- Bệnh nhõn từ chối hoặc khụng hợp tỏc được với thầy thuốc
1.4.Cỏc thuốc sử dụng trong gõy tờ vựng để mổ lấy thai ở bệnh nhõn TSG
TSG
1.4.4. Thuốc tờ
1.4.4.1. Lidocain
Lidocain là thuốc tờ tại chỗ đầu tiờn của nhúm amino amid. Thuốc được tổng hợp năm 1943. Lidocain cú 2 tỏc dụng : vừa giống một thuốc tờ tại chỗ vừa là một thuốc chống loạn nhịp tim. Lidocain được coi là thuốc tiờu biểu của nhúm amino amid.
pKa của thuốc là 7,89. Hệ số phõn bố n- heptan và nước là 4 và tỷ lệ gắn vào protein là 70%.
a. Cỏc đặc tớnh dược động học
Sau khi tiờm tĩnh mạch, thể tớch phõn bố bề mặt của lidocain là 92 lớt. Nửa thời gian bỏn thải α là 8,3 phỳt, nửa thời gian bỏn thải β là 108 phỳt và hệ số đào thải huyết tương là 0,77 l/phỳt. Chuyển húa thuốc qua gan và hệ số thải loại là 0,7. Khi trộn cựng với adrenalin vào dung dịch thuốc tờ làm giảm sự hấp thu thuốc vào mỏu khoảng 30%.
b. Đặc tớnh dược lực học
Thời gian tỏc dụng thay đổi từ 2 đến 3 giờ tựy theo vị trớ tiờm thuốc và được kộo dài bằng cỏch cho thờm adrenalin, thuốc này làm mất tỏc dụng gõy gión mạch của lidocain và gõy co mạch nờn làm giảm lưu lượng mỏu tưới tại chỗ và do vậy giảm hấp thu thuốc tờ vào hệ tuần hoàn chung. Thuốc được sản xuất dưới dạng dung dịch 0,5 đến 2% và cú dung dịch ưu trương 5% để gõy tờ tủy sống.
c. Cỏc tỏc dụng phụ
Cỏc biểu hiện trờn thần kinh cú liờn quan chặt chẽ với đuậm độ của thuốc lidocain ở trong huyết tương. Ở đậm độ thấp từ 0,5 đến 4 mcg/ml, thuốc này cú tỏc dụng chống co giật nhưng thuốc lại gõy co giật ở đậm độ cao (8mcg/ml)
Tỏc dụng trờn hệ tim mạch :
Lidocain ức chế gần như chọn lọc kờnh natri do đú làm giảm tốc độ co búp tối đa, giảm biờn độ, thời gian của điện thế hoạt động và làm tăng thời gian của thời kỳ nghỉ. Cỏc ảnh hưởng này chỉ thấy được ở đậm độ lidocain cao ở trong huyết tương.
Cỏc tỏc dụng của lidocain trờn tim cú thể túm tắt như sau :
- Tớnh tự động của cơ tim : với đậm độ thuốc trong huyết tương tăng trờn 5mcg/ml gõy nhịp chậm xoang.
- Tớnh dẫn truyền : ở liều lượng thụng thường, lidocain khụng làm thay đổi dẫn truyền nhĩ thất cũng như dẫn truyền trong thất.
- tớnh co búp : chỉ ở đậm độ gõy độc, lidocain mới làm thay đổi hoạt động của cơ tim.
Tỏc động trực tiếp lờn mạch mỏu :
- Ở đậm độ thấp, lidocain làm tăng trương lực của mạch mỏu, cũn ở đậm độ cao, nú gõy nú gõy gión mạch. Khi tiờm trực tiếp vào mạch mỏu với liều lượng khụng quỏ 3mg/kg, lidocain khụng gõy thay đổi đỏng kể về huyết động. Với liều lượng 4-8mg/kg lidocain gõy ức chế đỏng kể hệ tim mạch, nú trở lờn nguy hiểm nếu tiờm liều lượng trờn 8mg/kg. Trong trường hợp suy tim, ngưỡng xuất hiện cỏc biểu hiện độc hại thấp hơn.
Liều lượng lidocain nờn dựng cho bệnh nhõn Việt Nam : - Liều gõy tờ tuỷ sống : nờn dựng < 2mg/kg
- Để gõy tờ ngoài màng cứng : nờn dựng < 5mg/kg
1.4.4.2. Thuốc tờ Bupivacain (Marcain)
a. Nguồn gốc :
Bupivacain là thuốc tờ thuốc nhúm amino amid. Bupivacain được Ekstam tổng hợp vào năm 1957. Cấu trỳc húa học của Bupivacain gần giống với Mepivacain, chỉ khỏc là thay nhúm methyl bằng nhúm butyl gắn trờn
vũng piperidin. Chớnh Ekstam và Eguer là cỏc tỏc giả tổng hợp ra Mepivacain năm 1956. Bupivacain được Widman sử dụng vào lõm sàng năm 1963 [],[], [].
b. Tớnh chất lý hoỏ học :
Bupivacain là muối hydrochloride của butyl-2'6'-pipecolo-xylidine tồn tại dưới dạng hỗn hợp chựm. Hiện đó cú L-bupivacain, S-bupivacain là dạng đơn đang trong quỏ trỡnh thử nghiệm lõm sàng.
Bupivacain là một chất dầu dễ tan trong mỡ, hệ số phõn ly là 28, pKa là 8,01 và tỷ lệ gắn vào protein của huyết tương từ 88% đến 96%. Dung dịch muối hydrochlorid của Bupivacain tan trong nước, ở đậm độ 1% cú pH từ 4,5 đến 6.
Ở đậm độ sử dụng trờn lõm sàng, tỏc dụng của Bupivacain mạnh gấp 4 lần so với Lidocain, tăng đậm độ lờn nữa cũng tăng độ mạnh tỏc dụng nhưng đồng thời cũng tăng độc tớnh. Dung dịch thuốc thường sử dụng trờn lõm sàng là 0,25% và 0,50%[],[],[].
c. Dược động học : * Hấp thu :
Bupivacain được hấp thu nhanh qua đường toàn thõn, cú thể hấp thu qua đường niờm mạc nhưng hiện nay chưa được sử dụng trờn lõm sàng. Cỏc dạng thuốc và đường vào hay được sử dụng cú hấp thu thuốc nhanh là gõy tờ thấm (infiltration), tờ đỏm rối, tờ ngoài màng cứng, khoang cựng và tờ tủy sống. Vỡ tỏc dụng độc của Bupivacain lờn hệ tĩnh mạch nờn hiện nay khụng dựng Bupivacain cho gõy tờ bằng đường tĩnh mạch. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Phõn bố và thải trừ :
Bupivacain cú một lợi thế là nú dễ tan trong mỡ nờn ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh.
Chuyển húa của Bupivacain là nhờ cỏc enzyme ở ty lạp thể của gan để tạo ra cỏc sản phẩm là 2,6-pipecoloxylidid, 2,6-xylidin và pipecolic acid.
Trờn người ớt thấy chuyển húa theo thủy phõn amid để tạo ra sản phẩm khử butyl-N (PPX) vỡ chỉ thấy 5% liều lượng thuốc được đào thải dưới dạng PPX. Chỉ 4-10% đào thải nguyờn chất qua nước tiểu.
d. Dược lực học:
Khi tiờm vào mụ, nhờ đặc tớnh dễ tan trong mỡ mà thuốc dễ dàng ngấm qua màng phospholipids của tế bào thần kinh. Hơn nữa do Bupivacain cú pKa cao (8,1) nờn lượng thuốc dưới dạng ion húa nhiều. Nhờ tỏc động của hệ kiềm ở mụ thuốc dễ chuyển sang dạng kiềm tự do để cú thể ngấm vào qua màng tế bào thần kinh, khi vào trong tế bào, dạng kiềm tự do của Bupivacain lại kết hợp với ion H+ để tạo ra dạng ion phõn tử Bupivacain. Dạng ion này cú thể gắn được vào cỏc receptor để làm đúng cửa cỏc kờnh natri làm mất khử cực màng (depolarization) hoặc làm cường khử cực màng (hyperdepolarisation) đều làm cho màng tế bào phần kinh bị "trơ" mất dẫn truyền thần kinh.
Do Bupivacain cú ỏi tớnh với cỏc receptor mạnh hơn và lõu hơn so với lidocain; người ta đó đo được thời gian ngắn vào receptor gọi là thời gian cư trỳ "dwell time" của Lidocain chỉ là 0,15 giõy, cũn của Bupivacain là 1,5 giõy. Điều đú làm cho tỏc dụng vụ cảm của Bupivacain kộo dài, nhưng cũng đồng thời cũng làm độc tớnh của Bupivacain trờn tim kộo dài.
Ngoài ra, khỏc với Lidocain, do Bupivacain cú pKa cao và tỷ lệ gắn với protein cao nờn lượng thuốc tự do khụng nhiều, do vậy khi bắt đầu cú tỏc dụng ta thấy cú sự chờnh lệch giữa ức chế cảm giỏc và vận động; đặc biệt ở đậm độ thuốc thấp, Bupivacain ức chế cảm giỏc nhiều hơn ức chế vận động, mức ức chế vận động nhiều nhất ở đậm độ Bupivacain 0,75%. Trong khi Lidocain ức chế cả thần kinh cảm giỏc và vận động gần như đồng đều.
Khi sử dụng Bupivacain làm gõy tờ tủy sống do hệ đệm trong dịch nóo tủy hạn chế nờn nếu dựng dung dịch thuốc tờ cú tỷ trọng cao (Marcain heavy 0,5%) liều lượng thuốc vừa phải (dưới hoặc bằng 0,2mg/kg). Thuốc sẽ phõn bố chủ yếu tập trung quanh vị trớ tiờm thuốc, vị trớ tỏc dụng chủ yếu sẽ là ở
cỏc rễ thần kinh nằm trong vựng cú đậm độ thuốc cao. Tỏc dụng ức chế cảm giỏc và vận động khỏc nhau khụng nhiều .
e. Cỏch dựng và liều lượng:
* Cỏch dựng:
- Bupivacain được sử dụng cho mọi trường hợp gõy tờ trừ gõy tờ tĩnh mạch: gõy tờ thấm (khuyờn khụng nờn dựng trong gõy tờ chuyờn khoa răng), gõy tờ thõn thần kinh, gõy tờ tuỷ sống và ngoài màng cứng.
Cần thận trọng khi gõy tờ cho cỏc bệnh nhõn sốc, tụt huyết ỏp, thiếu thể tớch tuần hoàn nặng, bệnh nhõn cú rối loạn dẫn truyền trong tim.
* Liều lượng:
- Liều lượng sử dụng Bupivacain cho người lớn khụng quỏ 150 mg một lần trong vũng ớt nhất 4 giờ
- Liều gõy tờ tuỷ sống là: 5 – 15mg
- Liều gõy tờ ngoài màng cứng là: 20 – 100mg f. Độc tớnh:
* Độc tớnh trờn hệ thần kinh: Ngưỡng độc trờn hệ thần kinh trung ương của Bupivacain là rất thấp, cỏc biểu hiện đầu tiờn như chúng mặt, choỏng vỏng… xuất hiện ở đậm độ thuốc trong huyết tương là 1,6 mcg/ml cũn co giật xảy ra ở đậm độ 4mcg/ml
* Độc tớnh trờn tim: Bupivacain cú độc tớnh trờn tim mạch mạnh hơn Lidocain 15-20 lần. Thuốc làm chậm dẫn truyền trong tim, loạn nhịp thất, đụi khi gõy rung thất. Độc tớnh trờn tim là do nú ngăn cản cỏc ion Na+, Ca++, K+ vận chuyển qua màng tế bào cơ tim. Thời gian cư trỳ của thuốc lại dài 1,5 giõy nờn Bupivacain khụng bị nhả ra trong thỡ tõm trương như Lidocain, do vậy độc tớnh trờn tim mạch của Bupivacain thường kộo dài gõy khú khăn cho cấp cứu ngừng tim do Bupivacain. Một số yếu tố làm tăng độc tớnh của Bupivacain với tim là: thiếu mỏu, toan chuyển hoỏ, tăng Kali, hạ Natri, hạ thõn nhiệt…