Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) là tổn thương bệnh lý ác tính của các tế bào niêm mạc và dưới niêm mạc vùng vòm mũi họng. Đây là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở nước ta và một số nước vùng Nam Á như Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore... Tại Việt Nam, UTVMH là một trong 8 bệnh ung thư thường gặp và cũng là bệnh gặp nhiều nhất trong các bệnh ung thư vùng đầu cổ [54]. Nguyên nhân gây bệnh UTVMH cho đến nay vẫn chưa khẳng định được. Các yếu tố nguy cơ là nhiễm virus Epstein - Barr (EBV), yếu tố di truyền và môi trường sống (thói quen hút thuốc lá, uống rượu, ăn dưa muối, ô nhiễm không khí, môi trường...). Chẩn đoán bệnh UTVMH thường dựa trên khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoán giải phẫu bệnh. Tuy nhiên vẫn có thể bỏ sót hạch di căn, các tổn thương di căn xa. Kỹ thuật chụp FDG PET/CT toàn thân cho hình ảnh chuyển hóa của khối u (hình ảnh PET) kết hợp hình ảnh cấu trúc (hình ảnh CT), do đó có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao (96%, 94% và 95% [40]) trong chẩn đoán ung thư vòm mũi họng, giúp chẩn đoán chính xác hơn giai đoạn bệnh, từ đó giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả hơn. Phương pháp điều trị ung thư vòm mũi họng chủ yếu là xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời. Trong xạ trị, việc xác định đúng thể tích chiếu xạ là bước rất quan trọng. Thông thường việc xác định thể tích chiếu xạ được thực hiện trên hình ảnh CT mô phỏng. Tuy nhiên, trong một số trường hợp trên hình CT xác định ranh giới u thường gặp khó khăn, do đó xác định thể tích chiếu xạ không chính xác. Gần đây một trong những ứng dụng của hình ảnh FDG PET/CT là dùng để mô phỏng xác định thể tích chiếu xạ. Hình ảnh FDG PET/CT mô phỏng giúp xác định thể tích khối u chính xác hơn, từ đó lập kế hoạch xạ trị đạt hiệu quả điều trị tốt hơn, hạn chế các biến chứng do xạ trị [56]. Hiện nay ở nước ta vẫn chưa có nghiên cứu nào về đánh giá vai trò của FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và sử dụng hình ảnh FDG PET/CT mô phỏng cho lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cúu vai trò của FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn và mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng” nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá vai trò của FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn và đặc điểm hấp thu FDG ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng. 2. Đánh giá vai trò của FDG PET/CT trong mô phỏng lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng.
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN HẢI BÌNH NGHIÊN CỨU VAI TRỊ CỦA FDG PET/CT TRONG CHẨN ĐỐN GIAI ĐOẠN VÀ MƠ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƯ VỊM MŨI HỌNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) tổn thương bệnh lý ác tính tế bào niêm mạc niêm mạc vùng vòm mũi họng Đây bệnh ung thư phổ biến nước ta số nước vùng Nam Á Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore Tại Việt Nam, UTVMH bệnh ung thư thường gặp bệnh gặp nhiều bệnh ung thư vùng đầu cổ [54] Nguyên nhân gây bệnh UTVMH chưa khẳng định Các yếu tố nguy nhiễm virus Epstein - Barr (EBV), yếu tố di truyền mơi trường sống (thói quen hút thuốc lá, uống rượu, ăn dưa muối, nhiễm khơng khí, mơi trường ) Chẩn đoán bệnh UTVMH thường dựa khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh, chẩn đốn giải phẫu bệnh Tuy nhiên bỏ sót hạch di căn, tổn thương di xa Kỹ thuật chụp FDG PET/CT tồn thân cho hình ảnh chuyển hóa khối u (hình ảnh PET) kết hợp hình ảnh cấu trúc (hình ảnh CT), có độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao (96%, 94% 95% [40]) chẩn đốn ung thư vòm mũi họng, giúp chẩn đốn xác giai đoạn bệnh, từ giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp hiệu Phương pháp điều trị ung thư vòm mũi họng chủ yếu xạ trị hóa xạ trị đồng thời Trong xạ trị, việc xác định thể tích chiếu xạ bước quan trọng Thơng thường việc xác định thể tích chiếu xạ thực hình ảnh CT mơ Tuy nhiên, số trường hợp hình CT xác định ranh giới u thường gặp khó khăn, xác định thể tích chiếu xạ khơng xác Gần ứng dụng hình ảnh FDG PET/CT dùng để mơ xác định thể tích chiếu xạ Hình ảnh FDG PET/CT mô giúp xác định thể tích khối u xác hơn, từ lập kế hoạch xạ trị đạt hiệu điều trị tốt hơn, hạn chế biến chứng xạ trị [56] Hiện nước ta chưa có nghiên cứu đánh giá vai trò FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn bệnh sử dụng hình ảnh FDG PET/CT mô cho lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Chính chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cúu vai trò FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn mơ lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng” nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò FDG PET/CT chẩn đoán giai đoạn đặc điểm hấp thu FDG bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Đánh giá vai trò FDG PET/CT mơ lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1.1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy Ung thư vòm mũi họng (nasopharyngeal carcinoma: NPC) loại ung thư hay gặp ung thư vùng đầu mặt cổ Theo GLOBCAN 2012, Việt Nam ung thư vòm mũi họng đứng hàng thứ nam giới với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi 7,7/100.000 dân hàng thứ 10 nữ giới với tỷ lệ 3,4/100.000 dân Mỗi năm có 5000 trường hợp ung thư vòm mũi họng mắc nửa số tử vong bệnh [54] U vòm mũi họng Khẩu mềm Khẩu cứng Vòm mũi Hình 1.1 Vị trí u vòm mũi họng * Nguồn: theo Moo Y.H (2015) [78] Trên giới bệnh hay gặp miền Nam Trung Quốc, Nam Á, Bắc Phi, có xu hướng tăng dần nước Đơng Nam Á, gặp châu Âu châu Mỹ Theo GLOBOCAN 2012, toàn giới có 86.691 trường hợp mắc ung thư vòm, 50.831 trường hợp tử vong bệnh năm 2012 [54] Nguyên nhân gây bệnh ung thư vòm mũi họng đến chưa thể khẳng định Có yếu tố nguy chính: Virus Epstein Barr (EBV): nhiều nghiên cứu thấy có mối liên quan UTVMH với EBV Tại Việt Nam, nghiên cứu Nghiêm Đức Thuận, Nguyễn Đình Phúc cho thấy gen EBV có mặt 96% trường hợp UTVMH loại ung thư biểu mơ khơng biệt hố (undifferentiated carcinoma of the nasopharyngeal type: UCNT) [20], [23], [24], [25], [26] Một số tác giả cho EBV có vai trò quan trọng mơ hình nghiên cứu virus sinh ung thư xét nghiệm đánh giá có mặt EBV có giá trị định chẩn đốn, tiên lượng theo dõi bệnh nhân UTVMH sau điều trị [34], [39], [44], [91], [99] Ngày nay, nhiều kỹ thuật đại miễn dịch học sinh học phân tử, người ta thấy có mặt EBV bệnh nhân UTVMH loại ung thư biểu mơ khơng biệt hóa, EBV typ A (typ 1) với gen EBNA 1, LMP 1-2 [6], [7] Yếu tố di truyền: có trường hợp nhiều người gia đình bị mắc bệnh UTVMH Bằng kỹ thuật hóa mơ miễn dịch nhiều tác giả thấy có mặt p53 bcl2 bệnh nhân UTVMH loại UCNT [42], [86], [111] Ngồi ra, nhiều dấu ấn sinh học khác nói lên vai trò di truyền tế bào biểu mô UTVMH nghiên cứu Yếu tố mơi trường sống: thói quen hút thuốc lá, uống rượu, ăn dưa muối, đồ ăn mốc, nhiễm khơng khí, mơi trường yếu tố thuận lợi cho bệnh phát sinh 1.1.2 Chẩn đốn ung thư vòm mũi họng 1.1.2.1 Triệu chứng Giai đoạn đầu triệu chứng bệnh mờ nhạt, kín đáo dễ chẩn đoán nhầm sang bệnh khác; triệu chứng rõ ràng bệnh giai đoạn muộn Phần lớn bệnh nhân phát giai đoạn có di hạch vùng, di xa [2] Bệnh thường biểu triệu chứng kinh điển mà nhiều tác giả mô tả sau [1], [2] với ý triệu chứng thường xuất bên thể: + Ù tai + Đau đầu âm ỉ, không thành đau nửa đầu + Ngạt mũi không thường xuyên, khịt khạc dịch nhày lẫn máu + Nổi hạch góc hàm (hạch Kuttner - hạch nhận bạch huyết từ vòm thường gặp di sớm nhất) + Liệt dây thần kinh sọ não: tùy theo mức độ lan rộng xâm lấn khối u mà gây tổn thương dây thần kinh sọ Ban đầu tổn thương hai dây thần kinh (V, VI thường bị tổn thương sớm nhất), đến giai đoạn muộn tổn thương nhiều dây tạo nên hội chứng thần kinh như: hội chứng khe bướm (liệt dây III, IV, V, VI); hội chứng đá bướm (Jacod): liệt dây II, III, IV, V, VI (tê bì mặt bên kèm lồi mắt, mờ mắt, sụp mi); hội chứng xoang tĩnh mạch hang: liệt dây III, IV, V, VI đẩy lồi mắt; hội chứng Grademigo - Launois: liệt nhánh mặt dây V VI; hội chứng đỉnh hố mắt: liệt dây II, III, IV, V, VI; hội chứng lỗ rách sau (Vernet): liệt dây IX, X, XI; hội chứng lồi cầu lỗ rách sau (Collet - Sicart): liệt dây IX, X, XI, XII thần kinh giao cảm cổ; hội chứng Garcin: liệt 12 dây thần sinh sọ thường bên với u (trong trường hợp giai đoạn muộn) 1.1.2.2 Thăm khám kỹ thuật cận lâm sàng chẩn đốn ung thư vòm + Soi vòm mũi họng gián tiếp qua gương Hopkin (qua đường miệng): phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ áp dụng tuyến y tế sở Tuy nhiên phương pháp sử dụng hầu hết sở y tế có hệ thống máy nội soi tai mũi họng + Nội soi vòm mũi họng ống nội soi cứng: phương pháp phổ biến sở y tế chuyên khoa tai mũi họng, phương pháp tốt giúp đánh giá tổn thương đại thể (hình 1.2) Qua nội soi giúp nhìn thấy u trực tiếp dễ dàng sinh thiết u kể vùng khó lấy mảnh sinh thiết góc trần thành bên vòm Lỗ tai phải U vòm Hình 1.2 Hình ảnh u vòm mũi họng (trong nội soi tai mũi họng) * Nguồn: theo Moo Y.H (2015) [78] + Khám hạch cổ di căn: hạch thường gặp vị trí góc hàm (hạch Kuttner), bên hai bên, mật độ chắc, nhẵn, ban đầu hạch nhỏ di động, sau hạch lớn, nhiều hạch dính vào tạo thành khối to chiếm tồn máng cảnh, lan xuống hạch thượng đòn Sơ đồ phân chia nhóm hạch vùng cổ sau (hình 1.3): Hình 1.3 Phân chia nhóm hạch vùng cổ: nhóm I (IA IB): nhóm hạch cằm hàm; nhóm II (IIA IIB): nhóm hạch cảnh trên; nhóm III: nhóm hạch cảnh giữa; nhóm IV: nhóm hạch cảnh dưới; nhóm V (VA VB): nhóm tam giác cổ sau * Nguồn: theo Som P.M (2000) [94] + Xét nghiệm tế bào: u (quệt lấy tế bào bong vòm họng bấm sinh thiết khối u áp lam kính vào khối bệnh phẩm, sau nhuộm đọc tiêu bản) hạch cổ (chọc hút lấy tế bào trực tiếp từ hạch phết lam kính, nhuộm đọc tiêu bản) giúp định hướng chẩn đốn + Chẩn đốn mơ bệnh học: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định bệnh Sinh thiết khối u qua nội soi vòm họng sinh thiết hạch cổ lấy bệnh phẩm Xét nghiệm giá trị chẩn đốn xác định bệnh mà giúp lựa chọn phương pháp điều trị bệnh tiên lượng bệnh thông qua phân loại mô bệnh học mức độ biệt hóa tế bào khối u + Chụp X quang theo tư Hirtz, Blondeau phương pháp kinh điển để đánh giá sơ tình trạng xương sọ hệ xoang, cho phép chẩn đốn sơ độ lớn tình trạng xâm lấn khối u nguyên phát, sử dụng + Chụp X quang phổi: nhằm phát ổ di xa + Siêu âm vùng cổ: siêu âm vùng cổ giúp đánh giá tình trạng hạch cổ, hạch nhỏ mà lâm sàng chưa sờ thấy + Siêu âm ổ bụng: định thường quy để tìm ổ di xa vào gan, hạch ổ bụng + Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vùng đầu cổ cho phép đánh giá xác có hay khơng xâm lấn u vào sọ, vào xoang vùng mặt khoang cạnh vào não Cần chụp có cản quang với lát cắt dày 3mm cho vùng vòm 5mm vùng cổ để tránh bỏ sót tổn thương nhỏ Ngày nay, với phát triển kỹ thuật xạ trị bệnh nhân ung thư máy gia tốc tuyến tính, hình ảnh CLVT ngồi mục đích chẩn đốn thơng thường dùng để mô lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân UTVMH Hình 1.4 Hình ảnh u vòm mũi họng CT: hình ảnh CT lát cắt ngang cắt dọc cho thấy khối u thành vòm phải (mũi tên đỏ) * Nguồn: theo Simon S.L (2013) [96] 10 Chụp CLVT có ưu điểm cho phép đánh giá tốt tổn thương xâm lấn xương sọ (các tổn thương tiêu vỏ xương), nhiên lại có hạn chế khó xác định ranh giới tổn thương phần mềm [96] + Chụp cộng hưởng từ (MRI) dùng thuốc đối quang từ Gadolinium với lát cắt dày - 5mm có lợi đánh giá tổn thương phần mềm, xâm lấn vào vùng tủy xương sọ, tổn thương dây thần kinh sọ xâm lấn tế bào ung thư vào hệ hạch bạch huyết vùng cổ [96] Hình ảnh MRI lát cắt ngang cắt dọc (xung T1) cho thấy khối u thành vòm trái xâm lấn vào khoang cạnh hầu (mũi tên đỏ) Hình ảnh MRI lát cắt ngang cắt dọc (xung T2) cho thấy hạch cổ trái (mũi tên vàng) Hình 1.5 Hình ảnh u vòm mũi họng hạch cổ MRI * Nguồn: theo Simon S.L (2013) [96] III CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm máu: HC TC GPT CEA Hb URE BilTP SCC BC CRE BilTT BCTT GOT Giải phẫu bệnh: - Sinh thiết u vòm: ……………………………………………………………… - Sinh thiết hạch: ……………………………………………………………… Nội soi vòm: ……………………………………………………………… Chẩn đốn hình ảnh: - Kết CT vòm: ……………………………………………………………… - Kết MRI vòm: ……………………………………………………………… - Siêu âm cổ: ……………………………………………………………… - Siêu âm ổ bụng: ……………………………………………………………… - CT ngực/bụng……………………………………………………………… Xạ hình xương: ……………………………………………………………… Xạ hình thận chức năng: ……………………………………………………………… IV CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN TRƯỚC CHỤP PET/CT: Chẩn đoán giai đoạn T N M Giai đoạn I II III IVa IVb IVc V KẾT QUẢ CHỤP PET/CT: U vòm: - Vị trí: - Kích thước: - Thể tích: - SUV max: - Mức độ xâm lấn: Hạch di căn: - Số lượng - Vị trí: - Kích thước - SUV max Di xa: - Số lượng: - Vị trí: - Kích thước: - SUV max: Kết luận: VI CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN SAU CHỤP PET/CT: Chẩn đoán giai đoạn T N M Giai đoạn I II III IVa IVb IVc VII ĐIỀU TRỊ Xạ trị: - Phác đồ: - Thể tích xạ trị: Nơi xác định thể GTV CTV tích xạ trị: Trên hình CT Trên hình PET/CT Kỹ thuật xạ trị Phương thức xạ Ngày bắt đầu xạ Liều xạ u Số trường chiếu u Số phân đoạn trường chiếu Phân liều Liều xạ hạch 1- 3DCRT 2- IMRT 1- XT triệt 2- Hóa XT phối hợp Đánh giá Tác dụng phụ Ngày/tháng Viêm da, niêm mạc - (*) Khô miệng0-3 (*) Cứng hàm 0-4 (*) Khó nuốt 0-4 (*) Buồn nơn 0-4 (*) Nôn 0-4 (*) 10 Số trường chiếu hạch Phân liều xạ hạch Ù tai Ghi chú: (*): 0- không; 1- độ 1; 2- độ 2; 3- độ 3; 4- độ PTV Xạ trị: Liều xạ trị (Gy) 20 30 40 50 60 70 Hóa trị: Đánh giá Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Đợt Ngày/tháng Hóa trị: Loại hóa trị: 1-Tân bổ trợ 2-Bổ trợ; 3-Hóa xạ đồng thời; 4-Hóa chất triệt đơn 5-Triệu chứng Phác đồ Số chu kỳ Tác dụng phụ Viêm da (*) 1-4 Khô miệng (*) 1-4 Viêm niêm mạc miệng (*) 1-4 Rụng tóc (*) 1-4 Đi ngồi (*) 1-4 Buồn nơn (*) 1-4 Nơn (*) 1-4 HC Hb BC BCTT TC URE CRE GOT GPT BilTP BilTT Khác Ghi chú: (*): 0- không; 1- độ 1; 2- độ 2; 3- độ 3; 4- độ VIII ĐÁNH GIÁ SAU ĐIỀU TRỊ: ĐÁP ỨNG Đáp ứng hồn Đáp ứng Khơng đáp Bệnh tiến toàn phần ứng triển IX THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ Khám lại Ngày/tháng Thể trạng (1- tốt; 2- Trung bình; 3Xấu) Tại chỗ (1-Khơng u; 2- u) Vị trí u: Kích thước u: Xâm lấn: Hạch vùng (1- hạch; 2- khơng hạch) Vị trí hạch Kích thước hạch Số lượng hạch Di xa (1- Khơng; 2- có) Vị trí di Ù tai Nuốt khó (**) 1-4 Khàn tiếng (**) 1-4 Viêm niêm mạc miệng (**) 1-4 Đau họng (**) 1-4 Khó thở (**) 1-4 HC Hb BC BCTT TC URE CRE GOT GPT BilTP BilTT Nội soi vòm CT/MRI vòm Xạ hình xương Siêu âm vùng cổ X-quang tim phổi Siêu âm ổ bụng Lần Lần2 Lần Lần Lần Lần PET/CT Đường huyết trước chụp Vị trí u Kích thước khối SUV max u Di não 1- Khơng; 2- Có Kích thước di não SUVmax di não Di xương 1- Không; 2- Có Kích thước di xương SUVmax di xương Di gan 1- Khơng; 2- Có Kích thước di gan SUVmax di gan Di phổi 1- Khơng; 2- Có Kích thước di phổi SUVmax di phổi Di tuyến thượng thận 1- Không; 2- Có Kích thước di tuyến thượng thận SUVmax di tuyến thượng thận Di phần mềm 1- Không; 2- Có Kích thước di phần mềm SUVmax di phần mềm Di hạch cổ 1- Không; 2- Có Kích thước di hạch cổ SUVmax di hạch cổ Di hạch trung thất 1- Không; 2- Có Kích thước di hạch trung thất SUVmax di hạch trung thất Di hạch ổ bụng 1- Khơng; 2- Có Kích thước di hạch ổ bụng SUVmax di hạch ổ bụng Thêi gian t¸i phát (tháng): Điều trị tái phát: Có Không Biện pháp: KQ: Di căn: Có Không Nơi di căn: Điều trị di căn: Có Không Biện pháp: KQ: Tình trạng sống chết: Sống Chết Mất tin tøc hoµn toµn: Ngày chết: Thêi gian sống thêm (tháng): MC LC Trang ph bỡa Li cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Danh mục Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1.1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân yếu tố nguy 1.1.2 Chẩn đốn ung thư vòm mũi họng 1.1.3 Điều trị ung thư vòm mũi họng 15 1.2 VAI TRÒ CỦA FDG PET/CT TRONG UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 16 1.2.1 Nguyên lý ghi hình PET/CT 16 1.2.2 PET/CT ung thư 19 1.2.3 FDG PET/CT chẩn đoán điều trị ung thư vòm mũi họng 22 1.3 FDG PET/CT MÔ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ UTVMH 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 34 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35 2.2.2 Các bước tiến hành 35 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 46 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 46 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 49 3.1.1 Tuổi giới 49 3.1.2 Lý vào viện thời gian phát bệnh 50 3.1.3 Đặc điểm đại thể vi thể 51 3.1.4 Phân giai đoạn trước chụp PET/CT 53 3.2 KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN VÀ ĐẶC ĐIỂM HẤP THU FDG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG TRÊN PET/CT 55 3.2.1 Kết chẩn đoán u, hạch PET/CT 55 3.2.2 Thay đổi kết chẩn đoán giai đoạn PET/CT 61 3.2.3 Đặc điểm hấp thu FDG (SUVmax) Ở bệnh nhân ung thư vòm 68 3.3 FDG PET/CT TRONG MÔ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ 73 Chương 4: BÀN LUẬN 77 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 77 4.1.1 Tuổi giới 77 4.1.2 Triệu chứng 78 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng khối u hạch di 79 4.2 VAI TRÒ CỦA FDG PET/CT TRONG CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN VÀ ĐẶC ĐIỂM HẤP THU FDG Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 83 4.2.1 Kết chẩn đoán u, hạch PET/CT 83 4.2.2 Thay đổi kết chẩn đoán giai đoạn PET/CT 85 4.2.3 Đặc điểm hấp thu FDG (SUVmax) bệnh nhân ung thư vòm mũi họng 91 4.3 VAI TRỊ CỦA FDG PET/CT TRONG MÔ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ CHO BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 96 KẾT LUẬN 105 KIẾN NGHỊ 107 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ BTV Biological target volume (Thể tích đích sinh học) CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính) CTV Clinical target volume (Thể tích lâm sàng) EBV Virus Epstein – Barr FDG Fluoro-deoxy-glucose GTV Gross tumor volume (Thể tích khối u thơ) IMRT Intensive Modulated Radiation Therapy (Xạ trị điều biến liều) MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) NPC Nasopharyngeal cancer (Ung thư vòm mũi họng) 10 PET Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp xạ positron) 11 PTV Planning target volume (Thể tích lập kế hoạch điều trị) 12 SUV Standardized Uptake Value (Giá trị hấp thu chuẩn) 13 UCNT Undifferentiated nasopharyngeal cancer (Ung thư biểu mô không biệt hóa) 14 UTVMH Ung thư vòm mũi họng 15 YHHN Y học hạt nhân 16 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 1.2 1.3 1.4 2.1 2.2 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 Tên bảng Trang Phân loại giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng (AJCC-2010) 14 Độ xác FDG PET PET/CT so sánh với CT MRI phát di hạch cổ 24 Xác định thể tích xạ trị 29 Các nghiên cứu đánh giá vai trò FDG - PET PET/CT lập kế hoạch xạ trị 32 Phân độ biến chứng sớm 45 Phân độ biến chứng muộn 46 Tuổi giới nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49 Lý vào viện 50 Thời gian từ có triệu chứng đến phát bệnh 50 Đặc điểm đại thể 51 Đặc điểm vi thể 52 Kết chẩn đoán hạch cổ, xâm lấn xương 53 Kết chẩn đoán giai đoạn u (T) trước PET/CT 53 Kết chẩn đoán hạch cổ (N) trước PET/CT 54 Kết chẩn đoán di xa (M) trước PET/CT 54 Phân loại giai đoạn bệnh trước PET/CT 55 Vị trí u vòm 55 Kích thước u vòm 56 Tỷ lệ phát hạch cổ, tổn thương xâm lấn xương PET/CT 56 Vị trí hạch cổ 57 Kích thước hạch cổ 58 Khả phát hạch cổ PET/CT CT/MRI 58 Sự phù hợp chẩn đoán hạch cổ PET/CT CT/MRI 59 Số lượng hạch phát PET/CT 27 bệnh nhân có hạch (-) CT MRI 60 Vị trí hạch phát FDG PET/CT 27 bệnh nhân có hạch (-) CT MRI 60 Thay đổi kết chẩn đoán u xâm lấn (T) sau chụp PET/CT 61 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 3.40 3.41 So sánh khả phát tổn thương xâm lấn xương sọ PET/CT CT/MRI 62 Thay đổi kết chẩn đoán hạch cổ (N) sau chụp PET/CT 62 Thay đổi kết chẩn đoán di xa (M) sau chụp PET/CT 64 Thay đổi phân giai đoạn sau chụp PET/CT 65 Giá trị hấp thu FDG (SUVmax) theo vị trí u vòm ngun phát 68 Giá trị SUVmax theo kích thước u 69 Giá trị SUVmax u theo giai đoạn T sau PET/CT 69 Giá trị SUVmax u bệnh nhân có hạch khơng có hạch 70 Giá trị SUVmax u theo phân nhóm hạch thượng đòn 70 Giá trị SUVmax u bệnh nhân có số hạch khác 70 Giá trị SUVmax u nhóm có di không di xa 71 Giá trị SUVmax u theo giai đoạn bệnh 71 Giá trị SUVmax hạch theo vị trí hạch 71 Giá trị SUVmax theo kích thước hạch 72 Giá trị SUVmax hạch BN có di xa khơng di xa 72 Thể tích xạ trị trước sau chụp PET/CT 73 Kết tăng/giảm thể tích xạ trị 74 Liều hấp thụ u đáp ứng sau điều trị 74 Liều hấp thụ u số mô lành xung quanh 75 Một số biến chứng sớm xạ trị 75 Một số biến chứng muộn xạ trị 76 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 49 3.2 Số lượng hạch bệnh nhân 57 3.3 Thay đổi chẩn đoán u xâm lấn (T) sau chụp PET/CT 61 3.4 Thay đổi chẩn đoán hạch (N) sau chụp PET/CT 63 3.5 Thay đổi phân giai đoạn trước sau PET/CT 66 3.6 Tương quan SUVmax với kích thước u 69 3.7 Tương quan SUVmax với kích thước hạch 72 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 1.12 1.13 1.14 1.15 1.16 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Tên hình Trang Vị trí u vòm mũi họng Hình ảnh u vòm mũi họng Phân chia nhóm hạch vùng cổ Hình ảnh u vòm mũi họng CT Hình ảnh u vòm mũi họng hạch cổ MRI 10 Hình ảnh PET tồn thân bệnh nhân ung thư vòm mũi họng 11 Mơ bệnh học ung thư biểu mơ khơng biệt hóa vòm mũi họng 13 Nguyên lý ghi hình PET 17 Bộ phận ghi nhận tín hiệu (detetor) PET 17 Cyclotron để sản xuất đồng vị phóng xạ phát positron 18 Máy PET/CT 19 Hình ảnh PET/CT u vòm 19 Cơ chế tập trung 18FDG cao tế bào ung thư 21 Hình PET/CT phát tổn thương di xương đa ổ 27 Xác định thể tích BTV hình ảnh PET/CT mơ 30 Hình ảnh lập kế hoạch xạ trị điều biến liều 31 Máy PET/CT Biograph 37 Cố định vùng đầu cổ bệnh nhân mặt nạ dẻo 38 PET/CT mô với hệ thống định vị laser chiều 39 Xác định thể tích GTV hình CT BTV hình PET/CT 41 Lập kế hoạch xạ trị hình ảnh PET/CT mơ 41 Máy xạ trị gia tốc Primus M5052 42 Bệnh nhân điều trị máy xạ trị gia tốc 43 U sùi thành vòm qua nội soi tai mũi họng 51 Hình ảnh mơ bệnh học ung thư biểu mơ khơng biệt hố 52 Hình ảnh PET/CT: khối u vòm thành vòm phải 56 PET/CT phát hạch di vùng cổ phải 59 PET/CT phát tổn thương xâm lấn xương sọ 62 PET/CT phát hạch di vùng cổ trái 63 PET/CT phát hạch nhóm thượng đòn bên phải 64 PET/CT phát tổn thương di xa vào xương 65 3.9 3.10 3.11 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8 4.9 4.10 4.11 PET/CT thay đổi giai đoạn bệnh 67 Hình ảnh PET/CT khối u vòm 68 Vẽ GTV hình CT BTV hình PET/CT 73 Hạch di hố thượng đòn trái 84 PET/CT phát tổn thương u thành vòm trái xâm lấn xương 86 PET/CT phát tổn thương di đốt sống L4 88 Hình ảnh tổn thương xương CT PET/CT 88 PET/CT phát tổn thương di vùng cổ hai bên 90 Hình ảnh PET/CT khối u vòm bệnh nhân 92 Hình ảnh kế hoạch xạ trị 3D đường đồng liều 100 Hình ảnh kế hoạch xạ trị IMRT đường đồng liều 100 Hình ảnh khơng gian ba chiều 101 Hình ảnh PET toàn thân trước sau điều trị 102 Hình ảnh PET tồn thân trước sau điều trị 104 ... đốn giai đoạn mơ lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng nhằm mục tiêu: Đánh giá vai trò FDG PET/CT chẩn đoán giai đoạn đặc điểm hấp thu FDG bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Đánh giá vai trò FDG. .. PET/CT mơ lập kế hoạch xạ trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng 4 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG 1.1.1 Dịch tễ học, nguyên nhân y u tố nguy Ung thư vòm mũi họng (nasopharyngeal... vai trò FDG PET/CT chẩn đốn giai đoạn bệnh sử dụng hình ảnh FDG PET/CT mơ cho lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân ung thư vòm mũi họng Chính chúng tơi tiến hành đề tài “Nghiên cúu vai trò FDG PET/CT chẩn