Bài viết phân tích kết quả sàng lọc huyết thanh mẹ ba tháng đầu thai kỳ trong phát hiện nguy cơ bất thường thai nhi và đánh giá giá trị của siêu âm khoảng sáng sau gáy (KSSG) để phát hiện các thai bất thường nhiễm sắc thể (NST) trong ba tháng đầu thai kỳ.
Trang 1ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA KHOẢNG SÁNG SAU GÁY TRONG
SÀNG LỌC HUYẾT THANH MẸ BA THÁNG ĐẦU CỦA THAI KỲ
ĐỂ PHÁT HIỆN THAI HỘI CHỨNG DOWN
Hoàng Thu Lan*; Hoàng Thị Ngọc Lan*; Trần Đức Ph n*;
Lương Thị Lan Anh*; Lã Đình Trung*
TÓM TẮT
Mục tiêu: phân tích kết quả sàng lọc huyết thanh m ba tháng đầu thai kỳ trong phát hiện
nguy cơ bất thường thai nhi và đánh giá giá trị của siêu âm khoảng sang sau gáy (KSSG) để
phát hiện các thai bất thường nhiễm sắc thể (NST) trong ba tháng đầu thai kỳ Đối tượng và phương pháp: 1.651 thai phụ được làm sàng lọc trong ba tháng đầu thai kỳ từ tháng 8 - 2015 đến 5 - 2017 tại Trung tâm Tư vấn Di truyền, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Kết quả: ở KSSG từ
2,0 - 2,4 mm: tỷ lệ phát hiện 2/9 = 22,2% và giá trị tiên đoán dương tính 2/93 = 2,2% Ở KSSG
từ 2,5 - 2,9 mm: tỷ lệ phát hiện 2/9 = 22,2% và giá trị tiên đoán dương tính 2/37 = 5,4% Nếu KSSG ≥ 3,0 mm: tỷ lệ phát hiện 4/9 = 44,4% và giá trị tiên đoán dương tính 4/35 = 11,4%
Kết luận: chọn ngưỡng cut-off cho KSSG trên siêu âm ở ba tháng đầu thai kỳ ≥ 2,5 mm để làm
tăng tỷ lệ phát hiện thai hội chứng Down
* Từ khóa: Sàng lọc trước sinh ba tháng đầu; Khoảng sáng sau gáy; Hội chứng Down
Evaluation of the Value of the First Trimester Screen Combined Nuchal Translucency for Down Syndrome
Summary
Objectives: To analyze the results of the first trimester screen in detecting abnormal fetal risk and evaluate the value of nuchal translucency to detect abnormal chromosomes in the first trimester screen Subjects and methods: Pregnant women are screened during the first trimester of pregnancy from August, 2015 to May, 2017 at Genetic Counseling Center of Hanoi Medical University Hospital Results: At nuchal translucency 2.0 - 2.4 mm: detection rate was 2/9 = 22.2% and positive predictive value was 2/93 = 2.2% 2.5 - 2.9 mm: detection rate was 2/9
= 22 2% and positive predictive value was 2/37 = 5 4% ≥ 3 0 mm: detection rate was 4/9 = 44.4%, and positive predictive value was 4/35 = 11.4% Conclusion: The cut-off for nuchal translucency on ultrasonography in the first trimester screen was ≥ 2 5 mm to increase the prevalence of Down syndrome
* Keywords: Prenatal screening; Nuchal translucency; Down syndrome
* Trường Đại học Y Hà Nội
Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Thu Lan (hoangthulan@yahoo.com.sg)
Ngày nhận bài: 27/07/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/08/2017
Ngày bài báo được đăng: 01/09/2017
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngày nay, nhờ tiến bộ của y học, xét
nghiệm sàng lọc, chẩn đoán trước sinh đã
được nghiên cứu ứng dụng để sàng lọc,
chẩn đoán sớm bất thường thai nhi từ đó
đưa ra những chỉ định để can thiệp kịp
thời, hạn chế thai nhi ra đời bị dị tật Ở
nhiều nước trên thế giới, sàng lọc trước
sinh trong huyết thanh m đã trở thành
thường quy Sàng lọc trước sinh giúp chọn
ra nhóm đối tượng nguy cơ cao để thực
hiện chẩn đoán trước sinh, giúp giảm bớt
các tai biến do chọc ối gây ra Sàng lọc
huyết thanh m được thực hiện ở hai giai
đoạn: giai đoạn ba tháng đầu và giai đoạn
ba tháng giữa của thai kỳ Đặc biệt xét
nghiệm huyết thanh m ở ba tháng đầu
kết hợp tuổi m , siêu âm đo KSSG, đã làm
tăng giá trị của sàng lọc trước sinh [1 Tuy
nhiên, có khá nhiều ý kiến và nghiên cứu
của các tác giả khác nhau về việc lấy giá
trị KSSG ở tuần thai nào, là bao nhiêu [2
Ở Việt Nam, hiện nay sàng lọc huyết
thanh m đã trở nên phổ biến trong cộng
đồng, người dân đã có nhiều kiến thức về
sàng lọc dị tật thai nhi trước sinh và chủ
động đến các cơ sở y tế để tầm soát dị tật
Vì vậy, tối ưu hóa các xét nghiệm sàng lọc
để tăng giá trị trong phát hiện dị tật thai nhi
vô cùng quan trọng Nghiên cứu của
Nguyễn Thị Uyên (2014), Đàm Thu Thảo,
Ngọ Thị Thảo (2015) đã đưa ra những
nhận xét về nguy cơ cao khi kết hợp
KSSG với sàng lọc huyết thanh m ở tuần
thai 11 - 12 là 2,5 mm, không phải là 3
mm Tuy nhiên, tất cả là nhận xét ban đầu
và còn rất ít số liệu Vì vậy, chúng tôi thực
hiện nghiên cứu này để tìm hiểu thêm về
giá trị của KSSG trong siêu âm thai kết
hợp với xét nghiệm sàng lọc huyết thanh
m Xuất phát từ lý do trên, chúng tôi tiến
hành đề tài với mục tiêu: Phân tích kết quả
sàng lọc huyết thanh m ba tháng đầu thai
kỳ trong phát hiện nguy cơ bất thường thai nhi và đánh giá giá trị của siêu âm KSSG
để phát hiện thai bất thường NST trong ba tháng đầu thai kỳ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
1.651 thai phụ được làm sàng lọc huyết thanh m trong ba tháng đầu thai
kỳ, từ tháng 8 - 2015 đến 12 - 2016 tại Trung tâm Tư vấn Di truyền, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
Thai phụ tham gia nghiên cứu phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
- Tuổi thai: 10 - 13 tuần 6 ngày
- Một thai, thai sống
- Có kết quả chọc ối hoặc theo dõi lâm sàng sau sinh
* Tiêu chuẩn loại trừ:
Thai phụ bị loại trừ khỏi nghiên cứu khi không thỏa mãn một trong số các tiêu chuẩn trên
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, tiến cứu và mô tả cắt ngang
Khảo sát thông qua các dữ liệu của thai phụ được sàng lọc trước sinh bằng xét nghiệm Double test, định lượng dấu hiệu PAPP - A và βhCG trong huyết thanh
m bằng máy xét nghiệm Siemens immulite
Sử dụng phần mềm Prisca để tính nguy cơ mang thai mắc hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau cho từng thai phụ dựa trên ngưỡng sàng lọc, giá trị trung vị do hãng thiết lập
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Kết quả sàng lọc bằng phần mềm Prisca
Bảng 1: Kết quả xét nghiệm sàng lọc huyết thanh m của các thai phụ
- Nguy cơ cao thai hội chứng Down
chiếm tỷ lệ 328/1651 = 19,9%
- Nguy cơ thấp thai hội chứng Edwards
và hội chứng Patau chiếm tỷ lệ thấp hơn
thai hội chứng Down (15/1651 = 0,9%)
2 Đánh giá giá trị của siêu âm KSSG
để phát hiện thai h i chứng Down
* Kết quả chọc ối và theo dõi sau sinh
ở nhóm thai phụ nguy cơ cao:
Tiến hành theo dõi sau sinh ở 328 thai
có kết quả sàng lọc nguy cơ cao mắc hội
chứng Down Chúng tôi thu thập từ các
thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu và
loại trừ các trường hợp chủ động đình chỉ thai vì lý do riêng của thai phụ, không liên quan đến bất thường trong quá trình mang thai Tiến hành theo dõi 309 trường hợp, 19 trường hợp không theo dõi được
cơ cao:
Tỷ lệ chọc ối ở những thai phụ có kết quả sàng lọc dương tính hội chứng Down chưa cao (113/309 = 36,6%) Tỷ lệ không chọc ối ở những thai phụ có kết quả sàng lọc dương tính hội chứng Down còn cao (196/309 = 63,4%)
Bảng 2: Kết quả chọc ối và theo dõi sau sinh
Kết quả theo
dõi thai
Bình thường
H i chứng Down
H i chứng Edwards
Bất thường NST khác
Bất thường
Trong 196 thai phụ không đồng ý chọc ối, 1 trường hợp thai hội chứng Down, 1 trường hợp khác là hội chứng ARC (đột biến gen lặn trên NST thường) Trong 113 thai phụ đồng ý chọc ối, phát hiện 10 thai bất thường NST: 8 thai hội chứng Down, 1 thai hội chứng Edwards, 1 thai Turner và 7 thai bất thường khác
* Giá trị của tăng KSSG trên siêu âm để phát hiện thai hội chứng Down:
Trong giai đoạn 3 tháng đầu, dấu hiệu trên siêu âm có liên quan đến thai bất thường NST, đặc biệt đối với thai HC Down là dấu hiệu tăng KSSG Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy 3 kích thước của tăng KSSG trên siêu âm là 2,0 - 2,4 mm, 2,5 - 2,9
mm và ≥ 3,0 mm để sàng lọc thai hội chứng Down
Trang 4Bảng 3: Giá trị của tăng KSSG để phát hiện thai hội chứng Down
Down
Bảng 4: Giá trị của KSSG ở từng ngưỡng và từng tuần thai với hội chứng Down
Kích
thư c
KSSG
(mm)
Tuần thai
Bất thường
Bình
Bình
Bình
Bình thường
Ở KSSG từ 2,0 - 2,4 mm, phát hiện
2 thai hội chứng Down, 1 thai 11 tuần
4 ngày có KSSG 2,3 mm và 1 thai 12 tuần
2 ngày có KSSG 2,0 mm Ở KSSG 2,5 -
2,9 mm, phát hiện 2 thai hội chứng Down,
1 thai 12 tuần 3 ngày có KSSG 2,7 mm và
1 thai 12 tuần 4 ngày có KSSG 2,7 mm
Ở KSSG ≥ 3,0 mm, phát hiện 4 thai hội
chứng Down, trong đó 2 thai ở 11 tuần
6 ngày có KSSG lần lượt là 3,0 mm và
5,3 mm; 1 thai 12 tuần 3 ngày có KSSG
3,0 mm và 1 thai 13 tuần 1 ngày có KSSG
5,5 mm
3 Khảo sát nguyên nhân không
đồng ý chọc ối của thai phụ có kết quả
sàng lọc huyết thanh ba tháng đầu
nguy cơ cao
Trong nhóm thai phụ có kết quả sàng
lọc dương tính hội chứng Down, chúng tôi
theo dõi 309 trường hợp, trong đó 196
trường hợp không tham gia chọc ối Qua
gọi điện phỏng vấn và nhắn tin, chúng tôi thu được một số nguyên nhân sau:
Tỷ lệ thai phụ không đồng ý chọc ối, theo dõi bằng siêu âm và Triple test chiếm cao nhất (132/196 = 67,3%) Tỷ lệ thai phụ không đồng ý chọc ối do sợ tại biến chiếm tỷ lệ khá cao (44/196 = 22,4%)
Tỷ lệ thai phụ không đồng ý chọc ối, làm NIPT test 7,7% Tỷ lệ thai phụ không đồng ý chọc ối, quyết định bỏ thai do đủ con thấp nhất (2,6%)
BÀN LUẬN
1 Kết quả chọc ối của thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường NST
Tiến hành nghiên cứu trên 328 thai phụ
có nguy cơ cao bị hội chứng Down khi sàng lọc trong ba tháng đầu thai kỳ, theo dõi 309 trường hợp trong đó phát hiện 11 thai có bất thường NST các loại, chiếm 3,6% tổng số các đối tượng nguy cơ cao Kết quả của chúng tôi tương tự của G
Trang 5Rosoman và CS (2009) khi nghiên cứu
chẩn đoán trước sinh của 16.775 thai phụ
trong thời gian từ 2000 - 2005, thu được tỷ
lệ bất thường NST trong số các đối tượng
nghiên cứu là 3,7% [4] Trong 11 thai bất
thường NST trong nghiên cứu này, thai hội
chứng Down chiếm số lượng nhiều nhất
với 9 trường hợp (2,9%) trong tổng số đối
tượng nguy cơ cao
2 Đánh giá giá trị tăng KSSG trên
siêu m để phát hiện thai h i chứng
Down
Trong các hình ảnh bất thường trên siêu
âm, tăng KSSG trong 3 tháng đầu thai kỳ là
dấu hiệu hay gặp nhất Nghiên cứu tổng
hợp của Nicolaides K.H (2004) tìm hiểu mối
liên quan giữa tăng KSSG với bất thường
NST thấy tỷ lệ trung bình các bất thường
trong nghiên cứu có 1.698 trường hợp,
trong đó 492 trường hợp bất thường NST
(29%), có sự khác biệt lớn giữa các nghiên
cứu từ 11 - 88% và kích thước KSSG dao
động từ 2 -10 mm [5]
Trong nghiên cứu này, chúng tôi lấy kích
thước KSSG từ 2,5 - 2,9 mm, tỷ lệ phát
hiện thai hội chứng Down 22,2% Đồng
thời, chúng tôi lấy thêm kích thước KSSG
từ 2,0 - 2,4 mm để tìm hiểu thêm về nguy
cơ tăng KSSG với hội chứng Down, tỷ lệ
phát hiện là 22,2% bằng với tỷ lệ phát hiện
thai Down ở KSSG 2,5 - 2,9 mm Tuy
nhiên, giá trị tiên đoán dương tính ở KSSG
2,0 - 2,4 mm (2,2%) thấp hơn so với KSSG
2,5 - 2,9 mm (5,4%) Khác biệt này có ý
nghĩa thống kê (p < 0,05) Nếu sử dụng
KSSG ≥ 3,0 mm, giá trị tiên đoán dương
tính (11,4%) cao hơn so với giá trị tiên đoán
dương tính ở KSSG 2,5 - 2,9 mm (5,4%) và
ở KSSG 2,0 - 2,4 mm (2,2%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Qua đây chúng tôi rút ra nhận xét, tỷ lệ thai hội chứng Down tăng lên theo kích thước KSSG và gặp nhiều ở KSSG ≥ 3,0 mm, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Molina (2006) [6]
Mặt khác, khi phân tích kỹ hơn về tuần thai, chúng tôi thấy: ở KSSG từ 2,0 - 2,4
mm, phát hiện 2 thai HC Down, 1 thai 11 tuần 4 ngày có KSSG 2,3 mm kèm theo nguy cơ cao theo huyết thanh 1/126 và combined test là 1/109; 1 thai 12 tuần 2 ngày có KSSG 2,0 mm kèm theo nguy
cơ cao theo tuổi m (40 tuổi) Cả 2 trường hợp này đều nằm trong tuần thai
10 - 12 tuần và lý do thai phụ chọc ối phát hiện thai hội chứng Down không đơn thuần chỉ dựa vào siêu âm tăng KSSG [7]
Ở KSSG 2,5 - 2,9 mm, phát hiện 2 thai hội chứng Down, 1 thai 12 tuần 3 ngày và
1 thai 12 tuần 4 ngày đều có KSSG 2,7
mm Cả 2 trường hợp này đều có kết quả nguy cơ cao theo huyết thanh và combined test
Ở KSSG ≥ 3,0 mm, phát hiện 4 thai hội chứng Down, trong đó 2 thai ở 11 tuần 6 ngày có KSSG lần lượt là 3,0 mm và 5,3 mm; 1 thai 12 tuần 3 ngày có KSSG 3,0
mm và 1 thai 13 tuần 1 ngày có KSSG 5,5
mm Có 3 trường hợp này đều có nguy
cơ kết hợp cao theo huyết thanh hoặc combined test hoặc cả hai và 1 trường hợp chỉ có siêu âm nguy cơ cao đơn thuần (trường hợp này KSSG 3,0 mm)
Trang 6Như vậy, nghiên cứu này sử dụng
KSSG trên siêu âm để sàng lọc thai hội
chứng Down, nếu lấy ngưỡng cut-off ≥
3,0 mm, sót 4 trường hợp thai hội chứng
Down, trong khi đó 4 trường hợp này có
thể phát hiện được ở kích thước KSSG
thấp hơn, đặc biệt ở KSSG từ 2,5 - 2,9
mm Vì vậy, nên lựa chọn ngưỡng cut-off
cho KSSG trên siêu âm ở ba tháng đầu
thai kỳ là ≥ 2,5 mm để làm tăng tỷ lệ phát
hiện thai hội chứng Down Đối với KSSG
2,0 - 2,4 mm, cần xem xét nhiều yếu tố
nguy cơ kèm theo như tuổi m , huyết
thanh, combined test hay tuần thai (đặc biệt
ở tuần thai 10 - 12) để tư vấn cho thai phụ
có nên chọc ối hay không [2, 8
3 Khảo sát nguyên nhân không
đồng ý chọc ối của thai phụ có kết quả
sàng lọc huyết thanh ba tháng đầu
nguy cơ cao
Trong nghiên cứu này, chúng tôi tiến
hành khảo sát nguyên nhân không đồng ý
chọc ối của 196 thai phụ và thấy đa số
thai phụ theo dõi lại bằng siêu âm và làm
sàng lọc huyết thanh 3 tháng giữa thai kỳ
(67,3%) Đây là lý do khiến tỷ lệ chọc ối ở
ba tháng đầu còn thấp (36,6%) 22,4%
thai phụ sợ tai biến của chọc ối 7,7% thai
phụ chọn giải pháp theo dõi bằng xét
nghiệm sàng lọc không xâm lấn (NIPT
test), đây là một phương pháp mới giúp
sàng lọc những đột biến NST ở tuần thai
sớm (≥ 10 tuần) Hơn nữa, NIPT test giúp
phát hiện những trường hợp vi mất đoạn
NST, là nguyên nhân gây ra một số dị tật
bẩm sinh và khả năng học tập của trẻ
Thai phụ quyết định bỏ thai vì đã đủ con
chiếm tỷ lệ rất thấp (2,5%)
4 Nghiên cứu trong tương lai
Trong giới hạn nghiên cứu, chúng tôi chỉ tìm hiểu về giá trị của đo KSSG trong sàng lọc huyết thanh m ba tháng đầu thai kỳ để phát hiện thai bất thường NST Chúng tôi chỉ nghiên cứu về thai hội chứng Down chiếm 81,8% số thai bất thường NST Tuy nhiên, trong những trường hợp NST bình thường có một số bất thường về hình thái kèm theo Những trường hợp có NST bình thường không
có hoặc có bất thường về hình thái kèm theo sẽ ra sao, sau khi ra đời đứa trẻ có phát triển bình thường không Đây sẽ là mục tiêu nghiên cứu trong tương lai
KẾT LUẬN
* Giá trị của tăng KSSG trên siêu âm:
- Ngưỡng KSSG 2,0 - 2,4 mm: tỷ lệ phát hiện: 22,2%; giá trị tiên đoán dương tính: 2,2%
- Ngưỡng KSSG 2,5 - 2,9 mm: tỷ lệ phát hiện: 22,2%; tỷ lệ tiên đoán dương tính: 5,4%
- Ngưỡng KSSG ≥ 3,0 mm: tỷ lệ phát
hiện: 44,4%; tỷ lệ tiên đoán dương tính:
11,4%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Hoàng Thu Lan, Nguyễn Thị Uyên, Trần Đức Phấn, Hoàng Thị Ngọc Lan, Phạm Tiến Dương Đánh giá giá trị của xét nghiệm sàng
lọc ba tháng đầu để phát hiện bất thường thai Down và Edwards Tạp chí Y học Việt Nam
2014, tr.118-122
2 Hà Tố Nguyên Sàng lọc hội chứng
Down dựa trên đo độ mờ da gáy thai 11 - 13 tuần 6 ngày tại Bệnh viện Từ Dũ, Kỷ yếu Hội nghị Sản phụ khoa Châu Á Thái Bình Dương Nhà xuất bản Y học 2007
Trang 73 Kagan K.O, Wright D, Baker A et al
Screening for trisomy 21 by maternal age,
fetal nuchal translucency thickness, free β -
hCG and PAPPA Am J Wiley Interscience
2008, pp.857-862
4 Romosan G, Henriksson E, Rylander A
et al Diagnostic performance of routine
ultrasound screening for fetal abnormalities in
an unselected Swedish population in 2000 -
2005 Ultrasound Obstet Gynecol 2009, 34
(5), pp.526-533
5 Nicolaides K.H Nuchal translucency
and other first-trimester sonographic markers
of chromosomal abnormalities Am J Obstet
Gynecol 2004, 191 (1), pp.45-67.5
6 Bukvic D, Fanelli M, Ginevra G et al
Justifiability of amniocentesis on the basis of
positive findings of triple test, ultrasound scan and advanced maternal age Acta Medica Acad 2011, 40 (1), pp.10-16
7 Molina F.S, Avgidou K, Kagan K.O
Cystic hygromas, nuchal edema, and nuchal translucency at 11-14 weeks of gestation Obstet Gynecol 2006, 107 (3), pp.678-683
8 Peuhkurinen S, Laitinen P, Honkasalo T
et al Comparison of combined, biochemical
and nuchal translucency screening for Down syndrome in first trimester in Northern Finland Acta Obstet Gynecol Scand 2013,
92 (7), pp.769-774
9 Onyeacholem I, Kleiner B, Hull A.D et al
Setting up a nuchal translucency clinic: what radiologists need to know Ultrasound Q
2016, 32 (1), pp.3-14
ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ CỦA TRIPLE TEST CHO SÀNG LỌC THAI HỘI CHỨNG DOWN TẠI TRUNG TÂM CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH, BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2014