bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận
Hình 1.3. Mối tương quan giữa HbA1C và Fructosamin
HbA1C (ước tính) = 0.017 x FA + 1.61
Theo một số nhà nghiên cứu, trong trường hợp bệnh nhân có bệnh lý thận do ĐTĐ thì việc sử dụng đơn độc chỉ số HbA1C hoặc fructosamin để đánh giá các biến chứng, đặc biệt biến chứng thận thường không được chính xác. Trong những trường hợp này thì glycosylation gap (GG) thường được sử dụng để đánh giá nguy cơ biến chứng. GG được tính theo công thức:
GG = HbA1C đo được – HbA1C ước tính từ FA.
Chỉ số GG càng dương tính thì nguy cơ biến chứng thận càng cao và ngược lại [45].
HbA1c được xem như là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá khả năng kiểm soát đường huyết và là thước đo vô cùng quan trọng trong điều trị bệnh nhân tiểu đường. HbA1c còn là chất chỉ điểm cho những biến chứng của ĐTĐ, các can thiệp làm hạ nồng độ HbA1c cũng sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng. Trong trường hợp bệnh nhân có bệnh lý thận do ĐTĐ thì việc sử dụng đơn độc chỉ số HbA1c hoặc fructosamin để đánh giá các biến chứng, đặc biệt biến chứng thận thường không được chính xác. Sự không tương đồng giữa HbA1c và các xét nghiệm đánh giá kiểm soát đướng máu khác là khá phổ biến trong lâm sàng và khó giải thích. Một phép tính dựa trên hai chỉ số HbA1c và fructosamine được ứng dụng (gọi là glycosylation gap – GG) và đã chứng minh được ý nghĩa trong đánh giá mối liên hệ giữa ĐTĐ và biến chứng thận do ĐTĐ. Trong những trường hợp này thì glycosylation gap (GG) thường được sử dụng để đánh giá nguy cơ biến chứng.
Trong đó, HbA1c ước tính được tính bằng cách dựa vào phương trình
tuyến tính giữa HbA1c và FA. Về mặt lý thuyết, giữa HbA1c và FA có mối liên quan tuyến tính chặt chẽ với r = 0.78 theo phương trình tuyến tính HbA1c = 0.017×FA + 1.61 với p < 0.05. GG là thông số phản ánh được quá trình glycosyl hóa nội bào ( HbA1c) và ngoại bào (FA), dó đó các tác giả đã đề xuất rằng GG đã thể hiện được hiệu số giữa quá trình glycosyl hóa protein nội bào và ngoại bào. . Do đó, GG còn là một phương pháp để minh họa sự khác biệt sinh học giữa ở nồng độ HbA1c ở những bệnh nhân ĐTĐ.
Theo nghiên cứu của Rodríguez-Segade và cộng sự (2011), GG tiên lượng sự tiến triển của bệnh lý thận do biến chứng ĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 một cách độc lập với FA và thậm chí cả với HbA1c sau khi đã được hiệu chỉnh. Sử dụng kết hợp GG, FA và chỉ số đường huyết có thể đánh giá nguy cơ bệnh thận và khả năng kiểm soát đường huyết.
Chỉ số GG càng dương tính thì nguy cơ biến chứng thận càng cao và ngược lại. Theo nghiên cứu Cohen và cộng sự, (2003), GG = - 0.7 ± 0.2% ứng với nhóm bệnh nhân không có biến chứng thận, GG = -0.3 ± 0.2% ứng với nhóm bệnh nhân xuất hiện microalbumin niệu/ cao huyết áp. GG = 0.7 ± 0.3% ứng với xuất hiện protein niệu đại thể hoặc suy giảm chức năng thận nghiêm trọng. Sự không tương đồng giữa HbA1c và HbA1C ước tính từ FA có liên quan chặt chẽ đến các biến chứng của ĐTĐ trong đó có biến chứng thận. Điều này đã gợi ý đến các yếu tố được chia sẽ giữa nguồn gốc của sự không tương đồng này và bệnh sinh của quá trình biến chứng. Các nghiên cứu đã chứng minh rằng có mối liên hệ giữa GG và bênh lý thận do ĐTĐ. Khi sự không tương đồng được định lượng dưới thông số GG, nó đã thể hiện sự liên quan chặt chẽ với các biến chứng mạch máu trong ĐTĐ.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương từ tháng 4/2013 đến tháng 12/2013. Bệnh nhân được lựa chọn tham gia nghiên cứu được tuyển lựa tại Khoa Đái tháo đường, Khoa Nội tiết sinh sản, Khoa Điều trị ban ngày Bệnh viện Nội tiết trung ương. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã chọn đủ 100 đối tượng đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2, được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO công bố năm 1998 và những bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ. Bệnh nhân được nhập viện điều trị nội trú tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương do đường huyết của được kiểm soát chưa tốt (ĐTĐ typ 2) hay cần được kiểm soát đường huyết chặt chẽ hơn (đái tháo đường thai kỳ). Trong thời gian điều trị bệnh nhân được điều trị bằng insulin đơn độc hoặc được phối hợp thêm với Metfomin và/hoặc alpha glucosidase inhibitor.
Tất các những đối tượng bệnh nhân này đều đồng ý tham gia nghiên cứu. Các tiêu chuẩn lưa chọn hay loại trừ được trình bày cụ thể dưới đây:
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được kiểm soát glucose máu chưa đạt mục tiêu
(glucose máu lúc đói > 7 mmol/L và/hoặc glucose máu sau ăn 2 tiếng > 10 mmol/L); và
- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có mức HbA1C > 7,5%;
- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 được điều trị nội trú trong bệnh viện bằng
insulin đơn độc hoặc insulin phối hợp thêm với Metfomin và/hoặc alpha glucosidase inhibitor.
- Bệnh nhân ĐTĐ thai kỳ phải kiểm soát glucose máu bằng insulin - Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân phải điều trị cấp cứu vì tình trạng đường huyết quá cao; - Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị xơ gan hoặc viêm gan cấp;
- Bệnh nhân ĐTĐ type 2 bị suy thận từ độ 2 trở lên; - Bệnh nhân mắc bệnh goute có nồng độ acid uric cao; - Bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm trùng;
- Bệnh nhân có nồng độ albumine máu < 30g/L; - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không có đối chứng. Tất cả các đối tượng khi nhập viện được khám xét lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm cơ bản. Căn cứ kết quả khám lâm sàng và kết quả xét nghiệm cơ bản để chọn ra đối tượng nghiên cứu.
Các đối tượng được lựa chọn vào nghiên cứu được chỉ định làm các xét nghiệm liên quan đến mục tiêu nghiên cứu vào ngày tiếp theo. Cụ thể:
+ Glucose máu tĩnh mạch lúc đói, sau các bữa ăn 2 tiếng (ít nhất là sau 2 bữa ăn chính);
+ Fructosamin
+ HbA1C (nếu bệnh nhân chưa được làm khi tiếp đón ban đầu) + Lipid máu (nếu bệnh nhân chưa được làm khi tiếp đón ban đầu) + Đo huyết áp buổi sáng
Căn cứ vào tình trạng glucose máu để quyết định sử dụng phác đồ insulin và liều lượng, loại insulin cho phù hợp. Trong quá trình điều trị bệnh
nhân được theo dõi đường máu bằng Glucosemetter để chỉnh liều thuốc. Trước khi ra viện, bệnh nhân được lặp lại các xét nghiệm:
+ Glucose máu tĩnh mạch lúc đói, sau các bữa ăn 2 tiếng (ít nhất là sau 2 bữa ăn chính);
+ Fructosamin
+ Các thăm khám lâm sàng
Thời gian nghiên cứu kéo dài từ 2 – 3 tuần (tối thiểu 10 ngày).
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 Khám XN cơ sở XN nghiên cứu ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT XN nghiên cứu 2.3.2. Tính cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức 2 2 ( . ) 2 2s n Z= α β ∆ Trong đó:
- s là độ lệch chuẩn (ước tính từ một nghiên cứu trước đó hoặc một nghiên cứu thử).
- ∆: Sự khác biệt về giá trị Glucose huyết trung bình trước và sau điều trị. - α: Mức ý nghĩa thóng kê, là xác suất của việc phạm phải sai lầm loại I, α được xác định trong trường hợp này là 0,05 tướng ứng với độ tin cậy là 90%.
- β: Xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II, β thường được xác định là 0,1.
Bảng 2.1. Bảng giá trị của Z( . )2α β khi biết giá trị của α và β
Giá trị của α Giá trị của β
0,05 0,1 0,2 0,5
0,1 10,8 8,6 6,2 2,7
0,05 13,0 10,5 7,9 3,8
0,02 15,8 13,0 10,0 5,4
0,01 17,8 14,9 11,7 0,6
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu tính được sẽ là 100 đối tượng.
2.3.3. Chọn mẫu
Đối tượng nghiên cứu đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng.
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu
- Phương tiện thu thập số liệu là bảng câu hỏi (bệnh án nghiên cứu) - Bệnh nhân sẽ được thu thập số liệu ban đầu (khi vào viện) và khi ra viện (sau khoảng 10 – 20 ngày)
- Thời gian thu thập số liệu tối thiểu cho một bệnh nhân là 10 ngày (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.5. Các tham số chính cần thu thập
- Các thông tin chung về nhân khẩu học; tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ. - Các số đo nhân trắc.
+ Cân nặng (kg)
+ Chiều cao (m) - Các chỉ số sinh hóa máu.
+ Gluco máu lúc đói (Fasting glucose) + Glucose máu sau ăn 2 tiếng
+ HbA1C + Fructosamin + C. Peptid
+ Albumine + Fe
+ Cholesterol + Triglyceride
+ HDL-C (high density lipoprotein-cholesterol) + LDL-C (low density lipoprotein-cholesterol) + Insulin
- Các chỉ số sinh hóa nước tiểu: + Glucose niệu.
- Các chỉ số huyết học, công thức máu.
2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá
- Tiêu chuẩn đánh giá glucose máu: So sánh giá trị trung bình glucose máu lúc đói, sau các bữa ăn 2 tiếng, glucose máu trung bình tại thời điểm cơ sở và hàng tháng điều trị; So sánh giá trị trung bình của fructosamin tại thời điểm cơ sở và lúc ra viện; Xác định tỷ lệ các đối tượng đạt mục tiêu điều trị (Tiêu chuẩn Hội Nội tiết Đái tháo đường VN);
- Tiêu chuẩn đánh giá Huyết áp: Đánh giá giá trị huyết áp trung bình của các đối tượng nghiên cứu, phân bố tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm cơ sở (Tiêu chuẩn Hội Nội tiết Đái tháo đường VN);
- Tiêu chuẩn đánh giá lipid máu: So sánh giá trị các thành phần lipid trung bình của các đối tượng nghiên cứu, xác định tỷ lệ rối loạn lipid của các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm cơ sở (Tiêu chuẩn Hội Nội tiết Đái tháo đường VN).
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu: - Lúc đói - Sau ăn mmol/L 4,4 – 6,1 4,4 – 8,0 6,2 – 7,0 =< 10 > 7,0 > 10 HbA1C % < 6,5 =< 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg < 130/80 130/80 - < 140/80 >= 140/90 BMI Kg/m2 18,5 – 22,9 18,5 – 22,9 >= 23 CHO mmol/L < 4,5 4,5 - =< 5,2 > 5,2 HDL-C mmol/L > 1,1 >= 0,9 < 0,9 Triglyceride mmol/L < 1,5 1,5 - =< 2,2 > 2,2 LDL-C mmol/L < 2,5 2,5 – 3,4 > 3,4
2.3.7. Kỹ thuật phân tích số liệu
- Thu thập số liệu vào bệnh án đã thiết kế.
- Thiết kế và nhập dữ liệu dựa trên phần mềm SPSS 15.0.
- Làm sạch số liệu: phân tích sơ bộ, đánh giá sự thuần nhất của dữ liệu, kiểm tra lại những bệnh nhân có số liệu không phù hợp.
- Phân tích, tính tần suất các biến trong nghiên cứu.
- Thuật toán được sử dụng so sánh các giá trị trung bình (t test, ANOVA); so sánh các tỷ lệ (Chi square). Phần mềm phân tích số liệu 15.0
- Để xác định vai trò của chỉ số fructosamin trong việc đánh giá kiểm soát đường huyết, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thêm thống kê Kappa hay Kappa coeficient. Chỉ số dùng để so sánh là glucose máu trung bình và fructosamin.
Bảng 2.3. Giải thích ý nghĩa của thống kê Kappa [14]
Poor Slight Fair Moderate Substantial Perfect
Kappa 0.0 0.20 0.4 0.6 0.8 1.0
Kappa Mức độ đồng thuận (Agreement)
<0 Đồng thuận có tính ngẫu nhiên
0.01 – 0.20 Đồng thuận thấp
0.21 – 0.40 Đồng thuận khá (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
0.41 – 0.60 Đồng thuận trung bình
0.61 – 0.80 Đồng thuận cao
0.81 –0.99 Hầu như là đồng thuận hoàn toàn
2.3.8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia.
- Những thông tin về bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ duy nhất cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị bệnh nhân và nghiên cứu khoa học.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho người bệnh.
- Những người phát hiện ra bệnh được tư vấn, hướng dẫn điều trị, quản lý và theo dõi.
2.4. Hóa chất và trang thiết bị
2.4.1. Trang thiết bị
Xét nghiệm định lượng fructosamin được thực hiện trên hệ thống máy Roche/Hitachi cobas c.
2.4.2. Nguyên lý xét nghiệm
Xét nghiệm so màu đối với fructosamine (protein đã glycosyl hóa) dựa trên khả năng của ketoamines làm giảm tetrazolium nitroblue trong môi trường kiềm. Tốc độ tạo thành formazan tỷ lệ thuận với nồng độ fructosamine và được đo bằng phương pháp đo quang.
2.4.3. Thuốc thử - dung dịch tham gia xét nghiệm
R1 Nitroblue tetrazolium: 1.2 mmol/L; uricase (vi khuẩn): ≥ 12 μkat/L; pH 7.5; đệm không phản ứng; chất ổn định; chất hoạt động bề mặt
R2 Đệm Carbonate: 1.5 mol/L; pH 10.4
2.4.4. Lấy và chuẩn bị mẫu
Để lấy và chuẩn bị mẫu, chỉ sử dụng ống hoặc dụng cụ lấy mẫu thích hợp. Chỉ những mẫu được liệt kê dưới đây đã được thử nghiệm và được chấp nhận.
Huyết thanh (không ly huyết): Lấy huyết thanh bằng cách sử dụng các ống chuẩn lấy mẫu.
Huyết tương (không ly huyết): Huyết tương chống đông bằng Li-heparin và K2-EDTA
Các loại mẫu phẩm được liệt kê đã được thử nghiệm cùng với bộ các ống nghiệm lấy mẫu chọn lọc, có bán trên thị trường vào thời điểm xét nghiệm, nghĩa là không phải tất cả các ống lấy mẫu của các nhà sản xuất đều được thử nghiệm. Các bộ ống chứa mẫu của các nhà sản xuất khác nhau có thể làm từ những vật liệu khác nhau có khả năng ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm trong một số trường hợp. Khi xử lý mẫu trong các ống chính (ống chứa mẫu), phải tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất ống.
Độ ổn định: 3 ngày ở 15-25 °C8 2 tuần ở 2-8 °C8
2 tháng ở (-15)-(-25) °C9
2.4.5. COBAS INTEGRA 400/400 plus test definition
Measuring mode Absorbance
Chế độ đo: Kinetic ( Động Học)
Reaction mode R1-S-SR
Chiều Phản Ứng Tăng dần
Bước sóng đo: Chính/Phụ: 552/652 nm
Điểm đo đầu tiên/cuối cùng: 86/98 ( mỗi điểm đo cách nhau 10.6 giây) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đơn vị : μmol/L
Fructosamine được đo theo chế độ đo kéo dài (thời gian đo xấp xỉ 17 phút)
2.4.6. Pipetting parameters Diluent (H2O)Diluent (H2O)Diluent (H2O) Diluent (H2O) R1 60 μL 24 μL Sample 6 μL 1 2 μL SR 12 μL 12 μL Total volume 126 μL 2.4.7. Yếu tố hạn chế – ảnh hưởng
Tiêu chuẩn: Độ phục hồi nằm trong khoảng ± 10 % giá trị ban đầu với nồng độ fructosamine ở 285 μmol/L.
Vàng da:10 Không có nhiễu đáng kể với chỉ số I tối đa đến 5 cho bilirubin liên hợp và không liên hợp (nồng độ bilirubin liên hợp và không liên hợp khoảng: 85 μmol/L (5 mg/dL)).
Tán huyết:10 Không có nhiễu đáng kể với chỉ số H tối đa đến 100 (khoảng nồng độ hemoglobin: 62 μmol/L (100 mg/dL)).
Lipid máu:10 Không có nhiễu đáng kể với chỉ số L tối đa đến 1800. Có sự tương quan yếu giữa chỉ số L (tương ứng với độ đục) và nồng độ triglycerides.
Thuốc: Không thấy nhiễu ở nồng độ trị liệu sử dụng nhóm các thuốc thông thường.11,12
Ngoại lệ: Levodopa có thể làm kết quả fructosamine cao giả. Oxytetracycline có thể làm kết quả fructosamine cao giả.
Khác: Nồng độ acid ascorbic tối đa đến 170 μmol/L (30 mg/L) không gây nhiễu đáng kể đến xét nghiệm.
Trong tình trạng bị phù (ví dụ khi mang thai) có thể tạo tương quan fructosamine với protein sử dụng công thức sau:
Fructosaminecorr = fructosamine đo được × 72 protein toàn phần đo được (g/L)
Tình trạng loạn protein máu có thể ảnh hưởng đến các giá trị fructosamine.4
Trong một số hiếm trường hợp, bệnh gammaglobulin, đặc biệt típ IgM (bệnh tăng macroglobulin Waldenström), có thể cho kết quả không đáng tin cậy.13
Với mục tiêu chẩn đoán, kết quả xét nghiệm cần được đánh giá kèm theo bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các phát hiện khác.