Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi một lỗ tại bệnh viện đại học y hà nội

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lịch sử phẫu thuật nội soi đại đánh dấu ca cắt túi mật nội soi bác sĩ Muhe người Đức thực vào ngày 12 tháng năm 1985 , nhiên lúc người biết đến thiếu thông tin liên lạc đại chúng Ngày 17 tháng năm 1987, Philippe Mouret thực thành công ca cắt túi mật nội soi Lyon – Pháp, thời khắc nhiều tác giả xem dấu mốc phẫu thuật nội soi đại Kể từ phẫu thuật nội soi khơng ngừng phát triển khắp giới cắt túi mật nội soi chứng minh ưu điểm so với mổ mở, trở thành tiêu chuẩn vàng điều trị bệnh lý túi mật lành tính , Với suy luận giảm thiểu số lượng kích thước trocar giảm tai biến biến chứng đặt trocar, đau sau mổ đặc biệt đáp ứng nhu cầu thẩm mỹ ngày tăng người bệnh phẫu thuật viên nội soi đưa phương pháp cắt túi mật nội soi khác năm 1997 Navara tiến hành ca cắt túi mật nội soi lỗ giới Ông sử dụng trocar 10mm kết với khâu treo túi mật để bộc lộ tam giác gan mật Đến năm 2007 Podolsky ER trình bày kỹ thuật cắt túi mật nội soi lỗ với trocar 5mm đặt qua đường mổ xuyên qua rốn mà không cần khâu treo túi mật Bên cạnh giảm thiểu số lượng lỗ trocar số tác giả phát triển theo hướng phẫu thuật nội soi qua lỗ tự nhiên gọi tắt NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) Những nghiên cứu thử nghiệm động vật tiến hành báo cáo với kết có tính khả thi cao , Trường hợp cắt túi mật nội soi hỗ trợ qua đường âm đạo người Bessler M thực vào tháng năm 2007 sau tháng Marescaux J thực thành công cắt túi mật nội soi hoàn toàn qua đường âm đạo Tuy nhiên, cắt túi mật nội soi qua đường âm đạo thực tất đối tượng ủng hộ sử dụng đường vào mang tính nhạy cảm Còn cắt túi mật qua đường nội soi dày, dừng lại mức thử nghiệm động vật Ở Việt Nam, sau hội nghị nội soi phẫu thuật nội soi Châu Á Thái Bình Dương lần thứ X (ELSA) năm 2010 tổ chức Hà Nội, phẫu thuật nội soi lỗ triển khai gần lúc trung tâm phẫu thuật lớn ba miền , Bệnh viện Đại học Y Hà Nội triển khai phẫu thuật nội soi lỗ điều trị số bệnh lý ổ bụng túi mật, ruột thừa, buồng trứng… trường hợp cắt túi mật nội soi lỗ thực vào tháng năm 2011, có báo cáo tham gia hội nghị công bố kết tạp chí chuyên ngành nước , Tuy nhiên nay, thiếu nghiên cứu mô tả cách đầy đủ quy trình kỹ thuật, khả ứng dụng kết cắt túi mật nội soi lỗ người Việt Nam Xuất phát từ chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” với hai mục tiêu sau: Nghiên cứu ứng dụng xây dựng quy trình cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá kết cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật Antonius Benivenius người mô tả bệnh lý viêm túi mật người sách nói ngun nhân bí ẩn chết (De abditis morborum causis) xuất năm 1528 , qua khám nghiệm tử thi xác minh viêm túi mật cấp tính dẫn đến tử vong Và hàng trăm năm sau, John Stough Bobbs ghi nhận với hoạt động túi mật người Ông ta thực dẫn lưu túi mật vào năm 1876, góc phố Meridian Washington Streets Indianapolis – Mỹ Sau đó, ngày 15 tháng năm 1882 Carl Johann August Langenbuch thực thành công ca cắt túi mật bệnh nhân nam 42 tuổi, Tây Berlin - Đức Bệnh nhân hồi phục khơng biến chứng Langenbuch sau trình bày báo cáo 24 trường hợp cắt túi mật hội nghị ngoại khoa Đức lần thứ năm 1889 1.1.1 Trên giới - Năm 1882 lần lịch sử loài người, Carl Johann August Langenbuch thực mổ mở cắt túi mật để điều trị bệnh lý túi mật Cho đến trước năm 1985 toàn giới cắt túi mật phương pháp mổ mở - Năm 1985, Muhe phẫu thuật viên người Đức tiến hành cắt ca túi mật nội soi Đức Tuy nhiên, lúc giới hạn thông tin nên chưa người giới biết đến , - Năm 1987, Phillipe Mouret thực thành công ca mổ cắt túi mật nội soi Lion - Pháp ông đại đa số phẫu thuật viên xem người thực cắt ca túi mật nội soi giới , - Năm 1997, Navarra báo cáo 30 trường hợp cắt túi mật nội soi đường mổ với trocar 10mm đặt qua hai vết rạch da phía rốn kết hợp với khâu treo túi mật để bộc lộ tam giác gan mật Sau cắt xong túi mật tác giả rạch cầu da hai lỗ trocar để nối hai lỗ với lấy túi mật Tác giả gọi kỹ thuật cắt túi mật nội soi vết mổ (One-wound laparoscopic cholecystectomy) - Năm 2004, Kalloo AN thực kỹ thuật sinh thiết gan qua nội soi dày loạt lợn người mở đầu cho kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua đường tự nhiên gọi tắt NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) Năm 2005, Park P.O thực thành công cắt túi mật qua nội soi dày loạt lơn Các báo cáo cho thấy kỹ thuật có tính khả thi, có triển vọng phát triển ứng dụng người Tháng năm 2005, Hội phẫu thuật viên nội soi tiêu hóa Hội nội soi tiêu hóa Mỹ nhóm họp đưa hướng dẫn để phát triển chuyên ngành phẫu thuật nội soi qua đường tự nhiên Kết làm việc nhóm mang đến thành công ban đầu việc áp dụng phẫu thuât nội soi qua lỗ tự nhiên người Trường hợp cắt túi mật nội soi hỗ trợ qua đường âm đạo người thực Bessler M cộng vào tháng năm 2007 trường hợp cắt túi mật nội soi hoàn toàn qua đường âm đạo thực Marescaux J cộng vào tháng năm 2007 - Năm 2007, Podolsky ER giới thiệu phát triển kỹ thuật cắt túi mật nội đường mổ Tác giả trình bày kỹ thuật sử dụng đường rạch da theo chiều dọc băng qua rốn có chiều dài khoảng 18mm để đặt trocar 5mm tiến hành cắt túi mật mà không cần khâu treo túi mật Tác giả gọi kỹ thuật Single Port Access Cholecystectomy - Một hướng phát triển khoa học công nghệ đời tác động trực tiếp đến ngành ngoại khoa phẫu thuật rô bốt Trường hợp ứng dụng rô bốt phẫu thuật người thực năm 1985, sử dụng sinh thiết thần kinh, sau ứng dụng vào chuyên ngành phẫu thuật tiết niệu năm 1988 đến năm 1997 phẫu thuật rô bốt lần ứng dụng vào cắt túi mật người Với ưu điểm sử dụng camera 3D có độ phân giải cao, cánh tay thiết kế loạt hệ thống ròng rọc nên linh hoạt khơng so với bàn tay người Thú vị phẫu thuật viên điều khiển mổ địa điểm miễn có kết nối với hệ thống rô bốt Tuy nhiên nghiên cứu cho thấy hiệu điều trị tương đương với phẫu thuật nội soi, bên cạnh chi phí lại cao nên chưa ứng dụng rộng rãi Có lẽ tương lai kinh tế phát triển giá thành phẫu thuật rô bốt giảm xuống lĩnh vực đầy hứa hẹn ngành ngoại khoa , 1.1.2 Việt Nam - Trước năm 1992, cắt túi mật phương pháp mổ mở kinh điển - Năm 1992, bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành ca cắt túi mật nội soi đầu tiên, bệnh viện Việt Đức (1993) bệnh viện Trung ương Huế (2000) - Năm 2008, bệnh viện Chợ Rẫy cắt túi mật nội soi với trocar rốn - Năm 2009, bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh triển khai cắt túi mật nội soi qua đường âm đạo - Sau hội nghị khoa học lần thứ 10 hội Nội Soi Và Phẫu Thuật Nội Soi Châu Á Thái Bình Dương (ELSA) tổ chức Hà Nội năm 2010 Các bệnh viện thuộc tuyến trung ương tồn quốc kể qn dân y, có bệnh viện Đại Học Y Hà Nội, triển khai cắt túi mật nội soi lỗ dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi lỗ hãng trang thiết bị cung cấp mà thơng dụng SILS™ Port Covidien ,,,, 1.2 Những khu vực giải phẫu biến đổi giải phẫu đường mật cần ý thực hành cắt túi mật nội soi lỗ 1.2.1 Tam giác gan mật, tam giác Calot khu vực Moosman Hình 1.1 Tam giác gan mật tam giác Calot Tam giác gan mật hình thành giới hạn bên phải phần gần túi mật ống túi mật, bên trái ống gan chung phía bờ thùy gan phải (hình 1.1) Tam giác mơ tả Calot năm 1891 giới hạn rộng năm sau Đối với Calot nguyên bản, cạnh tam giác động mạch túi mật Thành phần tam giác gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật có đường mật phụ bất thường Khu vực Moosman diện tích hình đường kính 30mm lắp khít góc ống gan - túi mật Trong phạm vi tam giác gan mật khu vực Moosman, số cấu trúc phải xác định rõ trước thắt cắt: động mạch gan phải, ống mật chủ, động mạch bất thường động mạch túi mật , Sau xuất phát từ động mạch gan riêng, động mạch gan phải vào tam giác gan mật cách bắt ngang qua phía sau ống mật chủ 85% trường hợp Động mạch gan phải nhánh bắt ngang phía trước ống mật chủ 15% trường hợp Nó nằm song song với ống túi mật khoảng cách ngắn sau quay lên phía để vào gan Theo kết giải phẫu tử thi Moosman 20% động mạch gan phải nằm phạm vi 1cm ống túi mật nhầm lẫn với động mạch túi mật Theo nguyên tắc chung, bắt gặp động mạch có đường kính 3mm tam giác gan mật chắn khơng phải động mạch túi mật Sự diện động mạch gan phải bất thường nghiên cứu Moosman 18% 83% động mạch túi mật sinh từ động mạch gan phải bất thường nằm tam giác Calot 1.2.2 Những biến đổi giải phẫu liên quan trực tiếp đến cắt túi mật nội soi lỗ 1.2.2.1 Những thay đổi vị trí túi mật a) Túi mật nằm bên trái Hiếm xảy ra, trường hợp túi mật tìm thấy mặt thùy gan trái ống túi mật đổ vào bên trái ống mật chủ Khơng có liên quan rối loạn bệnh lý với bất thường giải phẫu Túi mật bên trái phát siêu âm, đòi hỏi bác sĩ chẩn đốn hình ảnh phải ý phát b) Túi mật nằm gan Chẩn đoán túi mật gan túi mật nằm chìm nhu mơ gan khơng tìm thấy xuất túi mật vị trí thơng thường vị trí khác ngồi gan Chụp cắt lớp vi tính siêu âm cung cấp chứng diện túi mật gan Một tỷ lệ xuất sỏi bất thường giải phẫu c) Túi mật di động Trái ngược hoàn toàn với túi mật gan túi mật di động, gắn với gan mạc treo Loại túi mật hay xảy xoắn gây nghẹt hoại tử túi mật Nếu khơng bị xoắn khơng gây triệu chứng lâm sàng 1.2.2.2 Những biến đổi giải phẫu ống túi mật Ống túi mật có hình thái bất thường giải phẫu vị trí đổ vào kích thước số lượng ống túi mật Ống túi mật thông thường kết hợp với ống gan chung để tạo thành ống mật chủ đổ vào thành sau D2 tá tràng, nhiên ống túi mật đổ vào ống gan phải (hình 1.7) Hình 1.2 Ống túi mật đổ vào ống gan phải Ống túi mật có ống đổ vào ống gan chung với cách thức khác (hình 1.8A) Tồn ống mật phụ đổ vào ống gan phải (hình 1.8B), ống hai túi mật tạo vách ngăn chung đổ vào ống gan chung vị trí (hình 1.8C) Hình 1.3 Hai ống túi mật vị trí đổ vào đường mật Trong số trường hợp ống túi mật khơng có ngắn túi mật đổ trực tiếp vào ống gan chung (hình 1.9A) ống túi mật bị teo nhỏ (hình 1.9B) Hình 1.4 Khơng có ống túi mật (A), ống túi mật teo nhỏ (B) 1.2.2.3 Những đường mật phụ gan Ống mật bất thường ống mật phân thuỳ bình thường nối với ống mật ngồi gan, dẫn lưu phần mật bình thường gan Những ống thường xuất phát từ gan phải đổ vào điểm nối ngã ba ống phải ống gan trái (hình 1.10A) ống túi mật (hình 1.10B-C) Những đường mật túi mật đường mật nhỏ khó nhìn thấy từ gan phải nằm giường túi mật chúng không thông thương với túi mật vị trí chúng dễ bị tổn thương gây rò mật sau mổ Tỷ lệ theo nghiên cứu Healey Schroy 3% , Cho tới giai đoạn nay, thực tế lạc chỗ đường mật tìm thấy nhiều hố túi mật, ống gọi ống Luschka, nguyên nhân rò mật sau 24 phẫu thuật cắt túi mật , 10 Hình 1.5 Ống gan phụ 1.2.2.4 Những thương tổn đường mật thường gặp cắt túi mật nội soi bất thường giải phẫu đường mật Sau phẫu thuật cắt túi mật thấy bệnh nhân xuất triệu chứng vàng da, rò dịch mật gây viêm phúc mạc mật kết hợp với đau sốt cần theo dõi tổn thương đường mật thầy thuốc gây nên Hình 1.6 Những thương tổn đường mật thường gặp cắt túi mật Chính bất thường giải phẫu đường mật dẫn đến số tổn thương đặc thù q trình cắt túi mật mang lại Glenn phân tích 100 trường hợp tổn thương đường mật thầy thuốc gây trình cắt túi mật tác giả nhận thấy có loại tổn thương hay gặp sau : Xấu  Rất xấu  VIII Kết tái khám sau tháng Lâm sàng Rối loạn tiêu hóa Có  Khơng  Đau hạ sườn phải Có  Khơng  Đau vùng vết mổ Có  Khơng  Khác : Cận lâm sàng - Siêu âm Kết Có  Khơng  Bình thường  Bất thường  Mơ tả bất thường (nếu có) : - Xét nghiệm máu Có  Khơng  Kết (nếu có) : Đánh giá tính thẩm mỹ sẹo mổ Rất đẹp  Đẹp  Xấu  Rất xấu  Chấp nhận  VIII Kết tái khám sau tháng Lâm sàng Rối loạn tiêu hóa Có  Khơng  Đau hạ sườn phải Có  Khơng  Đau vùng vết mổ Có  Khơng  Khác : Cận lâm sàng Siêu âm Kết Có  Khơng  Bình thường  Bất thường  Mơ tả bất thường (nếu có) : Xét nghiệm máu : Có  Khơng  Kết (nếu có) : Đánh giá tính thẩm mỹ sẹo mổ Rất đẹp  Đẹp  Xấu  Rất xấu  Chấp nhận  Ngày tháng năm2016 Người làm bệnh án BS Đặng Quốc Ái BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐẶNG QUỐC ÁI NGHI£N CøU øNG DơNG PHÉU THT C¾T TúI MậT NộI SOI MộT Lỗ TạI BệNH VIệN ĐạI HäC Y Hµ NéI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2017 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= ĐẶNG QUỐC ÁI NGHI£N CøU øNG DơNG PHÉU THT C¾T TúI MậT NộI SOI MộT Lỗ TạI BệNH VIệN ĐạI HäC Y Hµ NéI Chun ngành : Ngoại Tiêu hóa Mã số : 62720125 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Hà Văn Quyết HÀ NỘI - 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi Đặng Quốc Ái, nghiên cứu sinh khóa 31 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Tiêu Hóa, xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy GS.TS Hà Văn Quyết Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 02 tháng 02 năm 2017 Tác giả Đặng Quốc Ái CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Hội gây mê hồi sức Mỹ BA : Bệnh án BC : Biến chứng CT Scanner : Cắt lớp vi tính GEU : Thai ngồi tử cung MRI : Cộng hưởng từ NTVM : Nhiễm trùng vết mổ PTNS : Phẫu thuật nội soi SLBN : Số lượng bệnh nhân TB : Tai biến TGNV : Thời gian nằm viện TGPT : Thời gian phẫu thuật TMNS : Túi mật nội soi TVVM : Thoát vị vết mổ VM : Vết mổ VTMC : Viêm túi mật cấp & : Và MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên cứu điều trị ngoại khoa bệnh lý túi mật 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Việt Nam 1.2 Những khu vực giải phẫu biến đổi giải phẫu đường mật cần ý thực hành cắt túi mật nội soi lỗ 1.2.1 Tam giác gan mật, tam giác Calot khu vực Moosman .6 1.2.2 Những biến đổi giải phẫu liên quan trực tiếp đến cắt túi mật nội soi lỗ 1.2.3 Những biến đổi giải phẫu động mạch túi mật .11 1.3 Một số bệnh lý túi mật điều trị phẫu thuật nội soi lỗ .12 1.3.1 Sỏi túi mật 12 1.3.2 Polyp túi mật .13 1.3.3 U tuyến túi mật 15 1.3.4 U tuyến túi mật .16 1.4 Tổng quan kết cắt túi mật nọi soi lỗ 17 1.4.1 Các phương pháp cắt túi mật nội soi lỗ 17 1.4.2 Tình hình nghiên cứu gới .18 1.4.3 Tình hình nghiên cứu Việt Nam .21 1.5 Ưu nhược điểm cắt túi mật nội soi lỗ 24 1.5.1 Ưu điểm cắt túi mật nội soi lỗ .24 1.5.2 Nhược điểm cắt túi mật nội soi lỗ khác phục nhược điểm 26 1.6 Chỉ định điều trị bệnh lý túi mật phẫu thuật nội soi lỗ .33 1.6.1 Chỉ định .34 1.6.2 Chống định 34 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35 2.1 Đối tượng nghiên cứu 35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .35 2.2.2 Trình tự nghiên cứu .35 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu .36 2.2.4 Tiến hành phẫu thuật 36 2.2.5 Các tiêu nghiên cứu .44 2.3 Đạo đức nghiên cứu 61 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 61 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62 3.1 Kết nghiên cứu ứng dụng 62 3.1.1 Các đặc điểm chung 62 3.1.2 Các đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng .65 3.2 Kết nghiên cứu quy trình phẫu thuật 72 3.2.1 Các loại bệnh lý chẩn đoán trước mổ 72 3.2.2 Thành phần kíp phẫu thuật 72 3.2.3 Phương tiện phẫu thuật 72 3.2.4 Kết bước tiến hành cắt túi mật nội soi lỗ 73 3.3 Đánh giá kết cắt túi mật nội soi lỗ 76 3.3.1 Quan sát mổ .76 3.3.2 Các bất thường giải phẫu .76 3.3.3 Chuyển đổi phương pháp mổ phẫu thuật kết hợp 77 3.3.4 Tai biến mổ 78 3.3.5 Thời gian phẫu thuật 78 3.3.6 Đặt dẫn lưu gan 79 3.3.7 Thời gian phục hồi nhu động ruột sau mổ 79 3.3.8 Ăn lại sau mổ .79 3.3.9 Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau sau mổ nhóm thực thành cơng cắt TMNS lỗ 80 3.3.10 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ 83 3.3.11 Kết giải phẫu bệnh 85 3.3.12 Biến chứng sau mổ 85 3.3.13 Thời gian hậu phẫu 86 3.3.14 Kết điều trị bệnh nhân thực thành công cắt TMNS lỗ 86 3.3.15 Chi phí điều trị 88 3.3.16 Tính thẩm mỹ 89 3.3.17 Sự hài lòng người bệnh .90 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 91 4.1 Nghiên cứu ứng dụng cắt túi mật nội soi lỗ 91 4.1.1 Tuổi giới tính 91 4.1.2 Tiền sử bệnh 92 4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 93 4.1.4 Kết xét nghiệm sinh hóa huyết học 93 4.1.5 Kết chẩn đốn hình ảnh 94 4.1.6 Đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân trước mổ thông qua BMI phân lại ASA 96 4.2 Xây dựng quy trình cắt túi mật nội soi lỗ 97 4.2.1 Chọn bệnh nhân cắt túi mật nội soi lỗ 97 4.2.2 Chọn kíp phẫu thuật 100 4.2.3 Chọn phương tiện phẫu thuật 101 4.2.4 Các bước tiến hành phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ 102 4.3 Bàn luận kết nghiên cứu .113 4.3.1 Kết mổ .113 4.3.2 Kết sau mổ 118 4.3.3 Kết tái khám .123 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ .127 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG 29 Bảng 1.1 Tóm tắt kết số báo cáo cắt túi mật nội soi lỗ giới .19 Bảng 1.2 Tóm tắt kết cắt túi mật nội soi lỗ Việt Nam 21 Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng trước mổ .66 Bảng 3.2 Kết xét nghiệm sinh hóa trước mổ 66 Bảng 3.3 Kết xét nghiệm huyết học trước mổ .67 Bảng 3.4 Số lần siêu âm bụng trước mổ bệnh nhân .67 Bảng 3.5 Kết túi mật qua khảo sát hình ảnh siêu âm 68 Bảng 3.6 Đặc điểm sỏi túi mật qua hình ảnh siêu âm 68 Bảng 3.7 Vị trí sỏi túi mật qua khảo sát hình ảnh siêu âm .69 Bảng 3.8 Đặc điểm polyp túi mật qua hình ảnh siêu âm .69 Bảng 3.9 Tính chất thành, dịch túi mật quanh túi mật siêu âm .69 Bảng 3.10 Bệnh lý kèm phát qua siêu âm trước mổ 70 Bảng 3.11 Tình trạng túi mật qua khảo sát siêu âm 70 Bảng 3.12 Kết chụp MRI gan mật CT Scanner ổ bụng 71 Bảng 3.13 Các loại bệnh lý chẩn đoán trước mổ 72 Bảng 3.14 Hình thái túi mật quan khác quan sát mổ .76 Bảng 3.15 Các bất thường giải phẫu quan sát mổ .76 Bảng 3.16 Chuyển đổi phương pháp mổ 77 Bảng 3.17 Tai biến mổ 78 Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật 78 Bảng 3.19 Tỷ lệ đặt dẫn lưu gan .79 Bảng 3.20 Mức độ đau trung bình ngày thứ sau mổ 80 Bảng 3.21 Mức độ đau trung bình ngày thứ hai sau mổ 81 Bảng 3.22 Mức độ đau trung bình ngày thứ ba sau mổ 82 Bảng 3.23 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ bệnh nhân thực thành công cắt TMNS lỗ 83 Bảng 3.24 Số ngày trung bình sử dụng thuốc giảm đau 84 Bảng 3.25 Kết giải phẫu bệnh túi mật sau mổ tồn nhóm nghiên cứu .85 Bảng 3.26 Các biến chứng sau mổ 85 Bảng 3.27 Thời gian hậu phẫu trung bình bệnh nhân thực thành công cắt TMNS lỗ 86 Bảng 3.28 Kết điều trị viện bệnh nhân thực thành công cắt túi mật nội soi lỗ 86 Bảng 3.29 Kết tái khám sau mổ tháng 87 Bảng 3.30 Kết tái khám sau tháng 88 Bảng 3.31 Chi phí điều trị cắt túi mật nội soi 88 Bảng 3.32 Đánh giá tính thẩm mỹ vết mổ thời điểm cắt .89 Bảng 3.33 Đánh giá tính thẩm mỹ sẹo mổ thời điểm sau mổ tháng .89 Bảng 3.34 Đánh giá tính thẩm mỹ sẹo mổ thời điểm sau mổ tháng .90 Bảng 3.35 Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân sau mổ 90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 62 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi 62 Biểu đồ 3.3 Tiền sử bệnh tật 63 Biểu đồ 3.4 Tiền sử mổ bụng 64 Biểu đồ 3.5 Chỉ số BMI 64 Biểu đồ 3.6 Phân loại bệnh nhân gây mêm hối sức theo thang điểm ASA .65 Biểu đồ 3.7 So sánh mức độ đau sau mổ ngày thứ nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ PTNS lỗ nhóm sử dụng dụng cụ PTNS thông thường .80 Biểu đồ 3.8 So sánh mức độ đau sau mổ ngày thứ hai nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ PTNS lỗ nhóm sử dụng dụng cụ PTNS thông thường .81 Biểu đồ 3.9 So sánh mức độ đau sau mổ ngày thứ ba nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ PTNS lỗ nhóm sử dụng dụng cụ PTNS thông thường .82 Biều đồ 3.10 Tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ .83 Biểu đồ 3.11 So sánh tình trạng sử dụng thuốc giảm đau sau mổ nhóm sử dụng dụng cụ PTNS lỗ nhóm sử dụng dụng cụ PTNS thơng thường .84 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tam giác gan mật tam giác Calot Hình 1.2 Hình 1.3 Hình 1.4 Hình 1.5 Hình 1.6 Hình 1.7 Hình 1.8 Hình 1.9 Hình 1.10 Hình 1.11 Hình 1.12 Hình 1.13 Hình 1.14 Hình 1.15 Hình 2.1 Hình 2.2 Hình 2.3 Hình 2.4 Hình 2.5 Hình 4.1 Hình 4.2 Hình 4.3 Hình 4.4 Hình 4.5 Hình 4.6 Ống túi mật đổ vào ống gan phải Hai ống túi mật vị trí đổ vào đường mật Khơng có ống túi mật, ống túi mật teo nhỏ Ống gan phụ 10 Những thương tổn đường mật thường gặp cắt túi mật .10 Các loại giải phẫu phổ biến động mạch túi mật 11 Bệnh phẩm u tuyến túi mật 15 U tuyến lan tỏa bệnh phẩm với xoang RokitanskyAschoff .16 Một số cổng vào hãng dụng cụ thường dùng 30 Glove-Port 31 Thiết kế Glover-port .31 Mơ hình camera dụng cụ có đầu bán động .32 Camera nguồn sáng vào từ thân đầu camera bán động .32 Sử dụng ống nội soi mềm thay camera 32 Hệ thống phẫu thuật nội soi 37 Dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường 38 Dụng cụ phẫu thuật nội soi lỗ 39 Tư bệnh nhân, vị trí giàn nội nội soi, vị trí bàn dụng cụ vị trí kíp phẫu thuật 40 Minh họa mức độ đau theo VAS 53 Tư phẫu thuật viên đứng hai chân bệnh nhân 103 Sử dụng đường rạch da rốn 104 Sử dụng đường rạch da cạnh bên phải rốn 105 Sử dụng đường rạch rốn 105 Sắp xếp kênh thao tác dụng cụ mổ .107 Vị trí rạch da 110 Hình 4.7 Hình 4.8 Hình 4.9 Đặt trocar bơm ổ phúc mạc 111 Ống mật phụ 114 Tái khám bệnh nhân qua ứng dụng phần mềm điện thoại qua mạng xã hội .124 ... sau: Nghiên cứu ứng dụng x y dựng quy trình cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội Đánh giá kết cắt túi mật nội soi lỗ bệnh viện Đại học Y Hà Nội 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Lịch sử nghiên. .. trình kỹ thuật, khả ứng dụng kết cắt túi mật nội soi lỗ người Việt Nam Xuất phát từ chúng tơi tiến hành đề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật cắt túi mật nội soi lỗ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ... Milas M qua phân tích 30 nghiên cứu so sánh cắt túi mật nội soi lỗ với cắt túi mật nội soi thông thường với 2411 bệnh nhân(1209 cắt túi mật nội soi lỗ 1202 cắt túi mật nội soi thông thường), đưa