Nghiên cứu tình trạng kháng thuốc Antiretrovirus ở bệnh nhân HIV AIDS điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (tóm tắt)

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trước kia HIV/AIDS được coi là một bệnh đương nhiên gây tử vong. Tuy nhiên, với sự ra đời của các thuốc ARV, tiên lượng của bệnh nhân HIV/AIDS đã được cải thiện rất đáng kể. Ở Việt Nam, việc điều trị ARV được bắt đầu từ năm 2000 và được mở rộng từ cuối năm 2005. Tính đến 6/2011 đã có 54637 bệnh nhân được điều trị ARV miễn phí tại 318 phòng khám ngoại trú trên toàn quốc. Việc áp dụng phác đồ điều trị antiretrovirus hoạt tính cao (HAART) theo hướng dẫn 2005 của Bộ Y tế tại các điểm điều trị antiretrovirus (ARV) miễn phí từ năm 2005 đã là một bước tiến lớn giúp cải thiện tiên lượng bệnh và chất lượng sống của những người nhiễm HIV/AIDS. Tuy nhiên, một trong những nguyên nhân đưa đến thất bại trong điều trị HIV là sự xuất hiện nhiều chủng HIV đột biến kháng thuốc làm hạn chế kết quả điều trị, gây lãng phí tiền bạc và nhất là làm lan truyền các chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng. Vấn đề kháng thuốc điều trị HIV hiện đang là mối quan tâm hàng đầu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO). Hiện nay ở Việt nam mới có một số báo cáo về tỷ lệ xuất hiện đột biến kháng thuốc ở HIV trên người mới nhiễm chưa điều trị và ở người được điều trị ARV có biểu hiện thất bại điều trị trên lâm sàng và/hoặc miễn dịch, chứ chưa có một báo cáo nào về tỷ lệ xuất hiện đột biến ở HIV trên quần thể người nhiễm đang được điều trị ARV, cũng như tỷ lệ mới xuất hiện các đột biến này. Các chỉ số này có ý nghĩa quan trọng trong vấn đề theo dõi, đánh giá kết quả điều trị và đặc biệt trong lập kế hoạch dự trù điều trị ARV cho những năm tiếp theo. Do vậy, chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu sau: 1- Xác định tỷ lệ hiện mắc đề kháng thuốc kiểu gen và các kiểu đột biến gen kháng thuốc ARV của HIV ở bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị theo các phác đồ bậc một của Bộ Y tế (d4T +3TC + NVP/ 2 d4T + 3TC + EFV/ AZT +3TC + NVP/ AZT + 3TC + EFV) tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (BVBNĐTƯ). 2- Xác định tỷ lệ mới xuất hiện của đề kháng thuốc kiểu gen và của các đột biến gen kháng thuốc ARV của HIV ở bệnh nhân HIV/AIDS được điều trị theo các phác đồ bậc một nêu trên. Những điểm mới của luận án: lần đầu tiên tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc đề kháng với từng thuốc trong ba nhóm thuốc ARV cơ bản là NRTI, NNRTI, PI và tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc của các đột biến đề kháng thuốc tại Việt Nam được công bố. Cấu trúc của luận án: Luận án gồm 116 trang với các phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (36 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (19 trang), kết quả (32 trang), bàn luận (24 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang). Luận án có 43 bảng, 9 biểu đồ, 9 hình minh họa và 133 tài liệu tham khảo (12 tiếng Việt, 121 tiếng Anh). CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình nhiễm HIV trên thế giới và Việt Nam Hiện nay, trên thế giới có khoảng 39,5 triệu người (chiếm gần 1% dân số toàn cầu ở lứa tuổi 15-49) nhiễm HIV. Ở Việt Nam, đến 31/3/2011, số trường hợp nhiễm HIV đã được phát hiện là 235535, trong số đó có 94613 bệnh nhân AIDS và 49912 bệnh nhân AIDS đã tử vong. 1.2.Sinh lý bệnh học của nhiễm HIV HIV-1 và HIV-2 là các retrovirus thuộc họ Retroviridae, tộc Lentivirus. Đây là những virus có vỏ bọc, lưỡng bội, có chuỗi dương 3 RNA với DNA trung gian, là một đoạn genome của virus có khả năng tích hợp vào DNA của tế bào vật chủ. Sinh bệnh học của nhiễm HIV có 3 đặc trưng: Sự suy giảm đặc hiệu các tế bào T hỗ trợ (T h ) CD4 + , Các mô lympho ở ruột là nơi virus HIV nhân lên và tạo thành ổ dự trữ tiền virus, và thay đổi cấu trúc hạch lympho. Chu kỳ nhân lên của HIV gồm 4 giai đoạn: Xâm nhập tế bào, sao chép ngược và tích hợp, sao chép và dịch mã, lắp ráp-nảy chồi và trưởng thành. Tấn công vào mỗi giai đoạn này có các nhóm thuốc ARV khác nhau. 1.3.Các thuốc antiretrovirus (ARV): Hiện nay có 6 nhóm thuốc ARV lưu hành, gồm: (1)Nhóm ức chế men sao chép ngược tương tự nucleoside (NRTI); (2) Nhóm ức chế men sao chép ngược non - nucleoside (NNRTI); (3) Nhóm ức chế protease (PI), (4)nhóm các chất ức chế xâm nhập (ức chế CD4, ức chế đồng thụ thể, ức chế hoà màng); (5)nhóm ức chế tích hợp; và (6)nhóm ức chế trưởng thành. 1.4.Điều trị ARV cho bệnh nhân HIV/AIDS Hướng dẫn quốc gia 2005 chỉ định điều trị ARV cho người nhiễm HIV có chỉ số CD4 ≤ 200 tế bào/mm 3 bệnh nhân với bốn phác đồ bậc một là (d4T + 3TC + NVP), (d4T + 3TC + EFV), (AZT + 3TC + NVP) và (AZT + 3TC + EFV). Hướng dẫn cập nhật 2011 quy định ngưỡng CD4 áp dụng điều trị ARV tại Việt Nam là <350 tế bào/mm 3 , và phác đồ ARV ưu tiên là TDF + 3TC + EFV/NVP. 1.5.Đề kháng ARV 1.5.1. Sự phát triển đề kháng thuốc 4 - Đề kháng mắc phải (ADR): kháng thuốc xuất hiện ở một người đang được điều trị ARV, là hậu quả của đột biến trong quần thể virus ở một người, dưới áp lực chọn lọc của thuốc ARV. Nhìn chung, tỷ lệ ADR trong quần thể bệnh nhân đang điều trị ARV đã công bố ở các nước phát triển cao hơn ở các nước nghèo nguồn lực. Tỷ lệ ADR được công bố rất cao ở Hoa kỳ (47,9%) và Anh (17%), thấp hơn ở Nam Phi (4,3%), Campuchia (6,7%), Ấn Độ (11,3%). - Đề kháng tiên phát (kháng thuốc lây truyền, TDR): Kháng thuốc ở người chưa từng được điều trị, do Lây truyền trực tiếp hoặc gián tiếp từ một người có kháng thuốc mắc phải. Ở Việt nam, phân nhóm của HIV-1 đã được xác định là CRF01-AE, giống với chủng lưu hành ở Campuchia, Thái lan và Nam Trung quốc. Một số tỷ lệ TDR đã được công bố ở Hà Nội (2%), Hải Phòng (2,9%), Tp Hồ Chí Minh (6,5%). Hiện nay ở Việt Nam chưa có báo cáo về tỷ lệ TDR và tỷ lệ mới mắc các đột biến kháng thuốc trên quần thể người nhiễm HIV đang được điều trị ARV. 1.5.2. Các cơ chế đề kháng thuốc: khác nhau theo nhóm thuốc - Đề kháng nhóm NRTI - Đề kháng nhóm NNRTI - Đề kháng nhóm PI - Đề kháng các chất ức chế xâm nhập - Đề kháng các chất ức chế tích hợp 1.5.3. Các phương pháp xác định đề kháng thuốc - Xét nghiệm kiểu gen - Xét nghiệm kiểu hình - Xét nghiệm kiểu hình ảo - Xét nghiệm sử dụng đồng thụ thể của virus 1.5.4. Các bệnh phẩm dùng cho xét nghiệm HIV kháng thuốc 5 Gồm các loại: huyết tương, huyết thanh, giọt máu khô, giọt huyết tương khô. Trong số đó huyết tương là bệnh phẩm lý tưởng để đo tải lượng virus và xét nghiệm kháng thuốc. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu. 2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2007 đến 11/2009. 2.3. Đối tượng nghiên cứu : Bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS đang khám và điều trị ngoại trú tại Phòng khám Ngoại trú – BVBNĐTƯ. 2.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Tuổi ≥ 18 . - Xét nghiệm HIV dương tính với ba phương pháp. - Có chỉ định điều trị ARV theo “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” của Bộ Y tế năm 2005. - Đang được quản lý và điều trị ARV liên tục, theo 1 trong 4 phác đồ HAART bậc một của Bộ Y tế (d4T +3TC + NVP/ d4T + 3TC + EFV/ AZT +3TC + NVP/ AZT + 3TC + EFV) tại BVBNĐTƯ ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu (tháng 10 /2007). - Đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Cỡ mẫu nghiên cứu Theo công thức ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu đánh giá tỷ lệ trong quần thể với độ tin cậy 95% : Trong đó n là cỡ mẫu, p là tỷ lệ dự tính, d là sai số tuyệt đối. 6 Lấy p=12%, d=4%. Ta có n = 254. Lấy thêm 5% để khống chế không trả lời  n = 267. Như vậy 267 là cỡ mẫu tối thiểu để đạt được tỷ lệ mắc có ý nghĩa. 2.4.2. Quy trình nghiên cứu - Nhóm nghiên cứu cắt ngang (nhóm A): Gồm tất cả 303 bệnh nhân tham gia nghiên cứu. Tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu (T1): bệnh nhân được thăm khám, phỏng vấn tiền sử bệnh, điền phiếu thông tin và lấy mẫu máu để xét nghiệm lần thứ nhất. Các xét nghiệm tại T1 gồm : Công thức máu, ALT, triglyceride, cholesterol toàn phần, HBsAg, AntiHCV, đếm tế bào CD4 trong máu ngoại vi, đo tải lượng virus HIV-1 trong huyết tương (pVL), giải trình tự gen (genotyping) để tìm đột biến gen kháng thuốc của HIV-1 nếu pVL ≥ 1000 bản sao/ml. - Nhóm nghiên cứu dọc theo thời gian ( nhóm B): gồm 257 bệnh nhân chưa có biểu hiện đột biến gen kháng thuốc ở T1 để tiếp tục theo dõi dọc trong thời gian 2 năm. Bệnh nhân tiếp tục được điều trị ARV và theo dõi định kỳ hàng tháng có ghi chép vào bệnh án ngoại trú. Bệnh nhân sẽ được phỏng vấn, đánh giá thất bại điều trị và lấy mẫu máu định kỳ 6 tháng một lần (làm các xét nghiệm như ở T1) với thời điểm quy ước là T2, T3, T4, T5.  Các định nghĩa về thất bại điều trị: theo bản cập nhật “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” (Bộ Y tế-2009): (1)Thất bại về lâm sàng: Xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ít nhất 6 tháng; (2) Thất bại về miễn dịch học: (1) CD4 giảm xuống ≤ mức CD4 ban đầu trước điều trị, hoặc; (2) CD4 giảm < một nửa so với mức CD4 cao nhất đạt được (nếu biết giá trị này), hoặc; (3) CD4 < 100 tế bào/mm 3 máu liên tục trong 1 năm liền, 7 không tăng; (3) Thất bại về virus học: Tải lượng virus đo được trên 5000 bản sao/ml. - Thời điểm kết thúc nghiên cứu (Tk) được tính là: T5 ở những bệnh nhân đang được tiếp tục điều trị ARV bậc một và lấy mẫu ở T5; Thời điểm bệnh nhân phải chuyển sang công thức điều trị bậc hai trước 24 tháng; Thời điểm ngừng điều trị ARV trước 24 tháng: do bệnh nhân bỏ điều trị hoặc do tuân thủ kém, hoặc tử vong trước 24 tháng; Thời điểm bệnh nhân được chuyển tới một cơ sở điều trị ARV khác để tiếp tục điều trị. 2.6. Kỹ thuật xét nghiệm 2.6.1. Lấy mẫu: Ở mỗi lần thăm khám, lấy 3 ống máu bằng bộ dụng cụ hút chân không, gồm 2 ống 4ml chống đông bằng K2 EDTA 7,2 mg và một ống 4ml chống đông bằng Lithium heparin 75USP. 2.6.3. Xét nghiệm đo tế bào lympho T CD4 + : tại Khoa Xét nghiệm BVBNĐTW. Kỹ thuật: Sử dụng máy đếm dòng tế bào BD FACSCount của hãng BD Biosciences (Hoa Kỳ) và bộ thuốc thử BD FacsCount Regent Kit do BD Biosciences cung cấp. 2.6.4. Xét nghiệm đo tải lượng HIV RNA: tại Khoa Xét nghiệm BVBNĐTW. Kỹ thuật: Sử dụng hệ thống COBAS ® AmpliPre/COBAS ® TaqMan ® HIV Test của hãng Roche Diagnostic (Pháp). Hệ thống này có thể phát hiện virus ở nồng độ thấp, với ngưỡng phát hiện là ≥ 50 bản sao/ml. 2.6.5. Xét nghiệm giải trình tự gen phát hiện đột biến kháng thuốc: Thực hiện tại IMCJ (Trung tâm Y tế Quốc tế Nhật Bản)- tại Tokyo, Nhật Bản. Kỹ thuật: Thực hiện trên máy giải trình tự DNA tự động ABI PRISM 3730. Kết quả giải trình tự gen được đối chiếu với cơ sở dữ liệu gen của Đại học Stanford (Hoa kỳ), sử dụng phần mềm HIVdb (http://hivdb.stanford.edu) để phiên giải mức độ kháng thuốc. 8 2.8. Phân tích thống kê: - Nhập dữ liệu bằng phần mềm EpiData 3.1. - Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 11. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Tỷ lệ hiện mắc và kiểu đột biến kháng thuốc ARV ở bệnh nhân đang điều trị ARV bậc một 3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu nhóm A Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân nhóm A Đặc điểm Trung bình ± SD Số bệnh nhân Tỷ lệ % Giới tính Nữ 104 34,3 Nam 199 65,7 Tổng số 303 100 Tuổi 32,9 ± 7,5 < 25 21 6,9 25 - < 35 203 67,0 35 - < 45 59 19,5 45 - < 55 12 4,0 > 55 8 2,6 9 Tổng số 303 100 Nhận xét: Trong tổng số 303 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 199 bệnh nhân nam (65,7%) và 104 bệnh nhân nữ (34.3%). Tuổi trung bình của bệnh nhân là 32,9. Lứa tuổi từ 25 đến dưới 35 đông nhất, chiếm 67%. Biểu đồ 3.1 Tình trạng đồng nhiễm HBV và HCV của bệnh nhân nhóm A. Nhận xét: Tỷ lệ đồng nhiễm virus viêm gan C (HCV) cao, chiếm tới 52% (n=159) tổng số bệnh nhân. Có 7 % bệnh nhân (n=20) đồng nhiễm cả HBV và HCV. Bảng 3.6. Tải lượng HIV của bệnh nhân nhóm A ở thời điểm T1 Tải lượng virus (bản sao/ml) Tại T1 (n=303) Tần số % < 50 205 67,7 50 – 999 29 9,5 1000 – 4999 20 6,6 ≥ 5000 49 16,2 10 Tổng 303 100 Nhận xét: 67,7% bệnh nhân (n=205) có tải lượng HIV ở dưới ngưỡng phát hiện và 23% (n=69) có tải lượng HIV ở mức ≥ 1000 bản sao/ml. Mẫu máu của 69 bệnh nhân này sẽ được làm xét nghiệm giải mã gen để tìm đột biến kháng thuốc. Bảng 3.7. Tỷ lệ thất bại điều trị tại T1 của nhóm A Thất bại điều trị Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thất bại lâm sàng 6 2,0 Thất bại miễn dịch 35 11,6 Thất bại lâm sàng/miễn dịch 35 11,6 Thất bại virus 44 14,5 Nhận xét: Có 6 bệnh nhân (2%) có biểu hiện thất bại lâm sàng và 35 bệnh nhân (11,6%) có thất bại miễn dịch theo tiêu chí của Hướng dẫn Quốc gia. Số bệnh nhân có thất bại lâm sàng/miễn dịch là 35 (11,6%). Tất cả bệnh nhân có biểu hiện thất bại lâm sàng đều có kèm biểu hiện thất bại miễn dịch. Số bệnh nhân thất bại virus (tải lượng HIV ≥ 5000 bản sao/ml và thời gian điều trị ARV ≥ 6 tháng) theo tiêu chuẩn của WHO là 44 (14,5%). 3.1.2. Tỷ lệ hiện mắc đề kháng thuốc ARV ở bệnh nhân đang điều trị các phác đồ bậc một Tại thời điểm nghiên cứu T1 (tháng 10/2007), 69 bệnh nhân (22,8%) có tải lượng HIV ≥ 1000 bản sao/ml đã được gửi mẫu đi Tokyo, Nhật Bản làm xét nghiệm giải trình tự gen để phát hiện gen đề kháng thuốc trên hai đoạn gen mã hóa RT và protease. Trong số này 63 mẫu đã giải mã thành công đoạn gen mã hóa RT và 60 mẫu giải mã thành công đoạn gen mã hóa protease. Từ kết quả giải mã gen, các đột biến đã được xác định và phiên giải đặc tính kháng thuốc với phần mềm [...]... 65,7% số bệnh nhân thất bại điều trị lâm sàng/miễn dịch có HIV đột biến kháng thuốc Trong 44 bệnh nhân có biểu hiện thất 12 bại virus, 81,8% có HIV đột biến đề kháng thuốc ARV với 2 nhóm NRTI và NNRTI, và 2,3% có đề kháng PI Bảng 3.11 Tỷ lệ HIV phân lập được có đột biến kháng thuốc theo phác đồ điều trị của bệnh nhân tại T1 Có kháng thuốc Phác đồ ở T1 Tần % số 1a (d4T+3TC+NVP) 15 32,6 Không kháng thuốc. .. hiện mới các đột biến kháng thuốc là: Thời gian điều trị ARV liên tục ≥ 2 năm (HR=4,7 so với điều trị < 1 năm), và tiền sử điều trị HAART không liên tục (HR=2,9 so với điều trị HAART liên tục), có ý nghĩa thống kê với p . kháng thuốc ARV của HIV ở bệnh nhân HIV/ AIDS được điều trị theo các phác đồ bậc một của Bộ Y tế (d4T +3TC + NVP/ 2 d4T + 3TC + EFV/ AZT +3TC + NVP/ AZT + 3TC + EFV) tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung. kháng thuốc. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu. 2.2. Thời gian nghiên cứu: Từ 10/2007 đến 11/2009. 2.3. Đối tượng nghiên cứu : Bệnh. với p<0,05. CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Tỷ lệ đề kháng thuốc hiện mắc và mới mắc ở bệnh nhân đang điều trị ARV Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ HIV ở bệnh nhân đang được điều trị ARV có ít nhất