2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Đây là một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không có đối chứng. Tất cả các đối tượng khi nhập viện được khám xét lâm sàng và chỉ định các xét nghiệm cơ bản. Căn cứ kết quả khám lâm sàng và kết quả xét nghiệm cơ bản để chọn ra đối tượng nghiên cứu.
Các đối tượng được lựa chọn vào nghiên cứu được chỉ định làm các xét nghiệm liên quan đến mục tiêu nghiên cứu vào ngày tiếp theo. Cụ thể:
+ Glucose máu tĩnh mạch lúc đói, sau các bữa ăn 2 tiếng (ít nhất là sau 2 bữa ăn chính);
+ Fructosamin
+ HbA1C (nếu bệnh nhân chưa được làm khi tiếp đón ban đầu) + Lipid máu (nếu bệnh nhân chưa được làm khi tiếp đón ban đầu) + Đo huyết áp buổi sáng
Căn cứ vào tình trạng glucose máu để quyết định sử dụng phác đồ insulin và liều lượng, loại insulin cho phù hợp. Trong quá trình điều trị bệnh
nhân được theo dõi đường máu bằng Glucosemetter để chỉnh liều thuốc. Trước khi ra viện, bệnh nhân được lặp lại các xét nghiệm:
+ Glucose máu tĩnh mạch lúc đói, sau các bữa ăn 2 tiếng (ít nhất là sau 2 bữa ăn chính);
+ Fructosamin
+ Các thăm khám lâm sàng
Thời gian nghiên cứu kéo dài từ 2 – 3 tuần (tối thiểu 10 ngày).
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 Khám XN cơ sở XN nghiên cứu ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT ĐT XN nghiên cứu 2.3.2. Tính cỡ mẫu
Cỡ mẫu được tính theo công thức 2 2 ( . ) 2 2s n Z= α β ∆ Trong đó:
- s là độ lệch chuẩn (ước tính từ một nghiên cứu trước đó hoặc một nghiên cứu thử).
- ∆: Sự khác biệt về giá trị Glucose huyết trung bình trước và sau điều trị. - α: Mức ý nghĩa thóng kê, là xác suất của việc phạm phải sai lầm loại I, α được xác định trong trường hợp này là 0,05 tướng ứng với độ tin cậy là 90%.
- β: Xác suất của việc phạm phải sai lầm loại II, β thường được xác định là 0,1.
Bảng 2.1. Bảng giá trị của Z( . )2α β khi biết giá trị của α và β
Giá trị của α Giá trị của β
0,05 0,1 0,2 0,5
0,1 10,8 8,6 6,2 2,7
0,05 13,0 10,5 7,9 3,8
0,02 15,8 13,0 10,0 5,4
0,01 17,8 14,9 11,7 0,6
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu tính được sẽ là 100 đối tượng.
2.3.3. Chọn mẫu
Đối tượng nghiên cứu đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ được chọn ngẫu nhiên vào nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng.
2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu
- Phương tiện thu thập số liệu là bảng câu hỏi (bệnh án nghiên cứu) - Bệnh nhân sẽ được thu thập số liệu ban đầu (khi vào viện) và khi ra viện (sau khoảng 10 – 20 ngày)
- Thời gian thu thập số liệu tối thiểu cho một bệnh nhân là 10 ngày (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3.5. Các tham số chính cần thu thập
- Các thông tin chung về nhân khẩu học; tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ. - Các số đo nhân trắc.
+ Cân nặng (kg)
+ Chiều cao (m) - Các chỉ số sinh hóa máu.
+ Gluco máu lúc đói (Fasting glucose) + Glucose máu sau ăn 2 tiếng
+ HbA1C + Fructosamin + C. Peptid
+ Albumine + Fe
+ Cholesterol + Triglyceride
+ HDL-C (high density lipoprotein-cholesterol) + LDL-C (low density lipoprotein-cholesterol) + Insulin
- Các chỉ số sinh hóa nước tiểu: + Glucose niệu.
- Các chỉ số huyết học, công thức máu.
2.3.6. Các tiêu chuẩn đánh giá
- Tiêu chuẩn đánh giá glucose máu: So sánh giá trị trung bình glucose máu lúc đói, sau các bữa ăn 2 tiếng, glucose máu trung bình tại thời điểm cơ sở và hàng tháng điều trị; So sánh giá trị trung bình của fructosamin tại thời điểm cơ sở và lúc ra viện; Xác định tỷ lệ các đối tượng đạt mục tiêu điều trị (Tiêu chuẩn Hội Nội tiết Đái tháo đường VN);
- Tiêu chuẩn đánh giá Huyết áp: Đánh giá giá trị huyết áp trung bình của các đối tượng nghiên cứu, phân bố tăng huyết áp của đối tượng nghiên cứu tại thời điểm cơ sở (Tiêu chuẩn Hội Nội tiết Đái tháo đường VN);
- Tiêu chuẩn đánh giá lipid máu: So sánh giá trị các thành phần lipid trung bình của các đối tượng nghiên cứu, xác định tỷ lệ rối loạn lipid của các đối tượng nghiên cứu tại thời điểm cơ sở (Tiêu chuẩn Hội Nội tiết Đái tháo đường VN).
Chỉ số Đơn vị Tốt Chấp nhận Kém Glucose máu: - Lúc đói - Sau ăn mmol/L 4,4 – 6,1 4,4 – 8,0 6,2 – 7,0 =< 10 > 7,0 > 10 HbA1C % < 6,5 =< 7,5 > 7,5 Huyết áp mmHg < 130/80 130/80 - < 140/80 >= 140/90 BMI Kg/m2 18,5 – 22,9 18,5 – 22,9 >= 23 CHO mmol/L < 4,5 4,5 - =< 5,2 > 5,2 HDL-C mmol/L > 1,1 >= 0,9 < 0,9 Triglyceride mmol/L < 1,5 1,5 - =< 2,2 > 2,2 LDL-C mmol/L < 2,5 2,5 – 3,4 > 3,4
2.3.7. Kỹ thuật phân tích số liệu
- Thu thập số liệu vào bệnh án đã thiết kế.
- Thiết kế và nhập dữ liệu dựa trên phần mềm SPSS 15.0.
- Làm sạch số liệu: phân tích sơ bộ, đánh giá sự thuần nhất của dữ liệu, kiểm tra lại những bệnh nhân có số liệu không phù hợp.
- Phân tích, tính tần suất các biến trong nghiên cứu.
- Thuật toán được sử dụng so sánh các giá trị trung bình (t test, ANOVA); so sánh các tỷ lệ (Chi square). Phần mềm phân tích số liệu 15.0
- Để xác định vai trò của chỉ số fructosamin trong việc đánh giá kiểm soát đường huyết, trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thêm thống kê Kappa hay Kappa coeficient. Chỉ số dùng để so sánh là glucose máu trung bình và fructosamin.
Bảng 2.3. Giải thích ý nghĩa của thống kê Kappa [14]
Poor Slight Fair Moderate Substantial Perfect
Kappa 0.0 0.20 0.4 0.6 0.8 1.0
Kappa Mức độ đồng thuận (Agreement)
<0 Đồng thuận có tính ngẫu nhiên
0.01 – 0.20 Đồng thuận thấp
0.21 – 0.40 Đồng thuận khá (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
0.41 – 0.60 Đồng thuận trung bình
0.61 – 0.80 Đồng thuận cao
0.81 –0.99 Hầu như là đồng thuận hoàn toàn
2.3.8. Đạo đức trong nghiên cứu
- Nghiên cứu chỉ tiến hành trên những bệnh nhân hoàn toàn tự nguyện tham gia.
- Những thông tin về bệnh nhân hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ duy nhất cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị bệnh nhân và nghiên cứu khoa học.
- Kết quả nghiên cứu sẽ được phản hồi lại cho người bệnh.
- Những người phát hiện ra bệnh được tư vấn, hướng dẫn điều trị, quản lý và theo dõi.
2.4. Hóa chất và trang thiết bị
2.4.1. Trang thiết bị
Xét nghiệm định lượng fructosamin được thực hiện trên hệ thống máy Roche/Hitachi cobas c.
2.4.2. Nguyên lý xét nghiệm
Xét nghiệm so màu đối với fructosamine (protein đã glycosyl hóa) dựa trên khả năng của ketoamines làm giảm tetrazolium nitroblue trong môi trường kiềm. Tốc độ tạo thành formazan tỷ lệ thuận với nồng độ fructosamine và được đo bằng phương pháp đo quang.
2.4.3. Thuốc thử - dung dịch tham gia xét nghiệm
R1 Nitroblue tetrazolium: 1.2 mmol/L; uricase (vi khuẩn): ≥ 12 μkat/L; pH 7.5; đệm không phản ứng; chất ổn định; chất hoạt động bề mặt
R2 Đệm Carbonate: 1.5 mol/L; pH 10.4
2.4.4. Lấy và chuẩn bị mẫu
Để lấy và chuẩn bị mẫu, chỉ sử dụng ống hoặc dụng cụ lấy mẫu thích hợp. Chỉ những mẫu được liệt kê dưới đây đã được thử nghiệm và được chấp nhận.
Huyết thanh (không ly huyết): Lấy huyết thanh bằng cách sử dụng các ống chuẩn lấy mẫu.
Huyết tương (không ly huyết): Huyết tương chống đông bằng Li-heparin và K2-EDTA
Các loại mẫu phẩm được liệt kê đã được thử nghiệm cùng với bộ các ống nghiệm lấy mẫu chọn lọc, có bán trên thị trường vào thời điểm xét nghiệm, nghĩa là không phải tất cả các ống lấy mẫu của các nhà sản xuất đều được thử nghiệm. Các bộ ống chứa mẫu của các nhà sản xuất khác nhau có thể làm từ những vật liệu khác nhau có khả năng ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm trong một số trường hợp. Khi xử lý mẫu trong các ống chính (ống chứa mẫu), phải tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất ống.
Độ ổn định: 3 ngày ở 15-25 °C8 2 tuần ở 2-8 °C8
2 tháng ở (-15)-(-25) °C9
2.4.5. COBAS INTEGRA 400/400 plus test definition
Measuring mode Absorbance
Chế độ đo: Kinetic ( Động Học)
Reaction mode R1-S-SR
Chiều Phản Ứng Tăng dần
Bước sóng đo: Chính/Phụ: 552/652 nm
Điểm đo đầu tiên/cuối cùng: 86/98 ( mỗi điểm đo cách nhau 10.6 giây) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đơn vị : μmol/L
Fructosamine được đo theo chế độ đo kéo dài (thời gian đo xấp xỉ 17 phút)
2.4.6. Pipetting parameters Diluent (H2O)Diluent (H2O)Diluent (H2O) Diluent (H2O) R1 60 μL 24 μL Sample 6 μL 1 2 μL SR 12 μL 12 μL Total volume 126 μL 2.4.7. Yếu tố hạn chế – ảnh hưởng
Tiêu chuẩn: Độ phục hồi nằm trong khoảng ± 10 % giá trị ban đầu với nồng độ fructosamine ở 285 μmol/L.
Vàng da:10 Không có nhiễu đáng kể với chỉ số I tối đa đến 5 cho bilirubin liên hợp và không liên hợp (nồng độ bilirubin liên hợp và không liên hợp khoảng: 85 μmol/L (5 mg/dL)).
Tán huyết:10 Không có nhiễu đáng kể với chỉ số H tối đa đến 100 (khoảng nồng độ hemoglobin: 62 μmol/L (100 mg/dL)).
Lipid máu:10 Không có nhiễu đáng kể với chỉ số L tối đa đến 1800. Có sự tương quan yếu giữa chỉ số L (tương ứng với độ đục) và nồng độ triglycerides.
Thuốc: Không thấy nhiễu ở nồng độ trị liệu sử dụng nhóm các thuốc thông thường.11,12
Ngoại lệ: Levodopa có thể làm kết quả fructosamine cao giả. Oxytetracycline có thể làm kết quả fructosamine cao giả.
Khác: Nồng độ acid ascorbic tối đa đến 170 μmol/L (30 mg/L) không gây nhiễu đáng kể đến xét nghiệm.
Trong tình trạng bị phù (ví dụ khi mang thai) có thể tạo tương quan fructosamine với protein sử dụng công thức sau:
Fructosaminecorr = fructosamine đo được × 72 protein toàn phần đo được (g/L)
Tình trạng loạn protein máu có thể ảnh hưởng đến các giá trị fructosamine.4
Trong một số hiếm trường hợp, bệnh gammaglobulin, đặc biệt típ IgM (bệnh tăng macroglobulin Waldenström), có thể cho kết quả không đáng tin cậy.13
Với mục tiêu chẩn đoán, kết quả xét nghiệm cần được đánh giá kèm theo bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các phát hiện khác.
2.4.8. Giới hạn đo và khoảng đo
14-1000 μmol/L
Xác định những mẫu có nồng độ cao hơn thông qua chức năng chạy lại mẫu. Pha loãng mẫu thông qua chức năng chạy lại mẫu theo tỷ lệ 1:2. Kết quả từ những mẫu được pha loãng bởi chức năng chạy lại sẽ được tự động nhân lên với hệ số 2.
Giới hạn dưới của phương pháp đo
Giới hạn phát hiện dưới của xét nghiệm: 14 μmol/L
Giới hạn phát hiện dưới tương ứng với nồng độ chất phân tích thấp nhất mà máy có thể đo được và phân biệt được với giá trị không. Giá trị này được tính toán bằng nồng độ chuẩn thấp nhất cộng với ba lần độ lệch chuẩn (chuẩn 1 + 3 SD, độ lặp lại, n = 21).
Giá trị sinh học
Nồng độ fructosamine được xác định ở 555 đối tượng người lớn
khỏe mạnh từ 20 đến 60 tuổi. Khoảng tham chiếu từ 205 đến 285 μmol/L được xác định trong nghiên cứu này dành cho người lớn không mắc bệnh đái tháo đường. Trong quần thể bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường khó kiểm soát, giá trị fructosamine có ý nghĩa được ghi nhận là 396 μmol/L (trong khoảng 228-563 μmol/L). Nồng độ fructosamine cao hơn giá trị mong muốn đã được thiết lập là một dấu hiệu cho thấy tăng glucose huyết trong 1-3 tuần trước đó hoặc lâu hơn.
Mỗi phòng xét nghiệm nên nghiên cứu tính chuyển đổi của các giá trị sinh học theo quần thể bệnh nhân của mình và nếu cần nên xác định khoảng tham chiếu riêng.
Tổng thời gian: 98 x 10.6 = 1038.8 s = 17 phút 18.8 giây. Điểm đo đầu tiên: 86
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Phân bố về giới tính của đối tượng nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.1. Phân bố về giới tính của đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Trong tổng số 100 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ đối tượng nghiên cứu là nữ chiếm đa số 63,0% (63), đối tượng nghiên cứu là nam chiếm ít hơn 37,0% (37).
3.1.2. Tuổi của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu
Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ < 40 11 11,0% 40-49 13 13,0% 50-59 31 31,0% ≥ 60 45 45,0% Tổng 100 100,0%
Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 56,6 ± 13,5 năm. Đối tượng nghiên cứu từ 50 tuổi trở lên chiếm đa số 75,2%.
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu
Tuổi 100 22 81 57,14 ± 13,20 năm
Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu 57,14 ± 13,20 năm. Tuổi thấp nhất 22 năm, cao nhất 81 năm.
3.1.3. Thời gian bị bệnh của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.3. Thời gian bị bệnh của đối tượng nghiên cứu
Thời gian bị bệnh Số lượng Tỷ lệ
< 5 năm 41 41,0%
5- 9 năm 20 20,0%
≥ 10 năm 29 29,0%
Tổng 100 100,0%
Nhận xét: Thời gian bị bệnh dưới 5 năm phổ biến hơn chiếm 41,0% (41); thời gian bị bệnh từ 5 năm đến 9 năm chiếm 20,0% (20); thời gian bị bệnh từ 10 năm trở lên chiếm 29,0% (29).
Bảng 3.4. Thời gian bị bệnh trung bình của đối tượng nghiên cứu
Biến số Tổng số (n) Min (năm) Max (năm) Trung bình ± SD (năm) Thời gian bị bệnh 100 1 24 7,37 ± 5,85
Nhận xét: Thời gian bị bệnh trung bình của đối tượng nghiên cứu 7,37 ± 5,85 năm. Thời gian bị bệnh thấp nhất 1 năm, cao nhất 24 năm.
3.1.4. Thời gian điều trị trung bình
Bảng 3.5. Thời gian điều trị trung bình của các đối tượng nghiên cứu
Biến số Tổng số (n) Min (ngày) Max (ngày) Trung bình ± SD (ngày)
Thời gian điều trị 100 10 23 14,49 ± 2,72
Nhận xét: Thời gian điều trị trung bình (nằm viện) của đối tượng nghiên cứu là 14,49 ± 2,72 ngày. Thời gian điều trị ngắn nhất là 10 ngày, thời gian điều trị lâu nhất 23 ngày.
3.1.5. Tiền sử gia đình bị đái tháo đường
Bảng 3.6. Tiền sử gia đình liên quan đến đái tháo đường
Tiền sử gia đình Tần suất Tỷ lệ
Có ĐTĐ 30 30,0%
Không ĐTĐ 70 70,0% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng số 100 100%
Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu có tiền sử gia đình bị đái tháo đường chiếm 30,0%. Không hoặc chưa rõ tiền sử gia đình có bị đái tháo đường hay không chiếm 70,0%.
3.1.6. Tiền sử bản thân liên quan đến tăng huyết áp, rối loạn lipid máu
Bảng 3.7. Tiền sử bản thân THA, RLLP
Biến số Có Không Tổng số Tăng huyết áp 47 (47,0%) 53 (53,0%) 100 (100%)
Rối loạn lipid 45
(45,0%)
55 (55,0%)
100 (100%)
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượngnghiên cứu khi nhập việnnghiên cứu khi nhập viện nghiên cứu khi nhập viện
Bảng 3.8. Các triệu trứng kinh điển của bệnh ĐTĐ Triệu chứng Có Không Tổng số Đái nhiều 24 (24,0%) 76 (76,0%) 100 (100%) Uống nhiều 29 (29,0%) 71 (71,0%) 100 (100%) Ăn nhiều 11 (11,0%) 89 (89,0) 100 (100%) Sụt cân 22 (22,0%) 78 (78,0%) 100 (100%) Chung 39 (39,0%) 61 (61,0%) 100 (100%) Nhận xét: Số đối tượng có các triệu chứng kinh điển của bệnh đái tháo đường thấp chiếm 39,0%. Các triệu chứng phổ biến nhất là uống nhiều 29,0%, đái nhiều 24,0%, sụt cân 22,0%. Triệu chứng ăn nhiều thấp hơn 11,0%.
Bảng 3.9. Đặc điểm về huyết áp của đối tượng nghiên cứu
Huyết áp Tổng số (n) Min (mmHg) Max (mmHg) Trung bình ± SD (mmHg) Nam HATT 37 110 180 132,43 ± 17,39 HATTr 37 60 100 78,65 ± 9,48 Nữ HATTHATTr 6363 9060 17090 128,57 ± 18,3376,51 ± 9,19 Chung HATT 100 90 180 130,00 ± 17,99 HATTr 100 60 100 77,30 ± 9,31
Nhận xét: Huyết áp tâm thu trung bình của đối tượng nghiên cứu là 130,00 ± 17,99 mmHg, huyết áp tâm trương là 77,30 ± 9,31 mmHg. Trị số huyết áp trung bình của nữ có xu hướng nhỏ hơn trị số huyết trung bình của nam