Thời gian mắc ĐTĐ càng dài thỡ nguy cơ BMV càng tăng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nguy cơ BMV theo FRS ở bệnh nhõn ĐTĐ > 10 năm cao hơn so với 2 nhúm cũn lại, tuy nhiờn sự khỏc biệt này chưa cú ý nghĩa thống kờ (p > 0,05), cú lẽ do trong cụng thức tớnh nguy cơ của FRS khụng cú thời gian chẩn đoỏn ĐTĐ, do vậy khụng đỏnh giỏ được vai trũ của thời gian mắc bệnh đối với nguy cơ BMV ở bệnh nhõn ĐTĐ.
4.2.10. Số yếu tố nguy cơ
Nguy cơ BMV ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 cao hơn so với bệnh nhõn khụng cú ĐTĐ là do sự phối hợp giữa ĐTĐ và cỏc rối loạn thường đi kốm khỏc như: THA, rối loạn lipid mỏu… sự ảnh hưởng qua lại khụng phải chỉ là cộng gộp đơn thuần mà là cộng hưởng, bệnh nhõn càng nhiều yếu tố nguy cơ thỡ nguy cơ BMV càng cao [4],[46].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nguy cơ BMV theo FRS ở nhúm cú > 5YTNC cao hơn nhúm cú 3 hoặc 4 YTNC một cỏch cú ý nghĩa thống kờ ở cả 2 giới (p < 0,05). Điều này phự hợp với kết quả nghiờn cứu của Alexander [22], theo tỏc giả này, tỷ lệ BMV ở nhúm ĐTĐ cú kốm thờm ớt nhất 2 triệu chứng khỏc của hội chứng chuyển húa là 19,2 % trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhõn ĐTĐ khụng kốm hội chứng chuyển húa là 7,5 %.
4.3 Vai trũ của thang điểm Framingham trờn nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu:
Nhiều tỏc giả coi bệnh nhõn ĐTĐ tương đương với đối tượng nguy cơ cao (> 20 %), do vậy NCEP-ATP III khuyến cỏo bệnh nhõn ĐTĐ khụng cần phải đỏnh giỏ nguy cơ BMV và thay vào đú là điều trị như người đó từng mắc BMV [83]. Tuy nhiờn nguy cơ BMV ở bệnh nhõn ĐTĐ cũn tựy thuộc vào thời gian ĐTĐ và cỏc rối loạn chuyển húa kốm theo khỏc như THA, rối loạn lipid mỏu, bộo phỡ…, chớnh những rối loạn kốm theo đú mới là yếu tố làm tăng nguy cơ BMV ở bệnh nhõn ĐTĐ [53]. Cú rất nhiều nghiờn cứu ỏp dụng thang điểm Framingham tớnh toỏn nguy cơ ở bệnh nhõn ĐTĐ, dựa vào cỏc dữ liệu từ cỏc nghiờn cứu tiến cứu để đỏnh giỏ vai trũ FRS như Amber [7], Aron [6], Game [21] mặc dự cỏc kết luận cú thể khỏc nhau nhưng FRS vẫn là thang điểm được ưa chuộng…
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khi phõn tớch mối liờn quan giữa nguy cơ BMV theo FRS và cỏc yếu tố nguy cơ khỏc thấy rằng cú sự tương đồng giữa nguy cơ BMV trung bỡnh với tuổi, giới, tăng CVVB, rối loạn lipid mỏu,
tăng huyết ỏp, tăng hsCRP, hỳt thuốc lỏ, số cỏc yếu tố nguy cơ, mức độ kiểm soỏt glucose mỏu và thời gian mắc ĐTĐ, mặc dự sự khỏc biệt đú cú ý nghĩa thống kờ hoặc chưa cú ý nghĩa thống kờ thỡ rừ ràng thang điểm này cũng đó thể hiện được vai trũ phõn tầng nguy cơ theo từng yếu tố nguy cơ chủ yếu. Hơn nữa, khi xem xột mức độ tương quan giữa nguy cơ BMV theo FRS và một số yếu tố khỏc chỳng tụi thấy nguy cơ BMV cú mối tương quan tuyến tớnh thuận với tuổi, HA tõm thu, CVVB, hsCRP, HbA1C, cho dự mức độ tương quan là chặt chẽ, trung bỡnh hay yếu thỡ cũng cho thấy rằng FRS đó thể hiện được phần nào vai trũ của cỏc yếu tố nguy cơ này đối với BMV trờn nhúm bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
Sử dụng kết quả chụp mạch vành thu được khi phõn tớch vai trũ của FRS chỳng tụi nhận thấy, ở cả 2 giới tỷ lệ BMV ở nhúm nguy cơ cao cao hơn so với nhúm nguy cơ trung bỡnh và nguy cơ thấp, đồng thời khi phõn tớch tổn thương mạch vành theo nhúm nguy cơ chỳng tụi thấy mức độ tổn thương gõy hẹp nặng và tổn thương 3 thõn động mạch vành là 100 % và 44,4 % ở nhúm nguy cơ cao theo thứ tự, tỷ lệ này cao hơn so với nhúm nguy cơ trung bỡnh và nguy cơ thấp, đó cho thấy được cú sự liờn hệ giữa nguy cơ BMV theo FRS và tổn thương mạch vành thực sự và vai trũ của FRS trong phõn tầng nguy cơ BMV. Tuy nhiờn tỷ lệ BMV trong những bệnh nhõn ĐTĐ của chỳng tụi là 100 % ở nhúm nguy cơ cao và 83,9 % ở nhúm nguy cơ thấp, cao hơn rất nhiều so với dự bỏo theo FRS, liệu thang điểm này cú đỏnh giỏ thấp khả năng bị BMV so với thực tế khụng? Điều này khụng thể kết luận được bởi vỡ những đối tượng trong nghiờn cứu của chỳng tụi là bệnh nhõn đó cú biểu hiện đau ngực kiểu mạch vành thực sự, do đú tỷ lệ BMV sẽ cao hơn rất nhiều so với trong quần thể chung.
Áp dụng đường cong ROC tỡm ngưỡng tối ưu dự bỏo khả năng cú BMV theo FRS trong nhúm bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 đau ngực trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng:
- Ở nam giới: với ngưỡng giỏ trị nguy cơ theo FRS là > 10 % cho phộp dự bỏo cú BMV với độ nhạy 73,7 %; độ đặc hiệu là 80 % với diện tớch dưới đường cong là 0,8 (p = 0,005).
- Ở nữ giới: với ngưỡng giỏ trị nguy cơ theo FRS > 5 % dự bỏo cú BMV với độ nhạy là 51,6 % và độ đặc hiệu là 100 %, diện tớch dưới đường cong 0,774 (p = 0,049).
Tỡm hiểu cỏc nghiờn cứu khỏc về vai trũ của FRS trong đỏnh giỏ nguy cơ BMV ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 chỳng tụi thấy rằng cú nhiều nhận định khỏc nhau về giỏ trị của thang điểm này.
Một số nghiờn cứu cho rằng FRS đỏnh giỏ thấp nguy cơ BMV thực sự ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2, như nghiờn cứu của David so sỏnh vai trũ của FRS và biểu thức UKPDS trờn những bệnh nhõn Australia ĐTĐ týp 2 thấy rằng FRS đỏnh giỏ thấp nguy cơ BMV 28 % so với thực tế [59]. Nghiờn cứu khỏc của Ruth [48] của Mc Ewan [44] cũng cho rằng FRS khụng đỏnh giỏ đỳng mức nguy cơ BMV thực sự ở bệnh nhõn ĐTĐ.
Ngược lại, Amber và cộng sự cho rằng FRS đỏnh giỏ quỏ mức nguy cơ BMV so với thực tế. Một nghiờn cứu lớn khỏc là ADVANCE đỏnh giỏ vai trũ của FRS và biểu thức UKPDS cũng cho rằng cả 2 thang điểm này đều đỏnh giỏ quỏ mức nguy cơ BMV thực sự ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2, tuy nhiờn khi hiệu chỉnh một số yếu tố thỡ mức độ chớnh xỏc cú cải thiện.
Cũng cú những nghiờn cứu ủng hộ cho việc sử dụng FRS trong đỏnh giỏ nguy cơ BMV ở bệnh nhõn ĐTĐ typ 2 như Guzder và cộng sự cho rằng FRS cú vai trũ mức trung bỡnh trong đỏnh giỏ sự xuất hiện của biến cố mạch vành ở những bệnh nhõn nguy cơ cao [25]. Game so sỏnh FRS và thang điểm
PROCAM trong dự bỏo nguy cơ BMV thấy rằng PROCAM đỏnh giỏ thấp nguy cơ BMV trong khi đú FRS tỏ ra thớch hợp khi đỏnh giỏ BMV ở cả đối tượng ĐTĐ hoặc khụng ĐTĐ ở Mỹ [21]. Olivera thỡ cho rằng FRS là một cụng cụ đơn giản, khụng xõm nhập, nờn ỏp dụng một cỏch thường quy ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 để sàng lọc cỏc đối tượng nguy cơ cao nhằm cú chiến lược điều trị thớch hợp phũng ngừa biến chứng mạch vành [15].
Như vậy, cú thể thấy rằng vai trũ của FRS trong đỏnh giỏ nguy cơ BMV ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 cũn rất nhiều tranh cói. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, với số lượng bệnh nhõn rất nhỏ và khụng ngẫu nhiờn vỡ đối tượng là những bệnh nhõn cú triệu chứng đau ngực kiểu mạch vành thực sự nờn kết quả chụp mạch vành cú tổn thương rất cao, do vậy khụng cú tham vọng đỏnh giỏ thang điểm này đỳng hay mà chỉ đỏnh giỏ xem rằng liệu cú mối liờn quan giữa nguy cơ BMV tớnh theo FRS với cỏc yếu tố nguy cơ đó được chứng minh trong cỏc nghiờn cứu khỏc. Thực tế, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi đó cho thấy FRS cú vai trũ nhất định trong phõn tầng nguy cơ và dự bỏo nguy cơ BMV ở cả bệnh nhõn nam và nữ ĐTĐ týp 2 cú đau ngực với độ chớnh xỏc khỏ cao và cú ý nghĩa (AUC > 0,7; p < 0,05) với ngưỡng dự bỏo tối ưu là 10 % với nam và 5 % với nữ.
Như vậy, để cú thể đỏnh giỏ chớnh xỏc hơn vai trũ của FRS trong dự bỏo nguy cơ BMV ở bệnh nhõn ĐTĐ cần cú nghiờn cứu trờn số lượng bệnh nhõn lớn hơn, lựa chọn bệnh nhõn ngẫu nhiờn với thời gian theo dừi đủ dài, đồng thời để cú 1 thang điểm thực sự tốt hơn cần bổ sung thờm một số yếu tố nguy cơ khỏc như: CVVB, hsCRP, thời gian ĐTĐ, đặc biệt là cỏc thành phần lipid mỏu. Bởi vỡ rất nhiều yếu tố nguy cơ BMV đó được cụng nhận và chứng minh do vậy để đỏnh giỏ nguy cơ BMV một cỏch đầy đủ khụng thể chỉ dựa vào 5 yếu tố như trong FRS. Nghiờn cứu INTERHEART trờn 52 nước khắp thế giới đó cho thấy, hơn 90 % nguy cơ quy thuộc của nhồi mỏu cơ tim lần
đầu cú liờn quan đến 9 yếu tố nguy cơ: hỳt thuốc lỏ, rối loạn lipd mỏu, THA, ĐTĐ, bộo bụng, yếu tố tõm lý xó hội, mức ăn rau quả mức độ uống rượu và hoạt động thể lực hàng ngày [60]. Đồng thời nờn chăng điều chỉnh điểm dự bỏo nguy cơ ở nữ giới vỡ FRS khi thiết kế chưa tớnh đến vai trũ của ĐTĐ, do vậy yếu tố giới chưa được điều chỉnh để phự hợp với thực tế là giới nữ khụng cũn là yếu tố bảo vệ tuyệt đối với bệnh nhõn nữ cú ĐTĐ.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 76 bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 cú triệu chứng đau ngực, được chụp mạch vành tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai từ thỏng 10/2010 – 5/2011 chỳng tụi rỳt ra 2 kết luận sau:
1. Mối liờn quan giữa nguy cơ BMV theo thang điểm Framingham với cỏc yếu tố nguy cơ mạch vành
- Cú mối tương quan tuyến tớnh thuận cú ý nghĩa giữa nguy cơ BMV theo FRS với tuổi, HATT, hsCRP (nam) và HbA1C.
- Nguy cơ BMV theo FRS ở cỏc bệnh nhõn nam, cú hỳt thuốc lỏ, tăng CVVB (nam) cao hơn cú ý nghĩa thống kờ so với nhúm bệnh nhõn khụng cú yếu tố này cú ý nghĩa thống kờ (p < 0,05).
- Chưa tỡm thấy mối liờn quan cú ý nghĩa giữa nguy cơ BMV theo FRS với rối loạn lipid mỏu, hsCRP (nữ), CVVB (nữ), thời gian ĐTĐ.
- Càng nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp thỡ nguy cơ BMV theo FRS càng tăng (p < 0,05).
2. Vai trũ thang điểm Framingham trờn nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu
- Thang điểm Framingham cú vai trũ trong phõn tầng nguy cơ và dự bỏo cú BMV ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 cú đau ngực.
- Nam giới: với ngưỡng giỏ trị nguy cơ theo FRS > 10 % dự bỏo khả năng cú BMV với độ nhạy là 73,7 %; độ dặc hiệu 80 %, đụ chớnh xỏc 80 % (p = 0,005).
- Nữ giới: với ngưỡng giỏ trị nguy cơ > 5% theo FRS dự bỏo khả năng cú BMV với độ nhạy 51,6%; độ đặc hiệu 100%, độ chớnh xỏc 77,4% (p = 0,049). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Lờ Ánh Diệu, Nguyễn Tấn Quõn & Nguyễn Hải Thuỷ (2004). "Dự
bỏo BMV theo thang điểm Framingham ở bệnh nhõn đỏi thỏo đường týp 2". Hội nghị khoa học toàn quốc lần II của hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam. 34: tr. 390-398.
2. Văn Đức Hạnh (2010). "Nghiờn cứu nồng độ glucose mỏu và mối liờn
quan với một số yếu tố nguy cơ khỏc trong tiờn lượng Nhồi mỏu cơ tim cấp." Luận văn tốt nghiệp bỏc sỹ nội trỳ bệnh viện. Trường Đại học Y Hà Nội
3. Nguyễn Hồng Huệ & Nguyễn Đức Cụng (2008). "Nghiờn cứu dự bỏo
nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới dựa theo thang điểm Framingham ở người đến khỏm tai Bệnh viện Việt -Tiệp Hải Phũng".
Luận Văn tốt nghiệp bỏc sỹ chuyờn khoa cấp II. Học viện Quõn Y.
4. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lõn Việt, Đỗ Doón Lợi, Phạm Minh Hựng, và cs (2008) Khuyến cỏo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam
về đỏnh giỏ. dự phũng và quản lý cỏc yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Khuyến cỏo 2008 cỏc bệnh lý tim mạch và hội chứng chuyển
húa. Nhà xuất bản Y học.
5. Mai Thế Trạch & Nguyễn Thy Khuờ (2007) Bệnh đỏi thỏo đường.
Nội tiết học đại cương. Nhà xuất bản Y học chi nhỏnh Thành phố Hồ
Chớ Minh. tr. 373-419.
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
6. A.Aron R. Folsom, Lloyd Echambless, Bruce B. Duncan, Adam C. Gilbert, et al (2003). "Prediction of Coronary Heart Disease in Middle-
general, pre-diabetic, and diabetic population during 10 years of follow-up: accuracy of the Framingham, SCORE, and UKPDS risk functions: The Hoorn Study". Diabetes Care. 32(11): p 2094-8.
8. American Diabetes Association (2010). "Diagnosis and classification
of diabetes mellitus". Diabetes Care. 32(suppl 1.): p 1327-1334.
9. Barbara J. Nicklas, Brenda W.J.H. Penninx, Alice S. Ryan, Dora M. Berman, et al (2003). "Visceral Adipose Tissue Cutoffs Associated
With Metabolic Risk Factors for Coronary Heart Disease in Women".
Diabetes Care 26: p 1413-1420.
10.Barbara V.Howard, David C. Robbins, Maurice L. Sievers,
Dorothy Rhoades Elisa, et al (2000). "LDL Cholesterol as a Strong Predictor of Coronary Heart Disease in Diabetic Individuals With Insulin Resistance and Low LDL-The Strong Heart Study".
Arterioscler Thromb Vasc Biol. (20): p 830-835.
11.Bitton A & Gaziano T. A (2010). "The Framingham Heart Study's impact
on global risk assessment". Prog Cardiovasc Dis. 53(1): p 68-78.
12.Carlos Arauz-Pacheco, Marian A. Parrott & Philip R (2002). "The Treatment of Hypertension in Adult Patients With Diabetes". Diabetes
Care. 25(1): p 134-147.
13.Cleland J.Stephen & M. C. Connell John (2005). "Insulin Resistance, Hypertension and Endothelial Dysfunction in Insulin Resistancen Insulin Action and Its Disturbances in Disease". S. Kumar (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
và S. O’Rahilly, Editors: John Wiley & Sons.
14.D'agostino R.B., S. Grundy, L. M. Sullivan & P. Wilson (2001). "Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation". JAMA.
criteria in patients with type 2 diabetes". Arq Bras Endocrinol Metabol. 51(2): p 268-74.
16.Deepa R, Arvind K. & Mohan V. (2002). "Diabetes and risk factors for coronary artery disease". Current science, 83(12): p 1947-1505. 17.Del Canizo-Gomez F.J. & Moreira-Andres M. N. (2004).
"Cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes. Do we follow the guidelines?". Diabetes Res Clin Pract. 65(2): p 125-33.
18.Dimitris M. Konstantinou, Yiannis S. Chatzizisis, George E.
Louridas & George D. Giannoglou (2010). "Metabolic Syndrome and
Angiographic Coronary Artery Disease Prevalence in Association with the Framingham Risk Score". Metabolic syndrome and related disorders. 8(3): p 201-208.
19.E Negri, C La Vecchia, B D'avanzo, A Nobili, et al (1994). "Acute myocardial infarction: association with time since stopping smoking in Italy. GISSI-EFRIM Investigators. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto. Epidemiologia dei Fattori di Rischio dell'Infarto Miocardico. ". J Epidemiol Community Health 1994;48:129-133.
20.Ferrer Hita J, Dominguez Rodriguez A., Garcia Gonzalez M. J.,
Abreu Gonzalez P., et al (2006). "Influence of diabetes mellitus on the
management and prognosis of non-ST-elevation acute coronary syndrome". Rev Esp Cardiol. 59(4): p 383-6.
21.Game F. L & A. F. Jones (2001). "Coronary heart disease risk assessment in diabetes mellitus--a comparison of PROCAM and Framingham risk assessment functions". Diabet Med. 18(5): p 355-9.
Alan, Editor. , Humana Press, Totowa New Jersey. p 245-339.
23.Gerd Assmann (2006). "Dyslipidaemia and global cardiovascular risk: clinical issues". Eur Heart Journal 8(Suppl ): p F40-46.
24.Goraya T. Y., Leibson C. L., Palumbo P. J., Weston S. A., et al
(2002). "Coronary atherosclerosis in diabetes mellitus: a population- based autopsy study". J Am Coll Cardiol. 40(5): p 946-53.
25.Guzder R. N, W. Gatling, M. A. Mullee, R. L. Mehta, et al (2005). "Prognostic value of the Framingham cardiovascular risk equation and the UKPDS risk engine for coronary heart disease in newly diagnosed Type 2 diabetes: results from a United Kingdom study". Diabet Med.
22(5): p 554-62.
26.H Tunstall-Pedoe, K Kuulasmaa, P Amouyel, D Arveiler, et al
(1994). "Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents". Circulation. 93:450–456.
27.Haffner S.M. (2000). "Coronary heart disease in patients with diabetes". N Engl J Med. 342(14): p 1040-2.
28.Hansson G.K. (2005). "Inflammation, atherosclerosis, and coronary