- Ở nhúm 2 và nhúm 3: huyết ỏp tõm trương cũng giảm từ phỳt thứ 4 và sau đú ổn định trong suốt cuộc mổ.
4.1.3.Bàn luận về cỏc phương phỏp vụ cảm
Bàn luận về thời gian gõy mờ, gõy tờ
Thời gian gõy mờ trung bỡnh cho cỏc bệnh nhõn ở nhúm 1 của chỳng tụi là: 3,15 ± 1,12 phỳt (tớnh từ khi tiờm thuốc đến khi cú thể rạch da). Kết quả của chỳng tụi tương đương với kết quả của Ramanathan (3,0 ± 0,6 phỳt) nhưng nhanh hơn kết quả của Dyer (4,2 ± 2,6 phỳt) [103], [131].
Thời gian gõy tờ tủy sống được tớnh từ khi sỏt trựng vựng gõy tờ đến khi tiờm xong thuốc tờ. Thời gian gõy tờ tủy sống ở cỏc bệnh nhõn ở nhúm 2 của chỳng tụi là: 4,6 ± 1,11 phỳt, ngắn hơn thời gian gõy tờ của Dyer (6,3 ± 2,6 phỳt) và của Visalyaputra (12 ± 8 phỳt) [103], [143].
Thời gian gõy tờ CSE được tớnh từ khi sỏt trựng vựng gõy tờ đến cố định xong catheter ngoài màng cứng. Thời gian gõy tờ của chỳng tụi ở nhúm 3 là: 5,86 ± 1,81 phỳt, tương đương với thời gian gõy tờ của Cụng Quyết Thắng (6 ± 1,32 phỳt) nhưng ngắn hơn so với Visalyaputra (12 ± 8 phỳt) [12], [143].
Thời gian gõy tờ của chỳng tụi thấp hơn cỏc tỏc giả nước ngoài cú lẽ do cỏc sản phụ Việt Nam ớt gặp cỏc trường hợp bộo phỡ như ở cỏc nước phương Tõy do đú gõy tờ dễ dàng hơn.
Tuy thời gian gõy mờ trong nghiờn cứu của chỳng tụi khụng dài hơn nhiều so với thời gian GTTS hoặc gõy tờ CSE (3,15 ± 1,12 phỳt so với 4,6 ± 1,11 phỳt và 5,86 ± 1,81 phỳt) nhưng thời gian từ khi bắt đầu gõy mờ, gõy tờ đến khi rạch da thỡ rất khỏc biệt giữa nhúm gõy mờ và gõy tờ (3,15 ± 1,12 phỳt ở nhúm gõy mờ so với 7,3 ± 2,2 phỳt ở nhúm GTTS và 9,96 ± 3,52 phỳt ở nhúm gõy tờ CSE). Lý do là ở nhúm gõy mờ, trong khi kớp gõy mờ hồi sức đang chuẩn bị gõy mờ thỡ kớp phẫu thuật đó cú thể sỏt trựng và chuẩn bị đầy đủ để cú thể rạch da ngay sau khi gõy mờ xong, trong khi ở cỏc nhúm gõy tờ vựng, sau khi gõy tờ xong bệnh nhõn mới nằm ngửa và sau đú mới tiến hành sỏt trựng và chuẩn bị để bắt đầu mổ. Chớnh vỡ vậy, trong cỏc trường hợp cấp cứu khẩn cấp như sa dõy rau… thỡ gõy mờ toàn thõn vẫn là lựa chọn hàng đầu.
Bàn luận về vị trớ chọc kim gõy tờ
Đa số cỏc bệnh nhõn ở nhúm 2 (83,33%) và nhúm 3 (86,67%) đều được gõy tờ ở vị trớ L3-4. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với Nguyễn Thị Thanh Huyền (86,7%). Do sinh lý của phụ nữ cú thai làm cho cột sống ưỡn cong nhiều ra phớa trước mà điểm cong nhất là L4 do đú khe đốt sống L4-5 đụi khi khú gõy tờ hơn khe sống L3-4. Mặt khỏc, chỳng tụi sử dụng liều thuốc tờ bupivacain khỏ thấp nờn cần gõy tờ cao để cú thể vị trớ ức chế cảm giỏc tối đa cú thể lờn được đến T4 [46], [149].
Bàn luận về khoảng cỏch da – khoang NMC và khoảng cỏch da – khoang dưới nhện
Khoảng cỏch từ da đến khoang NMC trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 4,1 ± 0,82 cm và khoảng cỏch từ da đến khoang dưới nhện là: 4,8 ± 0,65 cm. Kết quả của chỳng tụi cao hơn so với kết quả của Nguyễn Thị Thanh Huyền (3,8
và 3,9 cm) vỡ Nguyễn Thị Thanh Huyền nghiờn cứu trờn cỏc sản phụ bỡnh thường, khụng bị phự nhiều như cỏc bệnh nhõn TSG nặng của chỳng tụi. Nhưng kết quả của chỳng tụi thấp hơn so với Trần Ngọc Tuấn khi nghiờn cứu gõy tờ vựng cho phẫu thuật thoỏt vị đĩa đệm (4,6 và 5,1 cm) [46],[75].
Bàn luận về lượng dịch truyền và lượng thuốc co mạch sử dụng trong mổ
Lượng dịch truyền trong mổ của nhúm 1 (nhúm gõy mờ) thấp hơn so với cỏc nhúm gõy tờ (nhúm 2 và nhúm 3). Điều này cú thể giải thớch là do cỏc nhúm gõy tờ vựng cần phải truyền nhiều dịch trước khi gõy tờ và cả trong và sau gõy tờ để phũng và điều trị tụt huyết ỏp do tỏc dụng ức chế thần kinh giao cảm của gõy tờ tủy sống. Kết quả của chỳng tụi phự hợp với của Jeong Eun Kim (nhúm gõy mờ chỉ truyền 865,6 ± 463,2 ml so với 1170,4 ± 367,7 ml của nhúm gõy tờ tủy sống) [115].
Lượng dịch truyền ở nhúm GTTS và nhúm gõy tờ CSE của chỳng tụi ớt hơn so với kết quả của tỏc giả Nguyễn Hoàng Ngọc và Đỗ Văn Lợi, vỡ cỏc bệnh nhõn TSG thường phải hạn chế truyền dịch hơn bệnh nhõn bỡnh thường để trỏnh nguy cơ phự phổi cấp [39], [19].
Lượng dịch truyền ở cỏc nhúm trong nghiờn cứu của chỳng tụi tương đương với Dyer (1053 ± 421 ml ở nhúm gõy mờ và 1131 ± 357 ml ở nhúm gõy tờ tủy sống) nhưng thấp hơn so với Aya (1658 ± 308 ml) và của Visalyaputra (1250 – 1750 ml) [85], [103], [143].
Cú thể do thời gian mổ của chỳng tụi nhanh hơn và liều thuốc tờ sử dụng ở cỏc nhúm gõy tờ của chỳng tụi thấp hơn nờn khụng cần phải bự dịch nhiều để điều trị tụt huyết ỏp. Karinen trong nghiờn cứu về hiệu quả của truyền 1000 ml dịch tinh thể trước khi gõy tờ tủy sống ở cỏc bệnh nhõn TSG cho thấy truyền dịch tinh thể khụng làm giảm tỷ lệ tụt huyết ỏp ở cỏc bệnh nhõn TSG. Mặt khỏc bự nhiều dịch để điều trị tụt huyết ỏp ở cỏc bệnh nhõn TSG cú thể làm tăng tỷ lệ phự phổi cấp [116].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, lượng thuốc ephedrin sử dụng trong mổ ở nhúm 2 là 12,6 ± 6,5 mg cao hơn một cỏch cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm 3 (6,7 ± 4,2 mg). Kết quả của chỳng tụi phự hợp với kết quả của Visalyaputra (nhúm GTTS sử dụng 12 mg ephedrin và nhúm gõy tờ NMC 6 mg) và Dyer ( nhúm GTTS sử dụng 13,7 mg ephedrin) [103], [143]. Tuy nhiờn, lượng ephedrin sử dụng trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so với cỏc nghiờn cứu GTTS ở người bỡnh thường của Nguyễn Hoàng Ngọc và Đỗ Văn Lợi ( sử dụng từ 17,68 ± 5,16 mg ephedrin cho tới 20,01 ± 3,68 mg tựy theo từng nhúm). Điều này cú thể giải thớch là do cỏc bệnh nhõn TSG đỏp ứng nhanh hơn với tỏc dụng của ephedrin so với người bỡnh thường và tỷ lệ tụt huyết ỏp sau GTTS cũng thấp hơn so với người bỡnh thường [39], [19].
Bàn luận về việc lựa chọn phương phỏp gõy tờ vựng tối ưu trong gõy mờ để mổ lấy thai ở bệnh nhõn TSG nặng
Hiện nay việc lựa chọn phương phỏp gõy tờ vựng tối ưu cho TSG nặng vẫn là vấn đề cũn nhiều tranh luận. Nếu như cỏc cụng bố mới đõy của Aya, Clark, Sikov…về gõy tờ tủy sống ở bệnh nhõn TSG cú tỷ lệ tụt huyết ỏp thấp hơn rất nhiều so với cỏc thai phụ khụng bị TSG thỡ cỏc tỏc giả khỏc như Santos, Sharwood, Marcel, Chestnut… lại cho là sự thay đổi huyết ỏp sau gõy tờ tủy sống của cỏc bệnh nhõn TSG khụng cú gỡ khỏc biệt so với cỏc thai phụ bỡnh thường [85], [87], [91], [93], [134], [135], [136], [137].
Vậy giải phỏp để hạn chế nguy cơ tụt huyết ỏp sau gõy tờ tủy sống ở bệnh nhõn TSG chỉ là giảm liều thuốc tờ và phối hợp với cỏc thuốc họ morphin. Tuy nhiờn để đảm bảo hiệu quả vụ cảm tốt nghĩa là ức chế cảm giỏc đau phải đạt đến T4 để ức chế cả cảm giỏc đau cú nguồn gốc từ cỏc tạng ở khu vực bụng dưới và độ gión cơ phải tốt để tạo thuận lợi cho phẫu thuật viờn lấy thai thỡ theo Dyer A.R. liều thuốc tờ bupivacain cho GTTS để mổ lấy thai khụng được dưới 8 mg nếu cú phối hợp với cỏc thuốc họ morphin hoặc khụng được
dưới 10 mg nếu sử dụng đơn thuần và liều thuốc tờ trong GTTS ở bệnh nhõn TSG nặng vẫn giữ nguyờn như cỏc bệnh nhõn bỡnh thường mà khụng phải giảm liều [104].
Để đảm bảo được cả hai tiờu chớ này thỡ gõy tờ CSE là một giải phỏp tốt. Theo Farragher R. gõy tờ CSE là một tiến bộ mới trong gõy mờ hồi sức sản khoa và đó được ỏp dụng khỏ rộng rói: nghiờn cứu năm 1999 ở Anh thấy cú tới 24% cỏc khoa gõy mờ hồi sức sản khoa đó sử dụng kỹ thuật này. Crowhurst cũng cho rằng gõy tờ CSE với liều thấp thuốc tờ tiờm vào khoang dưới nhện là một kỹ thuật mới, an toàn trong TSG và mở ra một kỷ nguyờn mới cho gõy tờ vựng. Tyagi đó tỡm ra liều ED50 trong gõy tờ CSE để mổ lấy thai cho TSG là 4,7 mg bupivacain [95], [106], [140].
Bàn luận về thời gian nằm ở phũng Hồi tỉnh, thời gian nằm viện
Thời gian nằm ở phũng Hồi tỉnh của cỏc bệnh nhõn ở nhúm 1 dài hơn so với nhúm 2 và nhúm 3. Vỡ cỏc bệnh nhõn ở nhúm 1 thường phải thở mỏy hỗ trợ ở phũng Hồi tỉnh trước khi được rỳt nội khớ quản.
Thời gian thở mỏy sau mổ ở nhúm gõy mờ là: 46,83 ± 32,28 (30 - 180) phỳt. Giai đoạn hồi tỉnh cũng là giai đoạn nguy hiểm đối với cỏc bệnh nhõn TSG được gõy mờ toàn thõn. Cỏc kớch thớch như hỳt đờm dói trong ống nội khớ quản hoặc rỳt nội khớ quản cũng là những kớch thớch gõy cỏc cơn tăng huyết ỏp kịch phỏt cú thể gõy tai biến mạch nóo hoặc phự phổi cấp. Theo Hoodkinson, cú 2 bệnh nhõn đó xuất hiện phự phổi cấp khi rỳt nội khớ quản. Ngoài ra, cỏc yếu tố khỏc như đau sau mổ, tỏc dụng của gión cơ bị kộo dài khi dựng phối hợp với MgSO4… làm cho bệnh nhõn cần phải được theo dừi ở phũng Hồi tỉnh dài hơn [112].
Thời gian nằm viện của nhúm 1 cũng dài hơn so với nhúm 2 và nhúm 3 nhưng sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ. Cú thể do cỏc bệnh nhõn ở
nhúm gõy tờ được giảm đau tốt hơn, nhu động ruột trở lại sớm hơn nờn cú thể vận động sớm và hồi phục tốt hơn so với nhúm bệnh nhõn gõy mờ.