nghiên cứu vai trò của thang điểm framingham trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa ra một công thức tính toán nguy cơ BMV và bệnh tim mạch nói chung dựa trên các yếu tố nguy cơ như thang điểm Framingham, thang

BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHOA NỘI TIẾT - ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

nghiên cứu vai trò của thang điểm framingham trong đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành

ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2

Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Võn

HÀ NỘI - 2012

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (Hành động kiểm soát

nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường).

ADA: American Diabetes Asociation (Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ) ADVANCE: Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified

Release Controlled Evaluation (Đánh giá hiệu quả phối hợp giữa Preterax và Diamicron MR trong bệnh lý đái tháo đường và bệnh lý mạch máu).

CVVB: Chu vi vòng bụng.

FRS: Framingham Risk Score (Điểm nguy cơ Frammingham)

HDL-C: High density lipoprotein cholesterol.

HsCRP: High sensitive C – Reactive Protein (Protein C phản ứng nhạy cảm

cao).

LDL-C: Low density lipoprotein cholesterol.

NCEP-ATP III: National Cholesterol Education Program - Adult Treatment Panel

III (chương trình Giáo dục Quốc gia về Cholesterol hướng dẫn điều trị cho người lớn lần III).

RLLM: Rối loạn lipid máu.

PROCAM: Prospective Cardiovascular Munster.

PROVE-IT TIM 22: The Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy—

Thrombolysisin Myocardial Infarction 22.

SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation.

UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, đái tháo đường (ĐTĐ) đang là vấn đề sức khoẻ toàn cầu với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng gia tăng ở các nước phát triển và đang phát triển Khoảng 70 % tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ là do biến chứng mạch máu lớn trong đó BMV là chủ yếu [44] Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ĐTĐ mà không có bệnh lý mạch vành trước đó thì nguy cơ tương đương với bệnh nhân đã có BMV mà không ĐTĐ [10],[54] BMV có thể xuất hiện sau ĐTĐ một thời gian hoặc có thể có ngay từ khi chẩn đoán

Bệnh nhân ĐTĐ thì nguy cơ mắc BMV gấp 2-4 lần so với bệnh nhân không ĐTĐ [16],[46] Tuy nhiên sự gia tăng nguy cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ không hoàn toàn chỉ do tăng glucose máu mà còn do phối hợp nhiều yếu tố khác như: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu: giảm HDL-C, tăng LDL- C nhỏ đậm đặc, hút thuốc lá, béo trung tâm … Người ta thấy rằng các yếu tố nguy

cơ này có khuynh hướng xuất hiện cùng nhau và tác động cộng hưởng Những người có nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng xuất hiện các biến cố mạch vành sẽ cao hơn nhiều Do vậy, khi đánh giá nguy cơ BMV không thể chỉ đơn thuần dựa vào một yếu tố mà cần dựa vào nhiều yếu tố để tính nguy

cơ chung cho từng cá thể

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn nhằm đưa ra một công thức tính toán nguy cơ BMV và bệnh tim mạch nói chung dựa trên các yếu tố nguy cơ như thang điểm Framingham, thang điểm SCORE, thang điểm PROCAM … trong đó thang điểm Framingham được sử dụng phổ biến nhất Nhiều tác giả đã tiến hành các nghiên cứu trên quần thể chung cũng như trên những bệnh nhân ĐTĐ nhằm xác định tính chính xác của thang điểm nguy cơ Framinham trong dự báo nguy cơ BMV như: Ruth (2007) [48], Amber (2009)

[7], Kelly (2009) [49] … mỗi tác giả đưa ra các kết luận khác nhau tuy nhiên Framingham vẫn là thang điểm được ưa chuộng để lượng giá nguy cơ BMV

Ở Việt Nam, BMV nói chung cũng như BMV ở bệnh nhân ĐTĐ ngày càng tăng và trở thành mối quan tâm của các thầy thuốc lâm sàng Đã có một

số nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham dự báo nguy cơ BMV ở đối tượng bệnh nhân nói chung và bệnh nhân ĐTĐ nói riêng tuy nhiên chưa có điều kiện theo dõi dọc lâu dài để kiểm chứng mức độ chính xác của thang điểm này, do vậy trong điều kiện sẵn có một số yếu tố thuận lợi là số lượng bệnh

nhân được chụp mạch vành khá nhiều, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu vai trò của thang điểm Framingham trong đánh giá nguy cơ BMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có chụp mạch vành.

2 Đánh giá vai trò của thang điểm Framingham ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét về bệnh đái tháo đường

1.1.1 Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả của tình trạnh thiếu insulin tương đối hoặc tuyệt đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng nồng độ glucose trong máu kết hợp với các rối loạn quan trọng về chuyển hoá carbonhydrate, chất béo và protein Các rối loạn này có thể dẫn đến các biến chứng cấp tính, tình trạng dễ bị nhiễm trùng và về lâu dài

sẽ gây các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ [5],[8],[30],[51]

1.1.2 Chẩn đoán

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Asociation) năm 2010, chẩn đoán ĐTĐ nếu có 1 trong 4 tiểu chuẩn sau [14]:

1 Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l kết hợp với các triệu chứng của

tăng glucose máu Hoặc:

2 Glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l Glucose máu đói được định nghĩa

là sau ít nhất 8h không ăn Hoặc:

3 Glucose máu 2h sau khi uống 75g glucose ≥11,1mmol/l Hoặc:

4 HbA1C ≥ 6,5 % bằng phương pháp sắc ký lỏng

1.2 BMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

1.2.1 Đặc điểm BMV ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Bệnh tim mạch, đặc biệt BMV là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ [16] Bệnh nhân ĐTĐ nguy cơ mắc BMV gấp 2-4 lần người không ĐTĐ [16],[27],[46],[54] Trong nghiên cứu MRFIT, tỷ lệ BMV

ở bệnh nhân nam có ĐTĐ gấp 3 lần bệnh nhân nam không ĐTĐ ngay cả khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc [52]

Nhiều nghiên cứu đã đưa ra kết luận bệnh nhân ĐTĐ thì nguy cơ mắc BMV tương đương với người không ĐTĐ mà có BMV trước đó [10],[27],[38],[57]

1.2.2 Cơ chế xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Ngày nay người ta thống nhất rằng xơ vữa động mạch là một quá trình viêm mạn tính chứ không phải là sự suy thoái của mạch theo tuổi tác Hơn nữa, chính sự đứt gãy hay sự ăn mòn của mảng xơ vữa chứ không phải mức

độ tắc nghẽn mạch là nguyên nhân chính của các biến cố tim mạch cấp tính trên lâm sàng [39]

Tăng nồng độ glucose máu làm tăng quá trình glycosyl hoá lipoprotein, tăng tính nhạy cảm với các tác động oxy hoá Những lipoprotein glycosyl hoá này làm giảm tiêu fibrin và tăng độ tập trung tiểu cầu do vậy làm tăng khả năng hình thành huyết khối; kích thích các phân tử bám dính tế bào (CAMs), bạch cầu đơn nhân bám dính vào lớp tế bào nội mạc sau đó di chuyển xuống khoang dưới nội mạc; làm giảm giải phóng NO từ nội mạc do vậy làm giảm tính giãn mạch Các lipoprotein glycosyl hoá hay oxy hoá ở lớp nội mạc có thể bị biến đổi tiếp do quá trình oxy hoá dẫn đến hình thành cấu trúc lipoprotein glycoxidized kích thích hệ miễn dịch hình thành kháng thể Các phức hợp miễn dịch này bị dọn sạch bởi các đại thực bào tạo thành tế bào bọt (foam cell) và giải phóng các cytokines Các cytokines sẽ kích thích gan giải phóng protein phản ứng (C - reactive protein - CRP - một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập ở bệnh nhân ĐTĐ) đồng thời làm tổn thương thêm nội mạc, khởi phát vòng xoắn bệnh lý [39]

1.2.3 Các yếu tố nguy cơ phối hợp gây xơ vữa mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2

1.2.3.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ biến cố tim mạch độc lập Tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khá cao (trên 50% ở các nghiên cứu) [36] Cơ chế mối liên quan chưa rõ ràng THA làm tăng nguy cơ BMV và bệnh tim mạch nói chung ở cả đối tượng đái tháo đường và không đái tháo đường [52]

1.2.3.2 Rối loạn chuyển hoá lipid máu

• LDL-C (Low density lipoprotein cholesterol)

Rối loạn chuyển hoá lipid máulà yếu tố nguy cơ tim mạch quan trọng nhất

ở bệnh nhân ĐTĐ Người ta thấy rằng, tỷ lệ tăng nồng độ LDL-C ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 gần như tương tự như trong quần thể, tuy nhiên có sự khác biệt trong kích thước phân tử LDL, ở BN ĐTĐ tăng các phân tử LDL nhỏ, đậm đặc so với quần thể nói chung Chính phân tử LDL-C nhỏ đậm đặc này là yếu

tố rất quan trọng đối với nguy cơ bệnh tim mạch cũng như là xơ vữa động mạch [53],[56]

• HDL-C (High density lipoprotein cholesterol)

Tầm quan trọng của HDL-C trong bảo vệ tim mạch đã được chứng minh bởi các nghiên cứu dịch tễ học về mối quan hệ nghịch giữa nồng độ HDL-C

và nguy cơ BMV Trong nghiên cứu PROCAM, HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ BMV với tất cả các mức LDL-C [23], tăng 1% HDL-C sẽ giảm 2-3% nguy cơ BMV [23]

• Triglyceride

Ngày nay có rất nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của triglyceride đối với nguy cơ BMV Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI- 22, ngay cả khi điều trị đạt mức LDL-C < 70 mg/dl thì những bệnh nhân có TG ≥ 200 mg/dl

vẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng vành cấp tăng 56%

so với nhóm có TG < 200 mg/dl [42]

1.2.3.3 Béo phì

Béo phì là một trong các yếu tố của hội chứng chuyển hoá và là một yếu

tố nguy cơ tim mạch Bệnh nhân vừa ĐTĐ vừa béo phì nguy cơ tử vong do bệnh tim mạch cao gấp 7 lần so với người khoẻ mạnh [37] Các tác giả đặc biệt nhấn mạnh đến vai trò của béo trung tâm hay là béo tạng, thể hiện ở chu

vi vòng bụng, người ta cho rằng chu vi vòng bụng là một yếu tố dự báo bệnh tim mạch liên quan đến béo phì ngay cả khi có cân nặng bình thường [9],[45]

1.2.3.4 Hút thuốc lá

Có nhiều bằng chứng cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ và làm tăng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ týp2 [58], ngừng hút thuốc là làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh tật và tử vong do ĐTĐ [17] Theo Negri, bệnh nhân ngừng thuốc lá 5 năm trở lên thì nguy cơ BMV gần như những người không hút thuốc lá bao giờ [19] Trong nghiên cứu INTERHEART, tỷ lệ BMV ở những người hút thuốc lá trên 20 điếu/ngày tăng 3 lần ở bệnh nhân nam và 6 lần đối với nữ [29]

1.2.3.6 Tình trạng tiền viêm

Biểu hiện bằng tăng protein C phản ứng (C - reactive protein - CRP) Những nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng viêm đóng vai trò rất quan trọng trong BMV cũng như xơ vữa động mạch CRP tham gia vào quá trình viêm tại chỗ trong lòng động mạch vành và các mô khác (mô mỡ) dẫn đến hình

thành các mảng xơ vữa [22],[28], một số giả thiết cho rằng tăng CRP phản ánh xuất hiện sự không ổn định của mảng xơ vữa [50]

1.2.4 Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

Nhiều nghiên cứu khoa học đã chứng minh tổn thương mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ là tổn thương nhiều nhánh, phức tạp, lan toả và hẹp nặng, do vậy việc điều trị can thiệp khó khăn hơn Trong nghiên cứu của Goraya và cộng sự tiến hành giải phẫu tổn thương mạch vành trên các đối tượng tử vong chia làm 2 nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ cho thấy: BN ĐTĐ bị xơ vữa mạch vành giai đoạn nặng chiếm 75% và 58% là tổn thương nặng nhiều nhánh trong khi ở BN không ĐTĐ là 55% và 48% theo thứ tự, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 (CI: 95%) [24]

1.3 Thang điểm nguy cơ Framingham trong dự báo nguy cơ BMV

Thang điểm nguy cơ Framingham (Framingham Risk Score - FRS) là thang điểm được sử dụng nhiều nhất trong các nghiên cứu, bắt nguồn từ nghiên cứu Framingham, được đưa ra vào năm 1998

Framingham Heart Study là nghiên cứu đầu tiên của hàng loạt các nghiên cứu về điều tra các yếu tố nguy cơ tim mạch Bắt đầu từ năm 1948 với 5.209 đối tượng từ 28 đến 62 tuổi ở Framingham, Massachussets, chưa có bệnh tim mạch trước đó Trải qua thời gian dài nghiên cứu với những thay đổi nhận thức về vai trò của các yếu tố nguy cơ đối với BMV, đột quỵ, bệnh tim có hay không tử vong, các tác giả đã xây dựng thang điểm Framingham dựa vào các yếu tố như: tuổi, giới, hút thuốc lá, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, cholesterol toàn phần, HDL- Cholesterol, ĐTĐ Dựa theo bảng điểm, tính nguy cơ 10 năm BMV và phân tầng: nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao [11]

Năm 2001, NCEP – ATP III đưa ra khuyến cáo điều trị cho các thầy thuốc lâm sàng dựa trên bằng chứng về chẩn đoán, phân loại và điều trị rối loạn lipid máu đồng thời đưa ra cách tính điểm Framingham cải tiến dựa trên

dữ liệu của nghiên cứu Framingham Heart Study, đánh giá nguy cơ BMV có hoặc không có tử vong sau 10 năm, phân tầng nguy cơ và mục tiêu điều trị đối với từng mức độ [50].

Thang điểm này tính toán dựa vào 5 yếu tố nguy cơ mạch vành chính: tuổi, giới, tăng huyết áp, cholesterol toàn phần, HDL-cholesterol, hút thuốc lá, đối với mỗi yếu tố có thang điểm riêng sau đó tính tổng và ước tính nguy cơ BMV 10 năm [50]

Cách tính điểm yếu tố nguy cơ biến cố mạch vành

Tuổi

Tuổi

20-34

39

35-44

40-49

45-54

50-59

55-64

60-69

65-74

70-79

Không 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Huyết áp tâm thu

Nguy cơ 10 năm (%) (Nam)

Nguy cơ cao > 20%

Một số nghiên cứu về thang điểm Framingham trong dự báo BMV

Năm 2001, Ralp và cộng sự nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham trong nghiên cứu trên nhiều chủng tộc: da trắng, da đen, người gốc Mỹ … dựa vào phân tích 6 nghiên cứu cộng gộp: Atherosclerosis Risk in Communities Study (1987-1988), Physicians’ Health Study (1982), Honolulu Heart Program (1980-1982), Puerto Rico Heart Health Program(1965-1968), Strong Heart Study (1989-1991), và Cardiovascular Health Study (1989-1990) thấy rằng thang điểm Framingham có thể áp dụng được với tất cả các chủng tộc nếu hiệu chỉnh một số yếu tố nguy cơ [14] Năm 2004, Mandeep tiến hành nghiên cứu áp dụng thang điểm Framingham trên 6643 đối tượng nam chưa

có tiền sử bệnh tim mạch trước đó và đưa ra kết luận thang điểm Framingham

dự báo quá mức nguy cơ tử vong do BMV và nguy cơ bệnh tim mạch nói chung [62].Trong khi đó nghiên cứu của Ruth và cộng sự dựa vào dữ liệu từ nghiên cứu UKPDS lại cho rằng thang điểm Framingham đánh giá thấp nguy

cơ BMV ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [48] Có nhiều ý kiến khác nhau về vai trò của FRS, tuy nhiên đây vẫn là thang điểm được sử dụng rộng rãi trong phân loại và sàng lọc những đối tượng nguy cơ cao

Ở Việt Nam, Nguyễn Hồng Huệ [3] áp dụng FRS để tính nguy cơ BMV trên những bệnh nhân khám tại Bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phòng thấy rằng nguy cơ BMV tăng khi xét theo các yếu tố nguy cơ, Lê Ánh Diệu [1] áp dụng thang FRS dự báo BMV ở 101 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 thấy rằng tỷ lệ BMV tăng cao ở nhóm có nguy cơ cao một cách có ý nghĩa [1]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 76 bệnh nhân tuổi từ 20-79, có triệu chứng đau ngực, được chụp mạch vành tại phòng tim mạch can thiệp và được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, điều trị tại Khoa C3, C4 Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 10/2010 đến tháng 5/2011

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu phải thỏa mãn tất cả các điều kiện sau:

- Bệnh nhân đau ngực có chỉ định chụp MV được chụp MV tại Viện Tim mạch

- Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ hoặc mới được chẩn đoán ĐTĐ theo Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2010 [14]

1 Glucose máu bất kỳ ≥ 11,1mmol/l kết hợp với các triệu chứng của

tăng glucose máu Hoặc:

2 Glucose máu lúc đói ≥ 7,0mmol/l Glucose máu đói được định

nghĩa là sau ít nhất 8h không ăn Hoặc:

3 Glucose máu 2h sau khi uống 75g glucose ≥11,1mmol/l Hoặc:

4 HbA1C ≥ 6,5 % bằng phương pháp sắc ký lỏng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có ít nhất một trong các đặc

điểm sau:

 Có bệnh tim mạch: bệnh cơ tim, bệnh van tim hoặc đã được chẩn đoán BMV trước đó Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có sốc tim

 Tiền sử hoặc hiện tại có tai biến mạch não hoặc bệnh động mạch ngoại vi.

 Có các bệnh nội tiết phối hợp: HC Cushing, basedow, to đầu chi, u thượng thận…

 Nghiện rượu hoặc viêm gan virus, đã có biến chứng viêm gan, xơ gan, suy gan, suy thận

 Bệnh nhân có bệnh cấp tính kèm theo: nhiễm trùng nặng, tăng áp lực thẩm thấu…

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.

2.2.2 Quy trình nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chụp mạch vành tại Phòng can thiệp – Viện Tim mạch Việt Nam bằng máy Toshiba, sử dụng phần mềm Inffinix và có chẩn đoán ĐTĐ chúng tôi tiến hành các bước sau:

Bước 1: Thu thập số liệu

Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được hỏi bệnh, khai thác tiền

sử, thăm khám lâm sàng theo mẫu bệnh án thống nhất

• Hỏi bệnh

Khai thác tiền sử bản thân: THA và mức độ tuân thủ điều trị; Rối loạn lipid máu; Hút thuốc lá; ĐTĐ, thời gian mắc ĐTĐ; Tiền sử gia đình có người tử vong do các bệnh tim mạch hoặc tai biến mạch não

• Khám lâm sàng:

Bệnh nhân được thăm khám toàn thân, đặc biệt lưu ý tới:

 Đo chu vi vòng bụng, đo vòng mông

 Đo huyết áp: Tất cả bệnh nhân đều được đo huyết áp tiến hành trong trạng thái nghỉ ngơi ít nhất 10 phút, không có gắng sức, không dùng chất kích thích trước đó

• Xét nghiệm: Tất cả bệnh nhân đều được xét nghiệm máu bao gồm:

 Công thức máu: được làm tại Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai bào bằng các loại máy đếm tế bào tự động

 Sinh hóa máu được làm tại Khoa Sinh hóa Bênh viện Bạch Mai bao gồm sinh hóa máu cấp cứu được làm trong vòng 2 giờ sau thời điểm bệnh nhân vào viện: Glucose, hsCRP, Ure, creatinin

 Sinh hóa máu thường: Lấy máu tĩnh mạch buổi sáng sau 8-10 giờ nhịn đói, xét nghiệm: glucose, cholesterol toàn phần, HDL-

C, triglyceride, LDL-C, HbA1C

Bước 2: Đánh giá các số liệu thu được

• Chẩn đoán béo bụng (béo dạng nam) theo khuyến cáo của Tổ chức

Y tế Thế giới áp dụng cho các nước Châu Á – Thái Bình Dương năm 2000 [37] dựa vào chu vi vòng bụng (CVVB):

 Bình thường: nam < 90 cm, nữ < 80cm

 Béo bụng: nam ≥ 90 cm, nữ ≥ 80 cm

• Tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán THA, đang điều trị thuốc hạ áp hoặc mới được chẩn đoán THA khi vào viện Chẩn đoán THA theo tiêu chuẩn JNC VII: khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm trương ≥ 90 mmHg

• Rối loạn lipid máu: BN có tiền sử RL lipid máu hoặc xét nghiệm

có tình trạng RL chuyển hóa ít nhất một trong các thành phần lipid máu theo tiêu chuẩn của NCEP–ATP III [50] như sau:

 Kiểm soát tốt: HbA1C < 7%.

 Kiểm soát kém: HbA1C ≥ 7%

• Đánh giá tổn thương mạch vành:

 Mức độ hẹp mạch vành: được biểu thị bằng tỷ lệ phần trăm (%)

độ hẹp so với đoạn mạch vành bình thường ngay sát chỗ hẹp Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC) năm 2009 [26]:

- ĐMV bình thường hoặc xơ vữa nhẹ: hẹp <50%

- Xơ vữa gây hẹp vừa: 50%  70%

- Xơ vữa gây hẹp nặng: > 70% ở mạch vành phải, mạch liên thất trước và nhánh mũ, hoặc >50% với động mạch vành trái, hoặc tắc hoàn toàn

Như vậy với mức độ hẹp 50% trở lên được coi là tổn thương có ý nghĩa

Bước 3: Tính nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham

Dựa vào thang điểm Framingham Lần lượt tiến hành:

• Cho điểm từng yếu tố nguy cơ: Tuổi, HDL-C, cholesterol TP, hút thuốc lá, HA tâm thu Tính tổng điểm đối với từng cá thể

• Phân tầng nguy cơ thành 3 nhóm:

- Nhóm nguy cơ thấp < 10%

- Nhóm nguy cơ trung bình (10 - 20%)

- Nhóm nguy cơ cao (> 20%)

Bước 4: Tìm mối liên quan giữa nguy cơ BMV dựa vào thang điểm Framingham với các yếu tố nguy cơ mạch vành

• Tính nguy cơ BMV trung bình dựa vào FRS theo một số yếu tố nguy cơ

-Tuổi: nam ≥ 45 tuổi, nữ ≥ 55 tuổi

-Tăng huyết áp (HA tâm thu ≥ 140 mmHg và hoặc HA tâm trương ≥ 90mmHg).

-Rối loạn lipid máu (tiêu chuẩn NCEP - ATP III)

-Hút thuốc lá: nếu bệnh nhân hiện tại đang hút thuốc lá hoặc

bỏ thuốc dưới 1 năm

- Mức độ kiểm soát glucose máu: Dựa vào HbA1C

- Số lượng các yếu tố nguy cơ mạch vành

• So sánh nguy cơ BMV trung bình giữa nhóm có yếu tố nguy cơ và không có yếu tố nguy cơ

• Áp dụng phương trình tuyến tính, tìm mối liên quan giữa nguy cơ BMV dựa vào FRS với 1 số yếu tố nguy cơ

• So sánh mức độ tổn thương mạch vành và số nhánh mạch vành tổn thương theo từng nhóm nguy cơ

Bước 5: Đánh giá vai trò của thang điểm Framingham trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Phân nhóm đối tượng nghiên cứu thành nhóm nam, nữ và nhóm đối tượng chung:

- Tính tỷ lệ có BMV theo từng nhóm nguy cơ So sánh tỷ lệ BMV

theo từng nhóm nguy cơ

- Áp dụng đường cong ROC tìm ngưỡng tối ưu chẩn đoán BMV

2.2.3 Xử lý số liệu

• Số liệu của nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

• So sánh có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

• Áp dụng đường cong ROC tìm ngưỡng tối ưu chẩn đoán Độ chính xác được tính bằng diện tích dưới đường cong (AUC - Area Under the Curve) Xác định mức độ chính xác dựa vào hệ thống điểm sau đây:

- r < 0,3: tương quan yếu

- 0,3 ≤ r < 0,5: tương quan trung bình

- 0,5 ≤ r < 0,7: tương quan chặt chẽ

- r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ

QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU

Đánh giá kết quả những số liệu thu thập được dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đoán đã được khuyến cáo.

Dựa vào FRS, tính nguy cơ bệnh mạch vành cho tất cả các đối tượng nghiên cứu, phân tầng nguy cơ (thấp, trung bình, cao)

Tìm mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo

FRS với các YTNC

Đánh giá tổn thương MV theo nhóm nguy cơ

Đánh giá vai trò FRS theo từng giới và chung cho cả 2 giới

Bệnh nhân được chụp mạch vành, có TS ĐTĐ hoặc mới được chẩn đoán ĐTĐ trong thời gian nghiên cứu theo ADA 2010

Khai thác tiền sử bệnh, thăm khám lâm

sàng: HA, vòng bụng, vòng mông…

Xét nghiệm máu cần thiết: glucose, lipid máu, HbA1C, hsCRP…

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Qua nghiên cứu 76 bệnh nhân được chụp mạch vành và chẩn đoán ĐTĐ týp 2 từ tháng 10/2010 đến tháng 5/2011 chúng tôi thấy có các đặc điểm sau:

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Cholesterol toàn phần (mmol/l) (X±SD) 5,01 ± 1,21

Nguy cơ BMV theo FRS (%) (X±SD) 12,29 ± 8,12

Nhận xét: Nam chiếm tỷ lệ 43/76 (56,6%) Tuổi trung bình của nhóm

nghiên cứu là 62,74 ± 7,93 (tuổi) 75% bệnh nhân có THA; 90,8% bệnh nhân

có rối loạn lipid máu

- Có 90,8% bệnh nhân có tổn thương mạch vành, trong đó tổn thương 3 nhánh là 37,7% và 92,7% là tổn thương mức độ nặng

- Nguy cơ BMV trung bình của nhóm nghiên cứu là 12,29 ± 8,12(%)

3.2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham với các YTNC ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có chụp mạch vành

3.2.1 Tuổi

Bảng 3.2: Nguy cơ BMV và tuổi.

Biểu đồ 3.1: Tương quan giữa nguy cơ BMV với tuổi

y =- 22,299 + 0,465x r=0,61 (p<0,001)

Nam

Nữ

Dựa vào biểu đồ 3.1 chúng tôi nhận thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê giữa nguy cơ BMV theo FRS và tuổi (p < 0,001) Ở nam giới mức độ tương quan rất chặt chẽ với r = 0,712; ở nữ giới mối tương quan chặt chẽ với r = 0,61.

3.2.2 Huyết áp

Bảng 3.3: Nguy cơ BMV và tăng huyết áp

Nhận xét : Tỷ lệ THA ở bệnh nhân nam ĐTĐ týp 2 là 30/43 (69,8%), bệnh nhân nữ

là 27/33 (81,8%) Nguy cơ BMV của nam luôn cao hơn nữ ở cả nhóm có THA và nhóm không THA (p < 0,005) THA làm tăng nguy cơ BMV ở cả nam và nữ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Biểu đồ 3.2: Tương quan giữa nguy cơ BMV với HATT

Có mối tương quan tuyến tính thuận giữa HA tâm thu và nguy cơ BMV

ở nam giới có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), mức độ tương quan chặt chẽ với r

y= -14,088 + 0,2299x r=0,6 (p<0,001) Nữ

Nam

= 0,6 Ở nữ giới cũng có mối tương quan thuận giữa HA tâm thu và nguy cơ BMV theo FRS, tuy nhiên mối tương quan mức độ trung bình, r = 0,38.

3.2.3 Rối loạn lipid máu

Bảng 3.4: Nguy cơ BMV với rối loạn lipid máu

Nam (X±SD) Nữ (X±SD) Chung (X±SD) Không 10,50 ± 7,82

nữ nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,475).

Chúng tôi cũng tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ BMV theo FRS với từng yếu tố lipid máu riêng rẽ: LDL-C, HDL-C và triglyceride tuy nhiên không tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa

3.2.4 Chu vi vòng bụng

Bảng 3.5: Nguy cơ BMV và chu vi vòng bụng

Nam (X±SD) Nữ (X±SD) Chung (X±SD)Bình thường 12,78 ± 6,94

Nhận xét: Tỷ lệ tăng chu vi vòng bụng ở nam giới là 16/43 (37,2%), ở nữ giới là

23/33 (69,7%) Tăng CVVB làm tăng nguy cơ BMV rõ rệt ở nam giới (p < 0,001)

Ở nữ giới, nguy cơ BMV cũng tăng ở nhóm có tăng CVVB, tuy nhiên không có ý nghĩa thống kê (p = 0,163).

Áp dụng phương trình tuyến tính chúng tôi không thấy có mối tương quan tuyến tính giữa nguy cơ BMV theo FRS và CVVB ở cả nam (r = 0,19)

và nữ (r = 0,22) (p > 0,05)

3.2.5 Hút thuốc lá

Bảng 3.6: Nguy cơ BMV và hút thuốc lá

Hút thuốc lá Nguy cơ BMV theo FRS (%)

so với nhóm không hút thuốc lá là 13,04 ± 5,83 (%) (p<0,001).

Bảng 3.7: Nguy cơ BMV và thời điểm hút thuốc lá

Hút thuốc lá Nguy cơ BMV theo FRS (%) (X±SD) p

Không hút bao giờ 12,67 ± 5,95 (n = 27) < 0,001

n = 9 n = 3 n = 12

Nhận xét: Ở nam giới và chung cho cả nhóm, nguy cơ BMV ở nhóm tăng CRP cao hơn hẳn so với nhóm CRP thấp hơn (p < 0,05), riêng nữ giới thì không có sự khác biệt nguy cơ BMV giữa các phân nhóm hsCRP (p = 0,489).

Áp dụng phương trình tương quan tuyến tính chúng tôi thấy không có mối tương quan tuyến tính có ý nghĩa giữa nguy cơ BMV theo FRS với nồng

độ hsCRP ở cả 2 giới (p > 0,05)

3.2.7 Mức độ kiểm soát glucose máu

Bảng 3.9: Nguy cơ BMV và mức độ kiểm soát glucose máu

- Nguy cơ BMV nam giới cao hơn nữ giới ở cả nhóm kiểm soát glucose máu tốt

và nhóm kiểm soát glucose máu không đạt mục tiêu (p < 0,001).

- Nguy cơ BMV nhóm HbA1C ≥ 7 % cao hơn hẳn so với nhóm HbA1C < 7 %

ở nữ giới và cả chung cho cả 2 giới (p < 0,05) Ở nam giới: nguy cơ BMV nhóm HbA1C ≥ 7 % cũng cao hơn nhóm HbA1C < 7 %, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,44).

0 5 10 15 20 25 30

y  = -15,6492  + 2,8749 x 

r=0,74 (p<0,001)

Nữ

Biểu đồ 3.3: Tương quan giữa nguy cơ BMV với HbA1C

Theo biểu đồ 3.7 thấy rằng có mối tương quan tuyến tính thuận giữa nguy cơ BMV với nồng độ HbA1C ở cả 2 giới, mức độ rất chặt chẽ ở nữ giới (r = 0,74) còn ở nam giới thì tương quan ở mức độ trung bình (r = 0,35)

3.2.8 Thời gian mắc đái tháo đường:

Bảng 3.10: Nguy cơ BMV và thời gian mắc ĐTĐ

Nhận xét : Với thời gian ĐTĐ dưới 10 năm, nguy cơ BMV nam giới luôn cao hơn

nữ với p < 0,005 Thời gian ĐTĐ càng dài thì nguy cơ BMV càng cao khi xét riêng từng giới và xét chung cho cả 2 giới, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,1).

3.2.9 Số yếu tố nguy cơ (YTNC)

Bảng 3.11: Nguy cơ BMV và số YTNC

Số YTNC Nguy cơ BMV theo FRS (%) p

Nhận xét : Nguy cơ BMV nam luôn cao hơn nữ ở nhóm có 4 và 5 YTNC trở lên có

ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Xét riêng từng giới chúng tôi thấy càng nhiều yếu tố nguy cơ thì khả năng bị BMV càng cao có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.2.10 Nguy cơ BMV và mức độ xơ vữa mạch theo kết quả chụp mạch vành

Biểu đồ 3.4: Nguy cơ BMV và mức độ xơ vữa mạch

Nhận xét: Tỷ lệ tổn thương mạch vành mức độ nặng ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao theo FRS là 100% bệnh nhân, nhóm nguy cơ trung bình là 85,2% và nhóm nguy

cơ thấp là 74,2%.

3.2.11 Nguy cơ BMV và số nhánh mạch vành tổn thương theo kết quả chụp mạch vành

Biểu đồ 3.5: Nguy cơ BMV và số nhánh mạch vành tổn thương

Nhận xét: Ở nhóm nguy cơ cao, tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương 3 nhánh động mạch vành là 44,4 %, cao hơn so với nhóm nguy cơ trung bình là 32 % và nhóm nguy cơ thấp là 26,9 % nhưng không có ý nghĩa thống kê (p = 0,789).

p = 0,789

3.3 Đánh giá vai trò thang điểm Framingham trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.3.1 Nam giới

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh mạch vành theo các nhóm nguy cơ ở nam giới

Nhận xét: Tỷ lệ có BMV ở nhóm bệnh nhân nam nguy cơ cao là 100 %, nhóm nguy cơ trung bình là 89,5% và nhóm nguy cơ thấp là 62,5 %.

nguy co benh mach vanh

0 20 40 60 80 100

Biểu đồ 3.7: Đường cong ROC dự báo có BMV ở nam giới theo FRS

Nhận xét: Dựa vào đường cong ROC chúng tôi có với giá trị > 10% là

ngưỡng tối ưu dự báo có tổn thương mạch vành ở bệnh nhân nam giới ĐTĐ

AUC = 0,8

P = 0,005

Nguy cơ bệnh mạch vành