Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Lịch sử phẫu thuật nội soi hiện đại được đánh dấu bởi ca cắt túi mật nội soi đầu tiên của bác sĩ Muhe người Đức thực hiện vào ngày 12 tháng 9 năm 1985 [1], tuy nhiên lúc bấy giờ ít được mọi người biết đến do thiếu thông tin liên lạc đại chúng. Ngày 17 tháng 3 năm 1987, Philippe Mouret thực hiện thành công ca cắt túi mật nội soi tại Lyon – Pháp, chính thời khắc này được nhiều tác giả xem là dấu mốc của phẫu thuật nội soi hiện đại. Kể từ đó phẫu thuật nội soi đã không ngừng phát triển trên khắp thế giới và cắt túi mật nội soi đã được chứng minh ưu điểm hơn so với mổ mở, đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị các bệnh lý túi mật lành tính [2],[3]. Với suy luận nếu giảm thiểu số lượng và kích thước trocar sẽ giảm được các tai biến và biến chứng do đặt trocar, ít đau sau mổ và đặc biệt đáp ứng được nhu cầu thẩm mỹ ngày càng tăng của người bệnh... các phẫu thuật viên nội soi đã đưa ra những phương pháp cắt túi mật nội soi khác và năm 1997 Navara [4] đã tiến hành ca cắt túi mật nội soi một lỗ đầu tiên trên thế giới. Ông đã sử dụng 2 trocar 10mm kết với khâu treo túi mật để bộc lộ tam giác gan mật. Đến năm 2007 Podolsky ER [5] trình bày kỹ thuật cắt túi mật nội soi một lỗ với 3 trocar 5mm đặt qua một đường mổ xuyên qua rốn mà không cần khâu treo túi mật. Bên cạnh giảm thiểu số lượng lỗ trocar thì một số tác giả đã phát triển theo hướng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên gọi tắt là NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery). Những nghiên cứu thử nghiệm trên động vật được tiến hành và báo cáo với kết quả có tính khả thi cao [6], [7]. Trường hợp cắt túi mật nội soi hỗ trợ qua đường âm đạo ở người đầu tiên được Bessler M [8] thực hiện vào tháng 3 năm 2007 và sau đó 6 tháng Marescaux J [9] đã thực hiện thành công cắt túi mật nội soi hoàn toàn qua đường âm đạo. Tuy nhiên, cắt túi mật nội soi qua đường âm đạo không thể thực hiện được trên tất cả các đối tượng và ít được ủng hộ do sử dụng đường vào mang tính nhạy cảm. Còn cắt túi mật qua đường nội soi dạ dày, cho đến hiện tại cũng chỉ mới dừng lại ở mức thử nghiệm trên động vật. Ở Việt Nam, sau hội nghị nội soi và phẫu thuật nội soi Châu Á Thái Bình Dương lần thứ X (ELSA) năm 2010 tổ chức tại Hà Nội, phẫu thuật nội soi một lỗ được triển khai gần như cùng lúc tại các trung tâm phẫu thuật lớn ở cả ba miền [10],[11]. Bệnh viện Đại học Y Hà Nội cũng đã triển khai phẫu thuật nội soi một lỗ điều trị một số bệnh lý ổ bụng như túi mật, ruột thừa, buồng trứng… trường hợp cắt túi mật nội soi một lỗ đầu tiên được thực hiện vào tháng 3 năm 2011, đã có các báo cáo tham gia các hội nghị và công bố kết quả trên các tạp chí chuyên ngành trong nước [12],[13]. Tuy nhiên cho đến nay, vẫn còn thiếu các nghiên cứu mô tả một cách đầy đủ về quy trình kỹ thuật, khả năng ứng dụng và kết quả của cắt túi mật nội soi một lỗ đối với người Việt Nam. Xuất phát từ đó chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu như sau: 1. Nghiên cứu ứng dụng và xây dựng quy trình cắt túi mật nội soi một lỗ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 2. Đánh giá kết quả cắt túi mật nội soi một lỗ tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.

B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NG QUC I NGHIấN CU NG DNG PHU THUT CT TI MT NI SOI MT L TI BNH VIN I HC Y H NI CHUYấN NGNH: NGOI TIấU HểA Mó s: 62720125 LUN N TIN S Y HC H ni-2017 MC LC T VN CHNG 1: TNG QUAN 1.1 Lch s nghiờn cu v iu tr ngoi khoa bnh lý tỳi mt 1.1.1 Trờn th gii 1.1.2 Vit Nam 1.2 Nhng khu vc gii phu v nhng bin i gii phu ng mt cn chỳ ý thc hnh ct tỳi mt ni soi mt l 1.2.1 Tam giỏc gan mt, tam giỏc Calot v khu vc Moosman 1.2.2 Nhng bin i gii phu v ng mt ngoi gan 1.2.3 Nhng bin i gii phu ca ng mch tỳi mt 17 1.2.4 Mt s hỡnh nh khỏc bit v nhn din gii phu ct tỳi mt ni soi 18 1.3 Mt s bnh lý tỳi mt iu tr c bng phu thut ni soi mt l 21 1.3.1 Si tỳi mt 21 1.3.2 Polyp tỳi mt 22 1.3.3 U tuyn tỳi mt (Adenomatous) 24 1.3.4 U c tuyn tỳi mt (adenomyomatosis) 25 1.4 Tng quan v kt qu ct tỳi mt ni soi mt l 26 1.4.1 Trờn th gi 26 1.4.2 Vit Nam 29 1.5 u nhc im ca ct tỳi mt ni soi mt l 31 1.5.1 u im ca ct tỳi mt ni soi mt l 31 1.5.2 Nhc im ca ct tỳi mt ni soi mt l 34 1.6 Ch nh iu tr bnh lý tỳi mt bng phu thut ni soi mt l 41 1.6.1 Ch nh 41 1.6.2 Chng ch nh 42 CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 43 2.1 i tng nghiờn cu 43 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 44 2.2.1 Thit k nghiờn cu 44 2.2.2 Trỡnh t nghiờn cu 44 2.2.3 C mu nghiờn cu 44 2.2.4 Tin hnh phu thut 44 2.2.5 Cỏc ch tiờu nghiờn cu 53 2.3 o c nghiờn cu 70 2.4 Phng phỏp x lý s liu 70 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 71 3.1 Kt qu nghiờn cu ng dng 71 3.1.1 Cỏc c im chung 71 3.1.2 Cỏc c im lõm sng v cn lõm sng 75 3.2 Kt qu nghiờn cu quy trỡnh phu thut 81 3.2.1 Cỏc loi bnh lý chn oỏn trc m 81 3.2.2 Thnh phn kớp phu thut 82 3.2.3 Phng tin phu thut 82 3.2.4 Quy trỡnh k thut ct tỳi mt ni soi mt l 83 3.3 ỏnh giỏ kt qu ct tỳi mt ni soi mt l 86 3.3.1 Quan sỏt m 86 3.3.2 Cỏc bt thng gii phu 87 3.3.3 Chuyn i phng phỏp m v phu thut kt hp 87 3.3.4 Tai bin m 88 3.3.5 Thi gian phu thut 89 3.3.6 t dn lu di gan 90 3.3.7 Thi gian phc hi nhu ng rut sau m 90 3.3.8 n li sau m 90 3.3.9 Thang im VAS ỏnh giỏ mc au sau m nhúm thc hin thnh cụng ct TMNS l 91 3.3.10 Tỡnh trng s dng thuc gim au sau m 100 3.3.11 Kt qu gii phu bnh 102 3.3.12 Bin chng sau m 102 3.3.13 Thi gian hu phu 103 3.3.14 Kt qu iu tr ca nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 105 3.3.15 Chi phớ iu tr 107 3.3.16 Tớnh thm m 107 3.3.17 S hi lũng ca ngi bnh 109 CHNG 4: BN LUN 110 4.1 Nghiờn cu ng dng ct tỳi mt ni soi mt l 110 4.1.1 Tui v gii tớnh 110 4.1.2 Tin s bnh 111 4.1.3 Triu chng lõm sng 112 4.1.4 Kt qu xột nghim sinh húa v huyt hc 112 4.1.5 Kt qu chn oỏn hỡnh nh 112 4.1.6 ỏnh giỏ tỡnh trng sc khe bnh nhõn trc m thụng qua BMI v phõn li ASA 114 4.2 Xõy dng quy trỡnh ct tỳi mt ni soi mt l 116 4.2.1 Quy trỡnh chn bnh nhõn ct tỳi mt ni soi mt l 116 4.2.2 Quy trỡnh chn kớp phu thut 119 4.2.3 Quy trỡnh chn phng tin phu thut 120 4.2.4 Quy trỡnh k thuõt ct tỳi mt ni soi mt l 121 4.3 Bn lun v kt qu nghiờn cu 133 4.3.1 Kt qu m 133 4.3.2 Kt qu sau m 137 4.3.3 Kt qu tỏi khỏm 142 KT LUN 144 KIN NGH 146 DANH MC CễNG TRèNH NGHIấN CU LIấN QUAN N LUN N TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1 Túm tt kt qu mt s bỏo cỏo ct tỳi mt ni soi mt l trờn th gii 27 Bng 1.2 Túm tt kt qu ct tỳi mt ni soi mt l Vit Nam 29 Bng 3.1 Triu chng lõm sng trc m 75 Bng 3.2 Kt qu xột nghim sinh húa trc m 76 Bng 3.3 Kt qu xột nghim huyt hc trc m 76 Bng 3.4 S ln siờu õm bng trc m trờn mi bnh nhõn 77 Bng 3.5 Kt qu tỳi mt qua kho sỏt hỡnh nh siờu õm 77 Bng 3.6 c im si tỳi mt qua hỡnh nh siờu õm 78 Bng 3.7 V trớ si tỳi mt qua kho sỏt hỡnh nh siờu õm 78 Bng 3.8 c im polyp tỳi mt qua hỡnh nh siờu õm 78 Bng 3.9 Tớnh cht thnh, dch tỳi mt v quanh tỳi mt trờn siờu õm 79 Bng 3.10 Bnh lý i kốm phỏt hin qua siờu õm trc m 79 Bng 3.11 Tỡnh trng tỳi mt qua kho sỏt siờu õm 80 Bng 3.12 Kt qu chp MRI gan mt v CT Scanner bng 80 Bng 3.13 Cỏc loi bnh lý chn oỏn trc m 81 Bng 3.14 La chn kớp m 82 Bng 3.15 S ln tỏi s dng dng c phu thut ni soi mt l 83 Bng 3.16 Hỡnh thỏi tỳi mt v cỏc c quan khỏc quan sỏt c m 86 Bng 3.17 Cỏc bt thng gii phu quan sỏt c m 87 Bng 3.18 Chuyn i phng phỏp m 87 Bng 3.19 Tai bin m 88 Bng 3.20 Thi gian phu thut 89 Bng 3.21 T l t dn lu di gan 90 Bng 3.22 ỏnh giỏ mc au ngy th nht sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c phu thut ni soi mt l 91 Bng 3.23 ỏnh giỏ mc au ngy th nht sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c thụng thng 92 Bng 3.24 Mc au trung bỡnh ca ngy th nht sau m 92 Bng 3.25 ỏnh giỏ mc au ngy th hai sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS mt l 94 Bng 3.26 ỏnh giỏ mc au ngy th hai sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS thụng thng 95 Bng 3.27 Mc au trung bỡnh ca ngy th hai sau m 96 Bng 3.28 ỏnh giỏ mc au ngy th ba sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS mt l 97 Bng 3.29 ỏnh giỏ mc au ngy th ba sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS thụng thng 98 Bng 3.30 Mc au trung bỡnh ca ngy th ba sau m 99 Bng 3.31 Tỡnh trng s dng thuc gim au sau m nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 100 Bng 3.32 S ngy trung bỡnh s dng thuc gim au 101 Bng 3.33 Kt qu gii phu bnh tỳi mt sau m ca ton b nhúm nghiờn cu 102 Bng 3.34 Cỏc bin chng sau m 102 Bng 3.35 Thi gian hu phu nhúm bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 103 Bng 3.36 Thi gian hu phu trung bỡnh ca nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 104 Bng 3.37 Kt qu iu tr vin nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct tỳi mt ni soi mt l 105 Bng 3.38 Hỡnh thc tỏi khỏm sau m thỏng 105 Bng 3.39 Kt qu tỏi khỏm sau m thỏng 106 Bng 3.40 Kt qu tỏi khỏm sau thỏng 106 Bng 3.41 Chi phớ iu tr ct tỳi mt ni soi 107 Bng 3.42 ỏnh giỏ tớnh thm m ca vt m thi im ct ch 107 Bng 3.43 ỏnh giỏ tớnh thm m ca so m thi im sau m thỏng 108 Bng 3.44 ỏnh giỏ tớnh thm m ca so m thi im sau m thỏng 108 Bng 3.45 ỏnh giỏ mc hi lũng ca bnh nhõn sau m 109 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn b bnh nhõn theo gii tớnh 71 Biu 3.2 Phõn b bnh nhõn theo tui 71 Biu 3.3 Ngh nghip ca bnh nhõn 72 Biu 3.4 Tin s bnh tt 72 Biu 3.5 Tin s m bng 73 Biu 3.6 Ch s BMI 74 Biu 3.7 Phõn loi bnh nhõn gõy mờm hi sc theo thang im ASA 74 Biu 3.8 So sỏnh mc au sau m ngy th nht ca nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS mt l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 93 Biu 3.9 So sỏnh mc au sau m ngy th hai ca nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 96 Biu 3.10 So sỏnh mc au sau m ngy th ba ca nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 99 Biu 3.11 Tỡnh trng s dng thuc gim au sau m 100 Biu 3.12 So sỏnh tỡnh trng s dng thuc gim au sau m ca nhúm s dng dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 101 Biu 3.13 S ngy bnh nhõn nm vin sau m 103 Biu 3.14 So sỏnh thi gian nm vin sau m ca nhúm s dng b dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 104 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Tam giỏc gan mt v tam giỏc Calot Hỡnh 1.2 Thay i gii phu ca cỏc ng gan nm ngoi gan Hỡnh 1.3 Khụng cú tỳi mt Hỡnh 1.4 Nhúm a tỳi mt xut phỏt t s chia r c quan 11 Hỡnh 1.5 Nhúm tỳi mt ph 12 Hỡnh 1.6 Ba tỳi mt 12 Hỡnh 1.7 ng tỳi mt vo ng gan phi 14 Hỡnh 1.8 Hai ng tỳi mt v v trớ vo ng mt chớnh ca nú 14 Hỡnh 1.9 Khụng cú ng tỳi mt (A), ng tỳi mt teo nh (B) 15 Hỡnh 1.10 ng gan ph 16 Hỡnh 1.11 Nhng thng tn ng mt thng gp ct tỳi mt 16 Hỡnh 1.12 Cỏc loi gii phu ph bin nht ca ng mch tỳi mt 17 Hỡnh 1.13 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 19 Hỡnh 1.14 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 19 Hỡnh 1.15 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 20 Hỡnh 1.16 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 20 Hỡnh 1.17 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 21 Hỡnh 1.18 Bnh phm u tuyn tỳi mt 24 Hỡnh 1.19 U c tuyn lan ta trờn bnh phm vi cỏc xoang RokitanskyAschoff 25 Hỡnh 1.20 Mt s cng vo ca cỏc hóng dng c thng dựng 38 Hỡnh 1.21 Glove-Port 38 Hỡnh 1.22 Thit k Glover-port 39 Hỡnh 1.23 Mụ hỡnh camera v cỏc dng c cú u bỏn ng 39 Hỡnh 1.24 Camera ngun sỏng i vo t thõn v u camera bỏn ng 40 Hỡnh 1.25 S dng ng ni soi mm thay th camera 40 Hỡnh 2.1 H thng phu thut ni soi 45 Hỡnh 2.2 Dng c phu thut ni soi thụng thng 46 Hỡnh 2.3 Dng c phu thut ni soi mt l 47 Hỡnh 2.4 T th bnh nhõn, v trớ gin ni ni soi, v trớ bn dng c v v trớ kớp phu thut 48 Hỡnh 2.5 Mỏy m ni soi mụ phng 51 Hỡnh 2.6 Minh mc au theo VAS 62 Hỡnh 4.1 T th phu thut viờn ng gia hai chõn bnh nhõn 122 Hỡnh 4.2 S dng ng rch da trờn rn 123 Hỡnh 4.3 S dng ng rch da cnh bờn phi rn 123 Hỡnh 4.4 S dng ng rch gia rn 124 Hỡnh 4.5 Sp xp kờnh thao tỏc v dng c m 125 Hỡnh 4.6 Phu tớch tam giỏc gan mt t di lờn trờn mỏy m ni soi mụ phng 129 Hỡnh 4.7 Cp clip ng tỳi mt v ng mch tỳi mt trờn mỏy m ni soi mụ phng 129 Hỡnh 4.8 Ct ng mch tỳi mt v ng tỳi mt trờn mỏy m ni soi mụ phng 130 Hỡnh 4.9 Gii phúng tỳi mt din gan trờn mỏy m ni soi mụ phng 130 Hỡnh 4.10 V trớ rch da 130 Hỡnh 4.11 t trocar v bm hi phỳc mc 131 Hỡnh 4.12 ng mt ph 134 Hỡnh 4.13 Tỏi khỏm bnh nhõn qua cỏc ng dng phn mm in thoi v qua mng xó hi 143 T VN Lch s phu thut ni soi hin i c ỏnh du bi ca ct tỳi mt ni soi u tiờn ca bỏc s Muhe ngi c thc hin vo ngy 12 thỏng nm 1985 [1], nhiờn lỳc by gi ớt c mi ngi bit n thiu thụng tin liờn lc i chỳng Ngy 17 thỏng nm 1987, Philippe Mouret thc hin thnh cụng ca ct tỳi mt ni soi ti Lyon Phỏp, chớnh thi khc ny c nhiu tỏc gi xem l du mc ca phu thut ni soi hin i K t ú phu thut ni soi ó khụng ngng phỏt trin trờn khp th gii v ct tỳi mt ni soi ó c chng minh u im hn so vi m m, ó tr thnh tiờu chun vng iu tr cỏc bnh lý tỳi mt lnh tớnh [2],[3] Vi suy lun nu gim thiu s lng v kớch thc trocar s gim c cỏc tai bin v bin chng t trocar, ớt au sau m v c bit ỏp ng c nhu cu thm m ngy cng tng ca ngi bnh cỏc phu thut viờn ni soi ó a nhng phng phỏp ct tỳi mt ni soi khỏc v nm 1997 Navara [4] ó tin hnh ca ct tỳi mt ni soi mt l u tiờn trờn th gii ễng ó s dng trocar 10mm kt vi khõu treo tỳi mt bc l tam giỏc gan mt n nm 2007 Podolsky ER [5] trỡnh by k thut ct tỳi mt ni soi mt l vi trocar 5mm t qua mt ng m xuyờn qua rn m khụng cn khõu treo tỳi mt Bờn cnh gim thiu s lng l trocar thỡ mt s tỏc gi ó phỏt trin theo hng phu thut ni soi qua l t nhiờn gi tt l NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) Nhng nghiờn cu th nghim trờn ng vt c tin hnh v bỏo cỏo vi kt qu cú tớnh kh thi cao [6], [7] Trng hp ct tỳi mt ni soi h tr qua ng õm o ngi u tiờn c Bessler M [8] thc hin vo thỏng nm 2007 v sau ú thỏng Marescaux J [9] ó thc hin thnh cụng ct tỳi mt ni soi hon ton qua ng õm o Tuy nhiờn, ct tỳi mt ni soi qua ng õm o khụng th thc hin c trờn tt c cỏc i tng v ớt c ng h s dng ng au h sn phi Cú Khụng au vựng vt m Cú Khụng Khỏc : Cn lõm sng - Siờu õm Kt qu Cú Khụng Bỡnh thng Bt thng Mụ t bt thng (nu cú) : - Xột nghim mỏu Cú Khụng Kt qu (nu cú) : ỏnh giỏ tớnh thm m ca so m Rt p p Xu Rt xu Chp nhn c VIII Kt qu tỏi khỏm sau thỏng Lõm sng Ri lon tiờu húa Cú Khụng au h sn phi Cú Khụng au vựng vt m Cú Khụng Khỏc : Cn lõm sng Siờu õm Kt qu Cú Khụng Bỡnh thng Bt thng Mụ t bt thng (nu cú) : Xột nghim mỏu : Cú Khụng Kt qu (nu cú) : ỏnh giỏ tớnh thm m ca so m Rt p p Xu Rt xu Chp nhn c Ngy thỏng nm2016 Ngi lm bnh ỏn BS ng Quc i B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ======= NG QUC I NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT CắT TúI MậT NộI SOI MộT Lỗ TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI Chuyờn ngnh: Ngoi Tiờu húa Mó s: 62720125 LUN N TIN S Y HC Ngi hng dn khoa hc: GS.TS H Vn Quyt H NI - 2017 LI CM N Tụi xin by t lũng bit n chõn thnh ti Giỏo s, Tin s: H Vn Quyt Ngi thy ó hng dn v giỳp tụi hc v hon thnh lun ỏn ny Tụi cng xin chõn thnh cm n Phú giỏo s, Tin s: Phm c Hun Ch nhim B mụn Ngoi kiờm Giỏm c v Trng khoa Ngoi Tng Hp bnh vin i hc Y H Ni Phú giỏo s, Tin s: Trn Bo Long Phú ch nhim B mụn Ngoi kiờm Phú trng khoa Ngoi bnh vin i hc Y H Ni Phú giỏo s, Tin s: Kim Vn V Ch nhim B mụn Phu Thut Thc Nghim kiờm Phú trng khoa Ngoi bnh vin i hc Y H Ni Cỏc bỏc s, iu dng v ton th cỏn b nhõn viờn khoa Ngoi Tng Hp bnh vin i hc Y H Ni ó to iu kin cho tụi hc v thc hin nghiờn cu ti khoa Tụi cng xin by t li cm n chõn thnh ti Ban giỏm hiu, B mụn Ngoi, Phũng o to v Qun lý sau i hc trng i hc Y H Ni ó quan tõm, giỳp v to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Khoa gõy mờ hi sc bnh vin i hc Y H Ni, phũng K hoch tng hp, phũng lu tr h s bnh vin i hc Y H Ni ó giỳp v to iu kin thun li cho tụi quỏ trỡnh hc v nghiờn cu Xin cm n bn bố ng nghip ó úng gúp ý kin v to iu kin thun li cho tụi hon thnh lun ỏn ny Tụi xin dnh tt c tỡnh yờu thng sõu sc ti ngi thõn gia ỡnh, nhng ngi ó ht lũng vỡ tụi cuc sng v hc Tng v thng yờu v cng l ngi ng nghip, ngi ng hnh, luụn chia s, gúp ý cựng tụi nhng khú khn cuc sng hng ngy v thc hin lun ỏn ny Kớnh tng cha m, nhng ngi ó sinh thnh, giỏo dng v chm lo tng bc i ca cuc sng v s nghip Ni, ngy 18 thỏng 06 nm 2017 ng Quc i LI CAM OAN Tụi l ng Quc i, nghiờn cu sinh khúa 31 Trng i hc Y H Ni, chuyờn ngnh Ngoi Tiờu Húa, xin cam oan: õy l lun ỏn bn thõn tụi trc tip thc hin di s hng dn ca Thy GS.TS H Vn Quyt Cụng trỡnh ny khụng trựng lp vi bt k nghiờn cu no khỏc ó c cụng b ti Vit Nam Cỏc s liu v thụng tin nghiờn cu l hon ton chớnh xỏc, trung thc v khỏch quan, ó c xỏc nhn v chp thun ca c s ni nghiờn cu Tụi xin hon ton chu trỏch nhim trc phỏp lut v nhng cam kt ny H Ni, ngy 10 thỏng 06 nm 2017 Tỏc gi ng Quc i CC CH VIT TT ASA : Hi gõy mờ hi sc M BA : Bnh ỏn BC : Bin chng CT Scanner : Ct lp vi tớnh GEU : Thai ngoi t cung MRI : Cng hng t NTVM : Nhim trựng vt m PTNS : Phu thut ni soi SLBN : S lng bnh nhõn TB : Tai bin TGNV : Thi gian nm vin TGPT : Thi gian phu thut TMNS : Tỳi mt ni soi TVVM : Thoỏt v vt m VM : Vt m VTMC : Viờm tỳi mt cp & : V MC LC T VN CHNG 1: TNG QUAN 1.1 Lch s nghiờn cu v iu tr ngoi khoa bnh lý tỳi mt 1.1.1 Trờn th gii 1.1.2 Vit Nam 1.2 Nhng khu vc gii phu v nhng bin i gii phu ng mt cn chỳ ý thc hnh ct tỳi mt ni soi mt l 1.2.1 Tam giỏc gan mt, tam giỏc Calot v khu vc Moosman 1.2.2 Nhng bin i gii phu v ng mt ngoi gan 1.2.3 Nhng bin i gii phu ca ng mch tỳi mt 17 1.2.4 Mt s hỡnh nh khỏc bit v nhn din gii phu ct tỳi mt ni soi 18 1.3 Mt s bnh lý tỳi mt iu tr c bng phu thut ni soi mt l 21 1.3.1 Si tỳi mt 21 1.3.2 Polyp tỳi mt 22 1.3.3 U tuyn tỳi mt (Adenomatous) 24 1.3.4 U c tuyn tỳi mt (adenomyomatosis) 25 1.4 Tng quan v kt qu ct tỳi mt ni soi mt l 26 1.4.1 Trờn th gi 26 1.4.2 Vit Nam 29 1.5 u nhc im ca ct tỳi mt ni soi mt l 31 1.5.1 u im ca ct tỳi mt ni soi mt l 31 1.5.2 Nhc im ca ct tỳi mt ni soi mt l 34 1.6 Ch nh iu tr bnh lý tỳi mt bng phu thut ni soi mt l 41 1.6.1 Ch nh 41 1.6.2 Chng ch nh 42 CHNG 2: I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 43 2.1 i tng nghiờn cu 43 2.2 Phng phỏp nghiờn cu 44 2.2.1 Thit k nghiờn cu 44 2.2.2 Trỡnh t nghiờn cu 44 2.2.3 C mu nghiờn cu 44 2.2.4 Tin hnh phu thut 44 2.2.5 Cỏc ch tiờu nghiờn cu 53 2.3 o c nghiờn cu 70 2.4 Phng phỏp x lý s liu 70 CHNG 3: KT QU NGHIấN CU 71 3.1 Kt qu nghiờn cu ng dng 71 3.1.1 Cỏc c im chung 71 3.1.2 Cỏc c im lõm sng v cn lõm sng 75 3.2 Kt qu nghiờn cu quy trỡnh phu thut 81 3.2.1 Cỏc loi bnh lý chn oỏn trc m 81 3.2.2 Thnh phn kớp phu thut 82 3.2.3 Phng tin phu thut 82 3.2.4 Quy trỡnh k thut ct tỳi mt ni soi mt l 83 3.3 ỏnh giỏ kt qu ct tỳi mt ni soi mt l 86 3.3.1 Quan sỏt m 86 3.3.2 Cỏc bt thng gii phu 87 3.3.3 Chuyn i phng phỏp m v phu thut kt hp 87 3.3.4 Tai bin m 88 3.3.5 Thi gian phu thut 89 3.3.6 t dn lu di gan 90 3.3.7 Thi gian phc hi nhu ng rut sau m 90 3.3.8 n li sau m 90 3.3.9 Thang im VAS ỏnh giỏ mc au sau m nhúm thc hin thnh cụng ct TMNS l 91 3.3.10 Tỡnh trng s dng thuc gim au sau m 100 3.3.11 Kt qu gii phu bnh 102 3.3.12 Bin chng sau m 102 3.3.13 Thi gian hu phu 103 3.3.14 Kt qu iu tr ca nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 105 3.3.15 Chi phớ iu tr 107 3.3.16 Tớnh thm m 107 3.3.17 S hi lũng ca ngi bnh 109 CHNG 4: BN LUN 110 4.1 Nghiờn cu ng dng ct tỳi mt ni soi mt l 110 4.1.1 Tui v gii tớnh 110 4.1.2 Tin s bnh 111 4.1.3 Triu chng lõm sng 112 4.1.4 Kt qu xột nghim sinh húa v huyt hc 112 4.1.5 Kt qu chn oỏn hỡnh nh 112 4.1.6 ỏnh giỏ tỡnh trng sc khe bnh nhõn trc m thụng qua BMI v phõn li ASA 114 4.2 Xõy dng quy trỡnh ct tỳi mt ni soi mt l 116 4.2.1 Quy trỡnh chn bnh nhõn ct tỳi mt ni soi mt l 116 4.2.2 Quy trỡnh chn kớp phu thut 119 4.2.3 Quy trỡnh chn phng tin phu thut 120 4.2.4 Quy trỡnh k thuõt ct tỳi mt ni soi mt l 121 4.3 Bn lun v kt qu nghiờn cu 133 4.3.1 Kt qu m 133 4.3.2 Kt qu sau m 137 4.3.3 Kt qu tỏi khỏm 142 KT LUN 144 KIN NGH 146 DANH MC CễNG TRèNH NGHIấN CU LIấN QUAN N LUN N TI LIU THAM KHO PH LC DANH MC BNG Bng 1.1 Túm tt kt qu mt s bỏo cỏo ct tỳi mt ni soi mt l trờn th gii 27 Bng 1.2 Túm tt kt qu ct tỳi mt ni soi mt l Vit Nam 29 Bng 3.1 Triu chng lõm sng trc m 75 Bng 3.2 Kt qu xột nghim sinh húa trc m 76 Bng 3.3 Kt qu xột nghim huyt hc trc m 76 Bng 3.4 S ln siờu õm bng trc m trờn mi bnh nhõn 77 Bng 3.5 Kt qu tỳi mt qua kho sỏt hỡnh nh siờu õm 77 Bng 3.6 c im si tỳi mt qua hỡnh nh siờu õm 78 Bng 3.7 V trớ si tỳi mt qua kho sỏt hỡnh nh siờu õm 78 Bng 3.8 c im polyp tỳi mt qua hỡnh nh siờu õm 78 Bng 3.9 Tớnh cht thnh, dch tỳi mt v quanh tỳi mt trờn siờu õm 79 Bng 3.10 Bnh lý i kốm phỏt hin qua siờu õm trc m 79 Bng 3.11 Tỡnh trng tỳi mt qua kho sỏt siờu õm 80 Bng 3.12 Kt qu chp MRI gan mt v CT Scanner bng 80 Bng 3.13 Cỏc loi bnh lý chn oỏn trc m 81 Bng 3.14 La chn kớp m 82 Bng 3.15 S ln tỏi s dng dng c phu thut ni soi mt l 83 Bng 3.16 Hỡnh thỏi tỳi mt v cỏc c quan khỏc quan sỏt c m 86 Bng 3.17 Cỏc bt thng gii phu quan sỏt c m 87 Bng 3.18 Chuyn i phng phỏp m 87 Bng 3.19 Tai bin m 88 Bng 3.20 Thi gian phu thut 89 Bng 3.21 T l t dn lu di gan 90 Bng 3.22 ỏnh giỏ mc au ngy th nht sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c phu thut ni soi mt l 91 Bng 3.23 ỏnh giỏ mc au ngy th nht sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c thụng thng 92 Bng 3.24 Mc au trung bỡnh ca ngy th nht sau m 92 Bng 3.25 ỏnh giỏ mc au ngy th hai sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS mt l 94 Bng 3.26 ỏnh giỏ mc au ngy th hai sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS thụng thng 95 Bng 3.27 Mc au trung bỡnh ca ngy th hai sau m 96 Bng 3.28 ỏnh giỏ mc au ngy th ba sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS mt l 97 Bng 3.29 ỏnh giỏ mc au ngy th ba sau m theo thang im VAS i vi nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS thụng thng 98 Bng 3.30 Mc au trung bỡnh ca ngy th ba sau m 99 Bng 3.31 Tỡnh trng s dng thuc gim au sau m nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 100 Bng 3.32 S ngy trung bỡnh s dng thuc gim au 101 Bng 3.33 Kt qu gii phu bnh tỳi mt sau m ca ton b nhúm nghiờn cu 102 Bng 3.34 Cỏc bin chng sau m 102 Bng 3.35 Thi gian hu phu nhúm bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 103 Bng 3.36 Thi gian hu phu trung bỡnh ca nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct TMNS l 104 Bng 3.37 Kt qu iu tr vin nhng bnh nhõn thc hin thnh cụng ct tỳi mt ni soi mt l 105 Bng 3.38 Hỡnh thc tỏi khỏm sau m thỏng 105 Bng 3.39 Kt qu tỏi khỏm sau m thỏng 106 Bng 3.40 Kt qu tỏi khỏm sau thỏng 106 Bng 3.41 Chi phớ iu tr ct tỳi mt ni soi 107 Bng 3.42 ỏnh giỏ tớnh thm m ca vt m thi im ct ch 107 Bng 3.43 ỏnh giỏ tớnh thm m ca so m thi im sau m thỏng 108 Bng 3.44 ỏnh giỏ tớnh thm m ca so m thi im sau m thỏng 108 Bng 3.45 ỏnh giỏ mc hi lũng ca bnh nhõn sau m 109 DANH MC BIU Biu 3.1 Phõn b bnh nhõn theo gii tớnh 71 Biu 3.2 Phõn b bnh nhõn theo tui 71 Biu 3.3 Ngh nghip ca bnh nhõn 72 Biu 3.4 Tin s bnh tt 72 Biu 3.5 Tin s m bng 73 Biu 3.6 Ch s BMI 74 Biu 3.7 Phõn loi bnh nhõn gõy mờm hi sc theo thang im ASA 74 Biu 3.8 So sỏnh mc au sau m ngy th nht ca nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS mt l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 93 Biu 3.9 So sỏnh mc au sau m ngy th hai ca nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 96 Biu 3.10 So sỏnh mc au sau m ngy th ba ca nhúm bnh nhõn s dng dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 99 Biu 3.11 Tỡnh trng s dng thuc gim au sau m 100 Biu 3.12 So sỏnh tỡnh trng s dng thuc gim au sau m ca nhúm s dng dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 101 Biu 3.13 S ngy bnh nhõn nm vin sau m 103 Biu 3.14 So sỏnh thi gian nm vin sau m ca nhúm s dng b dng c PTNS l v nhúm s dng dng c PTNS thụng thng 104 DANH MC HèNH Hỡnh 1.1 Tam giỏc gan mt v tam giỏc Calot Hỡnh 1.2 Thay i gii phu ca cỏc ng gan nm ngoi gan Hỡnh 1.3 Khụng cú tỳi mt Hỡnh 1.4 Nhúm a tỳi mt xut phỏt t s chia r c quan 11 Hỡnh 1.5 Nhúm tỳi mt ph 12 Hỡnh 1.6 Ba tỳi mt 12 Hỡnh 1.7 ng tỳi mt vo ng gan phi 14 Hỡnh 1.8 Hai ng tỳi mt v v trớ vo ng mt chớnh ca nú 14 Hỡnh 1.9 Khụng cú ng tỳi mt (A), ng tỳi mt teo nh (B) 15 Hỡnh 1.10 ng gan ph 16 Hỡnh 1.11 Nhng thng tn ng mt thng gp ct tỳi mt 16 Hỡnh 1.12 Cỏc loi gii phu ph bin nht ca ng mch tỳi mt 17 Hỡnh 1.13 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 19 Hỡnh 1.14 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 19 Hỡnh 1.15 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 20 Hỡnh 1.16 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 20 Hỡnh 1.17 (A) quan sỏt m m, (B) quan sỏt m ni soi 21 Hỡnh 1.18 Bnh phm u tuyn tỳi mt 24 Hỡnh 1.19 U c tuyn lan ta trờn bnh phm vi cỏc xoang RokitanskyAschoff 25 Hỡnh 1.20 Mt s cng vo ca cỏc hóng dng c thng dựng 38 Hỡnh 1.21 Glove-Port 38 Hỡnh 1.22 Thit k Glover-port 39 Hỡnh 1.23 Mụ hỡnh camera v cỏc dng c cú u bỏn ng 39 Hỡnh 1.24 Camera ngun sỏng i vo t thõn v u camera bỏn ng 40 Hỡnh 1.25 S dng ng ni soi mm thay th camera 40 Hỡnh 2.1 H thng phu thut ni soi 45 Hỡnh 2.2 Dng c phu thut ni soi thụng thng 46 Hỡnh 2.3 Dng c phu thut ni soi mt l 47 Hỡnh 2.4 T th bnh nhõn, v trớ gin ni ni soi, v trớ bn dng c v v trớ kớp phu thut 48 Hỡnh 2.5 Mỏy m ni soi mụ phng 51 Hỡnh 2.6 Minh mc au theo VAS 62 Hỡnh 4.1 T th phu thut viờn ng gia hai chõn bnh nhõn 122 Hỡnh 4.2 S dng ng rch da trờn rn 123 Hỡnh 4.3 S dng ng rch da cnh bờn phi rn 123 Hỡnh 4.4 S dng ng rch gia rn 124 Hỡnh 4.5 Sp xp kờnh thao tỏc v dng c m 125 Hỡnh 4.6 Phu tớch tam giỏc gan mt t di lờn trờn mỏy m ni soi mụ phng 129 Hỡnh 4.7 Cp clip ng tỳi mt v ng mch tỳi mt trờn mỏy m ni soi mụ phng 129 Hỡnh 4.8 Ct ng mch tỳi mt v ng tỳi mt trờn mỏy m ni soi mụ phng 130 Hỡnh 4.9 Gii phúng tỳi mt din gan trờn mỏy m ni soi mụ phng 130 Hỡnh 4.10 V trớ rch da 130 Hỡnh 4.11 t trocar v bm hi phỳc mc 131 Hỡnh 4.12 ng mt ph 134 Hỡnh 4.13 Tỏi khỏm bnh nhõn qua cỏc ng dng phn mm in thoi v qua mng xó hi 143 ... Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu ứng dụng x y dựng quy trình cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh... giải phẫu cắt túi mật nội soi Góc quan sát cắt túi mật nội soi từ hướng lên kể cắt túi mật nội soi thông thường cắt túi mật nội soi lỗ, vị trí camera đặt rốn Trong đó, mổ mở cắt túi mật góc quan... giải phẫu cắt túi mật nội soi 18 1.3 Một số bệnh lý túi mật điều trị phẫu thuật nội soi lỗ 21 1.3.1 Sỏi túi mật 21 1.3.2 Polyp túi mật 22 1.3.3 U tuyến túi mật