Kết hợp bảng 3.8 và 3.9 nếu chỉ dựa vào tuổi mẹ NCC đơn thuần (HTM NCT) khụng phỏt hiện được trường hợp thai Down nào, nhưng nếu dựa vào huyết thanh mẹ NCC đơn thuần (Tuổi mẹ NCT, SA NCT) phỏt hiện đươc 15/61 trường hợp, nếu dựa vào siờu õm NCC đơn thuần phỏt hiờn được 5/61 trường hợp, và nếu dựa vào siờu õm NCC và huyết thanh NCC (tuổi mẹ NCT) phỏt hiện được 17/61. Kết quả xột này cho thấy sàng lọc huyết thanh mẹ cú tỷ lệ phỏt hiện thai Down cao hơn nhiều so với sử dụng tuổi mẹ NCC đơn độc hoặc siờu õm NCC đơn độc cho chỉ định chọc ối. Ngoài ra việc kết
hợp xột nghiệm huyết thanh mẹ NCC và siờu õm NCC cú tỷ lệ phỏt hiện cao hơn so với nếu chỉ cú một yếu tố nguy cơ cao đơn độc.
Như vậy đối với một trường hợp thai phụ chỉ cú huyết thanh mẹ NCC với hội chứng Down đơn độc chỳng ta nờn chỉ định chọc ối. Ngược lại nếu chỉ cú tuổi mẹ NCC (cỏc sàng lọc khỏc bỡnh thường) thỡ việc chỉ định chọc ối là cần cõn nhắc vỡ khả năng phỏt hiện thấp hơn so với rủi ro mất đi một đứa trẻ khỏe mạnh vỡ tai biến chọc ối (tỷ lệ sảy thai của chọc hỳt dịch ối là 0,5 – 1% [27]).
Vậy để giảm bớt số lượng thai phụ phải tham gia chọc ối chỳng ta cần phải tiến hành thờm cỏc sàng lọc khỏc đặc biệt là sàng lọc huyết thanh. Theo nghiờn cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan (2006) [9], nếu kết hợp tuổi mẹ và sàng lọc huyết thanh sẽ giảm được 78,79% thai phụ phải tham gia chọc ối cho thai Down. Theo nghiờn cứu của Nguyễn Thị Hoa (2010) )[18], kết hợp trờn sẽ làm giảm 81,86% thai phụ phải tham gia chọc ối. Bờn cạnh đú sàng lọc huyết thanh giỳp phỏt hiện những bất thường từ những tuần rất sớm của thai kỳ (từ tuần thứ 12), việc tiến hành đỡnh chỉ thai nghộn sớm sẽ đảm bảo tốt hơn cho sức khỏe và tinh thần của thai phụ.
Tuy nhiờn chỳng ta khụng thể phủ nhận vai trũ của tuổi mẹ trong việc sinh ra một đứa con Down. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi ở bảng 3.3, nếu chỉ cú tuổi mẹ NCC mà chọc ối thỡ ta phỏt hiện được 1 trường hợp thai Down (mẹ 44 tuổi) trong 115 trường hợp thai Down phỏt hiện được. Trường hợp này khụng được sàng lọc huyết thanh do đến xột nghiệm vào tuần thai muộn (24 tuần), và cú sờu õm bỡnh thường. Theo nghiờn cứu của Lờ Dung Hạnh (2005)[40], 1 trẻ Down ra đời sống đến 50 tuổi, chi phớ nuụi dưỡng là 500.000đ/thỏng và mất thu nhập 1 triệu đồng /thỏng do khụng thể lao động như vậy chi phớ cho 1 trẻ Down là 900.000.000 đồng. Nếu chỳng ta bỏ sút trường hợp này thỡ gỏnh nặng về vật chất và tinh thần cho gia đỡnh thai phụ
khi sinh ra mụt đứa con Down là rất lớn đặc biệt là con của cỏc bà mẹ lớn tuổi, khi đú khả năng lao động của họ đó giảm sỳt. Như vậy nếu một trường hợp thai phụ lớn tuổi đến với chỳng ta khi tuổi thai khụng thể tiến hành sàng lọc huyết thanh, thỡ vẫn nờn chọc ối. Theo nghiờn cứu của Nguyễn thị Hoa nếu lựa chọn ngưỡng tuổi mẹ ≥ 40 thỡ tỷ lệ dương tớnh giả là 4,79%
Sàng lọc là những xột nghiệm khụng xõm phạm thai vỡ vậy an toàn cho cả mẹ và thai. Cỏc xột nghiệm này cũng giỳp sàng lọc thai nguy cơ bất thường một cỏch chớnh xỏc hơn, sàng lọc cũng làm giảm bớt số thai phụ phải tham gia vào cỏc xột nghiệm xõm phạm thai (chọc hỳt dịch ối, chọc hỳt tua rau) nờn cũng hạn chế được cỏc rủi ro khụng cần thiết cho cả mẹ và thai.
4.4.2. Kết hợp cỏc loại sàng lọc đối với phỏt hiện thai hội chứng Edwards.
Theo kết quả ở bảng 3.10, 3.11, tất cả cỏc trường hợp thai hội chứng Edwards đều kốm theo cỏc bất thường về siờu õm. Trong 13 trường hợp cú cả 3 loại sàng lọc đều cú bất thường siờu õm, trong đú cú 3/13 trường hợp cú thờm yếu tố huyết thanh mẹ NCC và chỉ cú 1/15 trường hợp thai Edwards cú thờm tuổi mẹ NCC đơn độc (huyết thanh NCT).
Như vậy, yếu tố tuổi mẹ khụng cú vai trũ nhiều trong sàng lọc thai hội chứng Edwards. Khi xột nghiệm huyết thanh mẹ cú khả năng phỏt hiện được 46,15% trường hợp thai hội chứng Edwards với tỷ lệ dương tớnh giả đỏng thuyết phục là 6,99% (bảng 3.7). Tuy nhiờn nếu chỉ dựa vào huyết thanh mẹ NCC để sàng lọc thỡ đó bỏ sút hơn một nửa thai Edwards, cỏc trường hợp này phỏt hiện được là do cú siờu õm bất thường. Theo tổng kết của chỳng tụi tất cả trường hợp thai hội chứng Edwards trong 4300 thai phụ chọc ối đều cú bất thường về siờu õm. Vỡ vậy việc sàng lọc phỏt hiện thai Edwards khụng chỉ dựa vào huyết thanh NCC mà cần phải làm siờu õm cho tất cả cỏc thai phụ. Nhưng siờu õm phỏt hiện ra bất thường về hỡnh thỏi thường muộn (khoảng 3 thỏng giữa thai kỡ) trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 8/38 trường hợp phỏt
hiện sau tuần thứ 21 nếu phỏt hiện vào thời điểm này sẽ khú khăn cho chỉ định đỡnh chỉ thai nghộn. Trong khi việc sàng lọc huyết thanh mẹ cú thể tiến hành sớm từ tuần thứ 12 (trong nghiờn cứu của chỳng tụi 5/6 trường hợp cú NCC với hội chứng Edwards phỏt hiện trước tuần thứ 18. Với cỏc lý do trờn sàng lọc huyết thanh mẹ để phỏt hiện sớm thai Edwards vẫn là rất cần thiết để giảm bớt tổn hại sức khỏe và tinh thần cho thai phụ, giảm bớt tai biến trong quỏ trỡnh đỡnh chỉ thai nghộn.
Như vậy sàng lọc trước sinh nờn được thực hiện ở tất cả cỏc thai khi mang thai cả bằng sàng lọc huyết thanh mẹ kết hợp với yếu tố tuổi mẹ và siờu õm chỉ cú thế chỳng ta mới khụng bỏ sút cỏc thai dị tật bẩm sinh cú bất thường NST đặc biết là thai hội chứng Down, Edwards. Bộ 3 xột nghiệm mà chỳng tụi đang ỏp dụng cú giỏ trị trong sàng lọc thai Down, thai hội chứng Edwards với tỷ lệ phỏt hiện rất đỏng khớch lệ. Xột nghiệm sàng lọc trước sinh ngày càng phỏt triển rộng khắp thế giới nhằm hạn chế tỷ lệ sinh trẻ bị dị tật bẩm sinh như hội chứng Down, Edward. Từ những năm 1970 khi sàng lọc chỉ dựa vào tuổi cho đến nay chương trỡnh sàng lọc ngày càng phong phỳ với tỷ lệ phỏt hiện cao và tỷ lệ dương tớnh giả hạ thấp xuống.
KẾT LUẬN
1. Kết quả sàng lọc dựa vảo tuổi mẹ. 1.1. Đối với thai hội chứng Down.
- Tỷ lệ phỏt hiện thai Down: 33,91%
- Giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh thai Down :1/43 .
1.2. Đối với thai hội chứng Edwards.
- Tỷ lệ phỏt hiện thai Edwards: 21,05%.
- Giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh Edwards là 1/210
2. Kết quả của xột nghiệm sàng lọc huyết thanh 2.1. Đối với thai hội chứng Down.
- Tỷ lệ phỏt hiện thai Down là 91,80%
- Giỏ trị tiờn đoàn dương tớnh thai Down là 1/44
2.1. Đối với thai hội chứng Edwards.
- Tỷ lệ phỏt hiện thai HC Edwards: 46,15%
- Giỏ trị tiờn đoỏn dương tớnh thai Edwards: 1/36.
KIẾN NGHỊ
- Sàng lọc huyết thanh mẹ nờn được thực hiện cho tất cả cỏc thai phụ. - Nờn tham khảo kết quả của siờu õm thai để quyết định chọc hỳt ối, phõn tớch NST thai ở những trường hợp cú kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ thuộc nguy cơ cao cho thai Edward.
- Chọc ối nờn được tiến hành ở cỏc thai phụ cú nguy cơ cao thai bất thường do kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ hoặc (và) siờu õm thai cú hỡnh ảnh bất thường hoặc cú tiền sử thai sản bất thường.
Trong suốt quỏ trỡnh học tập và nghiờn cứu hoàn thành khúa luận, ngoài sự nỗ lực của bản thõn tụi cũn nhận được sự giỳp đỡ rất nhiệt tỡnh của cỏc thầy cụ, và bạn bố.
Trước hết, tụi xin bày tỏ lũng biết ơn sõu sắc tới:
TS.Hoàng Thị Ngọc Lan - cỏn bộ giảng dạy Bộ mụn Y Sinh Học - Di Truyền trường Đại học Y Hà Nội - Người thầy đó tận tõm hướng dẫn, giỳp đỡ tụi trong suốt quỏ trỡnh nghiờn cứu, hoàn thành khúa luận. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cỏc thầy cụ trong bộ mụn Y Sinh Học-Di Truyền trường Đại học Y Hà Nội đó chỉ bảo cho tụi những kiến thức nền tảng để tiến hành nghiờn cứu và thực hành sau này.
Cỏc cỏn bộ làm việc tại bộ mụn Y Sinh Học - Di Truyền trường đại học Y Hà Nội, đó tạo điều kiện giỳp đỡ trong quỏ trỡnh lấy số liệu và tiến hành nghiờn cứu tại bộ mụn.
Xin cảm ơn bạn bố, cỏc anh chị nội trỳ đó động viờn giỳp đỡ trong suốt thời gian qua.
Hà nội ngày 20/05/2013
Tụi xin cam đoan khúa luận “Đỏnh giỏ giỏ trị của một số test sàng lọc trước sinh để phỏt hiện thai hội chứng Down và Edwards” là hoàn toàn do tụi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.Hoàng Thị Ngọc Lan. Cỏc số liệu và kết quả trong khúa luận là trung thực và chưa từng được cụng bố trong bất kỳ nghiờn cứu nào khỏc.
Hà Nội, ngày 20 thỏng 5 năm 2013
Tỏc giả luận văn
CHƯƠNG 1... 5
TỔNG QUAN... 5
1.1. Tỡnh hỡnh sàng lọc trước sinh trong những năm qua trờn thế giới và ở Việt Nam. ...5
1.2.Một số bất thường số lượng NST...6
1.2.1. Hội chứng Down [12]...6
1.2.2. Hội chứng Edwards (trisomy 18) [12]...7
1.2.3. Hội chứng Patau (trisomy 13) [12]...7
1.2.4. Hội chứng monosomy X (Turner) [12]...8
1.2.5 Hội chứng Klinefelter [12]...9
1.2.6. Hội chứng trisomy X [12]...9
1.3. Tỷ lệ một số dị tật bẩm sinh [12]...10
1.4. Cỏc phương phỏp sàng lọc trước sinh...10
1.4.1. Sàng lọc dựa vào tuổi mẹ...10
1.4.2. Siờu õm thai...12
1.4.3. Định lượng cỏc chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ...12
1.5. Các phương phỏp chẩn đoỏn trước sinh...14
1.5.1. Cỏc phương phỏp lấy mẫu trong chẩn đoỏn trước sinh...14
1.5.1.1. Phương phỏp lấy tế bào trực tiếp từ thai nhi...14
1.5.2. Một số phương phỏp để chẩn đoỏn bất thường nhiễm sắc thể...15
1.5.2.1. Kỹ thuật di truyền tế bào...15 Chủ yếu là phõn tớch NST để xỏc định cỏc bất thường về số lượng chỉ
cần dựng phương phỏp nhuộm thường, nhưng muốn xỏc định cỏc bất thường về cấu trỳc thỡ phải dựng phương phỏp nhuộm băng. Cơ sở của mọi kỹ thuật nhuộm băng là dựa vào cấu trỳc và hoạt
nhau, cỏc vựng sẽ bắt màu thuốc nhuộm khỏc nhau và thể hiện
bằng những băng sẫm và băng nhạt ở từng đoạn của NST...15 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
CHƯƠNG 2... 17
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU...17
2.1. Đụ́i tượng nghiờn cứu...17
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn: ...17
2.2. Địa điểm nghiờn cứu...17
2.3. Thời gian nghiờn cứu...17
2.4. Phương phỏp nghiờn cứu...17
2.4.1. Thiết kế nghiờn cứu:...17
2.4.2. Cỡ mẫu nghiờn cứu:...17
2.4.3. Cỏch thức nghiờn cứu...18
2.4.4. Cỏc tiờu chuẩn đỏnh giỏ nghiờn cứu...19
2.4.5. Tổng hợp phõn tớch số liệu:...19
2.4.6. Đỏnh giỏ giỏ trị của cỏc test sàng lọc:...20
2.5 Sử lý và phõn tớch số liệu...20
2.6. Khớa cạnh đạo đức của nghiờn cứu...20
CHƯƠNG 3... 21
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU... 21
3.1 Kết quả phõn tớch NST tế bào ối trong cộng đồng tham gia sàng lọc...21
3.2 Kết quả sàng lọc dựa vào yếu tố tuổi mẹ...21
3.2.1 Kết quả sàng lọc thai dựa vào tuổi mẹ...21
3.2.2 Kết quả sàng lọc thai Down dựa vào tuổi mẹ...22
3.2.3 Kết quả sàng lọc thai HC Ewards dựa vào tuổi mẹ...22
3.3. Kết quả sàng lọc bằng xột nghiệm huyết thanh...23
3.3.3. Giỏ trị của xột nghiệm sàng lọc huyết thanh mẹ cho thai HC
Edwards...25
3.4. Giỏ trị của kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc thai bất thường NST...26
3.4.1. Đối với thai hội chứng Down ...26
3.4.1.1.Giỏ trị của kết hợp giữa tuổi mẹ và sàng lọc HTM cho thai Down. ...26
3.4.1.2. Kết quả sàng lọc của cỏc thai hội chứng Down...27
3.4.2. Đối với thai Edwards...28 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
CHƯƠNG 4... 34
BÀN LUẬN... 34
4.1 Kết quả phõn tớch NST tế bào ối trong cộng đồng tham gia sàng lọc...34
4.2. Đỏnh giỏ giỏ trị của tuổi mẹ trong sàng lọc thai Down, Edwards...34
4.2.1. Đỏnh giỏ giỏ trị tuổi mẹ trong sàng lọc thai hội chứng Down...34
4.2.2. Đỏnh giỏ giỏ trị tuổi mẹ trong sàng lọc thai hội chứng Edwards. 36 4.3. Đỏnh giỏ giỏ trị của xột nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down, Edwards...36
4.3.1. Kết quả sàng lọc bằng xột nghiệm triple test...36
4.3.2. Giỏ trị của xột nghiệm triple test trong sàng lọc thai hội chứng Down. ...37
4.3.3. Giỏ trị của triple test trong sàng lọc thai hội chứng Edwards...38
4.4. Giỏ giỏ trị của xột nghiệm kết hợp trong việc phỏt hiện thai hội chứng Down, hội chứng Edwards...39
4.4.1. Kết hợp cỏc loại sàng lọc đối với phỏt hiện thai hội chứng Down. ...39
KIẾN NGHỊ... 43 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. WHO(2003),“The deveopment of registries to support birth defect research” Report of aWHO registry Meeting on Craniofacial Anomalies.
2. Phan Thị Hoan (2001), “Nghiờn cứu tần suất và tớnh chất di truyền của
một số dị tật bẩm sinh ở một số nhúm dõn cư miền bắc Việt Nam” luận ỏn tiến sỹ y học trường Đại học y Hà Nội.
3. Cuckle H.S., Wald N.J. , Lindenbaun R.H. (1984), “matenal serum
alphafeto protein measurement. A screening test for Down syndrome”
Lancet, 1, pp.926-929.
4. Bogart M., PadianM.R , Jones OW.(1987), “Abonal meternal serum
chorionic gonadotrophin level in prenancies with fetal chromosom abnormalities”, prenatal diagnosis; 7,pp,623-630
5. Cuckle H.S., Wald N.J. , Densem J.W.et al. (1988), “Matenal serum
screening for Downs syndrome in early prenancy”, BMJ;297: 883-7. 6. Szabo & Gellen J.(1990), “Nuchal fluid accumulation in trisomy 21
detected by vaginosonography in first trimester”, Lancet; 336, pp, 1133.
7. Wenstrom K.D., Owen J.,Chu D.C & Boots L . (1997), “Alphafeto
protein, free β-human chororionic gonadotrophin and dimeric inhibinA produce the best result in a three-annalyte, multiple marker screening tests for fatal Down syndrome”, American Journal of Osbetrics and Gynecology 177, pp, 987-991.
8. Trần Thị Thanh Hương, Hoàng Thị Ngọc Lan, Trịnh Văn Bảo,
Nguyễn Việt Hựng (2002), “Đỏnh giỏ giỏ trị test sàng lọc từ huyết
thanh của phụ nữ mang thai để phỏt hiện những thai nhi bất thường”,
Tạp chớ di truyền học và ứng dụng, Chuyờn san Sinh học di truyền - ISSN 0886-8566, Hội nghị di truyền học Việt Nam, tr.79-86
10. Nguyễn Quỳnh Thơ (2010),“Nghiờn cứu sàng lọc và chẩn đoỏn trước sinh hội chứng Turner”, Luận văn tiến sĩ y học, Hà Nội (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
11. Trần Thị Thanh Hương, Hoàng Thị Ngọc Lan, Trịnh Văn Bảo,
Nguyễn Việt Hựng (2002),“Đỏnh giỏ giỏ trị test sàng lọc từ huyết thanh
của phụ nữ mang thai để phỏt hiện những thai nhi bất thường”, Tạp chớ di truyền học và ứng dụng, Chuyờn san Sinh học di truyền - ISSN 0886- 8566, Hội nghị di truyền học Việt Nam, tr.79-86
12. Phạm Thành Hồ,“Di truyền học”, nhà xuất bản giỏo dục.
13. Szabo & Gellen J.(1990), “Nuchal fluid accumulation in trisomy 21 detected by vaginosonography in first trimester”, Lancet; 336, pp, 1133.
14. Kagan K.O.(2008), “screening for trisomy 21 by maternal age , fetal
nuchal translucency thickness, free β- hCG and PAPPA” Am J Wiley Interscience, pp. pp, 857-62.
15. Adrew M. (2008), “ Increased nuchal translucency and normal
kayotype”, Australian NT Audit Program.
16. Ken S. (2007),“The new prenatal screening test” FACOG Osbetrics
ang Gynecolog.
17. Nguyễn Thị Thỳy Hồng (2008), “Tỡm hiểu về một số nguy cơ sinh con
bị hội chứng Down”, luận văn tốt nghiệp, trường Đại học Y Hà Nội.
18. Nguyễn Thị Hoa(2010),“Đỏnh giỏ giỏ trị của cỏc test sàng lọc trước
sinh để phỏt hiện thai nhi cú bất thường nhiễm sắc thể”, luận văn thạc sỹ.
19. Phan Trường Duyệt(2003),“Hướng dẫn thực hành thăm dũ về sản khoa”, Nhà xuất bản Y học, tr.85-204, 208-246
pp.378-85.
21. Jeffrey A., Kuller. M. D., Nancy C. et al(1996),“Prenantal diagnosis
& Reproductive genetics”, Chapter 4, 11, 12, 15, 18, 19.
22. Bersinger N. A. et al (2003), “First-trimester maternal serum PAPP-A,
SP1 and M-CSF levels in normal and trisomic twin pregnancies”, Prenat Diag, 23, pp.157-162.
23. Kayisli U., Selam B. et al (2003), “Human chorionic gonadotropin contributes to maternal immunotolerance and endometrial apoptosis by regulating Fas-Fas ligand system”, J. Immunol, Vol. 171 (5), pp.2305-2313
24. De Vigan C., Baena N. et al(2001), “Contribution of ultrasonopraphic
examination to the prenatal detection of chromosomal abnormalities in 19 centres across Europe”, Ann Genet, Vol. 44(4), pp.209-217.
25. Finberg H. I. (2005), “Aneuploidy detection in pregnancy: an evidence