- Ở nhúm 2 và nhúm 3: huyết ỏp tõm trương cũng giảm từ phỳt thứ 4 và sau đú ổn định trong suốt cuộc mổ.
4.3. Bàn luận về tỏc dụng của cỏc phương phỏp vụ cảm lờn con
Cõn nặng của sơ sinh của cỏc nhúm khụng cú sự khỏc biệt. Kết quả của chỳng tụi (nhúm 1: 1825,4 ± 620,0 g, nhúm 2: 1856,9 ± 668 g, nhúm 3: 1843,3 ± 466 g) cao hơn của Aya (1563 ± 523 g) nhưng thấp hơn của Ramanathan (2216 ± 160 g và 2229 ± 210 g). Cú lẽ do nghiờn cứu của Aya trờn cỏc bệnh nhõn TSG cú tuổi thai thấp hơn của chỳng tụi (32,4 ± 2,4 tuần tuổi) [85], [131].
Bàn luận về chỉ số Apgar
Ở nhúm gõy mờ (nhúm 1) chỉ số Apgar phỳt thứ nhất trung bỡnh nhỏ hơn so với cỏc nhúm gõy tờ (6,7 ± 1,8 so với nhúm 2: 8,4 ± 0,7 và nhúm 3: 8,5 ± 0,8), sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Tuy nhiờn Apgar phỳt thứ 5 thỡ khụng cú sự khỏc biệt giữa ba nhúm.
Tỷ lệ trẻ cú Apgar < 7 cũng gặp tỷ lệ cao hơn ở nhúm gõy mờ so với nhúm gõy tờ. Apgar phỳt thứ nhất < 7 gặp ở 41,67% nhúm 1, 10% nhúm 2 và 13,33% nhúm 3. Apgar phỳt thứ 5 < 7 gặp ở 11,67% nhúm 1, khụng gặp ở nhúm 2 và là 1,67% ở nhúm 3. Kết quả của chỳng tụi tương tự Ramanathan
(60% phỳt thứ nhất và 20% phỳt thứ 5) nhưng cao hơn so với Visalyaputra (15% và 26% phỳt thứ 1 và 2% và 7% phỳt thứ 5) [131], [143].
Cỏc thuốc họ morphin khi gõy mờ sẽ qua rau thai và gõy ức chế hụ hấp sơ sinh. Nghiờn cứu sử dụng remifentanil liều 1 mcg/kg để gõy mờ cho mổ lấy thai ở bệnh nhõn TSG nặng so với giả dược của Yoo K.Y.cho thấy tỷ lệ trẻ cú Apgar phỳt thứ nhất < 7 gặp nhiều hơn ở nhúm sử dụng remifentanil (52% so với 24%) và Apgar phỳt thứ năm < 7 của nhúm sử dụng remifentanil cũng cao hơn nhúm giả dược (19% so với 14%) [145].
Bàn luận về cỏc chỉ số khớ mỏu động mạch rốn sơ sinh
Khụng cú sự khỏc biệt về PH mỏu động mạch rốn sơ sinh ở cả ba nhúm. BE cao hơn ở nhúm 2 và nhúm 3 nhưng khụng cú sự khỏc biệt với nhúm 1. Kết quả của chỳng tụi cú sự khỏc biệt so với kết quả của Dyer: trong nghiờn cứu của tỏc giả này, tỷ lệ PH < 7,2 và BE > 7 của sơ sinh ở nhúm gõy tờ tủy sống cao hơn so với nhúm gõy mờ NKQ. Cú lẽ do đối tượng bệnh nhõn trong nghiờn cứu của Dyer là cỏc trường hợp TSG nặng cú nhịp tim thai khụng ổn định [103]. Cỏc giỏ trị khớ mỏu động mạch rốn sơ sinh được trỡnh bày theo bảng dưới đõy:
Chỉ tiờu nghiờn cứu Phương phỏp vụ cảm
Gõy mờ GTTS Gõy tờ NMC Gõy tờ CSE Chỳng tụi PH 7,29 ± 0,14 7,35 ± 0,08 7,37 ± 0,88 BE - 0,36 ± 6,03 2,1 ± 4,86 1,2 ± 4,24 Visalyaputra PH 7,23 7,26 BE 4,3 4,2 Ramanathan 2001 PH 7,24 ± 0,01
BE
Ramanathan 1991 PH 7,22 ± 0,01 7,29 ± 0,08 BE 4,3 ± 0,69 2,44 ± 0,3
Dyer PH 7,23 7,2
Kết luận
Qua nghiờn cứu 180 bệnh nhõn TSG nặng được mổ lấy thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương được chia làm ba nhúm: gõy mờ toàn thõn, GTTS, gõy tờ CSE. Chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau:
1. Về hiệu quả của GTTS và gõy tờ CSE trờn bà mẹ
- Hiệu quả vụ cảm của GTTS đạt tỷ lệ tốt là 95%, trung bỡnh là 5% - Hiệu quả vụ cảm của gõy tờ CSE đạt tỷ lệ tốt là 100%
- Thời gian ức chế cảm giỏc đau đến T6 của nhúm GTTS là: 5,62 ± 1,46 phỳt; nhúm gõy tờ CSE là: 6,95 ± 1,68 phỳt
- Thời gian ức chế vận động đến mức Brommage II, đủ độ gión cơ để mổ tương đương với gõy mờ toàn thõn ở nhúm GTTS là: 5,25 ± 0,89 phỳt và ở nhúm gõy tờ CSE là: 6,22 ± 1,14 phỳt.
- Hiệu quả giảm đau sau mổ tốt: thời gian giảm đau sau mổ kộo dài hơn so với nhúm gõy mờ (nhúm GTTS là 24,46 ± 2,16 giờ, nhúm gõy tờ CSE là 4,16 ± 0,82 giờ) và chất lượng giảm tốt hơn nhúm gõy mờ: điểm đau VAS ở trạng thỏi động của 2 nhúm gõy tờ thấp hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm gõy mờ ở cựng một thời điểm.
- Ở hai nhúm gõy tờ vựng, huyết ỏp động mạch được khống chế tốt trong mổ, trỏnh được cỏc cơn tăng huyết ỏp kịch phỏt khi đặt nội khớ quản ở nhúm gõy mờ.
- Hiệu quả trờn con: nhúm GTTS và gõy tờ CSE cú điểm Apgar phỳt thứ nhất cao hơn so với nhúm gõy mờ toàn thõn ( 8,4 ± 0,7 và 8,5 ± 0,9 so với 6,7 ± 1,9 ). Khụng ảnh hưởng đến Apgar phỳt thứ 5 và PH, BE khớ mỏu động mạch rốn sơ sinh.
2. Cỏc tỏc dụng khụng mong muốn của hai phương phỏp gõy tờ vựng này là:
- Tụt huyết ỏp sau gõy tờ: ở nhúm GTTS là 20% và ở nhúm CSE là 11,67 %
- Mạch chậm gặp ở 13,33% ở nhúm GTTS và 6,67 % ở nhúm CSE - Nụn, buồn nụn: nhúm GTTS 13,33%; nhúm gõy tờ CSE 6,67%; nhúm
gõy mờ 5%.
- Tỷ lệ ngứa: 21,67% ở nhúm GTTS và 5% ở nhúm CSE
- Tỷ lệ rột run là 11,67% ở nhúm GTTS và 18,33% ở nhúm CSE
- Khụng gặp trường hợp nào đau đầu, suy hụ hấp, nhiễm trựng hoặc tụ mỏu khoang NMC.
KIẾN NGHỊ
1. Nờn ỏp dụng gõy tờ vựng: gõy tờ tủy sống, gõy tờ CSE trong vụ cảm để mổ lấy thai ở cỏc bệnh nhõn TSG nặng khụng cú rối loạn đụng mỏu và tiểu cầu > 100 G/l
2. Gõy tờ tủy sống trong TSG cú thể ỏp dụng ở cỏc tuyến tỉnh
3. Gõy tờ CSE nờn ỏp dụng ở cỏc cơ sở đó làm quen với kỹ thuật gõy tờ NMC đơn thuần
4. Hướng nghiờn cứu tiếp: Ảnh hưởng của phương phỏp vụ cảm lờn co hồi tử cung và lượng mỏu mất trong mổ ấy thai ở bệnh nhõn TSG nặng
1. Đào Thị Kim Dung (2003), “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nôn-
buồn nôn sau mổ tại Bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, chuyờn ngành GMHS, Trường Đại học y Hà Nội.
2. Đặng Đức Hậu (2003). Lý thuyết xác xuất thống kê ứng dụng. Bộ môn toán tin trờng Đại Học Y Hà Nội, tr 47 -87.
3. Đặng Văn Hợi (1995), ‘‘ứng dụng gây tê ngoài màng cứng bằng dung dịch lidocain 1,5%, kết hợp gây tê bề mặt trong phẫu thuật lấy bỏ đĩa đệm cột sống thắt lng’’, Luận văn Thạc sỹ y học. Học viện quân Y.
4. Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau dòng họ morphine”. Bài giảng gây mê hồi sức tập I, tr 407 - 423.
5. Bộ môn Phụ sản Trờng Đại học Y Hà Nội (1999). Bài giảng sản phụ khoa. Nhà xuất bản Y học: 22 – 36.
6. Bựi Ích Kim (1984), ‘‘Gõy tờ tủy sống bằng marcaine 0,5%. Kinh nghiệm
qua 46 trường hợp’’, Bỏo cỏo Hội nghị Gõy mờ hồi sức Việt Nam, Hà Nội.
7. Bựi Tiến Chinh (2011), ‘‘Nghiờn cứu chỉ định đỡnh chỉ thai ở thai phụ
TSG tại Bệnh viện Phụ sản Thỏi Bỡnh trong 2 năm 2008 - 2009’’, Luận văn Chuyờn khoa cấp II, chuyờn ngành Phụ sản, Trường Đại học y Hà Nội.
8. Cao Thi Hạnh (2001), ‘‘So sỏnh tỏc dụng gõy tờ tủy sống bằng marcain
0,5% đồng tỷ trọng và marcain 0,5% tăng tỷ trọng trong phẫu thuật hai chi dưới’’, Luận văn Thạc sỹ y học, chuyờn ngành GMHS, Học viện Quõn y.
học, chuyờn ngành GMHS, Trường Đại học y Hà Nội.
10.Công Quyết Thắng (2002). "Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng",
Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Nhà xuất bản y học, tr 44- 83.
11. Công Quyết Thắng (1985), ‘‘Gây tê tuỷ sống bằng Pethidin’’, Luận văn tốt nghiệp Bỏc sỹ Nội trú bệnh viện, chuyờn ngành GMHS, Đại học Y Hà Nội, tr. 36-54.
12.Cụng Quyết Thắng (2004), ‘‘Nghiờn cứu tỏc dụng kết hợp gõy tờ tuỷ sống bằng bupivacain và ngoài màng cứng bằng morphin hoặc dolargan hoặc fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ", Luận ỏn Tiến sỹ y học, chuyờn ngành Phẫu thuật đại cương, Hà Nội 2004.
13.Chu Mạnh Khoa, Phạm Văn Củng, Phạm Thị Thảo, Công Quyết Thắng
(1982), "Gây tê ngoài màng cứng bằng morphin để giảm đau trong chấn th- ơng lồng ngực và sau mổ tim", Tập sau ngoại khoa, 4, tr. 108 – 112.
14.Dơng Đình Thiện, Lu Ngọc Hoạt (2002), “Dịch tễ học và thống kê trong
nghiên cứu khoa học”, Mạng lới đào tạo và t vấn sức khoẻ cộng đồng, Trờng Đại học Y Hà Nội , tr. 76-16.
15.Dơng Thị Cơng, Nguyễn Đức Hinh (1997). Bài giảng sản khoa dành cho phẫu thuật thực hành. Viện bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh , Hà Nội: 5 - 43.
16.Dương Thị Cương, Vũ Bỏ Quyết (1999), ‘‘Tăng huyết ỏp và thai nghộn’’,
Xử trớ cấp cứu sản phụ khoa, NXB Y học, tr. 113-117.
17.Dương Thị Bế (2004), ‘‘Nghiờn cứu sự tỏc động của một số yếu tố cận lõm
sàng trong nhiễm độc thai nghộn tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2002 - 2003’’, Luận văn Chuyờn khoa cấp II, chuyờn ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
18.Đào Văn Phan (2001), “Thuốc mờ, thuốc tờ”, Dược lý học, Nhà xuất bản
Luận văn Thạc sỹ, chuyờn ngành GMHS, Hà Nội 2007.
20.Hoàng Tích Huyền (2001), "Thuốc giảm đau gây ngủ", Dợc lý học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 164 -175.
21.Hoàng Thị Kim Huyền (2000), "Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau", Dợc lâm sàng đại cơng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 229 - 236.
22.Hoành Văn Bách (2001), ‘‘Đánh giá tác dụng gây tê tuỷ sống của Bupivacain- Fentanyl liều thấp trong cắt nội soi phì đại lành tính tuyến tiền liệt’’, Luận văn Thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà nội, tr. 41-43.
23. Hoàng Trớ Long (1997), ‘‘Sơ bộ nhận xột ảnh hưởng của nhiễm độc thai
nghộn đối với thai nhi qua 117 trường hợp’’, Nội san Sản phụ khoa 6/1997: tr. 36-39.
24.Lê Minh Đại (1988), "Tác dụng gây tê ngoài màng cứng với morphine điều trị các chứng đau khác nhau", Tạp chí Y học quân sự số 4 (143), trang 17 - 19.
25.Lờ Thanh Minh, Trần Quốc Anh (1997), ‘‘Biến chứng phự phổi cấp
trong tiền sản giật’’, Nội san Sản phụ khoa 6/1997: tr 46-56.
26.Lờ Thị Chu (1996), ‘‘Tỡnh hỡnh nhiễm độc thai nghộn tại viện Bảo vệ bà
mẹ và trẻ sơ sinh năm 1993 - 1995’’, Luận văn Tốt nghiệp Bỏc sỹ chuyờn khoa cấp II, Chuyờn ngành Phụ sản, Trường Đại học y Hà Nội.
27.Lờ Thị Chu, Nguyễn Thị Ngọc Khanh, Trần Hỏn Chỳc (1999), ‘‘Dựng
Aspirin liều thấp cho phụ nữ cú thai để đề phũng nhiễm độc thai nghộn’’, Tạp chớ thụng tin y dược 12/1999: tr. 134-137.
28.Lờ Thiện Thỏi (1999), “Nhận xột qua 83 bệnh ỏn sản giật tại Viện bảo vệ
bà mẹ và trẻ sơ sinh năm 1991 – 1995” Tạp chớ thụng tin y dược, thỏng 12 năm 1999, tr 149 – 153.
Luận ỏn Tiến sỹ y học, chuyờn ngành Sản phụ khoa, Hà Nội 2010.
30.Mai Văn Tuyờn (2008), “So sỏnh tỏc dụng gõy tờ tủy sống bằng
bupivacain kết hợp với clonidin và bupivacain đơn thuần trong phẫu thuật lấy thai’’, Luận văn Thạc sỹ y học, chuyờn ngành GMHS, Học viện Quõn y.
31.Ngụ Dũng (2010), " Gõy mờ trờn bệnh nhõn hội chứng HELLP", Hội nghị chuyờn đề gõy mờ hồi sức trong lĩnh vực sản phụ khoa lần thứ VII, Sở y tế thành phố Hồ Chớ Minh, Bệnh viện Từ Dũ 2010, tr 31-37.
32.Ngụ Văn Tài (2001), ‘‘Nghiờn cứu một số yếu tố tiờn lượng trong nhiễm độc thai nghộn‘” Luận ỏn Tiến sỹ y học, chuyờn ngành sản phụ khoa, Trường Đại học y Hà Nội.
33.Nguyễn Anh Tuấn (1995), ‘‘Bước đầu so sỏnh tỏc dụng của pethidine với
marcaine trong gõy tờ tủy sống’’, Luận văn Thạc sỹ y học, Chuyờn ngành GMHS, Trường Đại học Y Hà Nội.
34.Nguyễn Bỏ Thiết (2011), ‘‘Nghiờn cứu giỏ trị tiờn lượng tỡnh trạng thai
của một số thăm dũ trờn bệnh nhõn TSG tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương’’ Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện, chuyờn ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
35.Nguyễn Cận, Phan Trường Duyệt (1990), ‘‘Nhận xột về ảnh hưởng của một
số yếu tố ngoại lai đến rối loạn cao huyết ỏp trong thời kỳ cú thai’’. Cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học 1986-1990, Viện BVBMTSS, tr 10.
36.Nguyễn Cụng Nghĩa (2001), ‘‘Tỡnh hỡnh đỡnh chỉ thai nghộn trờn cỏc sản
phụ nhiễm độc thai nghộn tuổi thai trờn 20 tuần tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 3 năm 1998 – 2000’’, Luận văn Thạc sỹ y học, chuyờn ngành Phụ sản, Trường Đại học y Hà Nội.
thỏng 12/2010 đến 4/2011’’, Luận văn tốt nghiệp BSNT bệnh viện, chuyờn ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
38.Nguyễn Đức Thuấn (2006), ‘‘Mối liờn quan giữa tăng acid uric huyết
thanh với tỡnh hỡnh xử trớ tiền sản giật tại bệnh viện Phụ sản Trung ương 7/2004 – 6/2006’’, Luận văn tốt nghiệp Bỏc sỹ Chuyờn khoa cấp II, chuyờn ngành Sản phụ khoa, Trường Đại học y Hà Nội.
39.Nguyễn Hoàng Ngọc (2003), “ Đỏnh giỏ tỏc dụng gõy tờ dưới màng
nhện bằng bupivacain liều thấp kết hợp với fentanyl trong mổ lấy thai”.
Luận văn Thạc sỹ y học, chuyờn nghành GMHS, Đại học y Hà Nội.
40.Nguyễn Hoàng Ngọc (2010), ‘‘Đỏnh giỏ hiệu quả của sự phối hợp bupivacain liều thấp với morphin khụng cú chất bảo quản trong gõy tờ tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ’’ Luận văn Chuyờn khoa cấp II, chuyờn nghành GMHS, Trường Đại học Y Hà Nội 2010.
41.Nguyễn Hựng Sơn (2002), “Đỏnh giỏ điều trị nhiễm độc thai nghộn tại
Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong 2 năm 2000 – 2001’’, Luận văn Thạc sỹ y học, Chuyờn ngành Phụ sản, Trường Đại học y Hà Nội.
42.Nguyễn Mạnh Trớ (1999), ‘‘Gúp phần nghiờn cứu vấn đề đỡnh chỉ thai
nghộn trong Nhiễm độc thai nghộn nặng’’, Tạp chớ y học thực hành, tr. 32-34.
43.Nguyễn Thanh Đức (1996), ‘‘Gõy tờ tủy sống bằng hỗn hợp marcaine
0,5% và dolargan’’, Luận văn Thạc sỹ y học, chuyờn ngành GMHS, Trường Đại học y Hà Nội.
44.Nguyễn Thị Hồng Võn (2009), “Vụ cảm cho mổ lấy thai”, Gõy mờ hồi sức trong sản phụ khoa, Hội Gõy mờ hồi sức thành phố Hồ Chớ Minh, Thành phố Hồ Chớ Minh 2009, tr 179-204.
cứng”, Luận văn tốt nghiệp Bỏc sỹ Nội trỳ bệnh viện, chuyờn nghành GMHS, Đại học y Hà Nội.
46.Nguyễn Thị Thanh Huyền (2010) ‘‘Nghiờn cứu phương phỏp gõy tờ
ngoài màng cứng bằng levobupivacain hoặc bupivacain cú phối hợp với fentanyl để giảm đau đẻ qua đường tự nhiờn’’ Luận văn Thạc sỹ y học, chuyờn ngành GMHS, Trường Đại học y Hà Nội.
47.Nguyễn Văn Minh và cs (2006), “Nghiờn cứu tỏc dụng giảm đau sau mổ
của morphin tủy sống trong mổ lấy thai”, Bỏo cỏo khoa học Hội nghị khoa học GMHS toàn quốc.
48.Nguyễn Ngọc Độ (1980): ‘‘Gây tê ngoài màng cứng’’, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II, chuyờn ngành GMHS, Trường Đại học Y Hà Nội.
49.Nguyễn Phú Vân (2004). ‘‘Nghiên cứu giảm đau sau mổ tim mở bằng ph-
ơng pháp tiêm hỗn hợp morphine-fentanyl vào tủy sống’’. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viên, chuyờn ngành GMHS, Trường Đại học y hà Nội.
50.Nguyễn Quang Quyền (1999), ″Giải phẫu cột sống”, Bài giảng giải phẫu học tập II, Nhà xuất bản Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 7 – 17.
51.Nguyễn Thụ - Đào Văn Phan - Công Quyết Thắng (2000), "Các thuốc giảm đau họ morphin", Thuốc sử dụng trong gây mê - Nhà xuất bản Y học - Hà Nội, trang 180 -233.
52.Nguyễn Thụ - Đào Văn Phan - Công Quyết Thắng (2000), "Các thuốc tê",
Thuốc sử dụng trong gây mê. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, trang 269 - 295.
53.Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2002). Các thuốc gây tê tại chỗ, Thuốc sử dụng trong gây mê. Nhà xuất bản y học, tr 269 – 301.
qua catheter’’ Luận văn Thạc sỹ y học Trường Đại học Y Hà Nội, tr. 42- 57.
55.Nguyễn Văn Chinh, Tô Văn Thình, Nguyễn Văn Chừng (2005). ‘‘Giảm