T NG QUAN I LI UỔ ÀỆ
1.8.2. Cỏc yếu tố liờn quan đến kết quả can thiệp ĐMV
1.8.2.1. Mức độ dũng chảy trong ĐMV (TIMI).
Ito và cộng sự cho thấy một số bệnh nhõn đạt dũng chảy TIMI-3 nhưng cú mức độ tưới mỏu cơ tim tại mụ khụng đủ trờn siờu õm cản õm cơ tim. Với mục đớch đỏnh giỏ dũng chảy ĐMV chớnh xỏc hơn cú tớnh đến kớch thước và chiều dài của ĐM thủ phạm, Gibson và cộng sự đó phỏt triển thang điểm đỏnh giỏ TIMI theo cỏch đếm cỏc khung hỡnh: cỏch đếm khung hỡnh TIMI cú điều chỉnh (corrected TIMI frame count: CTFC) [39].
Số lượng khung hỡnh TIMI được tớnh trờn cơ sở cỏc khung hỡnh trờn phim chụp mạch từ khi thuốc cản quang vào ĐMV đến khi đi tới điểm đớch ở đoạn xa của ĐM thủ phạm. Mỗi khung hỡnh cú thời gian 1/30 giõy do tốc độ chụp phim là 30 khung hỡnh/giõy. Khi duyệt lại cỏc khung hỡnh TIMI, riờng ĐMLTTr dài hơn so với ĐMV phải và ĐM mũ, do vậy số khung hỡnh cú điều chỉnh của ĐMLTTr là số khung hỡnh đếm được chia cho 1,7 [39].
Số khung hỡnh của bệnh nhõn cú dũng chảy TIMI-3 là 35 ± 13 khung hỡnh, so với 88 ± 31 khung hỡnh của TIMI-2. Sự khỏc biệt này liờn quan với kớch thước vựng nhồi mỏu, chức năng thất trỏi và tiờn lượng lõu dài (nghiờn cứu GUSTO) [58].
Phương phỏp đỏnh giỏ dũng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI
nh sau [39], (xem hỡnh 2.1).
+ TIMI 0 (khụng tưới mỏu): Khụng cú dũng chảy phớa sau chỗ tắc. + TIMI 1 (cú thấm qua nhưng khụng tưới mỏu): Chất cản quang đi qua chỗ tắc nhưng khụng làm cản quang phần ĐMV phớa sau chỗ tắc.
+ TIMI 2 (tưới mỏu một phần): Chất cản quang đi qua chỗ tắc và làm cản quang phần ĐMV phớa xa, nhưng tốc độ dũng cản quang hay tốc độ thải thuốc cản quang ở cỏc nhỏnh mạch phớa xa (hay cả hai thỡ) đều chậm hơn ĐMV bỡnh thường.
+ TIMI 3 (tưới mỏu đầy đủ): Tốc độ dũng cản quang chảy vào phần xa qua chỗ tắc và tốc độ thải thuốc cản quang tương tự nh ĐMV bỡnh thường.
TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3
Hỡnh 2.1. Mức độ dũng chảy trong ĐMV theo thang điểm TIMI 1.8.2.2. Mức độ tưới mỏu cơ tim (TMP).
Sau can thiệp, tỷ lệ tử vong vẫn cũn cao cho dự đạt được dũng chảy ở mức TIMI-3, vỡ vậy xuất hiện phương phỏp mới đỏnh giỏ mức độ tưới mỏu cơ tim: thang điểm TMP (TIMI myocardial perfusion grading) [39].
Trong cỏc thử nghiệm TIMI, cú tới một phần ba số bệnh nhõn khụng thể khụi phục được dũng chảy ĐMV bỡnh thường ngay cả khi mức độ hẹp tồn lưu < 16%. Trờn phim chụp mạch, thời gian ngấm thuốc cản quang là 21 khung hỡnh nếu khụng cú NMCT cấp, tăng lờn 36 khung hỡnh nếu cú NMCT cấp. Như vậy, ở những bệnh nhõn NMCT cấp, thời gian ngấm thuốc cản quang vào cơ tim và đạt đến đậm độ tối đa kộo dài hơn. Thậm chớ ngay cả sau khi khụi phục được dũng chảy ở những mạch lớn, quỏ trỡnh tưới mỏu tại mụ vẫn bị chậm trễ. Chớnh hiện tượng rối loạn tưới mỏu tại cơ tim làm tăng cao tỷ lệ tử vong: trong số những bệnh nhõn cú dũng chảy TIMI-3 ở cỏc mạch lớn, TMP 0-1 ở cỏc mạch nhỏ (bị đúng lại) cú tỷ lệ tử vong 5,4% cao hơn hẳn so với tỷ lệ tử vong 4,4% nếu TMP-2 và tỷ lệ 2,0% nếu TMP-3 (p = 0,007). Do đú, dự bệnh nhõn cú dũng chảy TIMI-3 ở những động mạch lớn, khỏc biệt về mức độ tưới mỏu ở cỏc vi mạch vẫn tạo ra chờnh lệch 2,5 lần về tỷ lệ tử vong. Hơn thế nữa, phõn loại TMP là một yếu tố dự bỏo đa biến về tỷ lệ tử
vong sau 30 ngày, độc lập với tuổi, giới, nhịp tim lỳc vào viện, vị trớ NMCT vựng trước, mức độ dũng chảy TIMI. Thậm chớ phõn loại này cũn là một yếu tố dự bỏo độc lập tỷ lệ tử vong 2 năm sau khi điều trị tiờu sợi huyết.
+ TMP 0: Khụng cú hoặc rất Ít thuốc cản quang ngấm vào vựng cơ tim tại vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm, thể hiện khụng cú tưới mỏu tại mụ.
+ TMP 1: Thuốc cản quang ngấm chậm nhưng khụng rời khỏi hệ vi mạch. Vẫn cũn hiện tượng cản quang của cơ tim tại vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm sau 30 giõy.
+ TMP 2: Thuốc cản quang ngấm và rời khỏi hệ vi mạch chậm. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc ở vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm vẫn cũn tồn tại ở 3 chu chuyển tim sau khi hết thỡ thải thuốc và/hoặc chỉ giảm rất Ít về mức độ cản quang trong thỡ thải thuốc.
+ TMP 3: Ngấm và thải thuốc bỡnh thường trong hệ vi mạch. Tại vựng tưới mỏu của ĐMV thủ phạm, thuốc cản quang thải hết hoặc cũn lại rất ớt/vừa sau 3 chu chuyển tim và giảm đi đỏng kể mức độ cản quang ở thỡ thải thuốc tương tự
nh cỏc ĐMV bỡnh thường. Hiện tượng cơ tim ngấm thuốc chỉ ở mức độ cản quang nhẹ trong suốt thỡ thải thuốc song mờ đi rất Ít vẫn được xếp TMP 3.
+ Tưới mỏu cơ tim mức độ TMP 0-1 được kết hợp với nhau khi đỏnh giỏ kết quả.
TMP 0 TMP 1 TMP 2 TMP 3
1.8.2.3. Sự thay đổi của đoạn ST sau can thiệp.
Sự thay đổi của đoạn ST cú liờn quan khỏ chặt chẽ với mức độ tưới mỏu cơ tim tại mụ. Philipp K và cộng sự nghiờn cứu 253 bệnh nhõn được can thiệp ĐMV trong giai đoạn cấp của NMCT. Sau 1 năm tỷ lệ tử vong là 37% ở nhúm ĐTĐ cú đoạn ST khụng thay đổi, 22% ở nhúm cú đoạn ST cải thiện 1 phần, và 18% ở nhúm cú đoạn ST trở về bỡnh thường (p = 0,037) [56].
Phõn tớch cỏc bệnh nhõn trong nhúm ĐTĐ cú đoạn ST chờnh lờn ≤ 2 chuyển đạo sau can thiệp, thấy tỷ lệ tử vong là 4% ở cỏc bệnh nhõn cú đoạn ST trở về bỡnh thường, 5% ở cỏc bệnh nhõn cú đoạn ST chờnh lờn ở 1 chuyển đạo và 14% ở cỏc bệnh nhõn cú đoạn ST chờnh lờn ở 2 chuyển đạo. Kết hợp mức độ tưới mỏu cơ tim (TMP) được đỏnh giỏ trờn chụp mạch và sự thay đổi đoạn ST trờn ĐTĐ cho phộp tiờn lượng chớnh xỏc hơn TMP đơn độc. Cỏc bệnh nhõn cú TMP-3 và đoạn ST chờnh lờn ≤ 2 chuyển đạo cú tỷ lệ tử vong là 0%. Cỏc bệnh nhõn cú TMP 0-2 và đoạn ST chờnh lờn ≤ 2 chuyển đạo cú tỷ lệ tử vong là 13%. Trong khi đú, cỏc bệnh nhõn cú TMP 0-2 và đoạn ST chờnh lờn > 2 chuyển đạo cú tỷ lệ tử vong là 47% qua theo dừi lõu dài [56].
Nh vậy, sự tồn tại của đoạn ST chờnh lờn trờn ĐTĐ sau can thiệp ĐMV qua da ở cỏc bệnh nhõn NMCT cấp là một yếu tố tiờn lượng độc lập về tỷ lệ tử vong 1 năm sau can thiệp [26].