Hướng dẫn khám sàng lọc tật khúc xạ ở học sinh khám xác định tật khúc xạ, thử kính theo dõi và đánh giá chương trình khám sàng lọc tật khúc xạ ở nhà trường

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khám sàng lọc nhằm phát hiện sớm những trẻ em có tổn thương thị lực có ý nghĩa, chủ yếu do tật khúc xạ ở lứa tuổi từ 6 đến 15 tuổi từ đó có kế hoạch chỉnh, cấp kính và điều trị lác và nhược thị (nếu có) cho trẻ. Đối tượng ưu tiên là học sinh trong độ tuổi đi học từ 6-15 tuổi (có thể khám độ tuổi từ 11-15 trước để rút kinh nghiệm) tại 1 vài trường học, hoặc các trường của cả thành phố hoặc của 1-2 huyện, ưu tiên vùng có số trẻ mắc tật khúc xạ nhiều hơn.

2 Nhãn khoa cộng đồng HƯỚNG DẪN KHÁM SÀNG LỌC TẬT KHÚC XẠ Ở HỌC SINH KHÁM XÁC ĐỊNH TẬT KHÚC XẠ, THỬ KÍNH THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ CHƯƠNG TRÌNH KHÁM SÀNG LỌC TẬT KHÚC XẠ Ở NHÀ TRƯỜNG NGUYỄN CHÍ DŨNG Bệnh viện Mắt Trung ương trẻ em địa phương khơng đại diện cho quần thể trẻ 1.3 Chuẩn bị cho khám sàng lọc tật khúc xạ 1.3.1 Đối tượng: Đối tượng ưu tiên học sinh độ tuổi học từ 6-15 tuổi (có thể khám độ tuổi từ 11-15 trước để rút kinh nghiệm) vài trường học, trường thành phố 1-2 huyện, ưu tiên vùng có số trẻ mắc tật khúc xạ nhiều 1.3.2 Quyết định ngưỡng thị lực để khám sàng lọc tật khúc xạ: Tổ chức YTTG khuyến cáo dùng mức thị lực 5/10 làm ngưỡng chuẩn giá trị dự báo dương tính (PPV) cao (= 71) độ nhạy test thử 91 Những địa phương có đủ nguồn lực (kinh phí, cán bộ, phương tiện, thời gian) lấy ngưỡng thị lực 7/10 làm ngưỡng chuẩn giá trị dự báo dương tính thấp (= 12) với độ nhạy test thử I KHÁM SÀNG LỌC TẬT KHÚC XẠ CHO HỌC SINH Ở NHÀ TRƯỜNG 1.1 Các điều kiện để triển khai khám sàng lọc Bệnh tật phải có ý nghĩa sức khoẻ cộng đồng Test thử tin cậy, dễ thực hiện, không đắt tiền Bệnh/ tật có cách điều trị hiệu quả, sẵn có khơng đắt tiền Phải có đủ nguồn lực kinh phí, cán phương tiện thích hợp để tiến hành 1.2 Mục đích Khám sàng lọc nhằm phát sớm trẻ em có tổn thương thị lực có ý nghĩa, chủ yếu tật khúc xạ lứa tuổi từ đến 15 tuổi từ có kế hoạch chỉnh, cấp kính điều trị lác nhược thị (nếu có) cho trẻ * Chú ý: Kết khám sàng lọc không cho biết tỷ lệ mắc tật khúc xạ 88 * Khám lại chỉnh cấp kính trẻ có tật khúc xạ cần dụng cụ sau: Bảng thị lực điện Hộp kính với kính lỗ nhiều gọng thử kính Máy đo khúc xạ tự động với giấy in Máy soi đáy mắt trực tiếp Máy soi bóng đồng tử thước Parent Các thuốc liệt điều tiết nhanh Mẫu phiếu khám đơn kính Mẫu danh sách học sinh khám thử kính cấp kính 1.3.6 Chuẩn bị nơi tiến hành khám sàng lọc Nơi thử phải chiếu sáng tốt, để bảng thị lực nơi đủ ánh sáng Đo khoảng cách 5m từ bảng thị lực đánh dấu nơi học sinh đứng thử, Thu xếp nơi học sinh ngồi đợi thử thị lực, không đứng gần nơi thử Chú ý yêu cầu trẻ không nhắc thuộc lòng bảng thị lực thử Giải thích cho trẻ hiểu cách đọc bảng thị lực, cách che mắt thử (che mắt trái trước, mắt phải sau, không ấn đè lên nhãn cầu thử) 1.4 Cách khám lọc thị lực cho trẻ em Đầu tiên huấn luyện cán y tế trường học và/hoặc số thầy cô giáo cách khám sàng lọc thị lực cho trẻ: yêu cầu học sinh che kín mắt miếng bìa chuẩn bị sẵn (chú ý che kín mắt chưa thử, không ấn đè lên nhãn cầu, mở to mắt bình thường, khơng nheo mắt) u cầu em đọc chữ hàng 5/10 (hoặc hàng 7/10 lấy ngưỡng 7/10) Nếu em không đọc 100 công việc nhiều hơn, tốn thời gian kinh phí 1.3.3 Quyết định làm khám sàng lọc lần Lý tưởng tất trẻ em khám sàng lọc tật khúc xạ lần trước học (6 tuổi), năm lần vào năm tiểu học trung học sở (từ 7-15 tuổi) Tùy theo điều kiện kinh phí nhân lực, làm hơn, 1-2 lần vào năm tiểu học 1-2 lần vào năm học trung học 1.3.4 Quyết định khám sàng lọc Tốt cán y tế trường học và/hoặc số thầy cô giáo sau huấn luyện Những nơi khơng có cán y tế trường học sử dụng cán y tế xã sau huấn luyện Khám lại chỉnh cấp kính: cán chỉnh quang y tá nhãn khoa bác sỹ nhãn khoa đào tạo tốt thử kính, cấp kính 1.3.5 Chuẩn bị dụng cụ, trang thiết bị để khám sàng lọc tật khúc xạ * Khám sàng lọc thị lực trẻ em trường cần dụng cụ sau: Bảng thị lực chữ C, chữ E đơn giản (có thể cần dòng 3/10, 5/10, 7/10) Chữ C chữ E to bìa cứng để làm mẫu giảng cho trẻ hiểu Thước dây để đo khoảng cách từ nơi học sinh đứng thử đến bảng thị lực Miếng bìa nhựa để che mắt Mẫu phiếu ghi tên thị lực tất trẻ khám Mẫu giấy gửi bác sỹ khám thử kính Liên hệ ký kết hợp đồng cung cấp kính cho trẻ 89 chữ liên tiếp hàng 5/10 ghi kết thử mắt vào danh sách vào giấy khám Chuyển tất em có thị lực 5/10, và/hoặc có dấu hiệu bất thường khác quáng gà, đau đỏ mắt, lác mắt, sụp mi, mờ đục giác mạc, đồng tử trắng… đến y tá/bác sỹ khám tiếp để xác định tật khúc xạ bệnh mắt khác Những trẻ nhỏ tuổi không phối hợp tốt (tùy trẻ) cần bác sỹ nhãn khoa chỉnh quang viên đào tạo tra thuốc liệt điều tiết Cyclopentolate 1% x lần, nhắm mắt 15-20 phút đo khúc xạ mắt máy đo khúc xạ tự động, khám phần sau nhãn cầu để loại trừ bệnh mắt khác Những em có tật khúc xạ sau cần hẹn tái khám trường, Trung tâm Mắt để cán chuyên khoa Mắt đào tạo thử kính cấp đơn kính cấp kính lắp sẵn theo đơn kính (nếu trẻ em nghèo) Những em có lác nhược thị có bệnh mắt khác cần gửi đến trung tâm nhãn khoa để điều trị tiếp II KHÁM XÁC ĐỊNH TẬT KHÚC XẠ 2.1 Đánh giá khúc xạ trước liệt điều tiết: Phương pháp khám khúc xạ chủ quan: + Thử thị lực lại với kính lỗ (đứng cách xa bảng thị lực mét), thị lực tăng với kính lỗ mắt có tật khúc xạ + Tiếp theo ta đặt trước mắt thử thị lực kính hội tụ +2,0D vài phút để giãn điều tiết Nếu thị lực khơng giảm, trẻ có tật viễn thị 90 + Sau thử lại thấu kính hội tụ(+) kính phân kỳ(-) cho thị lực đạt mức độ cao Số kính thấp cận thị số kính cao viễn thị mà học sinh khơng cảm thấy nhức mỏi mắt lóa mắt cơng suất khúc xạ chủ quan mắt thử trẻ + Nếu thị lực chưa đạt mức độ 10/10 phát thêm loạn thị mặt đồng hồ Parent in bảng thị lực (kinh tuyến mờ kinh tuyến có loạn thị) thử kính loạn đạt thị lực tốt Phương pháp khám khúc xạ khách quan máy đo khúc xạ tự động: Để việc thử kính dễ dàng hơn, cần cho học sinh đo khúc xạ máy đo khúc xạ tự động trước làm liệt điều tiết Kết đo máy cho biết công suất khúc xạ mắt đo kèm theo trục loạn thị (nếu có) 2.2 Đánh giá khúc xạ sau liệt điều tiết mắt cần đo 2.2.1 Trước hết cần làm liệt điều tiết mắt cần đo: Có nhiều loại thuốc gây liệt điều tiết chọn lựa: Atropin, Homatropin, Cyclopentolate, Hyoscine Tropicamide loại thuốc thích hợp việc làm liệt điều tiết để đánh giá tật khúc xạ Các thuốc gây liệt điều tiết cần đáp ứng yêu cầu sau:  Có tác dụng nhanh  Tác dụng thời gian ngắn  Có tác dụng liệt điều tiết tối đa  Khơng độc  Sẵn có thị trường rẻ Cyclopentolate thuốc thích hợp đáp ứng yêu cầu Liệt điều tiết xảy sau 20 phút, có hiệu kéo dài 5-6 có tác dụng liệt điều tiết đủ tốt không độc Để đạt liệt điều tiết tốt, cần tra vào mắt giọt dung dịch Cyclopentolate 1% lần cách phút chờ 15-20 phút trước thực việc đo khúc xạ Sự liệt điều tiết hết tác dụng khoảng giờ, đồng tử dãn kéo dài khoảng 24 Bệnh nhân cần giải thích điều Atropin sử dụng, tác dụng kéo dài lâu gây độc 2.2.2 Đánh giá tật khúc xạ máy khúc xạ kế tự động 2.2.2.1 Công dụng: + Cho biết công suất khúc xạ toàn phần cuả mắt, kể trục độ loạn thị có, cho kết nhanh xác trẻ lớn 15 tuổi, mắt giảm nhiều lực điều tiết + Tổ chức Y tế giới khuyến cáo dùng phương pháp để đánh giá tật khúc xạ hàng loạt học sinh với điều kiện phải đo lần: trước sau liệt điều tiết (vì lực điều tiết trẻ nhỏ lớn, đến 12-14D) 2.2.2.2 Cách đo: Để trẻ tỳ cằm lên giá đỡ, trán áp sát ngang tỳ trán Điều chỉnh giá đỡ cằm lên xuống cho khe mi ngang hàng với vạch đánh dấu thân máy Yêu cầu trẻ nhìn thẳng vào ống kính máy, khơng chớp mắt, đảo mắt Điều chỉnh máy trước- sau, lên xuống cho vòng ngắm trùng tâm giác mạc rõ nét Đo mắt lần để có giá trị đo trung bình In kết đo giấy gắn vào phiếu khám 2.2.3 Phương pháp soi bóng đồng tử (Skiascopy/ retinoscopy) 2.2.3.1 Công dụng: Là phương pháp khách quan cho phép đánh giá tật khúc xạ mắt, đồng thời phát vẩn đục môi trường quang học mắt Đối với trẻ nhỏ tuổi, đặc biệt có loạn thị viễn thị, cận thị nặng phương pháp bắt buộc phải tiến hành để đánh giá tật khúc xạ sau liệt điều tiết Là phương pháp thăm khám rẻ tiền, tiến hành sau trước liệt điều tiết điều kiện buồng tối, thời gian phần lớn trường hợp phải làm liệt điều tiết mắt cần đo 2.2.3.2 Dụng cụ đo: Hiện sử dụng loại dụng cụ có cấu tạo khác để soi bóng đồng tử: Dùng gương phẳng Folin có lỗ tròn để người đo quan sát bóng đồng tử nguồn sáng đèn Landolt đặt phía trái bệnh nhân chếch 45-600 hắt chiếu thẳng vào mặt gương, với thước Parent có nhiều kính cầu hội tụ kính phân kỳ có cơng suất từ ± 0,5D đến ±20D để trung hòa bóng đồng tử Dùng máy Streak Retinoscopy kết hợp với dùng thước Parent: với đặc điểm nguồn sáng nằm máy, chiếu vào mắt bệnh nhân qua khe dọc gương phản chiếu (slit-shaped miror) tạo vạch sáng (linear beam, streak) diện đồng tử bệnh nhân khơng phải bóng mờ ta dùng gương Folin Máy có ưu 91 điểm gọn nhẹ, tiện dụng không cần phải có nguồn sáng ngồi đèn Landolt nên bệnh nhân đỡ chói mắt soi bóng đồng tử 2.2.3.3 Cách đo: Tiến hành đo buồng tối Người đo bệnh nhân ngồi đối diện nhau, cách xa 0,5m cho mắt người đo ngang tầm với mắt bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân nhìn thẳng qua vai người đo xa, cho trục nhãn cầu bệnh nhân người đo song song Người đo cần quan sát kỹ hướng di chuyển bóng đồng tử “lắc” chùm ánh sáng từ máy đo từ gương lỗ vào mắt bệnh nhân từ trái sang phải từ lên trên: bóng đồng tử di chuyển chiều (viễn thị, thị cận thị