Bài viết bước đầu nghiên cứu đánh giá giá trị của PET/CT trong chẩn đoán và xác định giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng và đánh giá giá trị của PET/CT mô phỏng lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm mũi họng.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 PET/CT TRONG CHẨN ĐỐN VÀ MƠ PHỎNG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƢ VỊM MŨI HỌNG Trần Hải Bình*; Nguyễn Danh Thanh**; Mai Trọng Khoa* TÓM TẮT Mục tiêu: bƣớc đầu đánh giá vai trò PET/CT chẩn đoán giai đoạn lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân (BN) ung thƣ (UT) vòm mũi họng Đối tượng phương pháp: 20 BN UT vòm mũi họng đƣợc chẩn đốn xác định, có giải phẫu bệnh, chụp PET/CT chẩn đốn, xác định giai đoạn bệnh mơ lập kế hoạch xạ trị Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai Kết quả: - SUV khối u 1,8 ± 3,5 (2,9 - 19,2); hạch di 8,4 ± 4,2 (2,6 - 19,9) Phát khối u nguyên phát vòm BN di hạch cổ chƣa rõ nguyên phát Thay đổi giai đoạn bệnh 35% BN - Thay đổi GTV-PET (> 25% thể tích) 16/20 BN (80%): tăng thể tích 20% BN giảm 3 thể tích 60% BN GTV-PET nhỏ GTV-CT: 92,3 ± 12,5 cm vs 128,4 ± 18,7 cm Kết luận: PET/CT giúp xác định xác giai đoạn bệnh UT vòm mũi họng PET/CT ứng dụng mơ lập kế hoạch xạ trị, cho phép xác định xác thể tích xạ trị, tập trung tia xạ vào khối u, giảm biến chứng, hiệu điều trị cao an tồn cho ngƣời bệnh * Từ khóa: Ung thƣ vòm mũi họng; PET/CT; Xạ trị The Value of PET/CT in Diagnosis and Simulation for Radiation Therapy in Nasopharyngeal Cancer Patients Summary Aims: To evaluate the value of PET/CT in diagnostic and staging of nasopharyngeal cancer (NPC) To study the value of PET/CT simulation in treatment planning for radiotherapy Subjects: 20 patients with NPC (histophathology confirm) have been performed PET/CT for staging, simulation and then being treated with linear accelerator at the Nuclear Medicine and Oncology Center, Bachmai Hospital Methods: Description, prospective End-point study: Diagnostic value of PET/CT: diagnostic of primary tumor, staging, level of FDG intake (standard uptake volume, SUV) of tumor and metastatic lymph nodes Value of PET/CT in radiation therapy planning: biology target volume (BTV) vs gross tumor volume (GTV) Result: - SUV of tumor was 11.8 ± 3.5 (2.9 - 19.2); lymph node was 8.4 ± 4.2 (2.6 -19.9) Detecting primary tumor in patients firstly diagnosed with unknown primary carcinoma metastases in the neck Changing stage in 35% of patients * Bệnh viện Bạch Mai ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Trần Hải Bình (haibinh83@yahoo.com) Ngày nhận bài: 05/03/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 26/04/2015 Ngày báo đăng: 06/05/2015 122 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 - Chang of GTV-PET (threshold is changing > 25% volume) in 16/20 patients (80%): an increase in 20% of patients and decrease in 60% of patients Average GTV-PET volume was 3 smaller than GTV-CT: 92.3 ± 12.5 cm vs 128.4 ± 18.7 cm Conclusions: PET/CT scan helps diagnostic stage of diseases accurately, then giving the most appropriate treatment PET/CT simulation for treatment planning of radiotherapy has some significant advantages: define accurate radiation volume, high dose focus in tumor while separate the normal surrounding tissue, limit the side effects of treatment and improve outcomes * Key words: Nasopharyngeal cancer; PET/CT; Radiation therapy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ vòm mũi họng bệnh lý ác tính thƣờng gặp số UT vùng đầu mặt cổ Bệnh gặp phổ biến nƣớc vùng Nam Đơng Nam Á, có Việt Nam Chẩn đốn UT vòm dựa triệu chứng lâm sàng, giải phẫu bệnh, CT, MRI PET/CT Kỹ thuật chụp PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao, cho phép chẩn đốn giai đoạn xác trƣớc điều trị, giúp tiên lƣợng bệnh nhƣ định phƣơng thức điều trị phù hợp Phƣơng pháp điều trị có hiệu UT vòm mũi họng xạ trị Sử dụng hình ảnh PET/CT mơ để lập kế hoạch xạ trị giúp xác định thể tích xạ trị xác CT mơ phỏng, hƣớng chùm tia vào vị trí khối u, hạn chế liều hấp thụ cho quan lành xung quanh, mang lại hiệu cao điều trị Tại nƣớc phát triển giới nhƣ Mỹ, Nhật ứng dụng chụp PET/CT xác định giai đoạn bệnh trƣớc điều trị, sử dụng hình ảnh PET/CT để lập kế hoạch xạ trị Nhiều nghiên cứu chứng minh tính hiệu cao kỹ thuật Tại Việt Nam, Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai sở ứng dụng kỹ thuật PET/CT chẩn đốn mơ lập kế hoạch xạ trị cho BN UT vòm mũi họng Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: - Đánh giá giá trị PET/CT chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh UT vòm mũi họng - Đánh giá giá trị PET/CT mô lập kế hoạch xạ trị UT vòm mũi họng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 20 BN đƣợc chẩn đốn xác định UT vòm mũi họng, có kết giải phẫu bệnh, đƣợc chụp PET/CT chẩn đốn, xác định giai đoạn mơ lập kế hoạch xạ trị Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu dịch tễ học mô tả tiến cứu * Quy trình nghiên cứu: BN vào viện: chẩn đốn xác định (sinh thiết chẩn đốn mơ bệnh học) Đánh giá giai đoạn (lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, y học hạt nhân) Lựa chọn phƣơng pháp điều trị: xạ trị, kết hợp hóa chất) Chụp PET/CT chẩn đoán, xác định giai đoạn mơ Lập kế hoạch xạ trị hình PET/CT mô Tiến hành điều trị Theo dõi, đánh giá kết điều trị (lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, PET/CT) * Thiết bị kỹ thuật: - Máy PET/CT Biographe Siemens, thiết bị laser định vị mô - Phần mềm lập kế hoạch xạ trị Prowess Panther 123 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 - Máy gia tốc tuyến tính LINAC Primus Siemens * Quy trình chụp PET/CT: - Dƣợc chất phóng xạ: dung dịch 18FDG (2-fluoro-2-deoxy-D-glucose) với liều dùng 0,15 - 0,20 mCi/kg cân nặng (7 - 12 mCi) - BN nhịn ăn trƣớc chụp PET/CT - BN đƣợc khám lâm sàng, đo cân nặng, chiều cao, mạch, huyết áp, nhiệt độ, đo đƣờng máu mao mạch - Chụp PET/CT sau tiêm 45 - 60 phút: cố định đầu BN mặt nạ mô - Xử lý hình ảnh phân tích kết quả: hình ảnh PET/CT xác định tổn thƣơng: số lƣợng, vị trí, kích thƣớc, mức độ hấp thu FDG (thông qua giá trị hấp thu FDG chuẩn - SUV: standard uptake value); thể tích khối u BTV hình PET/CT thể tích GTV hình CT * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 15.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ? CT PET Đặc điểm BN Nam 14 (70%), nữ (30%), nam gặp nhiều nữ (2,3:1) Tuổi trung bình nam 44,8 ± 13,5; nữ 49,3 ± 14,9; trung bình giới: 46,1 ± 14,1 BN nhỏ tuổi 15 BN lớn 79 tuổi, nhóm tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao (55%) Kết phù hợp với tài liệu khác Giá trị PET/CT chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh * Vị trí tổn thương u vòm nguyên phát: Trần vòm: BN (15%); thành phải: BN (45%); thành trái: BN (35%); tổn thƣơng lan rộng: BN (5%) Thể mô bệnh học hay gặp UT biểu mơ khơng biệt hóa (85%), 15% UT biểu mơ vảy 124 PET/CT Hình 1: PET/CT phát u nguyên phát BN UT di hạch cổ chƣa rõ nguyên phát: hình ảnh PET/CT tổn thƣơng thành vòm trái nằm dƣới niêm mạc tăng hấp thu FDG mạnh TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Bảng 1: Giá trị SUV tổn thƣơng u vòm nguyên phát hạch di TỔN THƢƠNG SUV TRUNG BÌNH SUV SUV max U 11,8 ± 3,5 2,9 19,2 Hạch di 8,4 ± 4,2 2,6 19,9 Mức độ hấp thu FDG (SUV trung bình) u vòm 11,8 ± 3,5; hạch di 8,4 ± 4,2; giúp dễ dàng phát tổn thƣơng, tránh bỏ sót Độ chênh lệch cao u tổ chức lành cho phép xác định rõ ranh giới chúng, giúp ích cho việc vẽ thể tích xạ trị điều trị Bảng 2: Phân loại giai đoạn sau chụp PET/CT GIAI ĐOẠN I IIA IIB III IVA Trƣớc PET/CT (10%) (20%) (30%) (30%) (10%) Sau PET/CT (10%) (15%) (20%) (25%) (15%) Sau chụp PET/CT: 7/20 BN (35%) có thay đổi giai đoạn bệnh; cụ thể: BN giai đoạn IIA phát thêm hạch di bên chuyển giai đoạn IIB, BN giai đoạn IIB phát hạch di đối bên chuyển sang giai đoạn III, BN giai đoạn III phát tổn thƣơng lan rộng chuyển giai đoạn IVA, BN giai đoạn III phát hạch di hố thƣợng đòn chuyển giai đoạn sang IVB, BN giai đoạn IIB phát tổn thƣơng di xa vào xƣơng chuyển giai đoạn IVC BN đƣợc chẩn đoán UT di hạch cổ chƣa rõ nguyên phát, sau chụp PET/CT phát đƣợc khối u nguyên phát vùng vòm, khối u nằm dƣới niêm mạc, nội soi vòm mũi họng không xác định đƣợc Nhờ khả phát đƣợc độ xâm lấn lan rộng u, hạch di căn, tổn thƣơng xa nên giúp phân loại giai đoạn bệnh xác Thay IVB IVC (10%) (5%) đổi giai đoạn 35% BN trƣớc sau chụp PET/CT, PET/CT phát đƣợc hạch di có ý nghĩa làm thay đổi giai đoạn bệnh BN Trên giới, có nhiều nghiên cứu chứng tỏ PET/CT có độ nhạy, độ đặc hiệu độ xác cao so với kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh đơn khác Lang O, Schneider K, Breuning A sử dụng FDG-PET cho UT đầu mặt cổ có độ nhạy 86% độ đặc hiệu 87% chẩn đoán xác định khối u nguyên phát, di hạch vùng di xa [4] Nghiên cứu khác 48 BN, Hannah CS đƣa kết luận: FDG PET có độ nhạy 82% độ đặc hiệu 94% phát di hạch cổ, so sánh với độ nhạy 81% độ đặc hiệu 81% CT Tuy nhiên, nghiên cứu chƣa đủ số lƣợng BN để xác định độ nhạy độ đặc hiệu PET/CT 125 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Giá trị PET/CT mô lập kế hoạch xạ trị So sánh thể tích GTV-PET với GTVCT (ngƣỡng thay đổi ≥ 25% thể tích): sử dụng kỹ thuật PET/CT mơ làm thay đổi 80% thể tích GTV (thể tích khối u thơ), 20% làm tăng thể tích GTV 60% giảm thể tích GTV Thể tích GTV-PET trung bình 92,3 ± 12,5 cm3, GTV-CT trung bình 128,4 ± 18,7 cm3 Paulino nghiên cứu 40 BN UT đầu mặt cổ, cho kết thay đổi thể tích GTV 93% số BN, GTV tăng 18% giảm 75% [3], PET/CT xác định xác rìa tổn thƣơng CT Thể tích GTV-CT trung bình 128,4 ± 18,7 cm3, thể tích GTV-PET trung bình 92,3 ± 12,5 cm3 Điều có nghĩa giảm thể tích xạ trị xuống, hạn chế liều xạ vào tế bào lành xung quanh, giảm biến chứng Z.Xiang nghiên cứu 17 BN lập kế hoạch xạ trị PET/CT cho kết quả: PET/CT thay đổi giai đoạn TNM BN (41%), thể tích BTV (PET/CT-GTV) CT-GTV khác (84,3 cm3 116,2 cm3) có ý nghĩa thống kê [5] Bên cạnh đó, PET/CT đặc biệt có giá trị việc phát di hạch vùng mà CT khó phát đƣợc hạch có kích thƣớc nhỏ Điều quan trọng làm thay đổi GTV, thay đổi liều xạ từ xạ dự phòng sang xạ điều trị, làm tăng khả kiểm soát vùng, nâng cao hiệu điều trị Hình 2: PET/CT giúp xác định xác thể tích xạ trị BTV, từ xác định đƣợc thể tích CTV 126 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 Trƣớc điều trị: khối u thành vòm trái hạch góc hàm trái tăng hấp thu FDG Sau kết thúc điều trị tháng: khơng thấy khối u vòm hạch góc hàm tăng hấp thu FDG Hình 3: PET/CT trƣớc sau điều trị BN nam, 54 tuổi, chẩn đoán UT vòm T2N1M0, đƣợc tiến hành hóa xạ trị, lập kế hoạch xạ trị PET/CT, sau kết thúc liệu trình điều trị tháng, chụp PET/CT để đánh giá hiệu điều trị: 127 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2015 KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO - PET/CT có giá trị chẩn đốn xác định xác giai đoạn bệnh UT vòm mũi họng: phát khối u nguyên phát cho BN UT di chƣa rõ nguyên phát; giá trị SUV trung bình tổn thƣơng u vòm = 11,8, hạch di 8,4 PET/CT làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn bệnh 35% BN, thay đổi hƣớng điều trị nhƣ giúp tiên lƣợng bệnh tốt Mai Trọng Khoa, Trần Đình Hà, Phan Sỹ An Ứng dụng kỹ thuật chụp hình PET/CT UT Trung tâm Y học Hạt nhân Ung bƣớu, Bệnh viện Bạch Mai Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2010, tr.570-579 - PET/CT mơ giúp xác định xác thể tích sinh học khối u BTV; khơng bỏ sót hạch vùng; thay đổi thể tích xạ trị 80% BN so với chụp CT mô thông thƣờng, giảm thể tích xạ trị 60% BN, giúp giảm liều xạ không cần thiết vào mô lành xung quanh, hạn chế biến chứng Thể tích GTV-PET trung bình 92,3 cm3 so với thể tích GTV-CT 128,4 cm3 128 Mai Trọng Khoa Y học hạt nhân dành cho bậc sau đại học Nhà xuất Y học, Hà Nội 2012 Koshy M, Paulino AC, Howell R, Schuster D FDG PET-CT fusion in radiotherapy treatment planning for head and neck cancer Head and Neck Cancer 2005, 27 (6), pp.494-502 Lang O, Schneider K, Breuning A et al Head and neck cancer: Value of F-18 FDG in primary staging and suspicion of recurrence J Nucl Med 1999, 40 (5 Suppl), p.63 Z.Xiang PET/CT fusion in radiotherapy treatment planning for head and neck cancer Journal of Clinical Oncology, ASCO Annual meeting proceedings (Post-Meeting edition) 2009, Vol 27, No 15S (May 20 Supplement): e17046 ... họng - Đánh giá giá trị PET/CT mô lập kế hoạch xạ trị UT vòm mũi họng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 20 BN đƣợc chẩn đoán xác định UT vòm mũi họng, có kết giải phẫu bệnh,... thuật PET/CT chẩn đốn mơ lập kế hoạch xạ trị cho BN UT vòm mũi họng Chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: - Đánh giá giá trị PET/CT chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh UT vòm mũi họng - Đánh... phép chẩn đốn giai đoạn xác trƣớc điều trị, giúp tiên lƣợng bệnh nhƣ định phƣơng thức điều trị phù hợp Phƣơng pháp điều trị có hiệu UT vòm mũi họng xạ trị Sử dụng hình ảnh PET/CT mô để lập kế hoạch