- Ở nhúm 2 và nhúm 3: huyết ỏp tõm trương cũng giảm từ phỳt thứ 4 và sau đú ổn định trong suốt cuộc mổ.
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm nhúm nghiờn cứu Đặc điểm chung
Đặc điểm chung
Tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 30 tuổi, trẻ nhất là 19 tuổi, lớn tuổi nhất là 46 tuổi. Khụng cú sự khỏc biệt về tuổi của cỏc bệnh nhõn ở ba nhúm nghiờn cứu. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với Ngụ Văn Tài, tuổi trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của tỏc giả là 31 tuổi [32]. Tuy nhiờn theo Phan Hiếu, bệnh TSG thường xảy ra ở người trẻ, con so gặp nhiều hơn con rạ [59].
Chiều cao của cỏc bệnh nhõn ở ba nhúm nghiờn cứu cũng khụng cú sự khỏc biệt, trung bỡnh khoảng 155cm cao nhất là 165cm và thấp nhất là 140 cm. Đõy là chiều cao bỡnh thường của phụ nữ Việt Nam, tương đương với chiều cao của cỏc phụ nữ Thỏi Lan trong nghiờn cứu của Visalyaputra (155 ± 5 cm) nhưng thấp hơn so với chiều cao của phụ nữ Phỏp trong nghiờn cứu của Aya (163 ± 6 cm). Chiều cao của bệnh nhõn cú liờn quan đến liều thuốc tờ sử dụng khi gõy tờ tủy sống, do đú chỳng tụi sử dụng liều thuốc tờ thấp hơn so với cỏc tỏc giả phương Tõy [87], [143].
Cõn nặng của cỏc bệnh nhõn ở ba nhúm nghiờn cứu cũng khụng cú sự khỏc biệt. Cõn nặng trung bỡnh của cỏc bệnh nhõn TSG trước mổ trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 60 kg (43 – 99 kg). Nhỡn chung, cỏc bệnh nhõn TSG nặng trong nghiờn cứu của chỳng tụi tăng cõn khụng nhiều so với trước khi cú thai (tăng trung bỡnh khoảng 10 kg) cú thể do đa số bệnh nhõn được chỉ định mổ lấy thai khi chưa đủ thỏng.
Kết quả nghiờn cứu cho thấy cỏc bệnh nhõn ở ba nhúm khỏ tương đồng về tuổi, chiều cao, cõn nặng.
Đặc điểm về phõn loại bệnh tật theo Hội gõy mờ hồi sức Hoa Kỳ (ASA): đa số bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi được xếp loại ASA III, khụng cú sự khỏc biệt giữu 3 nhúm nghiờn cứu.
Nghề nghiệp và nơi ở của bệnh nhõn
Khụng cú sự khỏc biệt về nghề nghiệp của cỏc bệnh nhõn ở ba nhúm nghiờn cứu. Để tiện cho việc phõn loại nghề nghiệp, chỳng tụi chia ra làm hai nhúm nghề: lao động chõn tay và lao động trớ úc. Khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ lao động chõn tay và lao động trớ úc ở cỏc nhúm nghiờn cứu. Theo Phan Hiếu, TSG hay gặp ở những người làm việc quỏ sức, mệt mỏi liờn tục [59].
Nơi ở của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi: tỷ lệ bệnh nhõn sống ở nụng thụn cao hơn so với sống ở thành thị. Tỷ lệ này cũng khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa 3 nhúm nghiờn cứu. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với Lờ Thiện Thỏi: tỷ lệ sống ở thành thị là 40,3% và tỷ lệ sống ở nụng thụn là 59,7% [29]. Cú thể giải thớch được kết quả này là do chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, là bệnh viờn đầu ngành sản phụ khoa nờn chỳng tụi tiếp nhận nhiều bệnh nhõn TSG nặng từ tuyến dưới chuyển lờn.
Đặc điểm sản khoa
Trong 3 nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi, khụng cú sự khỏc biệt giữa tỷ lệ sản phụ con so và con rạ. Tỷ lệ con so ở cỏc nhúm lần lượt là: nhúm 1: 51,7%; nhúm 2: 55% và nhúm 3 là 48,3%. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Cận, Phan Trường Duyệt, Ngụ Văn Tài, thỡ tỷ lệ TSG gặp ở con rạ nhiều hơn con so [32], [35], [64].
Tuy nhiờn, biến chứng sản giật thỡ lại gặp nhiều ở con so hơn con rạ: Theo Lờ Thiện Thỏi, tỷ lệ sản giật gặp ở người con so gấp hai lần người con rạ, theo Ngụ Văn Tài, tỷ lệ sản giật gặp ở người con so là 62% và Trần Thị Thu Hường tỷ lệ này là 54,3% [28], [32], [76].
Tuổi thai của cỏc bệnh nhõn TSG ở ba nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi cũng khụng cú sự khỏc biệt, nhúm 1: 34,89 ± 2,45 tuần; nhúm 2: 35,13 ± 2,38 tuần và nhúm 3: 35,21 ± 2,26 tuần. Non thỏng nhất là 32 tuần và tuổi thai lớn nhất là 41 tuần. Tuổi thai của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương với tuổi thai của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của Dyer (35,1 ± 3,2 tuần ở nhúm gõy mờ và 34,9 ± 2,6 tuần ở nhúm gõy tờ tủy sống) tuy nhiờn tuổi thai của chỳng tụi cao hơn tuổi thai của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của Aya (32,4 ± 2,4 tuần). Tuổi thai của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của Lờ Thiện Thỏi (37 ± 2,96 tuần) do tỏc giả này nghiờn cứu về TSG núi chung cũn chỳng tụi chỉ nghiờn cứu cỏc trường hợp TSG nặng nờn thời gian đỡnh chỉ thai nghộn phải sớm hơn [29], [85], [101].
Để đỏnh giỏ ảnh hưởng của cỏc phương phỏp vụ cảm lờn trẻ sơ sinh một cỏch chớnh xỏc, chỳng tụi chỉ chọn vào nghiờn cứu cỏc trường hợp TSG cú tuổi thai ≥ 32 tuần vỡ ở tuổi thai này thai nhi cú thể sống độc lập được ngoài tử cung.
Thời gian điều trị trung bỡnh trước mổ của cỏc bệnh nhõn TSG trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 5 ngày. Tuy nhiờn cũng cú những bệnh nhõn khụng được điều trị trước mổ do tỡnh trạng TSG nặng cần phải mổ đỡnh chỉ thai nghộn ngay để cứu mẹ. Tỷ lệ cỏc bệnh nhõn khụng được điều trị này cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa ba nhúm nghiờn cứu.
Đặc điểm lõm sàng và xột nghiệm của cỏc bệnh nhõn TSG nặng
Cỏc triệu chứng lõm sàng của TSG nặng cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa ba nhúm nghiờn cứu. Đa số cỏc bệnh nhõn đều cú huyết ỏp động mạch cao > 160/110 mmHg. Huyết ỏp động mạch của ba nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi lần lượt là: nhúm 1: 160,1 ± 11,2 / 105,1 ± 10,1 mmHg, nhúm 2: 161,4 ± 14,3 / 104,6 ± 13,2 mmHg và nhúm 3 là 162,7 ± 10,0 / 107,3 ± 11,4 mmHg
Chỉ số huyết ỏp của cỏc bệnh nhõn chỳng tụi tương đương với huyết ỏp của cỏc bệnh nhõn của Dyer (159 ± 30/ 98 ± 20 mmHg và 155 ± 30 / 97 ± 21 mmHg) nhưng thấp hơn chỉ số huyết ỏp của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của Visalyaputra (182 ± 22 / 115 ± 14 mmHg và 180 ± 18/ 113 ± 13 mmHg) [103], [143].
Cỏc triệu chứng lõm sàng khỏc của TSG nặng như đau đầu, đau thượng vị, nụn và buồn nụn… trong nghiờn cứu của chỳng tụi ớt gặp hơn so với Hodgkinson. Tỷ lệ đau đầu của chỳng tụi là: 15% ở nhúm 1; 11,7% ở nhúm 2 và 13,33% ở nhúm 3 trong khi tỷ lệ này của Hodgkinson là 55%. Tỷ lệ đau thượng vị của chỳng tụi là: nhúm 1: 10%; nhúm 2: 10% và nhúm 3: 6,67% trong khi của Hodgkinson là 15% [112].
Tuy trong định nghĩa mới về TSG trờn thế giới hiện nay khụng cú tiờu chuẩn phự nhưng triệu chứng phự khỏ thường gặp trong TSG nặng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, triệu chứng phự gặp với tỷ lệ khỏ cao ở cả 3 nhúm, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ ( tỷ lệ lần lượt của 3 nhúm 1, 2, 3 là: 76,67%, 85,5% và 68,33%). Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc tỏc giả khỏc: Lờ Thiện Thỏi: 74%, Trần Thị Phỳc: 91,1%; Phan Thị Thu Huyền: 58,9%; Dương Thị Bế: 84,1%. Theo Ngụ Văn Tài và Lờ Thiện Thỏi, phự nặng cũng là một yếu tố quan trọng để tiờn lượng tỡnh trạng của thai phụ và thai nhi [17], [29], [32], [63], [80].
Ngoài ra, phự nặng trong TSG cũn liờn quan trực tiếp đến gõy mờ hồi sức gõy khú xỏc định khe sống trong gõy tờ vựng, làm tăng khoảng cỏch từ da đến khoang NMC và khoang dưới nhện và gõy khú khăn khi đặt nội khớ quản ở cỏc bệnh nhõn phải gõy mờ toàn thõn.
Đa số cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi đều cú protein niệu > 3g/l (66,67% ở nhúm 1; 55% ở nhúm 2 và 71,67% ở nhúm 3) kết quả này cũng tương đương với Dyer (62,86% ở nhúm gõy mờ và 65,71% ở nhúm gõy tờ) tuy nhiờn thấp
hơn kết quả của Ramanathan (100% bệnh nhõn cú protein niệu > 5g/l) [103], [131].
Lượng protein niệu của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi rất cao: nhúm 1: 8,33 ± 7,85 g/l; nhúm 2: 6,02 ± 4,92 g/l và nhúm 3: 7,20 ± 5,94 g/l. Giỏ trị này của chỳng tụi cao hơn so với giỏ trị của Lờ Thiện Thỏi (5,1 ± 0,24 g/l) cú lẽ vỡ tỏc giả này nghiờn cứu về cỏc bệnh nhõn TSG núi chung bao gồm cả thể nhẹ và thể nặng, trong khi chỳng tụi chỉ nghiờn cứu về cỏc trường hợp TSG nặng. Giỏ trị của chỳng tụi cũng cao hơn nhiều so với tiờu chuẩn phõn loại TSG nặng của Hội gõy mờ hồi sức Phỏp (protein niệu chỉ cần > 3g/l hoặc trờn 3 cộng (+++) và cũng cao hơn so với tiờu chuẩn phõn loại TSG nặng của Hội gõy mờ hồi sức và sản phụ khoa Hoa Kỳ (protein niệu phải > 5g/24 giờ) [156].
Lượng axit uric trong mỏu của cỏc bệnh nhõn ở ba nhúm của chỳng tụi cũng khụng cú sự khỏc biệt và tương đương với kết quả của Ramanathan, Dyer. Tuy nhiờn lượng protein và albumin mỏu của cỏc bệnh nhõn chỳng tụi thấp hơn nhiều so với cỏc tỏc giả nước ngoài. Cú thể do cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi chưa được truyền đủ lượng albumin cần thiết để bự lại lượng albumin đó mất qua nước tiểu một phần vỡ lý do kinh tế [103], [131].
Lượng protein niệu sau mổ 24 giờ giảm đi khỏ nhanh và khụng cú sự khỏc biệt về mức độ giảm ở cỏc nhúm. Kết quả xột nghiệm sau mổ của cỏc nhúm lần lượt là: nhúm 1: 4,38 ± 4,14 g/l so với 8,33 ± 7,85 g/l trước mổ; nhúm 2: 2,79 ± 2,51 g/l so với 6,02 ± 4,92 g/l trước mổ, nhúm 3: 2,56 ± 2,29 g/l so với 7,20 ± 5,94 g/l trước mổ. Điều này cho thấy phương phỏp điều trị hiệu quả nhất của TSG là đỡnh chỉ thai nghộn.
Tuy nhiờn cả protein mỏu và albumin mỏu của cỏc bệnh nhõn ở cả ba nhúm cũng giảm so với giỏ trị trước mổ. Điều này cú thể giải thớch là do cỏc bệnh nhõn bị mất mỏu trong mổ (trung bỡnh khoảng 500 – 1000 ml) nờn cũng bị
mất đi một lượng protein và albumin trong mỏu. Albumin mỏu sau mổ ở cả ba nhúm đều giảm xuống khỏ thấp, tỷ lệ giảm cũng khụng cú sự khỏc biệt (nhúm 1: 25,95 ± 3,59 g/l so với 28,75 ± 4,21 g/l trước mổ, nhúm 2: 24,87 ± 4,19 g/l so với 29,38 ± 4,31 g/l trước mổ, nhúm 3: 25,36 ± 3,28 g/l so với 29,64 ± 4,20 g/l trước mổ). Kết quả của chỳng tụi cho thấy cần phải bự đủ albumin cho cỏc bệnh nhõn TSG sau mổ để trỏnh biến chứng phự phổi cấp sau mổ do giảm ỏp lực keo trong mỏu.
Bàn về kết quả cỏc xột nghiệm đỏnh giỏ chức năng thận trước mổ và sau mổ
Cỏc chỉ số sinh húa đỏnh giỏ chức năng thận như ure, creatinin mỏu ở bệnh nhõn của cỏc nhúm khụng cú sự khỏc biệt. Kết quả của chỳng tụi tương đương với của Ramanathan. Đa số cỏc giỏ trị đều ở ngưỡng bỡnh thường [131]. Theo Ngụ Văn Tài khi nghiờn cứu sự kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ của TSG với từng loại biến chứng trờn mẹ và con cho thấy: nếu thai phụ TSG cú ure mỏu ≥ 6,6 mmol/l kết hợp với creatinin mỏu ≥ 106 àmol/l thỡ cú biểu hiện suy thận là 52,6% [32].
Sau mổ 24 giờ, cả ure và creatinin mỏu của cỏc bệnh nhõn TSG nặng ở ba nhúm đều giảm, mức độ giảm cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa ba nhúm. Điều này cho thấy cỏc thuốc sử dụng trong nhúm gõy mờ nội khớ quản của chỳng tụi hoàn toàn khụng ảnh hưởng đến chức năng thận của cỏc bệnh nhõn TSG. Cú thể do chỳng tụi sử dụng thuốc gión cơ là tracurium, thuốc này đào thải trong huyết tương theo con đường Hormann nờn khụng ảnh hưởng đến chức năng thận của bệnh nhõn [18].
Bàn luận về kết quả xột nghiệm chức năng gan trước và sau mổ
Chỉ số men gan GOT, GPT trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đương với kết quả của Ramanathan. Tăng men gan do phỏ vỡ cỏc tế bào gan là một trong ba triệu chứng chớnh của hội chứng HELLP [131].
Theo Ngụ Văn Tài, nếu thai phụ TSG cú lượng GOT ≥ 70 UI/l kết hợp với protein mỏu toàn phần < 40 g/l cú biểu hiện suy gan là 21,4% [32].
Tỷ lệ Billirubin toàn phần trong mổ của chỳng tụi là : nhúm 1: 8,38 ± 7,45 mmol/l; nhúm 2: 6,78 ± 5,17 mmol/l và nhúm 3: 11,35 ± 28,37 mmol/l tương đương với kết quả của Ramanathan (0,6 ± 0,1 mg/dl và 0,5 ± 0,1 mg/dl). Đõy là một chỉ số quan trọng đỏnh giỏ tiờn lượng bệnh nhõn TSG nặng [131]. Cỏc kết quả xột nghiệm men gan và bilirubin toàn phần sau mổ cũng giảm so với trước mổ ở cả ba nhúm bệnh nhõn. Điều này một lần nữa chứng minh rằng: phương phỏp điều trị triệt để của TSG là đỡnh chỉ thai nghộn. Chức năng gan thận sẽ trở về bỡnh thường trong vũng 4 tuần sau mổ. Thuốc mờ mà chỳng tụi sử dụng trong nghiờn cứu là propofol khụng gõy ảnh hưởng và làm nặng nờn cỏc trường hợp suy gan thận trong TSG. Khụng gặp trường hợp nào bệnh nhõn chậm tỉnh hoặc khụng tỉnh sau gõy mờ trong nghiờn cứu của chỳng tụi [18].
Bàn luận về kết quả xột nghiệm tiểu cầu và đụng mỏu trước và sau mổ
Rối loạn đụng mỏu và giảm tiểu cầu là triệu chứng khỏ thường gặp ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng do đú xột nghiệm thường quy và theo dừi liờn tục số lượng tiểu cầu và đụng mỏu giỳp phỏt hiện sớm cỏc rối loạn đụng mỏu trước khi cú cỏc triệu chứng rối loạn đụng mỏu trờn lõm sàng.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi đó loại bỏ cỏc trường hợp số lượng tiểu cầu dưới 100 G/l và cỏc bệnh nhõn cú cỏc xột nghiệm đụng mỏu bất thường. Số lượng tiểu cầu trong nghiờn cứu của chỳng tụi là: nhúm 1: 180,71 ± 64,06 G/l, nhúm 2: 192,61 ± 62,83 G/l, nhúm 3: 207,73 ± 59,01 G/l. Giỏ trị tiểu cầu của cỏc bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương đương như kết quả của Ramanathan (nhúm gõy tờ NMC là 195 ± 6,0 G/l, nhúm gõy mờ: 205 ± 3,4 G/l) [131]
Theo Ngụ Văn Tài, nếu cỏc thai phụ TSG cú tiểu cầu < 100 G/l kết hợp với huyết ỏp tõm trương ≥ 90 mmHg thỡ cú nguy cơ chảy mỏu cao gấp 5,37 đến 6,51 lần thai phụ cú tiểu cầu > 100 G/l và huyết ỏp tõm trương < 90 mmHg. Về giỏ trị dự đoỏn biến chứng rau bong non, tỏc giả này cũng đưa ra kết luận: nếu thai phụ TSG trờn 35 tuổi cú số lượng tiểu cầu < 100 G/l, phự nặng thỡ tỷ lệ rau bong non tăng gấp 4,32 đến 4,97 lần so với thai phụ dưới 35 tuổi, khụng phự và tiểu cầu > 100 G/l, giỏ trị dự bỏo chớnh xỏc là trờn 80% [32]. Để đảm bảo an toàn và hạn chế biến chứng mỏu tụ ngoài màng cứng sau gõy tờ vựng trong TSG nặng, chỳng tụi chỉ chọn vào nghiờn cứu cỏc bệnh nhõn cú số lượng tiểu cầu > 100 G/l.
Tuy nhiờn, trong sản khoa núi chung và trong TSG núi riờng, khụng phải bao giờ giảm số lượng tiểu cầu cũng đi kốm với rối loạn đụng mỏu. Tỏc giả Orlikowski trong một nghiờn cứu về sự thay đổi cỏc yếu đụng mỏu và tiểu cầu trờn 49 bệnh nhõn TSG nặng và sản giật cho thấy: ở một số bệnh nhõn cú số lượng tiểu cầu là 75 G/l nhưng cỏc xột nghiệm đụng mỏu khỏc vẫn hoàn toàn bỡnh thường [129].
Theo khuyến cỏo của Hội GMHS và Sản phụ khoa Phỏp: ngưỡng tiểu cầu để gõy tờ tủy sống là 50 G/l và ngưỡng tiểu cầu để gõy tờ ngoài màng cứng là 75 G/l với điều kiện bệnh nhõn khụng dựng aspirin trước đú và cỏc xột nghiệm đụng mỏu bỡnh thường, bỏc sỹ gõy mờ cú kinh nghiệm và bệnh nhõn phải được theo dừi sỏt về cỏc triệu chứng thần kinh sau mổ nhằm phỏt hiện sớm biến chứng mỏu tụ ngoài màng cứng [150].
Số lượng tiểu cầu ở cỏc bệnh nhõn TSG sau mổ 24 giờ cú xu hướng giảm nhẹ, tuy nhiờn mức độ giảm cũng khụng cú sự khỏc biệt giữa cỏc nhúm. Trong