Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày việc tìm hiểu giá trị tiên lượng biến cố chính và tử vong trong 3 tháng đầu của thang điểm ECOscore ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Giá trị thang điểm siêu âm Doppler tim phổi (EF, TAPSE, UCL) bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên Lê Tuấn Thành*, Phạm Ngọc Tân**, Giáp Minh Nguyệt*, Nguyễn Thị Bạch Yến* Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tuyên Quang** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nghiên cứu giới so sánh giá trị tiên lượng thang điểm siêu âm Doppler tim phổi ECOscore (gồm thông số EF, TAPSE, ULCs) với thang điểm TIMI GRACE bệnh nhân hội chứng vành cấp Các nghiên cứu thang điểm siêu âm Doppler tim phổi có giá trị tiên lượng biến cố tốt hai thang điểm TIMI GRACE Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề Mục tiêu: Tìm hiểu giá trị tiên lượng biến cố tử vong tháng đầu thang điểm ECOscore bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên Đối tượng phương pháp: 134 bệnh nhân nhồi máu tim (NMCT) cấp có ST chênh, lần đầu, làm siêu âm Doppler tim-phổi thời điểm vòng 24 sau nhập viện, trước sau can thiệp mạch vành Thu thấp thông số lâm sàng, phân loại bệnh nhân theo thang điểm ECOscore Bệnh nhân theo dõi biến cố tử vong, tái nhập viện, tái nhồi máu tim bệnh viện sau viện tháng Đánh giá giá trị tiên lượng tử vong, tái nhập viện biến cố gộp (tử vong tái nhập viện) thang điểm ECOscore Kết quả: Trong 134 BN, thời điểm kết thúc nghiên cứu có 15 BN tử vong, 50 bệnh nhân tái nhập viện suy tim (46BN) rối loạn nhịp (4BN), tổng số BN có biến cố gộp 65 BN Thang điểm ECOscore với điểm cắt có giá trị lượng tử vong, tái nhập viện biến cố gộp sau tháng (với độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong 86,67%, 64,71%, AUC 0,793; 70,59%; 77,11%, AUC 0,753 75%, 90 %, AUC 0,857) ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim (NMCT) tình trạng vùng tim bị hoại tử, có nhiều tiến điều trị can thiệp mạch vành, bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm tỷ lệ tử vong cao kể giai đoạn cấp năm sau Các biến cố thường gặp tái NMCT, đột quỵ, suy tim… Tỷ lệ tử vong vòng năm khoảng 7-9% [1] Nhiều nghiên cứu yếu tố tiên lượng bệnh nhân nồi máu tim như: tuổi, giới, huyết áp, nhịp tim, diện tim, dấu ấn sinh học…[2], [3] Các yếu tố tích hợp thang điểm đánh giá nguy TIMI, GRACE, PAMI áp dụng TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 87.2019 33 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG thực hành lâm sàng để đánh giá tiên lượng nguy cho bệnh nhân nhồi máu tim [4] Tác giả Gigliola Bedetti nghiên cứu tích hợp thơng số siêu âm tim-phổi phân số tống máu EF, biên độ di động vòng van ba TAPSE số đánh giá ứ huyết phổi (ULCs) thành thang điểm siêu âm tim phổi ECOscore để tiên lượng bệnh nhân có hội chứng vành cấp cho thấy thang điểm có giá trị tốt tiên lượng bệnh nhân này[5] Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu thang điểm siêu âm tim phổi tiên lượng bệnh nhân NMCT Vì chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thang điểm siêu âm Doppler tim phổi (EF, TAPSE ULC) bệnh nhân nhồi máu tim cấp có ST chênh lên”, với mục tiêu chính: Tìm hiểu giá trị tiên lượng biến cố tử vong tháng đầu thang điểm siêu âm tim phổi bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Địa điểm thời gian: Nghiên cứu thực Viện Tim mạch từ tháng 9/2017 đến tháng 7/2018 Đối tượng: Là bệnh nhân (BN) chẩn đoán NMCT cấp lần đầu (theo Định nghĩa toàn cầu lần thứ NMCT năm 2012 [6]) có ST chênh lên Bệnh nhân điều trị can thiệp ĐMV Viện Tim mạch từ tháng 9/2017 đến tháng 7/2018 Loại khỏi nghiên cứu BN có tiền sử NMCT, suy tim, COPD, BN 18 tuổi, không đồng ý tham gia nghiên cứu, BN tử vong 24 đầu chưa siêu âm tim Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc Phương pháp thu thập số liệu: BN có đủ tiêu chuẩn lựa chọn, khơng có tiêu chuẩn loại trừ đưa vào nghiên cứu Các BN khám lâm sàng tỉ mỉ, làm XN cận lâm sàng, ghi ĐTĐ 12 chuyển đạo lúc nhập viện, siêu âm tim phổi, đánh giá phân loại BN theo thang điểm ECOscore 34 Theo dõi biến cố tử vong, tái nhập viện, tái NMCT nằm viện sau viện tháng Thang điểm ECOscore tính tổng điểm thông số EF, TAPSE, ULC Cách cho điểm sau: Score EF ≥ 50% TAPSE >20mm ULC ≤5 49 - 40% 20- 15 mm 6- 15 39 - 30% 14- 10 mm 16 - 30 < 30% 30 Phân tầng nguy theo điểm ECO (Gigliola Bedetti) Nguy thấp: - điểm, nguy trung bình: 3- điểm, nguy cao: 6- điểm KẾT QUẢ Từ tháng 09/2017 đến tháng 7/2018 nghiên cứu 134 bệnh nhân NMCT có ST chênh lên Viện Tim mạch Việt Nam Theo dõi sau tháng, có 15 BN (tử vong viện 13), có 50 BN tái nhập viện (trong tháng đầu 34 BN- 25,37%, tháng thứ có BN, tháng thứ có BN) Khơng có BN bị tái NMCT Trong nguyên nhân nhập viện chủ yếu suy tim (46 bn- 92%), BN lại rối loạn nhịp Bảng1 Đặc điểm nhân trắc học yếu tố nguy tim mạch (n=134) X ± SD n Min- Max % Tuổi BMI Giới nam Hút thuốc THA Đái tháo đường 69,04 ± 13.59 21.99 ± 3,22 92 56 90 29 31- 94 15- 33,3 68,7 41,8 67,2 21,6 RLCH lipid (n= 134) 43 32,1 Cân nặng< 67kg 50,2± 5,9(77) 35-59 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 87.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu (n= 134) X ± SD (min, max) 7,97 ± 5,25(1, 23) 89,4 ± 24,24(29, 181) 118.54 ± 24.2(60, 200) 73.1 ± 12,44(40, 100) 6,34 ± 2.47(2, 13) 165,9 ± 37,5(93, 276) 6,72 ± 4,0(0, 15) n (%) 42(31,3%) 16 (11,9%) (3%) 131(97,8%) 66 (49,3%) 54 (40,3%) 82 (61,2%) 68 (50,7%) Thời gian NMCT Tần số tim (ck/ph) HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) Điểm TIMI Điểm GRACE Điểm PAMI Tần số tim> 100ck/p Sốc tim Ngừng tuần hoàn NYHA ≥ Killip ≥ Nguy cao theo TIMI(≥7) Nguy cao theo GRACE(≥155) Nguy cao theo PAMI(≥7) Bảng Đặc điểm siêu âm tim phổi thang điểm ECOscore bệnh nhân nghiên cứu (n= 134) Các thông số SA Vd ml Vs ml EF % TAPSE ULCs ECOscore Trung bình 90,9 54,3 42,49 14,2 20 4,62 Độ lệch chuẩn 35,1 28,3 9,5 3,86 12,67 1,97 (Min, Max) (21, 220) (14, 180) (22, 69) (7, 22) (2, 46) (1, 8) Bảng Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến biến cố gộp (tử vong tái nhập viện) bệnh nhân NMCT MACE Yếu tố Tuổi ≥65 Giới nữ KILLIP ≥ NYHA ≥ HA TT 100 Có Biến cố n (%) 43 (50,6%) 25 (59,5) 46 (69,7) 65 (49,6) 14(73,7) 29 (78,4) Không biến cố n (%) 42 (49,4) 17 (40,5) 20 (30,3) 66 (50,4) (26,3) (21,6) OR 95% CI p 1,9 1,9 5,9 3,5 6,1 0,91 - 4,01 0,95 - 2,14 2,81 - 12,50 0,526 0,085 0,000 0,245 0,025 0,000 1,19 - 10,40 2,54 - 14,88 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 87.2019 35 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG TIMI ≥ GRACE ≥ 126 PAMI ≥ EF < 40 TAPSE 15 ECHO ≥ 62 (53,0) 62 (52,1) 56 (53,8) 40 (88,9) 49 (64,5) 49 (72,1) 48 (87,3) 55 (47,0) 57 (47,9) 48 (46,2) (11,1) 27 (35,5) 19 (27,9) 55 (12,7) 5,3 4,4 2,7 20,5 4,8 8,1 25,0 1,44 - 19,28 1,17 - 16,21 1,14 - 6,50 7,25 - 57,84 2,27 - 10,02 3,72 - 17,46 9,60 - 65,15 0,008 0,027 0,021 0,000 0,000 0,000 0,000 Bảng Phân tích hồi quy Cox đa biến yếu tố liên quan đến biến cố gộp (tử vong TNV) bệnh nhân NMCT Yếu tố Tuổi (≥65 tuổi) Giới tính (Nữ) KILLIP (≥ 2) HA tâm thu (100) TIMI (≥ vs 15) ECOscore (≥ ) OR 0,5 1,7 2,2 1,9 3,1 2,4 1,2 0,5 6,9 1,1 0,8 6,9 p 95% CI 0,13 - 2,09 0,49 - 5,64 0,65 - 7,45 0,37 - 9,61 0,85 - 10,83 0,26 - 21,94 0,16 - 8,54 0,09 - 2,96 1,79 - 26,99 0,28 - 3,87 0,19 - 3,37 1,32 - 36,87 0,353 0,417 0,208 0,451 0,088 0,447 0,880 0,464 0,005 0,957 0,759 0,022 Chỉ có EF ECOscore yếu tố tiên lượng độc lấp biến cố gộp (tử vong tái nhập viện) Diện tích đường cong (ROC) thang điểm ECOscore tiên lượng tử vong, tái nhập viện biến cố gộp (tử vong tái nhập viện): a b c Biểu đồ a) Diện tích đường cong ROC thang điểm ECOscore với với tiên lượng tử vong b) Diện tích đường cong ROC thang điểm ECOscore với tiên lượng tái nhập viện c) Diện tích đường cong ROC thang điểm ECOscore tiên lượng tử vong, tái nhập viện biến cố gộp tháng đầu BN NMCT có ST chênh lên 36 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 87.2019 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng So sánh diện tích đường cong ROC thang điểm ECOscore với MACE Biến cố AUC±SE 95%CI Tử vong Tái nhập viện Mace 0,793 ± 0,057 0,753 ± 0,044 0,857 ± 0,033 0,682 – 0,904 0,667 – 0,838 0,792 – 0,922 Nhận xét: - Từ bảng cho ta thấy giá trị tiên lượng thang điểm ECOscore với biến cố MACE cao 0,857 ± 0,033 có độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 90% Tiên lượng biến cố tử vong 0,793 ± 0,057 có độ nhạy 86,67%, độ đặc hiệu 64,71% tái nhập viện 0,753 ± 0,044 có độ nhạy 70,59%, độ đặc hiệu 77,11%, có điểm cut- off ≥6 điểm BÀN LUẬN Mối tương quan chặt chẽ chức tim trái, tim phải phổi bối cảnh nhồi máu tim cấp đánh giá đồng thời quy trình siêu âm tim phổi, kết thang ECOscore đời để tiên lượng biến cố tử vong cho nhóm bệnh nhân Về biến cố tử vong, sử dụng đường cong ROC xác định thang ECOscore với điểm cắt có giá trị tiên lượng biến cố tử vong với độ nhạy 86,67% độ đặc hiệu 64,71% (AUC = 0,793) Với diện tích đường cong ROC 0,793 nằm khoảng từ 0,7-0,8, giá trị tiên lượng tử vong thang điểm ECOscore mức độ tốt Về biến cố tái nhập viện, sử dụng đường cong Điểm cut - off ≥6 ≥6 ≥6 Độ nhạy (%) 86,67 70,59 75,00 Độ đặc hiệu (%) 64,71 77,11 90,00 ROC xác định thang ECOscore với điểm cắt có giá trị tiên lượng biến cố tái nhập viện với độ nhạy 70,59% độ đặc hiệu 77,11% (AUC = 0,753) Với diện tích đường cong ROC 0,753 nằm khoảng từ 0,7-0,8, giá trị tiên lượng tái nhập viện thang điểm ECOscore mức độ tốt Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả Bedetti cộng [5] Về biến cố gộp, sử dụng đường cong ROC xác định thang ECOscore với điểm cắt có giá trị tiên lượng biến cố MACE với độ nhạy 75% độ đặc hiệu 90%(AUC = 0,856) Với diện tích đường cong ROC 0,856 nằm khoảng từ 0,8-0,9, giá trị tiên lượng MACE thang điểm ECOscore mức độ tốt KẾT LUẬN Ở bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, Thang điểm ECOscore (gồm thông số EF, TAPSE, ULCs) với điểm cắt 6, thang điểm có giá trị tiên lượng tử vong, tái nhập viện biến cố gộp sau tháng (với độ nhạy, độ đặc hiệu diện tích đường cong 86,67%, 64,71%, AUC 0,793; 70,59%; 77,11 %, AUC 0,753 75%, 90 %, AUC 0,857) ABSTRACT Background: Previous studies in the world to compare the prognostic value of echo-cardiopulmonary with TIMI and GRACE scores in patients with acute coronary syndrome have shown that cardiopulmonary ECHOscore (EF, TAPSE, ULCs) may has a higher prognostic value for events than the TIMI and GRACE scores In Vietnam, there is no research on this issue TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 87.2019 37 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Objective: To determine the prognostic value of ECHOscore for major incidents and death within months since acute myocardial infarction with ST segment elevation Methods: 134 patients with primary ST elevation myocardial infarction were eligible for Doppler cardiopulmonary resuscitation at 24 hours post-admission, before or after coronary intervention ECOscore cardiopulmonary scales were calculated for all subjects Patients were monitored for mortality, re-hospitalization, and re-myocardial infarction during hospitalization, within months after discharge Evaluation prognostic value of cardiopulmonary Doppler ECO score for mortality, re-hospitalization, and myocardial infarction Results: The 3-variable echocardiographic score (from normal to severe scored as to 9, abnormalities in ejection fraction, ultrasound lung comets, and tricuspid annular plane systolic excursion) effectively stratified patients (hazard ratio 6,9, 95% confidence interval 1.32 to 36.8, p