Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện đại học y Hà Nội

ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1835, bác sĩ người Mỹ là Robert Jame Graves đã mô tả một loại bệnh bao gồm các triệu chứng tăng chuyển hóa, bướu giáp lan tỏa và lồi mắt. Năm 1840, Karl Aldoph Von Basedow đã nghiên cứu một cách đầy đủ căn bệnh này và kể từ đó bệnh được mang tên ông. Như vậy, bệnh Basedow đã được biết đến từ rất lâu và ngày càng được hiểu biết một cách đầy đủ và cặn kẽ. Basedow là một bệnh gặp khá phổ biến trong các bệnh nội khoa nói chung và các bệnh nội tiết nói riêng. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, song phần lớn là trong độ tuổi lao động, do đó ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe và năng suất lao động của bệnh nhân [20], [17]. Ở các nước phương Tây như Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh từ khoảng 0,02 - 0,04% dân số, còn ở các vùng miền Bắc nước Anh, tỷ lệ này lên tới 1%. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Mai Thế Trạch tỷ lệ bệnh chiếm tới 10 - 39% ở những bệnh nhân có bướu giáp tới khám. Đặc biệt trong số những bệnh nhân bị Basedow thì số bệnh nhân nữ chiếm tới 80% và chủ yếu ở độ tuổi 21 - 40 tuổi [11], [17]. Điều này rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp điều trị. Basedow không còn là một bệnh nan y. Việc tiến bộ của nền y học đã mang lại nhiều phương pháp hơn cho sự lựa chọn điều trị. Vấn đề chẩn đoán sớm, xác định chính xác mức độ bệnh cũng như tiên lượng đúng đắn đã giú p cho nhiều bệnh nhân khắc phục được bệnh tật, vượt qua được các bất thường do các rối loạn chuyển hóa trong bệnh gây ra. Basedow ảnh hưởng mạnh mẽ lên chuyển hóa. Rối loạn dung nạp glucose là một trong những biến đổi gặp khá thường xuyên và biểu hiện tùy mức độ ở từng bệnh nhân [47]. Đánh giá tình trạng dung nạp glucose sẽ giúp cho tiên lượng bệnh cũng như việc đặt ra các giải pháp điều trị sao cho có hiệu quả hơn. Trên thế giới hiện nay đã có một số công trình nghiên cứu đánh giá về tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow. Tuy nhiên ở Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn khá ít và chưa được chú ý nhiều. Vì vậy, việc nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose và tìm hiểu mối liên quan với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác là cần thiết, để từ đó có một cái nhìn đúng đắn hơn trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Ở Việt Nam, bệnh Basedow thường gặp đứng thứ 2 trong các bệnh nội tiết đái tháo đường. Nhiều tác giả nghiên cứu về dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, biến chứng mắt, biến chứng tim mạch… Nhưng nghiên cứu về tình trạng dung nạp Glucose ở bệnh nhân Basedow ít được đề cập đến. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện đại học Y Hà Nội " với mục tiêu nghiên cứu là: 1. Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội . 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÚY NỀN ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng dung n¹p glucose ë bÖnh nh©n baSedow míi ®-îc chÈn ®o¸n t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hµ néi LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2011 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THÚY NỀN ®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng dung n¹p glucose ë bÖnh nh©n baSedow míi ®-îc chÈn ®o¸n t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hµ néi Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. VŨ BÍCH NGA HÀ NỘI - 2011 LI CM N Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, cho phép tôi đ-ợc bày tỏ lời cảm ơn tới: -Ban giám hiệu, khoa sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp tr-ờng đại học Y khoa Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. -Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban giám đốc bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai, khoa nội bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, phòng khám nội tiết bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, khoa hoá sinh bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. -Xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Bích Nga, viện phó viện đái tháo đ-ờng và các bệnh chuyển hóa, phó chủ nhiệm khoa nội bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, ng-ời đã trực tiếp h-ớng dẫn tôi, tận tình chỉ bảo, ân cần động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. -Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Ngô Quý Châu, Tr-ởng Bộ môn nội Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn. -Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân tr-ởng khoa nội tiết đái tháo đ-ờng bệnh viện Bạch Mai, tr-ởng phân môn nội tiết tr-ờng Đại Học Y Hà Nội, đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn. -Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đỗ Trung Quân, tr-ởng khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn. -Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, những ng-ời có thể không biết tôi, song đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của quý Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đ-ờng nghiên cứu khoa học và công tác sau này. -Xin bày tỏ lòng biết ơn tới: -Lãnh đạo và các bạn đồng nghiệp Ban Bảo Vệ Chăm Sóc Sức Khoẻ Cán Bộ tỉnh Bắc Ninh, đã đồng ý và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn. -Gia đình tôi, bố mẹ hai bên nội ngoại, chồng và hai con tôi đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. -Các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên, khích lệ, luôn ủng hộ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn này. - Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã nhiệt tình, tự nguyện tham gia vào nghiên cứu để tôi đ-ợc học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội ngày 21 tháng 11 năm 2011 Nguyễn Thị Thuý Nền LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Thị Thuý Nền 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1835, bác sĩ người Mỹ là Robert Jame Graves đã mô tả một loại bệnh bao gồm các triệu chứng tăng chuyển hóa, bướu giáp lan tỏa và lồi mắt. Năm 1840, Karl Aldoph Von Basedow đã nghiên cứu một cách đầy đủ căn bệnh này và kể từ đó bệnh được mang tên ông. Như vậy, bệnh Basedow đã được biết đến từ rất lâu và ngày càng được hiểu biết một cách đầy đủ và cặn kẽ. Basedow là một bệnh gặp khá phổ biến trong các bệnh nội khoa nói chung và các bệnh nội tiết nói riêng. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, song phần lớn là trong độ tuổi lao động, do đó ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe và năng suất lao động của bệnh nhân [20], [17]. Ở các nước phương Tây như Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh từ khoảng 0,02 - 0,04% dân số, còn ở các vùng miền Bắc nước Anh, tỷ lệ này lên tới 1%. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Mai Thế Trạch tỷ lệ bệnh chiếm tới 10 - 39% ở những bệnh nhân có bướu giáp tới khám. Đặc biệt trong số những bệnh nhân bị Basedow thì số bệnh nhân nữ chiếm tới 80% và chủ yếu ở độ tuổi 21 - 40 tuổi [11], [17]. Điều này rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp điều trị. Basedow không còn là một bệnh nan y. Việc tiến bộ của nền y học đã mang lại nhiều phương pháp hơn cho sự lựa chọn điều trị. Vấn đề chẩn đoán sớm, xác định chính xác mức độ bệnh cũng như tiên lượng đúng đắn đã giúp cho nhiều bệnh nhân khắc phục được bệnh tật, vượt qua được các bất thường do các rối loạn chuyển hóa trong bệnh gây ra. Basedow ảnh hưởng mạnh mẽ lên chuyển hóa. Rối loạn dung nạp glucose là một trong những biến đổi gặp khá thường xuyên và biểu hiện tùy 2 mức độ ở từng bệnh nhân [47]. Đánh giá tình trạng dung nạp glucose sẽ giúp cho tiên lượng bệnh cũng như việc đặt ra các giải pháp điều trị sao cho có hiệu quả hơn. Trên thế giới hiện nay đã có một số công trình nghiên cứu đánh giá về tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow. Tuy nhiên ở Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn khá ít và chưa được chú ý nhiều. Vì vậy, việc nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose và tìm hiểu mối liên quan với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác là cần thiết, để từ đó có một cái nhìn đúng đắn hơn trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân. Ở Việt Nam, bệnh Basedow thường gặp đứng thứ 2 trong các bệnh nội tiết đái tháo đường. Nhiều tác giả nghiên cứu về dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, biến chứng mắt, biến chứng tim mạch… Nhưng nghiên cứu về tình trạng dung nạp Glucose ở bệnh nhân Basedow ít được đề cập đến. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện đại học Y Hà Nội " với mục tiêu nghiên cứu là: 1. Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội . 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cƣơng bệnh Basedow 1.1.1. Định nghĩa Bệnh Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp (hyperthyroidism), kết hợp với bướu phì đại lan tỏa (hyperplasie diffusely goiter) do kháng thể kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH [23]. Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau: - Bệnh Graves (Grave‟s disease). - Bệnh bướu giáp có lồi mắt (Exophthalmic goiter). - Bệnh Basedow (Basedow‟s disease). - Bệnh Parry (Parry‟s disease). - Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch (Immunogenic hyperthyroidism). 1.1.2. Dịch tễ học bệnh Basedow - Trên thế giới trong số những người bị cường giáp, bệnh Basedow cũng phổ biến nhất chiếm 60 - 90% các trường hợp cường giáp. Nghiên cứu Wickham ở Anh, báo cáo rằng tỉ lệ mắc bệnh là 100-200 ca/100.000 người dân/1 năm [37]. - Ở các nước phương Tây như Mỹ, tỷ lệ người mắc bệnh chiếm từ 0,02- 0,4% dân số, còn các vùng miền Bắc nước Anh tỷ lệ này lên đến 1%. - Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc bệnh cũng khá cao, chiếm từ 10- 39% những người có bướu giáp đến khám tại bệnh viện [23]. 4 1.1.3. Giải phẫu chức năng tuyến giáp Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở giữa về phía trước - dưới cổ. Tuyến giáp gồm hai thùy bên nối với nhau bằng eo tuyến giáp. Eo này rộng 1cm và cao 1,5 cm, nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ 2,3,4. Hai thùy bên cao 6 cm, rộng 3cm, dày 2cm, nằm ép vào mặt bên thanh khí quản. Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp Ở người lớn tuyến giáp nặng 20 - 30gr, di động được khi ta nuốt. Tuyến giáp có liên hệ mật thiết tới các mạch máu, dây thần kinh quặt ngược và các tuyến cận giáp [23]. 5 1.1.4. Chức năng bài tiết hormon của tuyến giáp 1.1.4.1. Sinh lý học [24], [8]. Hormon giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các iodothyronin (ITH), thyroxin (T4), và tri- iodothyronin (T3) do các nang giáp tiết ra, ngoài ra còn có calcitonin, hay thy - rocalcitonin được tiết từ các tế bào C cận nang. Tuyến giáp tạo các ITHN từ nguồn iod ngoại lai (thức ăn) và tái sử dụng iod nội sinh, mặt khác bằng cách tổng hợp Thyroglobulin (TG) là một protein phức tạp. Các nhóm Tyrosyl của TG khi kết hợp với iod sẽ hình thành các ITHN hay hormon giáp. 1.1.4.2. Chuyển hóa của T4 và T3 Tuyến giáp mỗi ngày tiết ra khoảng 80mcg T4 và khoảng 25mcg T3, trong đó 1/3 T3 do tuyến giáp tiết ra trực tiếp, phần T3 còn lại là do sự khử iod của T4 ở các tế bào ngoại biên. Chu kỳ bán hủy của T4 là 6- 8 ngày, và T3 khoảng 1 ngày. 1.1.4.3. Hormon giáp lưu hành trong máu Hormon giáp tồn tại trong máu dưới hai dạng: gắn với protein huyết tương và tự do. Dạng hormon tự do chỉ chiếm một phần rất nhỏ 0,03% của T4 và 0,5% của T3. Chỉ có dạng hormon tự do là có tác dụng hoạt động ngay tức thì. Nồng độ các hormon lưu hành trong máu định lượng được bằng các phương pháp miễn dịch phóng xạ là: + FT4 ( bình thường 11- 23 pmol/l) [...]... và khoa Nội Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 24 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, cắt ngang 2.3.1 Tiến hành nghiên cứu Sau khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, chúng tôi tiến hành thu thập số liệu theo mẫu hồ sơ thống nhất 2.3.2 Các bước tiến hành cụ thể * Bệnh án nghiên cứu được làm theo mẫu thống nhất, tiến hành thu thập các số liệu về chẩn đoán Basedow và tình trạng dung nạp glucose như... giờ sau nghiêm páp dung nạp Siêu âm tuyến giáp: đánh giá kích thước, tình trạng tăng sinh mạch, mật độ nhu mô tuyến, phát hiện nhân tuyến giáp 27 2.3.1.3 Phương pháp làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu - Tất cả các bệnh nhân làm xét nghiệm glucose máu đói < 7,0 mmol/l đều được tiến hành làm nghiệm pháp dung nạp tại khoa Nội bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân được thông báo trước,... CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân được chẩn đoán Basedow đến khám và điều trị tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng 8 - 2010 đến tháng 8 - 2011 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Basedow dựa vào (Theo khuyến cáo của Hội nội Tiết đái tháo đường Việt Nam) - Lâm sàng: + Hội chứng cường giáp trạng + Có thể có triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow: Bướu mạch, lồi... liệu thu được, tác giả đã nhận th y có sự rối loạn về dung nạp glucose ở một số bệnh nhân Cụ thể là: trong nhóm nghiên cứu tỉ lệ có rối loạn glucose máu trong lúc đói ở các bệnh nhân cường giáp là 30,7% và tỷ lệ đái tháo đường là 8% Ở lô nghiên cứu, trong 44 bệnh nhân bị cường giáp có kèm đái tháo đường, tác giả th y rằng 37 bệnh nhân (84,1%) cần phải điều trị bằng thuốc và tất cả các bệnh nhân đều... giữa bệnh đái tháo đường type 2 và chứng rối loạn dung nạp glucose máu là nhằm khuyến cáo người bị rối loạn dạng n y sớm kiểm tra đều đặn xem có mắc bệnh đái tháo đường hay không [2] 18 1.3 Liên quan giữa tình trạng rối loạn dung nạp glucose và cƣờng giáp Cường giáp có thể làm gia tăng tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose V y cơ chế nào g y tăng glucose máu ở bệnh nhân cường giáp? Tìm hiểu cơ chế bệnh. .. ứng với tình trạng tăng đường máu + Giảm nh y cảm với insulin ngoại vi 1.3.2 Nghiên cứu về tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân cường giáp Trên thế giới có nhiều các công trình nghiên cứu cơ bản Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 khi bị cường giáp thường tăng nguy cơ mất bù cấp tính dễ dẫn đến tăng áp lực, đôi khi tăng tình trạng nhiễm toan ceton [30] Ngoài ra nhiễm độc giáp bị che lấp bởi tình trạng. .. giáp và 26 tình nguyện viên khoẻ mạnh về tác động của cường giáp đối với dung nạp glucose, ảnh hưởng đến sự tiết insulin và mức độ nh y cảm của insulin Nghiên cứu được thực hiện với việc cho các bệnh nhân làm một số xét nghiệm về sự dung nạp glucose sau khi uống Các tác giả đã đánh giá và th y rằng có sự khác biệt giữa nhóm bệnh nhân nghiên cứu và các tình nguyện viên khoẻ mạnh Kết quả nghiên cứu đã phản... chuyển hoá: corticoid, salbutamol…v.v - Bệnh nhân mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hoá đường: xơ gan, nhiễm khuẩn, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não…v.v -Bệnh nhân đang có thai - Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 2.2.1 Thời gian nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 8 - 2010 đến tháng 8 - 2011 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Phòng khám nội. .. huyết Tác giả cũng nhận th y rằng, bệnh đái tháo đường ở các bệnh nhân cường giáp có một mối liên quan nhất định đối với tình trạng béo phì, tuổi và tiền căn gia đình có người mắc bệnh đái tháo đường Như v y, ở các bệnh nhân cường giáp, khi có một số y u tố nguy cơ thì dễ mắc rối loạn dung nạp glucose hơn so với các bệnh nhân khác [10] 22 CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên. .. suy tim giai đoạn II, III, sút cân tới 20% Mức độ nặng: Lâm sang rầm rộ, tim nhanh > 120 lần/phút, loạn nhịp tim và suy tim, sút cân tới 20% 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường trước đó - Bệnh nhân đã được chẩn đoán và điều trị Basedow trước đó - Không đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân đã được điều trị ổn định tình trạng cường giáp - Bệnh nhân đang dùng thuốc ảnh hưởng . Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện đại học Y Hà Nội " với mục tiêu nghiên cứu là: 1. Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện Đại học. Nhưng nghiên cứu về tình trạng dung nạp Glucose ở bệnh nhân Basedow ít được đề cập đến. Vì v y, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " ;Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow. về tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow. Tuy nhiên ở Việt Nam, các nghiên cứu về vấn đề n y vẫn còn khá ít và chưa được chú ý nhiều. Vì v y, việc nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose