Đánh giá giá trị của triple test cho sàng lọc thai hội chứng Down tại trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản TW 2014

Nguyên nhân ..... uE3 đi qua bánh rau vƠo tu n hoàn m.

i

M C L C

Trang

T V N 1

CH NG 1 T NG QUAN 3

1.1 H i ch ng Down 3

1.1.1 Khái ni m 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1 .1.3 Phân lo i h i ch ng Down 4

1.1.4 Các đ c đi m hình thái 5

1.1.5 Tiên l ng 5

1.1.6 M c đích, ý ngh a c a xét nghi m sàng l c tr c sinh 6

1.2 Các ph ng pháp sƠng l c tr c sinh 6

1.2.1 Ph ng pháp sàng l c b ng đ nh l ng m t s s n ph m c a thai có trong huy t thanh m 6

1.2.2 Ph ng pháp sàng l c d a vào tu i m 8

1.2.3 Ph ng pháp sàng l c d a vào siêu âm 9

1.3 Ch n đoán xác đ nh thai m c b t th ng NST 12

1.3.1 Ch c hút d ch i 12

1.3.2 Phân tích NST t bào i nuôi c y 13

1.4 M t s nghiên c u đánh giá giá tr c a sƠng l c tr c sinh phát hi n h i ch ng Down 13

CH NG 2 I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 15

2.1 i t ng nghiên c u 15

2.2 Th i gian vƠ đ a đi m nghiên c u 15

2.3 Thi t k nghiên c u 15

2.4 C m u vƠ ph ng pháp ch n m u 15

2.5 Ph ng pháp thu th p s li u 15

2.6 Các đánh giá k t qu trong nghiên c u 16

2.7 Bi n s nghiên c u 17

2.8 X lý vƠ phơn tích s li u 17

2.9 Khía c nh đ o đ c c a nghiên c u 17

CH NG 3 K T QU NGHIÊN C U 19

3.1 Thông tin chung liên quan đ n test sƠng l c 19

3.2 ánh giá giá tr c a triple test cho sƠng l c thai h i ch ng Down 19

3.2.1 Tu n thai làm sàng l c triple test 20

3.2.2 Tu i thai ph đ n xét nghi m sàng l c triple test 21

3.2.3 i chi u k t qu sàng l c v i k t qu phân tích NST thai 21

3.2.4 Giá tr c a xét nghi m triple test trong sàng l c thai h i ch ng

Down v i tu i m đ n đ c 23

3.2.5 Giá tr c a xét nghi m Triple test trong sàng l c thai HC Down… 24

CH NG 4 BÀN LU N 25 4.1 Xác đ nh t l thai nguy c cao cho h i ch ng Down c a các thai ph

đ c xét nghi m triple test 25

4 2 ánh giá giá tr c a xét nghi m Triple test đ phát hi n thai b h i

ch ng Down 26 4.2.1 T u n thai th c hi n xét nghi m Triple test trong huy t thanh m 26

4 2.2 Tu i thai ph th c hi n xét nghi m Triple test trong huy t thanh m 26

4.2 .3 K t qu sàng l c tr c sinh c a đ i t ng nghiên c u 27 4.2.4 Giá tr c a xét nghi m Triple test đ phát hi n thai b h i ch ng

Down 28

K T LU N 30 KHUY N NGH 31 TÀI LI U THAM KH O

PH L C

Ph l c 1 QUY TRỊNH NH L NG AFP, hCG, uE3

Ph l c 2 M U B NH ÁN NGHIÊN C U

Ph l c 3 K THU T VÀ QUY TRỊNH CH C HÚT N C I

iii

DANH M C CÁC B NG, BI U K T QU

Trang

B ng 3 1 K t qu sàng l c tr c sinh 6 tháng đ u n m 2014 19

Bi u đ 3.1 Tu n thai th c hi n xét nghi m Triple test 20

Bi u đ 3.2 c đi m đ tu i thai ph làm xét nghi m triple test 21

B ng 3.2 K t qu phân tích NST 21

B ng 3.3 i chi u k t qu c a sàng l c v i k t qu NST thai 22

B ng 3.4 K t qu c th NST HC Down theo tu i m .23

B ng 3.5 K t qu sàng l c c a các thai m c h i ch ng Down 23

B ng 3.6 Giá tr c a triple test trong sàng l c thai HC Down 24

DANH M C CÁC HÌNH NH Trang Hình 1.1 B NST c a ng i m c h i ch ng Down……… 3

Hình 1.2 V m t chung c a nh ng tr m c h i ch ng Down……… 5

DANHăM CăCH ăVI T T T

AFP Alpha-Fetoprotein ADN:

Acid deoxyrybonucleic DTBS D t t b m sinh

DTÔTK D t t ng th n kinh FISH Fluorescence In Situ Hybridization

(Lai t i ch hu nh quang)

HC H i ch ng hCG Human chorionic gonandotropin MoM B i s c a giá tr trung v

NST Nhi m s c th PAPP-A Pregnancy ậ Associated Plasma Protein A

PCR Polymerase chain reaction

(Ph ng pháp nhơn b n AND)

TT C TS Trung tâm ch n đoán tr c sinh uE3 unconjugated Estriol (Estriol không liên h p)

XN Xét nghi m

v

L IăC Mă N

L i đ u tiên tôi xin bày t lòng kính tr ng và bi t n sơu s c đ n PGS.TS Hoàng

Th Ng c Lan, ng i đư tr c ti p h ng d n vƠ giúp đ tôi t n tình, trong su t quá trình tôi nghiên c u và th c hi n khóa lu n này

Tôi xin chân thành c m n Ban Giám hi u, B môn i u d ng, các th y giáo, cô giáo tr ng i h c Th ng Long đư có nhi u công s c đƠo t o, giúp đ tôi trong su t quá trình h c t p và nghiên c u

Tôi xin chân thành c m n Giám đ c trung tơm C TS, PGS.TS Tr n Danh

C ng, cùng t p th cán b Trung tơm C TS b nh vi n Ph s n Trung ng đư t n tình giúp đ , t o m i đi u ki n t t nh t có th đ tôi hoàn thành khóa lu n

Sau cùng, tôi xin bày t lòng bi t n sơu s c t i nh ng ng i thân trong gia đình, nh ng ng i b n thân thi t đư cùng tôi chia s nh ng khó kh n vƠ giành cho tôi nh ng tình c m, s ch m sóc quý báu trong su t quá trình h c t p

và hoàn thành khóa lu n này

Hà N i, tháng 12 n mă2015

TăV Nă

Ch n đoán tr c sinh và sàng l c s sinh luôn là nh ng u tiên hƠng đ u c a ngành y t ơy lƠ ho t đ ng có ý ngh a vô cùng quan tr ng đ i v i s c kh e, s phát tri n c a tr nh và ch t l ng dân s

D t t b m sinh (DTBS) là t t c các b t th ng m c đ c th , t bào ho c phân t , có th bi u hi n ngay khi m i sinh ho c giai đo n mu n h n nh ng nguyên nhân có t tr c sinh Nhi u nghiên c u th ng kê cho th y DTBS là m t trong nh ng nguyên nhân chính gây t vong và b nh t t c a tr trong nh ng n m

đ u c a cu c s ng, trong đó có h i ch ng (HC) Down th ng hay g p nh t

Trên th gi i HC Down đ c nghiên c u t r t s m, m i n m có 220.000 tr

b h i ch ng Down chƠo đ i Theo th ng kê, trung bình c 1000 thai ph kho ng

30 tu i thì có 2 tr ng h p mang thai b h i ch ng Down, t l nƠy t ng r t nhanh theo đ tu i c a m [24] Tuy nhiên, Vi t Nam ch a có s li u th ng kê c th nào v th c tr ng thai nhi b h i ch ng Down H i ch ng Down là b nh lý ch a có phác đ tr li u c n nguyên, h u qu đ l i cho gia đình vƠ xư h i r t n ng n Tr b

h i ch ng Down th ng ch t s m, trí tu kém phát tri n kèm theo các khi m khuy t tim m ch và tiêu hóa b m sinh Vi t Nam, ch a có trung tơm chuyên bi t

nh m ch m sóc s c kh e, giáo d c trí tu … cho tr b h i ch ng Down Vì v y, tr

b h i ch ng Down sinh ra tr thành gánh n ng cho gia đình vƠ xư h i

Trong nh ng n m g n đơy v i s phát tri n c a c a các k thu t sàng l c và

ch n đoán tr c sinh, t l tr b DTBS đư gi m d n nh ng v i nh ng gánh n ng to

l n mƠ nó gơy ra cho gia đình vƠ xư h i, sàng l c tr c sinh v n c n đ c quan tâm

h n n a

Nh chúng ta đư bi t, đ ch n đoán xác đ nh thai b HC Down hay b t

th ng nhi m s c th (NST) nào khác c n ph i phân tích di truy n các t bào có ngu n g c t thai nhi nh t bào i, t bào tua rau, t bào máu cu ng r n H u h t các k thu t l y t bào i nƠy đ u xâm ph m t i thai có th gây các tai bi n cho thai, cho m nh s y thai, thai ch t l u, … Vì v y đ gi m b t nh ng can thi p không

c n thi t, chúng ta nên ti n hành sàng l c đ lo i b t nh ng tr ng h p thai có nguy

c th p m c DTBS [9]

2

T i Trung tâm ch n đoán tr c sinh (TTC TS) ậ B nh vi n Ph s n Trung

ng, trung tơm C TS l n nh t t i khu v c mi n B c, hàng ngày có r t nhi u thai

ph đ n đ đ c t v n và làm xét nghi m sàng l cTriple test [2] Câu h i đ t ra là:

Th c tr ng nguy c thai Down qua sƠng l c tr c sinh t i đơy nh th nào? và vi c

s d ng Triple test đ phát hi n HC Down có hi u qu m c đ nào? Xu t phát t

nh ng lý do trên chúng tôi ti n hƠnh đ tài:“ ánh giá giá tr c a triple test cho

sàng l c thai h i ch ng Down t i Trung tâm ch n đoán tr c sinh, B nh vi n

Ph s n Trung ng n m 2014” nh m các m c tiêu:

1 Xác đ nh t l thai nguy c cao cho h i ch ng Down c a các thai ph đ c

xét nghi m t i Trung tâm Ch n đoán tr c sinh B nh vi n Ph s n Trung ng t tháng1/2014 đ n h t tháng 6/2014

2 ánh giá giá tr c a xét nghi m Triple test đ phát hi n thai b h i ch ng

Down t i Trung tâm ch n đoán tr c sinh, B nh vi n Ph s n Trung ng t

tháng1/2014 đ n h t tháng 6/2014

CH NGă1 T NG QUAN 1.1 H i ch ng Down

1.1.1 Khái ni m:

H i ch ng Down hay còn g i là tam th b i 21 (trisomy 21), đ c dùng đ miêu t 1 lo t b nh lý liên quan đ n hi n t ng r i lo n th a 1 ho c m t đo n nhi m s c th th 21 ng i [1]

Hình 1.1 B NST c aăng i m c h i ch ng Down

1.1.2 Nguyên nhân:

Nguyên nhân c a HC Down phát sinh do r i lo n phân chia nhi m s c th ,

d n đ n th a 1 ho c 1 đo n nhi m s c th th 21 trong b nhi m s c th c a ng i [1].Cho đ n hi n nay, ch a có k t lu n nào gi i thích chính xác nguyên nhân d n

4

đ n s r i lo n này Th ng kê cho th y, h i ch ng Down xu t hi n không ph thu c mƠu da, tôn giáo, đi u ki n s ng, s c kh e … c a thai ph Tuy nhiên, có s gia

t ng tuy n tính t l thai nhi b h i ch ng Down nhóm thai ph l n tu i T l ph

n đ tu i 30 sinh con b h i ch ng Down là 0,2%, đ tu i 40 lƠ 0,8% vƠ t ng lên r t nhanh đ n m c 3,6% nhóm thai ph kho ng 45 tu i [4] Ngoài ra, s li u

th ng kê th c t t i các b nh vi n trên th gi i cho th y, t n su t sinh con h i ch ng Down t ng m nh nhóm thai ph nguy c cao khi: Có tr li u b ng hóa ch t, phóng

x các b nh liên quan đ n ung b u trong vòng 2 n m tr c ngày mang thai Ti n

c n s n khoa: s y thai liên ti p, sinh con b d t t b m sinh Ti n c n b b nh ti u

đ ng và có s d ng Insulin, nghi n thu c lá Trong gia đình có ng i thân b các

b nh liên quan đ n r i lo n v t li u di truy n

1.1.3 Phân lo i h i ch ng Down:

C n c vào ngu n g c phát sinh, cách th c nhơn dòng trong c th hay s

l ng 1 ho c 1 đo n nhi m s c th 21 d th a trong t bào, có th phân chia h i

ch ng Down thành 3 lo i: trong đó kho ng 92% tr ng h p là th ba nhi m 21 thu n (47,XX,+21 ho c 47,XY,+21); kho ng 2 - 3% tr ng h p là th kh m v i 2 dòng t bào; kho ng 4 - 5% tr ng h p là chuy n đo n NST 2n [1]

- H i ch ng Down thu n: ơy lƠ tr ng h p ph bi n nh t, chi m 92% t ng

s ca Nguyên nhân do r i lo n phân chia giao t c th b m bình th ng, d n

đ n t bào tr ng ho c tinh trùng th a 1 nhi m s c th 21 Giao t b t th ng k t

h p v i giao t bình th ng s t o ra h p t th a 1 nhi m s c th (90% nguyên nhân là do tr ng b t th ng) H p t sau đó phát tri n phơn chia bình th ng, nên toàn b t bƠo thai nhi đ u th a 1 nhi m s c th 21

- H i ch ng Down kh m : Chi m t l 2 - 3%, v i 2 nguyên nhân b nh sinh:

Có th do tr ng ho c tinh trùng th a 1 nhi m s c th 21 k t h p t o h p t b t

th ng Sau đó h p t ti p t c phân chia b t th ng t o thành các dòng t bào có 2 nhi m s c th 21 và các dòng t bào có 3 nhi m s c th 21 Nguyên nhân th 2 là

tr ng vƠ tinh trùng bình th ng, t o h p t bình th ng (có 2 nhi m s c th 21)

nh ng do r i lo n không tách c p trong quá trình phơn bƠo sau đó, d n đ n các t bào có 1, 2 ho c 3 nhi m s c th 21 Tuy nhiên, ch có các t bào có 2 và 3 nhi m

s c th 21 ti p t c phơn chia bình th ng, t o thƠnh c th d ng Down kh m do

h p t có 3 NST 21 phân chia b t th ng

- H i ch ng Down chuy n đo n: R i lo n này chi m t l 4 - 5% t ng s

tr ng h p m c b nh Down, do Robertson ậ m t nhà khoa h c M , chuyên nghiên

c u gen côn trùng tìm ra n m 1961 Nguyên nhơn do hi n t ng chuy n đo n trong phân bào gi m nhi m t o giao t , d n đ n tình tr ng cánh dài c a nhi m s c th 21 chuy n đo n g n vào cánh dài c a nhi m s c th 14

1.1.4 Các đ c đi m hình thái:

HC Down có nh ng bi u hi n đi n hình d nh n bi t

Hình 1.2 V m t chung c a nh ng tr m c h i ch ng Down

u nh , ng n, m t tròn, g c m i t t, khe m t x ch, n p qu t, l i to d y và hay n t n , c ng n, gáy ph ng, th ng g p n p ngang duy nh t lòng bƠn tay…

6

kho ng 50% ch t trong vòng 5 n m đ u, 8% s ng t i tu i 40 và 2,6% s ng trên 50

tu i [7]

1.1.6 M c đích, ý ngh a c a xét nghi m sàng l c tr c sinh

M c đích lƠ xác đ nh nguy c các d t t di truy n, xét nghi m này không

kh ng đ nh thai nhi bình th ng hay b t th ng v các d t t b m sinh mà ch xác

đ nh nguy c thai nhi m c các d t t này là cao hay th p M t k t qu nguy c cao không có ngh a lƠ thai nhi có d t t vƠ ng c l i m t k t qu nguy c th p không

kh ng đ nh thai nhi bình th ng [13]

1.2 Cácăph ngăphápăsƠngăl cătr căsinh

Các ph ng pháp sàng l c tr c sinh

Có 3 ph ng pháp sƠng l c tr c sinh (SLTS):

- Sàng l c lâm sàng ch y u d a vào tu i thai ph và ti n s b t th ng

- nh l ng m t s s n ph m c a thai có trong huy t thanh m (test sàng l c) qua đó có th phát hi n nh ng thai ph nguy c cao sinh con b t th ng

- Siêu ơm đ phát hi n nh ng b t th ng hình thái c a thai

11, AFP c a thai ch y u do gan s n xu t

Ng i ta có th đ nh l ng AFP trong huy t thanh thai, trong d ch i, trong huy t thanh m Nh ng ph bi n lƠ đ nh l ng AFP trong huy t thanh m vì khi

th c hi n test này không xâm ph m đ n thai nên tránh đ c nh ng r i ro có th x y

ra v i thai và m

N ng đ AFP trong huy t thanh m t ng d n t tu n thai th 10 t i tu n thai

30 ậ 32, r i l i gi m AFP có ngu n g c t thai, ch y u do khu ch tán t huy t

thanh thai ho c t d ch i đi qua bánh rau vƠo vòng tu n hoàn c a m N ng đ AFP t ng cao trong huy t thanh m t tu n th 12 -14 và n đ nh t tu n th 15-18,

vì v y ng i ta c ng th ng đ nh l ng AFP trong kho ng tu n thai này N ng đ AFP th ng gi m trong nh ng thai HC Down, t ng cao nh ng thai d t t ng th n kinh

hCG (Human chorionic gonadotropin)[20]

hCG là m t sialoglycoprotein v i tr ng l ng phân t x p x 46000 dalton, hCG có c u trúc hóa h c t ng t gi ng LH, FSH, TSH G m 2 chu i , Chu i

có tr ng l ng phân t 18 kDa, chu i có tr ng l ng phân t 28 kDa

hCG do t bào lá nuôi bài ti t ngay sau khi có hi n t ng tr ng làm t Vào ngày th 8 sau khi th thai có th th y hCG trong n c ti u, hCG t ng nhanh vƠ t i

đa vƠo tu n thai th 8 - 9 sau đó gi m d n đ n tu n thai 11 ậ 12 và duy trì n ng đ

nh v y cho đ n khi g n đ hCG t ng nhanh trong huy t thanh sau khi th thai là

m t d u hi u t t đ xác đ nh có thai và theo dõi thai N ng đ hCG t ng r t cao trong ch a tr ng, đ c bi t trong ung th rau thai

Nam và n không mang thai n ng đ hCG trong huy t thanh không quá 5 mUI/ml Nh ng thai Down thì n ng đ hCG trong huy t thanh m cao so v i nh ng thai bình th ng cùng tu i Còn nh ng thai trisomy 18 thì n ng đ hCG trong huy t thanh m gi m h n so v i nh ng thai bình th ng

uE3 (unconjugated estriol – Estriol không liên h p) [20]

Estriol không liên h p do hoàng th và rau thai bài ti t, t tháng th 4 tr đi

ch còn rau thai bài ti t N ng đ estriol t ng d n trong máu m trong su t th i k mang thai, cao nh t vào tháng th 9 (kho ng t 8 ậ 39 ng/ml) đ n g n ngày sinh thì

gi m xu ng Do có s dao đ ng l n v n ng đ , khi đánh giá giá tr uE3 ngoài vi c

so sánh n ng đ uE3 v i m c bình th ng, ng i ta th ng xét nghi m 2 l n đ đánh giá quá trình phát tri n c a thai

N ng đ uE3 gi m ch ng t tình tr ng suy y u c a bánh rau và thai nhi uE3

đi qua bánh rau vƠo tu n hoàn m Vì v y có th đ nh l ng n ng đ uE3 trong máu

m Th i gian bán h y c a Estriol trong máu m kho ng 30 - 60 phút, đi u này liên quan t i b o qu n m u đ đ nh l ng estriol thai Down và thai trisomy 18 n ng

đ uE3th ng gi m

8

PAPPA (Pregnancyassociated plasma protein A) [16]

PAPPA là m t glycoprotein có tr ng l ng phân t là 720 kDa, có ngu n

g c t bánh rau N ng đ c a nó trong huy t thanh m ti p t c t ng trong quá trình

có thai, nh ng v i thai HC Down th y gi m trong 3 tháng thai đ u PAPP-A đ c

s d ng trong 3 tháng đ u c a thai, đ thay th cho đ nh l ng AFP (AFP s d ng

3 tháng gi a c a thai)

S t ng ho c gi m nh ng ch t trên huy t thanh m đ u có th liên quan

v i nh ng b t th ng c a thai, vì v y ng i ta s d ng chúng đ phát hi n thai nguy c cao b b t th ng b m sinh

1.2.2 Ph ng pháp sàng l c d a vào tu i m

Trong l ch s , tu i m đ c xem nh lƠ ph ng pháp sƠng l c đ u tiên đ phát hi n thai nhi b b t th ng NST N m 1970, trung bình có kho ng 5% s tr sinh ra do các bà m trên 35 tu i b m c b nh Down, đ n nh ng n m 1990 t l này lên đ n 10% và nh ng n m g n đơy lƠ 20% [21]

B ng 1.1 M i liên quan gi a tu i m và t n su t sinh con r i lo n NST [6]

Khi tu i m trên 35 tu i, kh n ng đi u ch nh các quá trình sinh h c có th b sai l ch, trong đó có quá trình sinh tr ng T bƠo c th gi m d n kh n ng th c

hi n chính xác các ch c n ng phơn bƠo, nên nh ng ng i m l n tu i ho c quá tr

tu i thì s phân chia b t th ng c a tr ng hay x y ra h n, vì v y t ng t l sinh con

b l ch b i NST nh ng bà m trên 45 tu i t l sinh con m c h i ch ng Down là 1/46 [8],[10]

Theo nghiên c u c a Nguy n Th Thúy H ng (2008) tu i m t 36 - 40 có nguy c sinh con b h i ch ng Down cao g p 4 l n so v i nhóm ch ng Tu i m trên 40 tu i, nguy c sinh con b h i ch ng Down cao g p 6 l n [8]

Nh v y, d a vào tu i m ta có th xác đ nh các bà m có nguy c cao sinh con Down, cho nên ng i ta coi xác đ nh tu i m là m t ph ng pháp sƠng l c đ xác đ nh nh ng thai ph có nguy c cao sinh con h i ch ng Down Nh ng do t l

d ng tính gi cao nên c n ph i h p v i các ph ng pháp sƠng l c khác

1.2.3 Ph ng pháp sàng l c d a vào siêu âm

Siêu âm thai Siêu ơm đ c s d ng trong ch n đoán tr c sinh t n m 1972 [17] và ngày cƠng đ c s d ng r ng rãi Tu i thai đ c đánh giá chính xác nh t 3 tháng thai

đ u khi s phát tri n c a các thai khác nhau r t ít, còn xác đ nh nh ng b t th ng

gi i ph u thai t t nh t t tu n 18 - 20 tr đi Các kích th c c a thai, nh ng b t

th ng n ng c ng nh nh ng b t th ng nh c ng có th đ c phát hi n trong giai

đo n này [24]

M t s l n d t t c a thai đư đ c siêu âm phát hi n, giúp đi u tr cho thai có

hi u qu Siêu âm có th phát hi n 50 - 60% thai Down

phát hi n chính xác nh ng b t th ng thai thì còn ph thu c vào m c đ

th hi n c a d t t, ch t l ng c a máy móc s d ng, đ c đi m c a c ng đ ng nghiên c u, trình đ c a bác s siêu ơm

Các d u hi u liên quan đ n nh ng b t th ng di truy n đ c siêu âm phát

hi n ngƠy cƠng chính xác h n

Levi và cs (1995), siêu âm 16072 thai ph , trong 381 thai b t th ng thì có

154 thai đư đ c phát hi n nh siêu âm Campbell và Pearce, qua nghiên c u đư

th y t l phát hi n cao nh t là nh ng b t th ng c (86%), ti p theo là nh ng b t

10

th ng h th ng th n kinh trung ng (79%), ng tiêu hóa (67%), th p nh t là

b t th ng m t (20%) và tim (24%) Ng i ta th y, n u k t qu siêu âm c t

s ng, não, ti u nưo bình th ng, thì t n th ng đ u m t không đ c phát hi n

là r t th p Siêu âm có th phát hi n t i 80% tr ng h p n t đ t s ng h , 100% thai vô s [23]

Nh ng b t th ng tim b m sinh th ng là b t th ng tr m tr ng, hay g p

nh t nh ng tr s ng v i t l 4 ậ 5% và g p trên 20% tr ch t b i nh ng b t

th ng này H u h t nh ng tr v i b nh tim m ch đ c sinh ra t nh ng bà m không có y u t nguy c b nh 50% ch n đoán tr c sinh nh ng b nh tim b m sinh

đ c phát hi n nh siêu ơm th ng xuyên

Hình nh siêu âm thai 3 tháng đ u

dày kho ng m da gáy đ c tính là chi u dày t i đa c a kho ng m d i

da, là chi u dày kho ng không gian m t sau c a c c a thai (đo trong - trong)

Sàng l c s d ng k t h p tu i c a m v i đ dày kho ng m da gáy c a thai

t tu n thai 10 ậ 13 tu n 6 ngày nhóm thai ph có nguy c cao đư đ c th c hi n vƠo đ u nh ng n m 1990 Kho ng 80% thai trisomy 21 liên quan v i t ng kho ng

T ng chi u dƠy da gáy c ng lƠ m t d u hi u siêu âm t t đ phát hi n thai b t

th ng b m sinh (nh t là thai h i ch ng Down) S tích t quá m c bình th ng

d ch sau c c a thai đ c phát hi n 3 tháng gi a ho c 3 tháng cu i c a thai d n

t i t ng chi u dƠy da gáy Ng i ta th ng ch n ng ng sàng l c cho chi u dày da gáy ≥ 6mm

o chi u dƠi x ng chi: tr s sinh b h i ch ng Down có x ng chi ng n

h n nh ng tr s sinh bình th ng Vì v y, đo chi u dƠi x ng đùi vƠ chi u dài

x ng cánh tay c ng đ c s d ng nh m t d u hi u phát hi n thai h i ch ng Down

Ngoài ra 3 tháng gi a siêu âm còn có th phát hi n các b t th ng thai liên quan v i b t th ng NST nh d t t tim, h p ru t, thoát v r n, phù thai, giãn b

th n Nh ng b t th ng NST thai ph thu c không ch t ng s nh ng b t th ng

mà còn ph thu c vào ki u c a nh ng b t th ng T l thai m c nh ng b t th òng NST t ng t 2% thai v i ch 1 b t th ng ho c thai phát tri n ch m, t i 92% v i 8

b t th ng ho c nhi u h n H u h t nh ng tr ng h p trisomy 13, trisomy 18, các

b t th ng l n đ u đ c phát hi n nh siêu âm [26] 33- 44% nh ng thai h i ch ng Down có b t th ng hình thái đ c xác dinh qua siêu âm [24]

Tóm t t nh ng d u hi u c a siêu âm liên quan t i thai Down[24] :

+ T ng kho ng m sau gáy (đ dày da gáy) (> 3 mm 3 tháng thai đ u, > 6

12

Trong các ph ng pháp sàng l c trên chúng tôi th c hi n nghiên c u trên

các đ i t ng làm sàng l c b ng huy t thanh m đó là đ nh l ng 3 ch t AFP,

hCG, uE3

1.3 Ch năđoánăxácăđ nhăthaiăm căb tăth ngăNST

K t qu c a các xét nghi m sàng l c ch lƠ b c kh i đ u xác đ nh thai có nguy c cao b t th ng, ph i có ph ng pháp ch n đoán xác đ nh ti p theo thì test sàng l c m i có hi u qu Có nhi u ph ng pháp ch n đoán xác đ nh thai b t

th ng NST nh : phơn tích NST, k thu t FISH, các k thu t nhu m b ng NST,

T t c các xét nghi m di truy n này ch th c hi n đ c khi có đ c t bào có ngu n

g c t thai Ng i ta s d ng các ph ng pháp khác nhau đ l y đ c t bào thai,

nh ng có hai ph ng pháp chính đó lƠ [19]

 Ph ng pháp l y t bào tr c ti p t thai nhi T bƠo thai đ c l y ph bi n t

ch c hút d ch i, ch c hút tua rau, ngoài ra còn có th l y t bào thai qua

ch c hút máu dây r n, sinh thi t mô thai, n i soi thai, hút t bào qua c t cung

 Ph ng pháp l y t bào thai gián ti p t máu m

Trong các ph ng pháp l y m u trên, ch c hút d ch i lƠ ph ng pháp hay

đ c s d ng nh t do đ n gi n, d làm, t l tai bi n th p và hi u qu cao

1.3 1 Ch c hút d ch i

Ch c hút d ch i lƠ ph ng pháp l y t bào thai b ng cách đ a kim vƠo

bu ng i đ hút d ch i Ch c hút d ch i tu n thai 15 - 18 lƠ lý t ng nh t cho

ch n đoán di truy n t bƠo tr c sinh v i đ chính xác hay cao Ch c hút d ch i là

m t trong nh ng th thu t tr c sinh xâm ph m thai, có th gây m t s tai bi n cho thai nh s y thai, b t đ ng nhóm máu Rh m con, ch y máu bánh rau, nhi m trùng

m , r i ho c th m máu ơm đ o

Siêu ơm ra đ i đư h tr k thu t ch c i đ c thu n l i vƠ an toƠn h n, h n

ch đáng k nh ng tai bi n c a ph ng pháp nƠy, vì v y ngày nay ch c hút d ch i

lƠ ph ng pháp đ c l a ch n nhi u nh t T bào i thu đ c ít có nguy c nhi m

t bào c a m giúp cho ch n đoán di truy n có đ chính xác cao

M c dù ch c hút d ch i ba tháng gi a có nhi u thu n l i nh ng c ng có

h n ch do làm th thu t và k t qu t bƠo th ng có sau tu n thai th 18 vì v y n u

thai ph l a ch n lo i b thai do b t th ng NST có th b t l i h n so v i làm ba tháng đ u [27]

o Ch ng ho c v mang NST chuy n đo n

 K t qu test sàng l c huy t thanh m có nguy c cao

 Siêu âm th y b t th ng hình thái c a thai

* Quy trình ch c hút d ch i (chi ti t xem ph l c 3)

1.3.2 Phân tích NST t bào i nuôi c y

D i h ng d n c a siêu âm, ti n hành ch c hút 15 ậ 20 ml d ch i Nuôi

c y t bào d ch i trong 7 ậ 10 ngày Ki m tra d i kính hi n vi soi ng c khi th y hình nh t bƠo đang phơn chia t t (có nhi u t bào hình tròn) thì ti n hành thu

ho ch Sau đó, tiêu b n NST đ c nhu m b ng 2 ph ng pháp: ph ng pháp Giemsa vƠ ph ng pháp nhu m b ng G

Phân tích NST c a t bào i nuôi c y theo các tiêu chu n c a h i ngh qu c

t v Di truy n ng i 2005 (ISCN) M i m u xét nghi m đ c đánh giá 50 c m NST k gi a, ch p nh 3 c m NST, l p karyotype theo đúng quy c qu c t

1.4 M t s nghiên c u đánhăgiáăgiáătr c a sàng l cătr c sinh phát hi n h i

ch ng Down

Nghiên c u t i B nh vi n a khoa MEDLATEC c a V Công ThƠnh, Nguy n

V n H ng vƠ Nguy n Nghiêm Lu t t 05/2011 cho t i 10/2012 c a các thai ph

đ c SLTS b ng b ba xét nghi m hóa sinh (AFP, -hCG và uE3) Theo ph n m m Prisca: Nguy c HC Down theo test b ba ≥ 1/250; Nguy c HC Down theo tu i m

≥ 1/250 [11]

14

K t qu có 3% thai ph có nguy c cao, trong đó HC Down không kèm nguy

c tu i m 20%, HC Down kèm nguy c tu i m 70% và DTỌTK lƠ 10%; nguy c

th p chi m 97% ng th i, tu i m cƠng cao thì nguy c v DTBS chi m t l càng cao: nhóm > 35 tu i có t l nguy c cao nh t (70%) [11]

Nguy n Th Hoa n m 2010 đánh giá giá tr c a các test sàng l c tr c sinh đ phát hi n thai nhi có b t th ng NST [5] Giá tr c a xét nghi m Triple test trong

vi c phát hi n HC Down d a vào ph n m m Prisca đ i v i: t l phát hi n thai Down là 77,42%; t l d ng tính gi 9,05%

Th Thanh Th y và c ng s (2009) ti n hành sàng l c 6193 thai ph đ n thai đ c làm các xét nghi m Triple test t i B nh vi n T D thƠnh ph H Chí Minh là 1/250 xét nghi m sàng l c phát hi n đ c 88,8% tr ng h p thai có HC Down v i t l d ng tính gi là 10,3% [14]

Nghiên c u c a tác gi Kwon J Y (2011) v i 8085 thai ph tham gia sƠng l c triple test t i HƠn Qu c có 595 thai ph nguy c cao v i h i ch ng Down chi m t

l 7,36% [22] N m 2009, Ricky W J và c ng s đư nghiên c u trên 2231 thai ph

làm xét nghi m b ba v i ng ng sàng l c là 1/250 thì t l phát hi n thai HC Down là 87,5% v i t l d ng tính gi là 9,6% [26] T l nƠy cao h n k t qu c a Pan.B và c ng s (2005) t l phát hi n thai HC Down là 79,8% v i t l d ng tính gi là 7,2% [25] Theo Chou CY và c ng s (2009) nghiên c u trên 10811 thai

ph làm xét nghi m sàng l c v i ng ng sàng là 1/250 thì t l phát hi n thai HC Down là 87,5% v i t l d ng tính gi là 5,5% [18]

CH NGă2.ă IăT NGăVẨăPH NGăPHÁPăNGHIểNăC U

- a ch không rõ ràng, không liên l c đ c v i thai ph

2.2 Th iăgianăvƠăđ aăđi m nghiên c u

T i Trung tâm Ch n đoán tr c sinh ậ B nh vi n Ph s n Trung ng t 01/01/2014 đ n 30/06/2014

th ng, tu i m cao, ho c ti n s s n khoa b t th ng làm t i TTC TS

2.5 Ph ngăphápăthuăth p s li u

Cách th c nghiên c u

- T p h p h s b nh án thai ph làm xét nghi m Triple test t i TTC TS

- Ch n nh ng b nh án có đ tiêu chu n tham gia nghiên c u, lo i b nh ng

b nh án trong tiêu chu n lo i tr

- Thu th p thông tin trong b nh án theo m u th ng nh t (ph l c 2)

đơy, chúng tôi tham gia vƠo b c : l p b nh án cho thai ph l y máu và tách huy t thanh làm sàng l c, lo i b các b nh án trong tiêu chu n lo i tr ; x lý, phân tích, đánh giá giá tr c a test sàng l c

16

Thu th p trong b nh án

- Ph n hành chính: ghi nh n h tên thai ph , tu i, đi n tho i

- Ph n chuyên môn:

L p b nh án cho thai ph (theo m u t i ph l c 2)

+ Sàng l c: L y 2 ml máu t nh m ch c a thai ph không cho ch ng đông đ tách huy t thanh, sau đó đ nh l ng AFP, hCG, uE3 b ng h th ng AutoDelfia s

d ng công ngh hu nh quang phân l p th i gian ch m t i Trung tâm sàng l c

C TS c a Trung tơm C TS - B nh Vi n Ph S n Trung ng (quy trình đ nh

+ Trên các b nh án các thông tin đ c qu n lý m t cách h th ng t khi thai

ph đ n làm triple test, cho t i khi có k t qu phân tích NST, các k t qu này s

đ c ghi chép l i vào m u b nh án

+ K t qu sau sinh đ c đ i chi u l i v i k t qu c a sàng l c, c a phân tích NST t t bào i nuôi c y, đ đánh giá giá tr c a sàng l c

2.6 Cácăđánhăgiáăk t qu trong nghiên c u

- S d ng ph n m m LifeCycle 4.0 đ tính toán nguy c cho sàng l c đ i v i

thai h i ch ng Down: Ng ng phân bi t: 1/320

Nguy c th p khi k t qu nh h n ng ng phân bi t

Nguy c cao khi

+ HC Down (theo sinh hóa) ≥ 1/320

+ HC Down (theo tu i m ) ≥ 1/320

(Thai ph có xét nghi m sàng l c nguy c cao khi có t m t nguy c cao tr lên.)

- S d ng giá tr MoM (giá tr trung v ) đ tính toán nguy c

MoM = B i s c a giá tr trung v

- Tu i m có nguy c cao mang thai b h i ch ng Down theo Trung tơm Ch n

đoán tr c sinh, B nh vi n ph s n Trung ng lƠ ≥ 35 tu i

ánh giá giá tr c a test sàng l c b ng các thông s : Tính đ nh y (t l phát

hi n), t l d ng tính gi , giá tr tiên đoán d ng tính d a vào giá tr MoM và d a vào ph n m m LifeCycle 4.0

 Giá tr tiên đoán d ng tính: s thai b t th ng trong s nh ng thai sàng l c

d ng tính = a/(a+b)

 T l d ng tính gi là t l nh ng thai không b b nh nh ng có k t qu c a test sàng l c d ng tính trong nhóm thai bình th ng = b/b+d

2.9 Khía c nhăđ oăđ c c a nghiên c u

- Ti n hành nghiên c u v i tinh th n trung th c

18

- T t c các thai ph tham gia nghiên c u đ u đ c t v n rõ m c đích, ý ngh a, giá tr c a ph ng pháp sƠng l c c ng nh các nguy c vƠ tai bi n c a

ph ng pháp ch c hút d ch i l y b nh ph m đ ch n đoán xác đ nh nh ng thai b t th ng NST

- Nh ng đ i t ng tham gia nghiên c u đ u t nguy n đ ng ý ch c i và ký

gi y cam k t tr c khi làm th thu t

- Các thông tin liên quan đ n đ i t ng nghiên c u đ c gi bí m t, ch ph c

v cho m c đích nghiên c u

Nguyăc ăcaoăDown

(theo tu i m )

T l (%)

406 ca có nguy c cao HC Down ch theo tu i m chi m 5,28%

3.2 ánhăgiá giá tr c a triple test cho sàng l c thai h i ch ng Down

Vì vi c ch c i lƠ không b t bu c, nên trên th c t nh ng đ i t ng có nguy

c cao sinh con b t th ng di truy n m c dù đư đ c t v n ch c i đ ch n đoán xác đ nh, nh ng ch có 208 đ i t ng đ ng ý ch c i Trong đó, có 170 tr ng h p

ch c i vì có nguy c cao h i ch ng Down do k t qu sƠng l c triple test và 38

tr ng h p có siêu ơm b t th ng vƠ ti n s b t th ng nh ng sƠng l c huy t thanh

m nguy c th p cho thai h i ch ng Down

Nh v y ch có 208/7686 thai ph đ ng ý ch c hút i đ phân tích NST thai

20

Sau đơy, chúng tôi phơn tích chi ti t v 208 đ i t ng thai ph đ c ch c hút i đ xét nghi m NST cho thai

3.2.1 Tu n thai làm sàng l c triple test

Nh n xét:

Tu i thai trung bình c a các thai ph trong nhóm nghiên c u có k t qu triple test là 16 tu n 5 ngày (± 2 tu n), tu i thai cao nh t là 19 tu n 6 ngày, tu i thai

th p nh t là 14 tu n Nhìn vào b ng trên ta nh n th y: nhóm thai ph ch y u th c

hi n xét nghi m Triple test t tu n thai 16 tu n đ n <18 tu n chi m t l cao nh t 57,7% Nhóm thai ph có tu i thai d i 16 tu n chi m t l 28.8%, nhóm thai ph

có tu i thai t 18 tu n đ n 19 tu n 6 ngày chi m t l 13,5%

3.2.2 Tu i thai ph đ n xét nghi m sàng l c triple test

3.2.3 i chi u k t qu sàng l c v i k t qu phân tích NST thai