là thách thức lớn nhà gây mê hồi sức sản khoa Quan điểm gây mê hồi sức TSG giới có nhiều thay đổi vòng hai mươi năm qua Trước đây, gây tê tuỷ sống( TTS) gây tê ngồi màng cứng (NMC) khơng khun dùng bệnh nhân TSG nặng nghiên cứu gần chứng minh gây tê vùng tiến hành an toàn cho mổ lấy thai bệnh nhân TSG nặng khơng có chống định [],[149],[155] Ở Việt nam, tỷ lệ mắc bệnh cao từ % - 5% số thai phụ tỷ lệ biến chứng mẹ thai phổ biến: tỷ lệ tử vong mẹ 1,2% tử vong sơ sinh 13,8% [3 ] Tuy có nhiều nghiên cứu tiền sản giật nhà sản phụ khoa chưa có nhiều nghiên cứu phương diện gây mê hồi sức loại bệnh lý Cho đến chưa có nghiên cứu việc lựa chọn phương pháp vô cảm tối ưu cho mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật Từ thực tế tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng” Nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp gây tê vùng: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp so với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Đánh giá tai biến, phiền nạn phương pháp gây tê vùng:gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp so với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Chương Tổng quan 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức Thai nghén làm thể người mẹ có thay đổi quan trọng nhằm thích ứng với điều kiện sinh lý để đảm bảo tốt cho mẹ thai 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống - Cột sống cấu tạo 32-33 đốt sống hợp lại với từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, đốt xếp lại với tạo thành hình cong chữ S (hình 1) Khi nằm ngang đốt sống thấp T4-T5, đốt sống cao L2-L3 Giữa hai gai sau hai đốt sống nằm cạnh khe liên đốt Khi người phụ nữ mang thai, cột sống bị cong ưỡn trước tử cung có thai tháng cuối, làm cho khe hai gai đốt sống hẹp người không mang thai, điểm cong ưỡn trước L4 tư nằm ngửa, điểm L4 tạo đỉnh cao nhất, điều cần lưu ý để dự đoán độ lan tỏa thuốc tê thuốc tê tỷ trọng cao [58],[39],[78],[77] - Các dây chằng: dây chằng sống dây chằng phủ lên gai sau đốt sống, dây chằng liên gai liên kết gai sống với nhau, dây chằng liên gai dây chằng vàng - Màng cứng chạy từ lỗ chẩm đến đốt sống xương bọc phía ngồi khoang nhện, màng nhện áp sát vào mặt màng cứng - Các khoang: khoang màng cứng khoang ảo giới hạn phía sau dây chằng vàng, phía trước màng cứng, khoang chứa mô liên kết, mạch máu mỡ Khoang ngồi màng cứng có áp suất âm, màng cứng bị thủng, dịch não tủy tràn vào khoang NMC nguyên nhân gây đau đầu Khoang nhện có áp suất dương gây TTS kim có kích thước lớn tạo lỗ thủng lớn màng cứng tạo điều kiện cho dịch não tủy ngồi khoang NMC gây đau đầu Nằm khoang nhện dịch não tủy tủy sống - Dịch não tủy(DNT): phần lớn sản xuất từ đám rối mạch mạc não thất, lưu thông với khoang nhện qua lỗ Magendie lỗ Luschka, phần nhỏ tạo từ tủy sống DNT hấp thu vào máu búi mao mạch nhỏ nằm xoang tĩnh mạch dọc (hạt Pachioni) Tuần hoàn DNT chậm, đưa thuốc vào khoang nhện, thuốc khuếch tán DNT [50], [4], [10] + Số lượng DNT khoảng 120-140 ml tức khoảng ml/kg (ở trẻ sơ sinh DNT ml/kg), não thất chứa khoảng 25 ml Số lượng DNT phụ thuộc áp lực thủy tĩnh áp lực keo máu; DNT trao đổi nhanh khoảng 0,5 ml/1phút tức khoảng 30ml/1giờ; Tỷ trọng thay đổi từ 1003-1010 + Thành phần DNT: Glucose 50-80 mg%, Cl - 120- 130 mEq, Na+ 140-150mEq, Bicarbonat 25-150mEq, Nitơ khơng phải protein 20-30%, Mg protein + pH từ 7,4 - 7,5 + Áp suất DNT điều hòa chặt chẽ hấp thu DNT qua nhung mao màng nhện tốc độ sản xuất DNT định Khi người phụ nữ có thai, tử cung chèn ép vào tĩnh mạch chủ nên hệ thống tĩnh mạch quanh màng nhện bị giãn ứ máu, gây tê liều thuốc tê phải giảm người bình thường [10], [] + Tuần hoàn DNT: tuần hoàn DNT bị ảnh hưởng yếu tố mạch đập động mạch, thay đổi tư thế, số thay đổi áp lực ổ bụng màng phổi… tuần hồn DNT chậm ta thấy biến chứng muộn sau gây tê tủy sống morphin Các thuốc có độ hòa tan mỡ cao thấm nhanh qua hàng rào máu não bị đào thải nhanh chóng so với thuốc hồ tan mỡ, fentanyl có tác dụng ngắn morphin có tác dụng kéo dài - Tủy sống nằm ống sống hành não tương đương từ đốt sống cổ đến ngang đốt lưng 2, phần tủy sống hình chóp, rễ thần kinh chi phối thắt lưng, cụt tạo thần kinh đuôi ngựa Mỗi khoanh tủy chi phối cảm giác, vận động vùng định thể, sợi cảm giác từ thân đáy tử cung kèm với sợi giao cảm qua đám rối chậu đến T11,T12, sợi cảm giác từ cổ tử cung phần âm đạo kèm thần kinh tạng chậu hông đến S2, S3, S4 Các sợi cảm giác từ phần âm đạo đáy chậu kèm sợi cảm giác thân thể qua thần kinh thẹn đến S 2, S3, S4 [14] (hình 3, hình 4) Vì gây tê tủy sống để mổ lấy thai cần đạt độ phong bế cảm giác tối thiểu tới T10 Nhưng thực tế phát triển tử cung cao lên gây ảnh hưởng tới tạng ổ bụng, muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật mức phong bế phải cao Tủy sống phần hệ thần kinh trung ương, có chức dẫn truyền cảm giác vận động, chất truyền đạt thần kinh chất P Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê ức chế tạm thời cảm giác vận động có tác dụng giảm đau mềm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật - Hệ thần kinh thực vật: + Hệ thần kinh giao cảm: sợi tiền hạch bắt nguồn từ tế bào sừng bên tủy sống từ T1 – L2 theo đường rễ sau đến chuỗi hạch giao cảm cạnh sống để tiếp xúc với sợi hậu hạch Hệ thần kinh giao cảm chi phối nhiều quan quan trọng nên hệ bị ức chế, biến loạn hô hấp, huyết động xảy + Hệ thần kinh phó giao cảm: Các sợi tiền hạch từ nhân dây X (phía trên) từ tế bào nằm sừng bên tủy sống từ S2 đến S4 tủy sống (phía dưới) theo rễ trước đến tiếp xúc với sợi hậu hạch đám rối phó giao cảm nằm sát quan mà chi phối Hình 1.1: Cột xương sống Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh quan sinh dục 1.1.2 Thay đổi hơ hấp: Khi có thai, hồnh bị đẩy lên cao thể tích khí cặn thể tích dự trữ thở giảm 15% - 20% cuối kỳ thai nghén, dung tích khí cặn chức giảm dự trữ oxy phổi sản phụ giảm so với bình thường Thơng khí phút tăng khoảng 50% phần lớn tăng thể tích khí lưu thơng, phần nhỏ tăng tần số thở Ngoài ra, thai phụ có tình trạng tăng nhu cầu oxy dễ thiếu oxy khởi mê gây mê tồn thân Trong thời gian có thai mao mạch niêm mạc đường thở xung huyết, dịch tiết nhiều, đường thở phù nề thủ thuật hút dịch, đặt nội khí quản dễ chảy máu, gây tê ưu tiên lựa chọn [], [] 1.1.3 Thay đổi hệ tuần hoàn Loại Khối lượng máu Khối lượng huyết tương Khối lượng hồng cầu Cung lượng tim Khối lượng nhát bóp Nhịp tim Huyết áp tĩnh mạch tim Sức cản ngoại biên toàn Huyết áp động mạch trung Hướng thay đổi Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng Giảm Giảm Trung bình % + 35 % +45 +20 +40 +30 +15 +15 -15 -15 bình Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương Huyết áp tĩnh mạch trung ương Giảm Giảm Không đổi 0-15 10-15 Hệ thống tim mạch chịu thay đổi lớn nhằm đáp ứng đòi hỏi tăng thêm người mẹ thai nhi Khối lượng máu mẹ tăng suốt q trình có thai, tăng nhanh tối đa quý hai thai nghén Trong chuyển dạ, lần tử cung co bóp làm tăng khối lượng máu mẹ từ 300 – 500 ml 10 Do khối lượng tuần hồn tăng nên đẻ thường khoảng 500 ml mổ lấy thai đến 1000 ml mà sản phụ dung nạp tốt Cung lượng tim chuyển tăng tăng nhịp tim tăng khối lượng nhát bóp Cung lượng tim tăng cao sau sổ thai vượt 80% giá trị trước chuyển Đo cung lượng tim sau tuần thứ 28 phụ thuộc vào tư sản phụ Lees Kerr chứng minh ba tháng cuối thai kỳ có giảm cung lượng tim theo tư tử cung đè vào tĩnh mạch chủ làm giảm máu tĩnh mạch trở tim Trên lâm sàng có 10% sản phụ có dấu hiệu chống: hạ huyết áp, tái nhợt, vã mồ hôi, nôn… nằm ngửa Howard gọi “Hội chứng hạ huyết áp nằm ngửa” Có thể đề phòng hội chứng cách đẩy tử cung sang trái tư sản phụ nằm nửa nghiêng trái với gối kê cao mông bên phải Người gây mê cần ý giảm cung lượng tim tăng máu ứ trệ tĩnh mạch chủ khơng làm hạ huyết áp mà tăng huyết áp động mạch tử cung hạn chế máu qua rau vào thai làm cho thai suy Hội chứng dễ xuất bệnh nhân gây tê vùng, gây tê tuỷ sống chế tụt huyết áp phong bế thần kinh giao cảm Do phải cho bệnh nhân nằm nghiêng trái 15 độ kê gối mông phải sau gây tê xong Do tử cung to gây cản trở tuần hồn tĩnh mạch trở về, mạch khoang ngồi màng cứng giãn to gây tê màng cứng sản khoa dễ bị chọc kim gây tê luồn catheter vào mạch máu 1.1.3.1 Thay đổi tuần hoàn lúc chuyển dạ: Trong thời kỳ nhu cầu ôxy tăng cao, lại thêm tử cung co bóp mạnh thai phụ rặn nên: controlled study’’ British Journal of Anaesthesia 102 (3): 369-78(2009) 108 Govan G.C (2001) Sản khoa hình minh hoạ Nhà xuất Y học: 1-20 109 Greenhill J.P Shall spinal anesthesia be used in obstetrics ?’’ Anesthesiology 1950; 11: 283-8 110 Guyay J ‘‘The effect of neuraxial blocks on surgical blood loss and blood transfusion requirements: a mets-analysis’’ J Clin Anesth 2006; 18: 124-8 111 Hawkins L ‘‘J Anesthesia related deaths during obstetric delivry in the United States 1979-1990’’ Anesthesiology 1997; 86:277-84 112 Hodgkinson R, Husain FJ ‘‘Systemic and pulmonary blood pressure during caesarean sectin in paturtients with gestational hyopertension’’ Canad anaesth Soc J vovl 27 No july 1980 113 Hood DD, Curry R ‘‘Spinal versus epidural anesthesia for cesarean section in severely preeclamptic patients: a retrospective survey’’ Anesthesiology 1999;90:1276- 82 114 Huang C J ‘‘Differential impacts of modes of anaesthesia on the risk of stroke among preeclamptic women who undergo caesarean delivery: a population – based study’’ British Journal of Anaesthesia 2010: 105 (6): 818-26 115 Jeong Eun Kim (2012), ‘‘The effect of type of anesthesia on intra and postoperative blood loss at elective cesarean section’’, Korean J Anesthesiol 2012 February 62 (2): 125-129 116 Karinen J (1996), ‘‘Maternal and uteroplacental heamodynamic state in pre-eclamptic patients during spinal anaesthesia for caesarean section’’, British journal of anaesthesia 1996;76:616-620 117 Kinsella (Centre S M ‘‘Anaesthetic deaths in the CMACE for Maternal mother’lives report and Child Enquiries) 2006-2008’’, saving Anaesthesia 2011,66,pages 243-254 118 Koyama S ‘‘Spinal subarachnoid hematoma following spinal anaesthesia in patient with HELLP syndrome’’, International Journal of Obstetric Anesthesia 2010, 8791 119 Lerintiu M ‘‘Low-dose combined spinal-epidural anaesthesia vs conventional epidural anaesthesia for caesarean section in preeclampsia patients’’ European Journal of Anaesthesiology 2007, volume 24, Issue, p144 120 Luo D and all, ‘‘The effect of propofol on isolated human pregnant uterine muscles ’’, Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2004 Sep; 35(5): 668-70 121 Mitterschiffthaler G ‘‘Spinal anesthesia for caesarean section in preeclamptic parturients’’ British Journal of Anaesthesia 102(3): 294-6 (2009) 122 Moslem outcome F ‘‘Maternal in caesarean sufentanil hemodynamic preeclamptic section spinal with and parturients small anesthesia’’, dose Reseach neonatal undergoing bupivacaineJournal of Biological Sciences (2): 160-165 2009 123 Munson E S ‘‘Enflurane, isoflurane and halothane and isolated human uterine muscle’’ Anesthesiology 1977; 46: 11-4 124 Newsome R L ‘‘Severe preeclampsia: Hemodynamic effects of lumbar epidural anesthesia’’ Anesth analg 1986;65:31-6 125 Ngan Kee ‘‘Prevention of maternal hypotention after regional anaesthesia for caesarean section’’, Curr Opin Anaesthesiol 23: 304-309, 2010 126 Norris M.C and all (1994), ‘‘Complications of labor analgesia: epidural versus combined spinal epidural techniques’’, Anesth Analg 79: 529-537 127 Obina V A “A retrospective study of the outcome of caesarean section for women with severe preeclampsia in a third world setting’’, Saudi Journal of Anaesthesia 2011, vol 5; 15-18 128 Okafor U.V, Okezie O ‘‘Maternal and fetal outcome of anaesthesia for preeclampsia/eclampsia caesarean in delivery Enugu, in Nigeria:a retrospective observational study’’ International Journal of Obstetric Anesthesia (2005) 14 108-113 129 Orlikowski C.E ‘‘Thrombelastography changes in pre- eclampsia and eclampsia’’ British Journal of Anaesthesia 1996;77: 157-161 130 Park B Y ‘‘Dose-related attenuation of cardiovascular responses to tracheal intubatuon by intravenous remifentanil bolus in severe pre-eclamptic patients undergoing caesarean delivery’’ British journal of Anaesthesia 106(1): 82-7(2011) 131 Ramanathan J, Vaddadi AK, Arheart KL ‘‘Combined spinal and intrathecal epidural anesthesia bupivacaine in with women low with dose of severe preeclampsia: a preliminary report’’ Reg Anesth Pain Med 2001;26:46-51 132 Ramanathan J ‘‘Changes in maternal middle cerebral artery blood flow velocity associated with general anesthesia in severe preeclampsia’’, Anesth Analg 1999; 88: 357-61 133 Richman J.M ‘‘Does neuraxial anesthesia reduce intraoperative blood loss? a meta - analysis’’ J Clin Anesth 2006; 18: 427-35 134 Santos A (2005), ‘‘Spinal anesthesia for caesarean delivery in severely preeclamptic women: don’t throw out the baby with the bathwater’’, Anasth Analg; 101: 859-61 135 Santos A (2003), ‘‘Spinal Anesthesia in the parturient with severe preeclampsia: time for reconsideration’’, Anesth Analg 2003; 97: 621-2 136 Sharwood-Smith G, Clark V, Watson E ‘‘Regional anaesthesia for preeclampsia: caesarean spinal section anaesthesia is in the severe preferred choice’’ International journal of obstetric anesthesia Volume Issue April 1999 pages 85-89 137 Sikov N ‘‘Spinal anesthesia for caesarean section in preeclampsia’’ European Journal of Anaesthesiology 2006 - volume 23- Issue-p182 138 Teoh WH, Sia AT: ‘‘Ultra-low dose combined spinal- epidural anaesthesia for caesarean section in severe preeclampsia’’ Anaesthesia 2006; 61:5112 139 Turner R T (2002), ‘‘The in-vitro effects of sevoflurane and desflurane on the contractility of pregnant human uterine muscle’’, Int J Obstet Anesth 2002; 11: 246-51 140 Tyagi A ‘‘ED50 of hyperbaric bupivacaine with fentanyl for cesarean delivery under combined spinal epidural in normotensive and preeclamptic patients’’ Reg Anesth Pain Med 2012;37:40-44 141 Van de Velde M, Berends N, Spitz B, et al ‘‘Low- dose combined spinalepidural anaesthesia vs conventional epidural anaesthesia for Caesarean section in preeclampsia: a retrospective analysis’’ Eur J Anaesthesiol 2004; 21:454 - 459 142 Van de anesthesia Velde for M ‘‘Combined caesarean delivry: spinal dose – epidural -dependent effects hyperbaric bupivacaine on maternal hemodynamics’’ Anesth Analg 2006;103:187-90 143 Visalyaputra S ‘‘Spinal Versus Epidural Anesthesia for Cesarean Delivery in Severe Preeclampsia: A Prospective Randomized, Multicenter Study’’ Anesth Analg 2005;101:862-868 144 Wallace DH, Leveno KJ, Cunningham FG, et al Randomized anesthesia comparison of general and regional for cesarean delivery in pregnancies complicated by severe preeclampsia Obstet Gynecol 1995;86:193 - 145 Yoo K Y ‘‘Effects of remifentanil on cardiovascular and bispectral index responses to endotracheal intubation in severe pre-eclamptic patients undergoing caesarean delivery under general anaesthesia’’ British Journal of Anaesthesia 102(6): 812-19(2009) 146 Yoo K Y ‘‘The effects of volative anesthetics on spontanous contractility of isolated human pregnant uterine muscle , a comparison among sevoflurane, desflurane, isoflurane and halothane’’, Anesth Analg 2006, 103; 443 - TIẾNG PHÁP 147 Chauvin M.(1996) ‘‘Morphiniques en anesthesie locoregionale ’’, Conference de l’actualisation 2000, 42 Congres national d’ anesthesie et reanimation, pp 87- 100 148 Dartayet B (1994), ‘‘Protocole d’ Anesthesie reanimation’’, 7e edition Mapar, pp 221 149 Edouar D (2003) ‘‘Prise en charge preanesthesique de la preeclampsie grave et de l’eclampsie ’’, Paris: Anesthesie reanimation Paris, Edition Scientifiques et medicales Elsevier SA 2003; 36980 A10 150 G.Aya, D Benhamou (2010), ‘‘Protocoles en anesthesie et analgesie obstetricales’’, Club d’anesthesie reanimation obstetricale (CARO), Elsevier Masson 2010 151 Ghiglione S, Pottercher J, (2007) ‘‘Preeclampsie et eclampsie d’anesthesie donnees et de actuelles” reanimation Congres 2007, national Conferences d’actualization, p 205-215 152 Kamran Samii (1990) ‘‘Anesthesie peridural, caudale et rachidienne – Anesthesie reanimation chirurgicale’’, Medecine Sciences Flammation, Paris pp: 319-361 153 Keita-Meyer H (2007), ‘‘Rachianesthesie’’, Cours de FEEA 2007, pp 110-116 154 Lecron L (1990), ‘‘Anesthesie peridurale’’, Anesthesie loco-regionale, 2e edition Arnette, pp 413-434 155 Malinovsky J-M (2009), ‘‘Prise en charge des patientes avec pre-eclampsie’’, Cours de FEEA 2009, pp 226-255 156 MAPAR Editon (2007) ‘‘Prise en charge d une forme severe de reanimation preeclampsie’’ 2007, Protocoles Departement d’anesthesiad’Anesthesia Reanimation Hopital de Bicetre 157 Sibai B (2005) ‘‘Preeclampsie ‘’, Lancet 2005 ; pp 85-99 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1:Tổng quan .3 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý phụ nữ có thai liên quan đến gây mê hồi sức .3 1.1.1 Cột sống, khoang tủy sống 1.1.2 Thay đổi hô hấp: 1.1.3 Thay đổi hệ tuần hoàn 1.1.4 Thay đổi hệ tiêu hóa: 11 1.1.5 Thay đổi tuần hồn tử cung rau có thai 12 1.2 KHÁI QUÁT VỀ TIỀN SẢN GIẬT .15 1.2.1 Dịch tễ học 15 1.2.2 Cơ chế bệnh sinh .16 1.2.3 Các yếu tố nguy .17 1.2.4 Các triệu chứng lâm sàng xét nghiệm TSG .18 1.2.5 Phân loại .19 1.2.6 Các biến chứng Tiền sản giật 20 1.2.7 Điều trị TSG 24 1.3 Các thay đổi thai phụ tiền sản giật liên quan đến GMHS 27 1.3.1 Thay đổi tuần hoàn 27 1.3.2 Thay đổi hô hấp .29 1.3.3 Thay đổi huyết học 29 1.4 Các phương pháp vô cảm mổ lấy thai thai phụ TSG nặng .30 1.4.1 Gây mê nội khí quản 30 1.4.2 Gây tê tuỷ sống .32 1.4.3 Gây tê màng cứng .37 1.4.4 Gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp 40 1.5 Các thuốc sử dụng gây tê vùng để mổ lấy thai bệnh nhân TSG 41 1.5.1 Thuốc tê 41 1.5.2 Các thuốc họ Morphin 46 1.6 Tình hình nghiên cứu phương pháp vơ cảm mổ lấy thai bệnh nhân TSG nặng 47 1.6.1 Các nghiên cứu nước 47 1.6.2 Các nghiên cứu nước 48 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 66 2.1 Đối tượng nghiên cứu 66 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 66 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 66 2.2 Phương pháp nghiên cứu 67 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 67 2.2.2 Thuốc phương tiện nghiên cứu 67 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 68 2.2.4 Các tiêu theo dõi .72 2.2.5 Các tiêu chuẩn đánh giá 73 2.2.6 Xử lý số liệu: 74 Chương 3: KẾT QUẢ 75 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu, đặc điểm phẫu thuật kỹ thuật vô cảm 75 3.1.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 75 3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật lấy thai 79 3.1.3 Đặc điểm phương pháp vô cảm .80 3.2 Đánh giá hiệu phương pháp gây tê vùng 82 3.2.1 Trên tác dụng ức chế cảm giác đau mổ 82 3.2.2 Trên tác dụng ức chế vận động phương pháp gây tê vùng 85 3.2.3 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ 86 3.2.4 Tác dụng phương pháp vô cảm huyết động .91 3.2.5 Tác dụng phương pháp vô cảm hô hấp .98 3.2.6 Các thay đổi XN cận lâm sàng: 101 3.2.7 Đánh giá ảnh hưởng phương pháp vô cảm trẻ sơ sinh 105 3.3 Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp vô cảm 107 3.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp hai nhóm gây tê vùng 107 3.3.2 Độ an thần 107 3.3.3 Các tác dụng phụ khác 108 Chương 4: BÀN LUẬN 109 4.1 Bàn luận đặc điểm nhóm nghiên cứu, đặc điểm phẫu thuật kỹ thuật vô cảm .109 4.1.1 Bàn luận đặc điểm nhóm nghiên cứu 109 4.1.2 Bàn luận đặc điểm phẫu thuật 117 4.1.3 Bàn luận phương pháp vô cảm 121 4.2 Bàn luận hiệu phương pháp gây tê vùng 126 4.2.1 Hiệu ức chế cảm giác đau 126 4.2.2 Bàn luận hiệu ức chế vận động 129 4.2.3 Bàn luận hiệu giảm đau sau mổ .129 4.2.4 Bàn luận ảnh hưởng phương pháp vô cảm lên huyết động người mẹ .131 4.2.5 Bàn luận thay đổi tần số tim mổ 133 4.2.6 Thay đổi tần số tim sau mổ: .134 4.2.7 Bàn luận tác dụng hô hấp bà mẹ phương pháp vô cảm 135 4.3 Bàn luận tác dụng phụ phương pháp vô cảm người mẹ 136 4.3.1 Tụt huyết áp mạch chậm 136 4.3.2Tác dụng an thần 136 4.3.3 Tác dụng phụ gây nôn, buồn nôn .137 4.3.4 Ngứa 138 4.3.5 Rét run 138 4.3.6 Bí tiểu 139 4.3.7.Đau đầu 139 4.3.8 Đau họng 140 4.2 Bàn luận tác dụng phương pháp vô cảm lên 141 KẾT LUẬN 143 KIẾN NGHỊ 145 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố tuổi, chiều cao, cân nặng 75 Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp mức sống .76 Bảng 3.3 Phân loại sức khỏe theo Hội GMHS Hoa Kỳ 76 Bảng 3.4 Số sống 77 Bảng 3.5 Tuổi thai thời gian điều trị trước mổ 77 Bảng 3.6 Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng TSG nặng .78 Bảng 3.7 Thời gian mổ, rạch da - lấy thai, thời gian rạch TC - lấy thai .79 Bảng 3.8 Tỷ lệ giảm Hb Ht bệnh nhân ba nhóm sau mổ 24 79 Bảng 3.9 Thời gian gây mê, gây tê .80 Bảng 3.10 Vị trí chọc kim gây tê 80 Bảng 3.11.Khoảng cách từ da đến khoang NMC khoang nhện .81 Bảng 3.12 Lượng dịch truyền thuốc vận mạch mổ 81 Bảng 3.13 Thời gian nằm phòng hồi tỉnh, thời gian nằm viện 82 Bảng 3.14 Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau đến T12, T10 T6 82 Bảng 3.15 Mức ức chế cảm giác đau cao nhóm .83 Bảng 3.16 Thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau đến T10 84 Bảng 3.17 Chất lượng vô cảm mổ 84 Bảng 3.18 Thời gian tiềm tàng ức chế vận động 85 Bảng 3.19 Mức độ ức chế vận động cao bệnh nhân 85 Bảng 3.20 Thời gian phục hồi vận động đến mức Brommage I 86 Bảng 3.21 Thời gian giảm đau sau mổ 86 Bảng 3.22 Đánh giá điểm đau VAS sau mổ trạng thái tĩnh .87 Bảng 3.23 Đánh giá điểm đau VAS sau mổ trạng thái động .88 Bảng 3.24 Lượng thuốc morphin sử dụng sau mổ .89 Bảng 3.25 Thay đổi mạch mổ .91 Bảng 3.26 Thay đổi mạch sau mổ 92 Bảng 3.27 Thay đổi HA tâm thu mổ 93 Bảng 3.28 Thay đổi HA tâm trương mổ .94 Bảng 3.29 Thay đổi huyết áp tâm thu sau mổ 96 Bảng 3.30 Thay đổi HATTr sau mổ .97 Bảng 3.31 Thay đổi tần số thở mổ nhóm gây tê 98 Bảng 3.32 Thay đổi tần số thở sau mổ 99 Bảng 3.33 Thay đổi SpO2 mổ 100 Bảng 3.34 So sánh xét nghiệm Protein niệu, Protein Albumin máu, Axit uric máu BN trước sau mổ 101 Bảng 3.35 So sánh kết xét nghiệm đánh giá chức thận trước sau mổ 102 Bảng 3.36 Các kết xét nghiệm đánh giá chức gan trước sau mổ 103 Bảng 3.37 Kết xét nghiệm huyết học trước mổ sau mổ 104 Bảng 3.38 Cân nặng trẻ sơ sinh số Apgar 105 Bảng 3.39 Các số khí máu ĐM rốn sơ sinh 106 Bảng 3.40 Tỷ lệ bệnh nhân bị tụt huyết áp hai nhóm gây tê vùng 107 Bảng 3.41.Tỷ lệ nôn buồn nôn .107 Bảng 3.42 Các tác dụng phụ khác 108 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đánh giá điểm đau VAS sau mổ trạng thái động 89 Biểu đồ 3.2 Thay đổi mạch mổ 92 Biểu đồ.3 Thay đổi HA tâm thu HA tâm trương mổ 95 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Cột xương sống .6 Hình 1.2: Những đường dẫn truyền thần kinh chi phối tử cung .7 Hình 1.3: Sơ đồ chi phối thần kinh quan sinh dục Hình 1.4 Sơ đồ hình ảnh động mạch tử cung biến thành động mạch tử cung rau tác động trình xâm lấn tế bào nuôi thai nghén bình thường 14 ... tiến hành đề tài: Đánh giá hiệu phương pháp gây tê vùng để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu phương pháp gây tê vùng: gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – màng... so với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai bệnh nhân tiền sản giật nặng Đánh giá tai biến, phiền nạn phương pháp gây tê vùng :gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp so với gây mê... phụ TSG nặng Có phương pháp vơ cảm chính: gây mê nội khí quản gây tê vùng Các phương pháp gây tê vùng bao gồm: gây tê tuỷ sống, gây tê màng cứng gây tê tuỷ sống – màng cứng phối hợp 1.4.1 Gây mê