- Bệnh nhõn từ chối hoặc khụng hợp tỏc được với thầy thuốc
1.5.5.Cỏc nghiờn cứu nước ngoà
1.5.5.1. Nghiờn cứu riờng về từng phương phỏp vụ cảm
* Ramanathan và cs, năm 1999, nghiờn cứu về ảnh hưởng của kỹ thuật khởi mờ nhanh trong gõy mờ để mổ lấy thai ở bệnh nhõn TSG nặng lờn tốc độ dũng mỏu của động mạch nóo giữa bằng Doppler xuyờn sọ và đỏnh giỏ sự tương quan giữa tốc độ dũng mỏu động mạch nóo giữa với huyết ỏp động mạch trung bỡnh.
Nghiờn cứu được tiến hành trờn hai nhúm: một nhúm gồm 8 bệnh nhõn TSG nặng và một nhúm gồm 6 bệnh nhõn bỡnh thường. Cỏc bệnh nhõn TSG đều được điều trị trước mổ bằng labetalol để huyết ỏp tõm trương < 100 mmHg trước khi gõy mờ. Kỹ thuật khởi mờ nhanh với cỏc thuốc thiopental 4 - 5 mg/kg và succinyl cholin 1,5 mg/kg. Doppler xuyờn sọ được tiến hành trước khi gõy mờ và được theo dừi liờn tục từng phỳt trong vũng 6 phỳt sau khi đặt nội khớ quản. Kết quả cho thấy: ở nhúm TSG, sau khi cho labetalol, huyết ỏp động mạch trung bỡnh giảm từ 129 ± 9 mmHg xuống cũn 113 ± 9 mmHg và tốc độ trung bỡnh của dũng chảy động mạch nóo giữa giảm từ 59 ± 11 cm/s xuống cũn 54 ± 10 cm/s. Sau khi đặt nội khớ quản, huyết ỏp động mạch trung bỡnh tăng từ 113 ± 9 mmHg lờn 134 ± 5 mmHg và tốc độ trung bỡnh của dũng chảy tăng từ 54 ± 10 cm/s lờn 70 ± 10 cm/s. Cú sự tương quan giữa tốc độ trung bỡnh của dũng chảy động mạch nóo giữa và huyết ỏp động mạch trung bỡnh của nhúm bệnh nhõn TSG. Trong khi ở nhúm sản phụ bỡnh thường, huyết ỏp động mạch trung bỡnh cũng tăng cao một cỏch cú ý nghĩa thống kờ sau khi đặt nội khớ quản nhưng tốc độ trung bỡnh dũng chảy của động mạch nóo giữa thỡ tăng lờn khụng cú ý nghĩa thống kờ. Tỏc giả rỳt ra kết luận là: kỹ thuật khởi mờ nhanh và động tỏc đặt nội khớ quản gõy ra cỏc cơn tăng huyết ỏp kịch phỏt ở bệnh nhõn TSG kốm theo tăng tốc độ dũng chảy động mạch nóo giữa và cú sự tương quan chặt chẽ giữa hai giỏ trị này [131].
Nghiờn cứu của tỏc giả cho thấy: động tỏc đặt nội khớ quản gõy cơn tăng huyết ỏp kịch phỏt và gõy tăng tốc độ dũng chảy của động mạch nóo giữa.
Điều đú giải thớch cơ chế gõy tai biến mạch mỏu nóo ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng khi gõy mờ. Tuy nhiờn, số lượng bệnh nhõn trong nghiờn cứu chưa nhiều, cần cú những nghiờn cứu tiếp theo cú cỡ mẫu lớn hơn.
* K.Y. Yoo nghiờn cứu về tỏc dụng của remifentanil trờn tim mạch và trờn độ mờ BIS khi đỏp ứng với kớch thớch đặt nội khớ quản trong gõy mờ để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng. Tỏc giả nghiờn cứu trờn 42 bệnh nhõn TSG nặng được gõy mờ để mổ lấy thai, phõn loại ngẫu nhiờn thành 2 nhúm: một nhúm được sử dụng remifentanil liều 1 mcg/kg lỳc khởi mờ và một nhúm chỉ được tiờm nước muối sinh lý. Tỏc giả thấy: sau khi gõy mờ, cả huyết ỏp động mạch trung bỡnh và chỉ số đo độ mờ BIS đều giảm. Sau khi đặt nội khớ quản, huyết ỏp động mạch trung bỡnh và tần số tim của cỏc bệnh nhõn này đều tăng nhưng tỷ lệ tăng ớt hơn ở nhúm sử dụng remifentanil, chỉ số BIS cũng tăng lờn ở cả hai nhúm nhưng khụng cú sự khỏc biệt . Nồng độ noradrenalin tăng cao sau khi đặt nội khớ quản ở nhúm chứng trong khi nồng độ này khụng đổi ở nhúm remifentanil. Chỉ số Apgar phỳt thứ nhất thấp hơn cú ý nghĩa thống kờ ở nhúm remifentanil tuy nhiờn chỉ số Apgar phỳt thứ 5 và cỏc chỉ số khớ mỏu động mạch rốn sơ sinh thỡ khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm. Kết luận: sử dụng remifentanil liều 1mcg/kg khi khởi mờ cho mổ lấy thai ở bệnh nhõn TSG nặng làm giảm được đỏp ứng của hệ thần kinh giao cảm đối với kớch thớch đặt nội khớ quản nhưng khụng ảnh hưởng đến chỉ số đo độ mờ BIS. Tuy nhiờn khi sử dụng thuốc này cú thể gõy ức chế hụ hấp ở trẻ sơ sinh [145] Đõy là một nghiờn cứu được tiến hành tại một bệnh viện trường đại học ở Hàn Quốc, kết quả nghiờn cứu đó chỉ ra tỏc dụng của remifentanil - một thuốc giảm đau cú thời gian bỏn thải rấtcc ngắn thuộc họ morphin. Tuy nhiờn, thuốc này vẫn chưa cú ở Việt Nam nờn chưa thể ỏp dụng được.
* Một nghiờn cứu khỏc cũng của cỏc tỏc giả Hàn Quốc do Y. Park và cs tiến hành nhằm so sỏnh tỏc dụng của hai liều remifentanil là 0,5 mcg/kg và
1mcg/kg khi gõy mờ để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng. Tỏc giả thấy: cả hai liều thuốc này đều gõy giảm đỏp ứng của hệ thần kinh giao cảm của bệnh nhõn TSG nặng khi đặt nội khớ quản nhưng đều gõy ức chế hụ hấp tạm thời ở trẻ sơ sinh. Ngoài ra, nhúm sử dụng liều 1mcg/kg cú tỷ lệ tụt huyết ỏp cao hơn. Do đú tỏc giả khuyến cỏo nờn sử dụng remifentanil liều 0,5mcg/kg trong cỏc trường hợp phải gõy mờ toàn thõn để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng [130].
b. Gõy tờ tủy sống
* Năm 2008, Dyer và cs nghiờn cứu đỏnh giỏ những thay đổi của cung lượng tim, sức cản ngoại vi, mạch và huyết ỏp sau gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai ở 15 bệnh nhõn TSG nặng. Tỏc giả đo lưu lượng tim bằng phương phỏp căn cứ vào hỡnh dạng súng động mạch khi theo dừi huyết ỏp động mạch xõm lấn, được chuẩn độ bằng lithium pha loóng. Ngoài ra, tỏc giả cũn đỏnh giỏ sự thay đổi của cỏc thụng số trờn sau khi sử dụng phenylephrin và oxytocin. Kết quả cho thấy: lưu lượng tim ổn định từ khi gõy tờ tủy sống đến tận khi bệnh nhõn cần phải dựng thuốc giảm đau sau mổ. Huyết ỏp động mạch trung bỡnh và sức cản mạch mỏu giảm rừ rệt từ khi bệnh nhõn chuyển từ tư thế ngồi sang tư thế nằm ngửa và giảm đến cuối cuộc mổ. Sau khi tiờm oxytocin, huyết ỏp động mạch trung bỡnh và sức cản ngoại vi giảm trong khi nhịp tim và lưu lượng tim lại tăng. Khi tiờm tĩnh mạch 50 mcg phenylephrin thỡ cú tỏc dụng làm tăng huyết ỏp động mạch trung bỡnh nhưng khụng làm thay đổi lưu lượng tim. Tỏc giả kết luận: gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG khụng làm thay đổi nhiều lưu lượng tim của bệnh nhõn. Phenylephrin làm tăng huyết ỏp động mạch trung bỡnh nhưng khụng làm tăng lưu lượng tim của người mẹ. Oxytocin làm giảm huyết ỏp, tăng nhịp tim và gõy tăng lưu lượng tim của người mẹ trong một thời gian ngắn [103].
Đõy là một nghiờn cứu tiến cứu, sử dụng phương phỏp ớt xõm lấn để đo lưu lượng tim và sức cản ngoại vi trong quỏ trỡnh gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng. Kết quả nghiờn cứu ủng hộ việc gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai ở nhúm bệnh nhõn này. Tuy nhiờn, số lượng bệnh nhõn trong nghiờn cứu cũn hạn chế. Mặt khỏc, tỏc giả sử dụng phương phỏp tiờm tĩnh mạch chậm 2,5 UI oxytocin sau khi lấy thai chứ khụng phải truyền oxytocin tĩnh mạch, do đú cú thể gõy thay đổi nhanh chúng cỏc chỉ số tim mạch.
* Năm 2011, Chaudhary S. tiến hành tổng kết cỏc nghiờn cứu trờn thế giới về phương phỏp vụ cảm trong mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng. Tỏc giả lấy thụng tin từ Pubmed, EMBASE, Google... Kết quả cho thấy: cú rất nhiều bằng chứng ủng hộ gõy tờ tủy sống cho mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng, ngay cả khi số lượng tiểu cầu là 80 000. Gõy tờ tủy sống với liều thuốc tờ thấp (7,5mg đến 12 mg bupivacain) phối hợp với cỏc thuốc họ morphin như fentanyl hoặc sufentanil thỡ huyết động ổn định, tỡnh trạng sơ sinh tốt hơn so với gõy mờ toàn thõn cả về chỉ số Apgar và PH khớ mỏu động mạch rốn [90].
Đõy là một nghiờn cứu tổng kết cỏc nghiờn cứu khỏc trờn thế giới do đú nú giỳp đưa ra những quan điểm chung, mới nhất về việc lựa chọn phương phỏp vụ cảm trong mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng.
* Năm 2012, Dennis cũng tiến hành tổng kết cỏc nghiờn cứu về vụ cảm trong mổ lấy thai cho cỏc bệnh nhõn TSG nặng, tỏc giả dựa vào cỏc thụng tin từ MEDLINE, EMBASE và thư viện Cochrane, sử dụng cỏc từ khúa như: sản khoa, biến chứng thai nghộn, TSG, SG, hội chứng HELLP... Tỏc giả đưa ra những khuyến cỏo sau: gõy tờ vựng là kỹ thuật được lựa chọn trong vụ cảm để mổ lấy thai cho bệnh nhõn TSG nặng. Cỏc biện phỏp gõy tờ vựng như: gõy tờ tủy sống, gõy tờ ngoài màng cứng hoặc gõy tờ tủy sống - ngoài màng cứng phối hợp đều cú hiệu quả. Khụng cú bằng chứng chỉ ra rằng kỹ thuật nào cú
nhiều ưu điểm hơn. Tụt huyết ỏp sau khi gõy tờ vựng ớt gặp ở cỏc bệnh nhõn TSG hơn so với cỏc bệnh nhõn khỏe mạnh và được điều trị khỏ dễ dàng bằng tiờm từng liều nhỏ 3 – 5 mg ephedrin hoặc 50 – 100 mcg phenylephrin. Gõy mờ toàn thõn chỉ nờn sử dụng ở một số ớt cỏc trường hợp khi cú chống chỉ định của gõy tờ vựng như: rối loạn đụng mỏu, phự phổi cấp hoặc sản giật...Khi gõy mờ toàn thõn cần đặc biệt chỳ ý đến việc điều trị dự phũng cơn tăng huyết ỏp khi đặt nội khớ quản bằng cỏch sử dụng cỏc loại thuốc như: cỏc thuốc họ morphin (fentanyl, remifentanil...), MgSO4, lidocain và esmolol. Tuy nhiờn, tỏc giả khuyến cỏo cỏc bỏc sỹ gõy mờ nờn sử dụng loại thuốc nào quen thuộc nhất [100].
Đõy là một nghiờn cứu tổng kết cỏc nghiờn cứu khỏc trong y văn thế giới đồng thời đưa ra cỏc khuyến cỏo trong gõy mờ hồi sức cho cỏc trường hợp TSG nặng do đú rất cú ý nghĩa lõm sàng.
* Năm 2007, Dyer cũng tiến hành tổng kết cỏc nghiờn cứu trờn thế giới về vai trũ của bỏc sỹ gõy mờ hồi sức trong xử trớ bệnh nhõn TSG nặng. Cỏc điểm mới được tỏc giả nờu ra là: lợi ớch của gõy tờ ngoài màng cứng để giảm đau trong chuyển dạ ở cỏc bệnh nhõn TSG. Gõy tờ tủy sống trong mổ lấy thai là phương phỏp vụ cảm an toàn, được chỉ định cho cỏc trường hợp TSG nặng nếu khụng cú chống chỉ định của gõy tờ. Sự thành cụng bước đầu của gõy tờ tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp trong vụ cảm để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng. Cỏc nghiờn cứu gần đõy về gõy tờ tủy sống cho bệnh nhõn TSG đều thấy tỷ lệ tụt huyết ỏp của cỏc bệnh nhõn TSG thấp hơn bệnh nhõn bỡnh thường, cú thể do gõy tờ ở bệnh nhõn TSG ớt ảnh hưởng đến cung lượng tim hơn cỏc bệnh nhõn khỏe mạnh [103]
c. Gõy tờ ngoài màng cứng
* Năm 2009, Ginosar tiến hành nghiờn cứu hiệu quả của gõy tờ ngoài màng cứng liờn tục bằng ropivacain trờn 10 bệnh nhõn TSG nặng chia làm 2 nhúm:
Một nhúm được sử dụng ropivacain cũn một nhúm chứng chỉ sử dụng nước muối sinh lý. Kết quả cho thấy: ở nhúm sử dụng ropivacain cú sự giảm sức cản của động mạch tử cung ở cả 5 bệnh nhõn TSG nặng. Tỏc giả kết luận: gõy tờ NMC liờn tục bằng ropivacain 0,15% làm giảm sức cản động mạch tử cung ở cỏc bệnh nhõn TSG cú tuổi thai < 32 tuần. Đõy là một nghiờn cứu tiến cứu, ngẫu nhiờn cú đối chứng. Nghiờn cứu chỉ ra giỏ trị của gõy tờ ngoài màng cứng liờn tục trong TSG, phương phỏp này làm tăng lưu lượng mỏu tử cung – rau. Điều này rất quan trọng ở cỏc bệnh nhõn TSG. Nú giỳp kộo dài thời gian điều trị, giỳp cú thờm thời gian để dựng thuốc corticoid làm trưởng thành phổi cho sơ sinh. Tuy nhiờn, số lượng bệnh nhõn cũn ớt do đú cần cú những nghiờn cứu cú cỡ mẫu lớn hơn [107].
1.5.5.2. Cỏc nghiờn cứu so sỏnh gõy mờ và gõy tờ vựng
a. So sỏnh gõy mờ và gõy tờ ngoài màng cứng
* Nghiờn cứu của Hodgkinson năm 1980 trờn 20 bệnh nhõn TSG nặng, mổ lấy thai, được chia làm hai nhúm: một nhúm gõy tờ NMC bằng 12 – 20 ml bupivacain 0,75%; một nhúm được gõy mờ nội khớ quản bằng thiopental, N2O và halothan 0,5%. Tất cả cỏc bệnh nhõn đều được đặt catheter Swan Ganz để theo dừi ỏp lực động mạch phổi, ỏp lực động mạch phổi bớt, ỏp lực tĩnh mạch trung tõm. Cỏc bệnh nhõn này cũng được đặt catheter động mạch quay để theo dừi huyết ỏp động mạch liờn tục. Nhúm bệnh nhõn gõy mờ được theo dừi liờn tục cỏc chỉ số tim mạch kể trờn từng phỳt trong thời gian đặt nội khớ quản và rỳt nội khớ quản. Tỏc giả thấy: huyết ỏp động mạch trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn gõy mờ tăng lờn trung bỡnh khoảng 45 mmHg, ỏp lực động mạch phổi và ỏp lực động mạch phổi bớt tăng lờn khoảng 20 mmHg trong khi đặt và rỳt nội khớ quản. Trỏi lại, ở nhúm gõy tờ ngoài màng cứng chỉ cú sự giảm nhẹ của huyết ỏp động mạch trung bỡnh, cũn cỏc chỉ số tim mạch khỏc thay đổi rất ớt. Tỏc giả rỳt ra kết luận: động tỏc đặt nội khớ quản khi gõy mờ
cho cỏc bệnh nhõn TSG nặng làm tăng huyết ỏp động mạch, tăng ỏp lực động mạch phổi và ỏp lực động mạch phổi bớt. Điều này cú thể gõy ra cỏc tai biến nguy hiểm cho bệnh nhõn như chảy mỏu nóo hoặc phự phổi cấp [112].
Đõy là một nghiờn cứu tiến cứu, ngẫu nhiờn cú đối chứng, thu thập đầy đủ, chi tiết sự thay đổi cỏc chỉ số tim mạch khi đặt và rỳt nội khớ quản ở bệnh nhõn TSG nặng. Tất cả cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu này đều được theo dừi huyết ỏp động mạch xõm lấn và được đặt catheter Swan Ganz trước mổ một giờ để theo dừi cỏc chỉ số tim mạch. Tỏc giả đó chỉ ra sự nguy hiểm của cơn tăng huyết ỏp kịch phỏt cũng như cỏc thay đổi cỏc chỉ số tim mạch khỏc khi đặt và rỳt nội khớ quản ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng. Tỏc giả cũng chứng minh được sự an toàn của phương phỏp gõy tờ ngoài màng cứng ở cỏc bệnh nhõn này.
Tuy nhiờn, cỡ mẫu của nghiờn cứu chưa đủ lớn. Ở nhúm gõy mờ, tỏc giả sử dụng liều thiopental quỏ thấp (3 mg/kg) và khụng sử dụng cỏc thuốc họ morphin khi khởi mờ nờn khụng dự phũng được cơn tăng huyết ỏp khi đặt nội khớ quản. Ở nhúm gõy tờ ngoài màng cứng, tỏc giả sử dụng liều thuốc tờ khỏ cao (12 – 20 ml bupivacain 0,75%) do đú trong nghiờn cứu cú gặp một số trường hợp tụt huyết ỏp nặng.
* Ramanathan cũng tiến hành một nghiờn cứu tương tự như nghiờn cứu trờn vào năm 1990. Đõy là một nghiờn cứu tiến cứu, 21 bệnh nhõn TSG nặng được chia làm 2 nhúm. Nhúm gõy tờ ngoài màng cứng bằng lidocain 2% tiờm từng liều nhỏ cho đến khi mức độ phong bế lờn đến T4. Nhúm gõy mờ toàn thõn được sử dụng cỏc thuốc hạ huyết ỏp là labetalol hoặc nitroglycerin trước khi khởi mờ để huyết ỏp trung bỡnh giảm từ 131,5 ±,9 mmHg xuống 112,5 ± 3,5 mmHg. Tỏc giả thấy: ở nhúm gõy mờ tại thời điểm rạch da, sau khi đặt nội khớ quản thỡ huyết ỏp động mạch trung bỡnh tăng từ 112,5 ± 3,5 mmHg lờn tới 143 ± 5,4 mmHg. Ở nhúm gõy tờ ngoài màng cứng, huyết ỏp động mạch trung
bỡnh giảm từ 133,3 ± 5,6 mmHg xuống 119 ± 4,4 mmHg khi mức độ phong bế lờn tới T4. Cỏc bệnh nhõn TSG ở nhúm gõy tờ ngoài màng cứng khụng cú sự thay đổi huyết ỏp ở thời điểm rạch da. Sự khỏc biệt về huyết ỏp động mạch trung bỡnh của 2 nhúm ở thời điểm rạch da và giai đoạn sau mổ là rất cú ý nghĩa thống kờ. Ngoài ra, cũn cú sự khỏc biệt về nồng độ cỏc hormonơtrong mỏu bệnh nhõn ở cỏc thời điểm trong mổ. Nhúm gõy mờ: cả 2 loại hormon là adrenocorticotropic và beta-endorphin đều tăng cao hơn so với mức bỡnh thường của bệnh nhõn và nồng độ cỏc cathecholamin cũng tăng cao và giữ ở