Vai trò của FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III

Bài viết trình bày đánh giá vai trò của FDG PET/CT trong lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 17 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III được chỉ định hóa xạ trị triệt căn và lập kế hoạch xạ trị trên FDG PET/CT.

THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN VAI TRÒ CỦA FDG PET/CT TRONG LẬP KẾ HOẠCH XẠ TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III Mục tiêu: Đánh giá vai trò FDG PET/CT lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang 17 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III định hóa xạ trị triệt lập kế hoạch xạ trị FDG PET/CT Đánh giá thay đổi giai đoạn bệnh, chiến thuật điều trị so sánh thể tích GTV_T, GTV_N vẽ CT với reGTV_T reGTV_N vẽ PET/CT Kết quả: FDG PET/CT làm thay đổi giai đoạn bệnh 35,3% làm thay đổi chiến thuật điều trị 29,4% bệnh nhân GTV_T GTV_N trung bình CT nhỏ có ý nghĩa thống kê so với reGTV_T reGTV_N trung bình PET/CT với p < 0,001 Sử dụng FDG PET/CT lập kế hoạch xạ trị làm thay đổi tăng GTV_T 15/15 bệnh nhân (100%) GTV_N 14/15 bệnh nhân (93,3%) Kết luận: FDG PET/CT làm thay đổi giai đoạn bệnh, chiến thuật điều trị GTV lập kế hoạch xạ trị UTPKTBN giai đoạn III Cần tiến hành nghiên cứu kết hợp FDG PET/CT 4D CT mô để để đánh giá di động khối u phổi theo nhịp thở vẽ xác thể tích điều trị MỞ ĐẦU Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) loại ung thư phổ biến với tỷ lệ tử vong cao giới Việt Nam Các phương pháp điều trị UTPKTBN bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích liệu pháp miễn dịch Chiến thuật điều trị phụ thuộc vào giai đoạn bệnh toàn trạng bệnh nhân (BN) Hóa xạ trị triệt định UTPKTBN giai đoạn III khơng có khả phẫu thuật [10] xa di nhiều hạch trung thất khơng có định hóa xạ trị triệt khơng có hiệu nhiều nguy tác dụng phụ nặng nề điều trị Hơn nữa, với khả xác định khối u nguyên phát hạch di tốt so với CT, FDG PET/ CT giúp cho việc vẽ thể tích điều trị lập kế hoạch xạ trị xác Cụ thể, FDG PET/ CT cho phép phân biệt khối u với tổn thương xẹp phổi, hạch di với hạch sinh lý cung cấp thông tin định di động khối u theo nhịp thở, giúp điều trị xác khối u giảm mơ lành bị chiếu xạ [3,4,6,9] Trong thời gian gần đây, 18-FDG PET/ Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, khoa Y học hạt CT trở thành phương pháp chuẩn đánh giá giai đoạn lựa chọn BN UTPKTBN cho nhân Khoa Lao - Bệnh phổi, Bệnh viện Trung mục đích hóa xạ trị triệt Bệnh nhân có di ương quân đội 108 tham gia nghiên cứu đa trung Số 61 - Tháng 12/2019 33 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN tâm PERTAIN Cơ quan Năng lượng nguyên tử quốc tế ứng dụng FDG PET/CT lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III từ năm 2014 Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: “Đánh giá vai trò FDG PET/CT lập kế hoạch điều trị bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III” chẩn đoán kết hợp mô xạ trị máy PET/ CT Discovery LightSpeed hãng GE (Mỹ) Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Trung ương quân đội 108, sử dụng phương tiện cố định wingboard, chụp BN thở bình thường - Hội chẩn, giải thích quy trình hóa xạ trị - Chụp CT mơ có tiêm cản quang với tư dụng cụ cố định giống chụp Đối tượng phương pháp nghiên cứu PET/CT mô máy CT mô chuyên Nghiên cứu mô tả cắt ngang 17 BN dụng CT 580RT Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh UTPKTBN giai đoạn III khơng có khả phẫu viện Trung ương qn đội 108 Khơng dùng dụng thuật định hóa xạ trị triệt Bệnh cụ ép bụng không chụp 4D CT viện Trung ương quân đội 108, thời gian nghiên - Hình ảnh CT PET/CT mơ cứu từ tháng 5/2014 đến tháng 6/2017 hợp (fusion) sau vẽ thể tích Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: - BN UTPKTBN xác định chẩn đốn mơ bệnh học - Giai đoạn III - Toàn trạng ECOG - 1, không bị ung thư khác kết hợp - Đồng ý tham gia vào nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: - BN ung thư phổi tế bào nhỏ điều trị phần mềm lập kế hoạch Eclipse 10.0 (Varian, Mỹ): + Vẽ GTV_T GTV_N hình ảnh CT mơ [8] + Vẽ reGTV_T reGTV_N hình ảnh PET/CT mơ theo quy trình IAEA, có phối hợp thống bác sỹ xạ trị bác sỹ y học hạt nhân [7] - Đánh giá vai trò FDG PET/CT thay đổi giai đoạn bệnh, xác định thể tích điều trị so với CT - Số liệu xử lý phần mềm SPSS 18.0, so sánh giá trị trung bình thể tích điều trị - Toàn trạng ECOG ≥ 2, bị ung thư khác vẽ CT PET/CT thuật toán t-student ghép cặp kết hợp - Không phải giai đoạn III - Không đồng ý tham gia vào nghiên cứu Kết Chúng tuyển chọn 17 BN UTPKTBN giai đoạn III đánh giá CT - Sinh thiết khối u làm mô bệnh học chẩn MRI Sau chụp FDG PET/CT đánh giá giai đoán UTPKTBN đoạn phát bệnh nhân có di xa (11,8%) - Xét nghiệm thường quy: cơng thức máu, (hình 1) Còn lại 15 BN lập kế hoạch xạ trị chức gan thận, thơng khí phổi dựa hình ảnh PET/CT với đặc điểm lâm - Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC (2017) sàng Bảng [1]: CT ngực-bụng, MRI não, chụp FDG PET/CT Phương pháp nghiên cứu 34 Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN Đa số khối u phổi phải (66,7%), thùy (60%) ngoại vi (73,3%) với kích thước trung bình 5,25 cm giá trị SUV trung bình 12,67 g/ml Kích thước hạch trung bình CT 1,43 cm giá trị SUV trung bình PET 6,38 g/ml Hình Hình ảnh FDG PET/CT phát Bảng Thay đổi giai đoạn bệnh CT di gan (A) đốt sống L5 (B) BN PET/CT UTPKTBN nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung BN nghiên cứu (n = 15) Đặc điểm chung BN nghiên cứu n Trung bình Độ tuổi 62,73 ± 6,85 50 - 73 Giới Nam Nữ 15 100 ECOG 53,3 46,7 Hút thuốc Có Không 15 100 Mô bệnh học Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô vảy UTPKTBN không phân týp 4 46,6 26,7 26,7 100% BN nghiên cứu nam giới có hút thuốc có tồn trạng tốt (ECOG -1) với tuổi trung bình 62,73 Ung thư biểu mơ tuyến chiếm tỷ lệ lớn 7/15 BN (46,6%), có 4/15 BN (27,7%) UTPKTBN không phân týp Bảng Đặc điểm chung khối u phổi hạch Đặc điểm chung n % Phổi phải Phổi trái 10 66,7 33,3 Thùy Thùy Thùy 60 13,3 26,7 Ngoại vi Trung tâm 11 73,3 26,7 Kích thước khối u (cm) Nhỏ Lớn Trung bình 3,4 8,7 5,25 ± 1,51 Kích thước hạch (cm) Nhỏ - lớn Trung bình 0,8 - 4,7 1,43 ± 0,99 Giá trị SUV khối u (g/ml) Nhỏ - lớn Trung bình 4,3 – 22 12,67 ± 4,06 Giá trị SUV hạch (g/ml) Nhỏ - lớn Trung bình 2,8 – 19,4 6,83 ± 5,26 CT PET/CT Thay đổi giai đoạn n % n % n % T 12 6,7 13,3 80 11 6,7 20 73,3 6,7 N 3 13,3 20 60 6,7 6,7 13,3 60 20 26,7 Giai đoạn bệnh IIIA IIIB IIIC 40 53,3 6,7 26,7 53,3 20 26,7 % Tuổi Vị trí khối u Giai đoạn PET/CT làm thay đổi giai đoạn T (T4 xuống T3) 1/15 BN (6,7%), lên giai đoạn N 4/15 BN (26,7%) BN từ N0 lên N2, BN từ N1 lên N2 BN từ N2 lên N3, thay đổi giai đoạn bệnh 4/15 BN (26,7%) BN giai đoạn IIIA lên giai đoạn IIIB BN giai đoạn IIIB lên IIIC Tính BN phát di xa PET/CT ban đầu PET/CT làm thay đổi giai đoạn bệnh 6/17 BN (35,3%) làm thay đổi chiến thuật điều trị 5/17 BN (29,4%), BN chuyển sang điều trị hóa chất BN thay đổi kế hoạch xạ trị Bảng Giá trị thể tích điều trị CT PET/CT Giai đoạn CT PET/CT Thay đổi giai đoạn n % n % n % T 12 6,7 13,3 80 11 6,7 20 73,3 6,7 N 3 13,3 20 60 6,7 6,7 13,3 60 20 26,7 Giai đoạn bệnh IIIA IIIB IIIC 40 53,3 6,7 26,7 53,3 20 26,7 Số 61 - Tháng 12/2019 35 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN GTV_T GTV_N trung bình CT 96,36 cc 11,8 cc nhỏ có ý nghĩa thống kê so với reGTV_T reGTV_N trung bình PET/CT tương ứng 161,09 26,31 cc với p < 0,001 bệnh 27 - 62% thay đổi chiến thuật điều trị 19 - 52% BN UTPKTBN Trong nghiên cứu gộp 581 BN UTPKTBN giai đoạn sớm, FDG PET/CT phát 12% BN có di xa [3] Một nghiên cứu khác tác giả Mac Manus cho thấy tỷ lệ phát di xa BN UTPKTBN FDG PET/CT có tương quan thuận với giai đoạn bệnh đánh giá trước chụp PET/CT [9] Trong nghiên cứu chúng tôi, FDG PET/CT làm thay đổi giai đoạn bệnh 6/17 BN (35,3%), tương ứng với kết số tác giả khác nêu [2,3,9] Trong FDG PET/CT phát di xa BN (11,8%), Biểu đồ So sánh thể tích điều trị thay đổi giai đoạn T (T4 xuống T3) 1/15 BN phát xẹp phổi, kích thước khối u từ trên CT PET/C cm xuống cm, thay đổi giai đoạn N BÀN LUẬN 4/15 BN chủ yếu phát thêm hạch trung Vai trị FDG PET/CT chẩn đốn thất < cm tăng chuyển hóa FDG FDG PET/CT giai đoạn bệnh thay đổi chiến thuật điều trị làm thay đổi chiến thuật điều trị 05/17 BN (29,4%) chuyển từ hóa xạ trị sang hóa trị phát UTPKTBN Trong UTPKTBN, giai đoạn bệnh di xa thể tích điều trị lớn, liều yếu tố tiên lượng quan trọng định chiếu xạ phổi cao (V20 > 35%) không cho chiến thuật điều trị BN Để đánh giá xác phép lập kế hoạch xạ trị triệt Kết giai đoạn bệnh BN UTPKTBN cần tiến hành tương tự với nghiên cứu Mac Manus có 1/3 nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh chụp BN UTPKTBN thay đổi chiến thuật điều trị sau CT ngực - bụng, MRI não, FDG PET/CT Trong chụp PET/CT [9] Một điểm cần lưu ý FDG PET/CT FDG PET/CT phương pháp đánh giá giai đoạn có giá trị CT đánh giá hạch trung âm tính giả tổn thương vi di nằm thất di xa (trừ đánh giá di não) [10] ngưỡng phân giải không gian PET Sự xác CT đánh giá giai đoạn dương tính giả bệnh lý viêm hạch có tính hạch di bị giới hạn tiêu chí kích thước địa phương (endemic granulomatous disease) hạch ≥ cm Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy đặc biệt vùng có tỷ lệ lao phổi, viêm phổi 44% hạch < cm hạch di 77% hạch ≥ mạn tính cao Việt Nam Một nghiên cứu gần cm hạch lành tính FDG PET có độ nhạy 91% cho thấy FDG PET/CT có giá trị dự đốn âm độ đặc hiệu 86% đánh giá di hạch tính cao (91%) có giá trị dự đốn dương trung thất so với giá trị tương ứng CT 75% tính thấp (29%) chẩn đốn hạch trung thất 66% Với khả chụp toàn thân, FDG PET di Giá trị dự đốn dương tính thấp cho thấy có độ nhạy 95% độ đặc hiệu 83% FDG PET/CT thay việc khẳng định đánh giá di xa Các nghiên cứu giới chẩn đốn mơ bệnh học việc sinh thiết cho thấy FDG PET/CT làm thay đổi giai đoạn hạch trung thất nghi ngờ cần thiết, 36 Số 61 - Tháng 12/2019 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN trường hợp kết làm thay đổi định điều trị phẫu thuật Ngược lại, giá trị dự đốn âm tính cao FDG PET/CT gợi ý việc sinh thiết hạch trung thất khơng cần thiết, trừ trường hợp khối u trung tâm gây ảnh hưởng đến đánh giá hạch trung thất hạn chế độ phân giải không gian PET/CT [6] Một hạn chế nghiên cứu chưa tiến hành sinh thiết hạch trung thất, chưa loại trừ hồn tồn khả dương tính giả âm tính giả FDG PET/CT Vai trị FDG PET/CT vẽ thể tích điều trị lập kế hoạch xạ trị UTPKTBN Hóa xạ trị đồng thời lựa chọn ưu tiên điều trị UTPKTBN giai đoạn III khơng có khả phẫu thuật [10] Thách thức lớn xạ trị ung thư phổi việc vẽ thể tích điều trị đánh giá di động khối u theo nhịp thở điều trị Thông thường, vẽ thể tích điều trị tiến hành hình ảnh CT mơ phỏng, nhiên khó xác định xác khối u trường hợp có kèm xẹp phổi có hạn chế xác định xác hạch trung thất di CT [6] FDG PET/CT có độ nhạy độ đặc hiệu cao CT chẩn đoán hạch trung thất di hiển nhiên giúp việc vẽ thể tích điều trị xác [3] Do chiến thuật xạ trị ung thư phổi chuyển từ xạ trị dự phòng (elective radiation therapy) sang xạ trị trường chiếu liên quan (involved-field radiation therapy) với phát triển kỹ thuật xạ trị tiên tiến xạ trị điều biến liều, xạ trị quay điều biến thể tích nên cần thiết xác định xác khối u hạch trung thất di lập kế hoạch điều trị Sử dụng FDG PET/CT giúp cải thiện độ xác vẽ khối u hạch trung thất (gross tumor volume - GTV), giảm thể tích quan lành xung quanh bị chiếu xạ không cần thiết Các nghiên cứu cho thấy FDG PET/CT làm thay đổi GTV 30 - 60% BN chủ yếu làm giảm thể tích khối u thơ GTV so với vẽ CT [4] PET/CT làm giảm khác biệt vẽ thể tích điều trị bác sỹ xạ trị [5] Việc vẽ khối u hạch PET thực mắt thường tự động xác định ngưỡng SUV định từ 15 – 50% giá trị SUVmax Tuy nhiên, chưa có ngưỡng SUV tối ưu khuyến cáo vẽ tự động khối u hạch hình ảnh PET Do đó, việc vẽ thể tích điều trị dựa PET nên thực bác sỹ xạ trị có kinh nghiệm [3] Trong nghiên cứu chúng tơi, việc vẽ thể tích u (reGTV_T) hạch (reGTV_N) thực mắt thường hình ảnh PET đen trắng theo protocol IAEA có phối hợp bác sỹ xạ trị y học hạt nhân [7] Hình ảnh PET/ CT chụp tư mô sau chụp PET/CT chẩn đốn sau hợp với hình ảnh CT mơ phần mềm lập kế hoạch Các thể tích reGTV_T reGTV_N chép từ chuỗi ảnh PET sang chuỗi ảnh CT mô để so sánh Sau vẽ thể tích khối u thơ GTV, cần xác định thể tích bia lâm sàng CTV thể tích bia lập kế hoạch PTV PTV xác định CTV cộng biên thêm để bù trừ cho di động khối u hạch di theo nhịp thở sai số đặt BN điều trị Biên cộng thêm từ - 1,5 cm tùy theo vị trí khối u 0,5 - cm hạch di không sử dụng 4D CT lập kế hoạch xạ trị hướng dẫn hình ảnh Biên giảm xuống - mm có sử dụng 4D CT lập kế hoạch kết hợp xạ trị hướng dẫn hình ảnh conebeam CT [8] Việc giảm biên cộng từ CTV thành PTV làm giảm thể tích PTV giảm thể tích quan lành phổi, thực quản bị chiếu xạ với liều tương đương khối u làm giảm tác dụng phụ Vì hướng dẫn điều trị ung thư phổi Số 61 - Tháng 12/2019 37 THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN NCCN khuyến cáo sử dụng 4D CT xạ trị hướng dẫn hình ảnh để đánh giá di động khối u điều trị xác, giảm tác dụng phụ cho quan lành [10] Hình ảnh PET chụp - phút nhiều chu kỳ hơ hấp khác BN Do hình ảnh khối u thu nhận thường bị mờ cho phép đánh giá di động khối u theo nhịp thở mức độ định Hình ảnh đại diện cho tổng hợp toàn di động khối u có khác biệt với hình ảnh CT mơ thơng thường có tương đồng với hình ảnh 4D CT Tuy nhiên, nhược điểm PET khối u di động khó xác định xác vị trí khối u ảnh hưởng di động làm mờ bờ viền khối u Theo số nghiên cứu, sử dụng 4D CT để hiệu chỉnh suy giảm 4D PET/CT cải thiện tỷ lệ bia - phông (target-to-background ratio) giúp vẽ bờ viền khối u xác định giá trị SUV xác [3] Trong nghiên cứu chúng tơi sử dụng hình ảnh PET/CT 3D vẽ thể tích khối u, hạch hình ảnh PET theo protocol nghiên cứu IAEA có đánh giá di động khối u hạch PET dựa phần bờ viền khối u bị mờ [7] Vì vậy, thể tích reGTV_T reGTV_N nghiên cứu phần tương tự thể tích bia nội (internal target volume – ITV) vẽ 4D CT tăng lên so với GTV vẽ hình ảnh CT (bảng biểu đồ 1) Thể tích Mac Manus đề cập đến thể tích bia sinh học (biological target volume – BTV) thường lớn khối u nguyên phát [9] Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả Hanna G G thấy thể tích khối u nguyên phát tăng lên vẽ PET/ CT so với vẽ CT [5] Tuy nhiên, kết nghiên cứu số tác giả khác cho thấy lập kế hoạch xạ trị dựa PET/CT làm thay đổi 38 Số 61 - Tháng 12/2019 GTV từ 38 - 100% đa số GTV vẽ PET/CT tích nhỏ so với GTV vẽ CT, có lẽ cách vẽ GTV hình ảnh PET các nghiên cứu không đánh giá đến di động khối u hạch [9] Một số nghiên cứu cịn nhận thấy ngồi thay đổi thể tích GTV cịn có khơng phù hợp mặt không gian GTV vẽ PET/CT GTV vẽ CT mô [3] Để đánh giá sâu vai trò FDG PET/CT lập kế hoạch xạ trị cho khối u di động, dự định tiến hành nghiên cứu so sánh reGTV xác định FDG PET/CT với ITV vẽ 4D CT mô BN UTPKTBN KẾT LUẬN FDG PET/CT có vai trò quan trọng làm thay đổi giai đoạn bệnh, chiến thuật điều trị thể tích điều trị lập kế hoạch xạ trị UTPKTBN giai đoạn III Nên cân nhắc kết hợp FDG PET/CT 4D CT lập kế hoạch xạ trị để đánh giá xác di động khối u theo nhịp thở Bùi Quang Biểu, Nguyễn Anh Tuấn Khoa Xạ trị - Xạ phẫu Thi Thị Duyên, Nguyễn Đình Tiến Khoa Lao - Bệnh phổi Mai Hồng Sơn, Lê Ngọc Hà Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Trung ương quân đội 108 _ TÀI LIỆU THAM KHẢO Amin MB et al (2017) Lung, AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition, Springer, 431-56 Bradley J et al (2004), Impact of FDGPET on radiation therapy volume delineation THÔNG TIN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ HẠT NHÂN in non-small cell lung cancer, Int J Radiation Oncology Biol Phys., Vol 59, No 1, pp 78–86 Chang AJ et al (2011), The role of positron emission tomography for non-small cell lung cancer, Practical Radiation Oncology (2011) 1, 282–288 Greco C et al (2007), Current status of PET/CT for tumour volume definition in radiotherapy treatment planning for non-small cell lung cancer (NSCLC), Lung Cancer (2007) 57, 125—134 Hanna GG et all (2010), 18F-FDG PETCT simulation for non-small cell lung cancer: effect in patients already staged by PET-CT, Int J Radiation Oncology Biol Phys., Vol 77, No 1, pp 24–30 Kitajima K et al (2016), Present and future roles of FDG‑PET/CT imaging in the management of lung cancer, Jpn J Radiol (2016) 34:387–399 Konert T, Vogel W et al (2015), PET/CT imaging for target volume delineation in curative intent radiotherapy of non-small cell lung cancer: IAEA consensus report 2014, Radiother Oncol 2015 Jul;116(1):27-34 Lee NY et al (2013), Non-small cell lung cancer and small cell lung cancer, Target Volume Delineation and Field Setup – A practical guide for Conformal and IMRT, Springer, 87 – 104 Mac Manus MP, Hick RJ (2012), The Role of Positron Emission Tomography/Computed Tomography in Radiation Therapy Planning for Patients with Lung Cancer, Semin Nucl Med 42:308-319 10 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Non-Small Cell Lung Cancer, version 4.2018 Số 61 - Tháng 12/2019 39 ... quốc tế ứng dụng FDG PET/CT lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III từ năm 2014 Chúng tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: “Đánh giá vai trò FDG PET/CT lập kế hoạch điều trị. .. KẾT LUẬN FDG PET/CT có vai trị quan trọng làm thay đổi giai đoạn bệnh, chiến thuật điều trị thể tích điều trị lập kế hoạch xạ trị UTPKTBN giai đoạn III Nên cân nhắc kết hợp FDG PET/CT 4D CT lập. .. FDG PET/CT vẽ thể tích điều trị lập kế hoạch xạ trị UTPKTBN Hóa xạ trị đồng thời lựa chọn ưu tiên điều trị UTPKTBN giai đoạn III khơng có khả phẫu thuật [10] Thách thức lớn xạ trị ung thư phổi