Nghiên cứu giá trị của thang điểm SCAP trong tiên lượng viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng bao gồm nhiễm khuẩn phổi xảy bệnh viện, biểu viêm phổi thùy, viêm phổi đốm, viêm phổi khơng điển hình Tác nhân gây viêm phổi vi khuẩn, virus, nấm số tác nhân khác trực khuẩn lao[1] Trên giới viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) bệnh lý nặng thường gặp, đặc biệt người cao tuổi, tỷ lệ mắc quốc gia khác tần suất mắc tuổi 65 18,2 - 52,3/1000 dân năm[2] Tỷ lệ tử vong đứng thứ4 toàn cầu, châu Âu bệnh nguyên nhân tử vong hàng đầu nhiễm trùng, với khoảng 90% ca tử vong viêm phổi xảy người > 65 tuổi[3].Tại Mỹ, viêm phổi đứng hàng thứ số nguyên gây tử vong nguyên nhân tử vong số số bệnh truyền nhiễm, hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp mắc có 1,1 triệu trường hợp phải nhập viện, khoảng 10% số tiến triển thành viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng cần điều trị khoa hồi sức tích cực Những bệnh nhân ngoại trú có tỷ lệ tử vong thấp từ – 5%, bệnh nhân nội trú trung bình 12%, tỷ lệ tăng bệnh nhân có bệnh kết hợp đặc biệt bệnh nhân nằm hồi sức tích cực 40 – 50 %[4],[5],[6] Ở Việt Nam, viêm phổi mắc phải cộng đồng chiếm 12% bệnh phổi Trong số 3606 bệnh nhân điều trị khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996 2000 có tới 345 bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng (9,57%), đứng hàng thứ tư[7],[8] Các thang điểm đánh giá độ nặng bệnh dẫn then chốt giúp đánh giá mức độ nặng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nhằm đưa định nơi điều trị thích hợp, chiến lược chẩn đốn liệu pháp kháng sinh ban đầu cho nhóm có mức độ nặng khác Hiện giới có nhiều thang điểm sử dụng để đánh giá mức độ nặng cho viêm phổi mắc phải cộng đồng PSI, CURB-65, SMART-COP, thang điểm PSI CURB-65 hay sử dụng Tuy nhiên số nghiên cứu gần cho thấy thang điểm có nhược điểm tiên lượng xác tỉ lệ tử vong, tiêu chí tiên lượng rộng nhu cầu cần thơng khí học, tiến triển đến sốc nhiễm khuẩnthì thang điểm chưa có nhiều nghiên cứu cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng Năm 2006, Pedro P.Espana cộng xây dựng công cụ tiên lượng cho bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng gọi thang điểm SCAP (Severe Community-Acquired Pneumonia) cho phép dự đốn xác kết cục xấu như: tỉ lệ nhập ICU "Intensive Care Unit", nhu cầu cần thông khí học, tiến triển đến sốc nhiễm khuẩn[9] Ở Việt Nam, cần thiết có thang điểm đơn giản với mức độ tiên lượng rộng tỷ lệ tử vong để đánh giá mức độ nặng thời điểm khám ban đầu giúp bác sĩ đưa định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tiên lượng kết cục xấu nhập ICU, cần thơng khí học, tiến triển đến sốc nhiễm khuẩn Vì lý chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giá trị thang điểm SCAP tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng”, với mục tiêu: Đánh giá giá trị thang điểm SCAP tiên lượng mức độ nặng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng So sánh giá trị thang điểm SCAP với thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng bao gồm nhiễm khuẩn phổi xảy bệnh viện, biểu viêm phổi thùy, viêm phổi đốm viêm phổi khơng điển hình Đặc điểm chung có hội chứng đơng đặc phổi bóng mờ phế nang mô kẽ phim X quang phổi; bệnh vi khuẩn, vi rút, nấm số tác nhân khác, không trực khuẩn lao[1] Viêm phổi mắc phải cộng đồnglà khái niệm dùng để phân biệt với nhiễm khuẩn xảy bệnh viện, viêm phổi thở máy liên quan tới chăm sóc y tế 1.2.Dịch tễ Viêm phổi mắc phải cộng đồng bệnh nhiễm trùng hô hấp phổ biến nguyên nhân gây bệnh tật tử vong người lớn[10] Hàng năm Mỹ có khoảng – 10 triệu người mắc, với 45 nghìn người tử vong, nguyên nhân thứ gây tử vong[11] Ở Anh, tỷ lệ mắc khoảng 5-11 người 1000 dân, chiếm 5-12% tất nhiễm trùng đường hơ hấp dưới, có tới 22-42% bệnh nhân phải nhập viện điều trị với tỷ lệ tử vong 5-14%, khoảng 5% số phải điều trị khoa hồi sức cấp cứu tỷ lệ tử vong số khoảng 35%[10] Tại Nhật Bản, tỷ lệ tử vong viêm phổi từ 57-70/100.000 dân, đứng thứ số nguyên nhân tử vong[12] Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao nhóm người lớn tuổi, đồng nghĩa với tăng gánh nặng bệnh tương xứng với già hóa dân số toàn cầu Ở châu Âu, tỉ lệ mắc chung viêm phổi mắc phải cộng đồng 44/1000 người dân hàng năm nhóm người 60 tuổi số tăng đến lần[10].Tại Mỹ, nghiên cứu đối tượng lớn 65 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh 18.3/1000 dân tăng gấp lần, từ 8.4/1000 dân nhóm 65-69 tuổi tới 48.5/1000 nhóm lớn 90 tuổi[5].Tại Tây Ban Nha Trong nghiên cứu năm 2009 cho thấy có mắc bệnh tăng theo tuổi, từ 9,9% mắc nhóm 65-74 tuổi tới 16,9% nhóm 75-84 tuổi chiếm tới 29,4% nhóm lớn 84 tuổi[13] Trong nghiên cứu khác đối tượng lớn 65 tuổi từ năm 2002 đến 2005 cho thấy tỷ lệ mắc 13,9/1000 người già/năm[14] Tỷ lệ tử vong bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng đạt mức cao có tăng cao nhóm tuổi già Tỷ lệ tử vong viêm phổi mắc phải cộng đồng Canada 1,6%, Tây Ban Nha 1,2% [15],[16].Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong với bệnh nhân ngoại trú từ 1-5%, với bệnh nhân nằm viện điều trị nội trú từ 10-25% cao nhóm bệnh nhân già[17] Tại Tây Ban Nha, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày tăng cao theo nhóm tuổi từ 7,2% nhóm 65-74 tuổi tăng tới 13,5% nhóm 75-84 tuổi chiếm 23,5% nhóm lớn 85 tuổi[13] Bệnh thường xảy mùa đông tiếp xúc với lạnh Một nghiên cứu Brazil đối tượng trẻ em từ 2-59 tháng cho thấy viêm phổi mắc phải cộng đồng thường xảy vào mùa Thu-đơng Ngồi ra, yếu tố độ ẩm tương đối, nhiệt độ khơng khí ánh sáng mặt trời có ảnh hưởng tới tần suất mắc bệnh[18] Tại Việt Nam, viêm phổi mắc phải cộng đồng chiếm 12% bệnh phổi Trong số 3606 bệnh nhân điều trị khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000, có 345 bệnh nhân viêm phổi chiếm 9.57%, đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong, chưa có thống kê riêng viêm phổi mắc phải cộng đồng[7],[8] Thực tế năm gần đây, tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồngđã gia tăng nhiều có thay đổi yếu tố dân số, điều kiện kinh tế, mơi trường sống nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa kèm (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) xuất tác nhân gây bệnh thay đổi nhạy cảm vi khuẩn thường gặp 1.3 Nguyên nhân Có nhiều nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng, có tới 50% trường hợp không xác định bệnh nguyên dù làm nhiều test chẩn đoán 1.3.1 Vi khuẩn Nguyên nhân phổ biến gâyviêm phổi mắc phải cộng đồngchủ yếu vi khuẩn chia làm hai nhóm “điển hình” “khơng điển hình”: - Vi khuẩn “điển hình” bao gồm: Staphylococcus aureus,Streptococcus pneumoniae,Hemophilus influenzae, liên cầu khuẩn nhóm A, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn gram âm hiếu khí (K.pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp, P.aeruginosa, Acinobacter spp) vi khuẩn yếm khí - Vi khuẩn “khơng điển hình” bao gồm: Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp, Chlamydophila trước Chlamydia pneumonia C Psittaaci Gọi nhóm “khơng điển hình” khơng phải để bệnh cảnh lâm sàng mà nhóm vi khuẩn gây thực tế bệnh cảnh lâm sàng nhóm vi khuẩn gây “điển hình” Ở Việt Nam, nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng vi khuẩn thay đổi theo thời gian, thể số nghiên cứu sau: Stt Tác giả Năm Vi khuẩn gây bệnh S.aureus 37,5%; S.Pneumonia Đinh Ngọc Sỹ[19] 1990 25%; S.Pyogenes 7.5% Các loại vi khuẩn gram âm 30% Liên cầu tan máu 43.7% Tụ cầu vàng 23.4% Hoàng Long Phát cộng sự[20] Neisseria 12.5% 1991 Proteus 4.6% H.influenzae 1.6% K.pneumoniae 1.6% P Aeruginosa1.6% nguyên nhân chiếm 80 -90% Bùi Xuân Tám[21] 1999 trường Pneumoniae, H hợp: S Influenzae, Legionella, M.pneumoniae Vius cúm Acinetobacterspp (16,67%) Klebsiella spp (15,94%) Phạm Lực[22] 2010 Pseudomonasspp (14,5%) E coli (7,25%) Enterobacter spp (7,25%) Klebsiella pneumoniae 34,5% Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Thủy[23] 2011 Acinetobacter baumannii 17,2%, Escherichia coli 6,9% Pseudomonas aeruginosa 17,2%, Nguyên nhân hàng đầu giới, xác định viêm phổi mắc phải cộng đồng Streptococcus Pneumoniae Stt Tác giả Năm Vi khuẩn gây bệnh Carlos M Luna M 2000 cộng sự[24] 42 % xác định vi khuẩn, đó: Streptococcus pneumoniae (24%) Mycoplasma pneumoniae (13%) Haemophilus influenzae (12%) Yoshii Y SK cộng [25] 2016 Chlamydia pneumoniae (8%) Streptococcus pneumoniae (38%) Haemophilus influenzae (37%) Mycoplasma pneumoniae (5%) Theo Mandell LA cộng (2007) có khác vi sinh vật gây viêm phổi mắc phải cộng đồng nội trú ngoại trú[5] Nội trú Ngoại trú Nhập ICU NhậpKhoa Streptococcus pneumoniae S pneumoniae S pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus M pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella species C pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Gram-negative bacilli H influenzae Respiratory viruses H influenzae Legionella species Aspiration Respiratory viuses Bệnh lý và/hoặc yếu tố nguy liên quan đến vi khuẩn gây viêm phổi mắc phải cộng đồng[5] Bệnh lý Nghiện rượu COPD hút thuốc Viêm phổi hít Abces phổi HIV giai đoạn sớm HIV giai đoạn muộn Vi khuẩn gây bệnh Streptococcus pneumoniae, VK kị khí vùng miệng, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S Pneumoniae, Moraxella cararhalis, Chlamydophyla pneumoniae Gram-negative enteric pathogens, VK kị khí vùng miệng CA- MRSA, VK kị khí vùng miệng,M Tuberculosis S pneumoniae, H Influenzae, M Tuberculosis S pneumoniae, H influenzae, M tuberculosis Pneumocystis, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (especially Bệnh cấu trúc phổi Mycobacterium kansasii), P aeruginosa, H.influenzae Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S (giãn phế quản) Aureus Các nguyên nhân gây viêm phổi thay đổi theo mùa: S Pneumoniae, H Influenzae vius cúm thường gây viêm phổi vào tháng mùa đông Legionella thường gây vụ dịch vào mùa hè Trong C Pneumoniae nguyên nhân gây viêm phổi quanh năm Những trường hợp lẻ tẻ bệnh xảy với tỷ lệ tương tự tất mùa lại năm 1.3.2 Virus Nhiễm virus, virus cúm đồng thời trước vài ngày điều kiện thuận lợi cho bội nhiễm vi khuẩn làm thay đổi chế bảo vệ thể Hầu hết vius đường hơ hấp gây viêm phổi mắc phải cộng đồngnhưng vius hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial vius) vius cúm thường gặp nhất, ngồi gặp ngun nhân khác vius sởi, cúm, vius Herpes [26] Vius Muerto Canyon gây bùng phát dịch viêm phổi Mỹ vào mùa hè 1993 có bệnh cảnh lâm sàng giống viêm phổi virus theo sau tình trạng suy hơ hấp khơng giải thích ngun nhân[27] Coronavirus xác nhận tác nhân gây hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS) bùng nổ năm 2003 dẫn đến 8400 trường hợp mắc bệnh với gần 800 ca tử vong tỷ lệ tử [28] 1.3.3 Nấm Những người suy giảm miễn dịch HIV/ AIDS, người điều trị ung thư bệnh máu ác tính (ví dụ: bệnh bạch cầu, lymphoma) hóa chất, người dùng thuốc ức chế miễn dịch sau cấy ghép nội tạng tủy xương dùng corticoid kéo dài Thường gặp viêm phổi nấm, loại nấm gây viêm phổi có tên Pneumocytis jirovecii (trước Pneumocytis carinii)[29] Các tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng thay đổi theo vùng địa lý, theo mùa, phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ, liên quan đến mức độ nặng bệnh việc chẩn đoán vi sinh vật gây viêm phổi phụ thuộc vào độ nhạy độ đặc hiệu xét nghiệm 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng 1.4.1 Cách bảo vệ máy hô hấp 1.4.1.1 Bảo vệ học - Lông chuyển: gặp khắp đường thở, từ vùng trước mũi, sau họng mặt dây âm Chúng nằm bề mặt biểu mô phủ, tế bào có 200 lơng chuyển, chuyển động nhanh phía trước, chuyển động 10 lơng chuyển đường hơ hấp từ thấp đến cao theo hình xoắn ốc, thuận chiều kim đồng hồ, tới phần khí quản, chuyển động sau lên Sự phối hợp nhịp nhàng, đặn lông chuyển giúp thường xuyên làm đường hô hấp - Chất nhầy: tiết từ tế bào chén tuyến tiết nhầy, cấu trúc mucin protein Ngoài chứa kalicrein, transferin, globulin miễn dịch chúng có vai trò ngưng kết bụi, vi khuẩn, virus tạo mơi trường thuận lợi cho transferin, globulin hoạt động Ngoài chúng ngăn cản tiếp xúc chất kích thích vào niêm mạc đường hơ hấp 1.4.1.2 Bảo vệ dịch thể - Các globulin miễn dịch: bao gồm IgA, IgG lượng nhỏ IgM có vai trò ngưng kết, ly giải kháng nguyên xâm nhập đường thở - Lysozym: tiết 10-20 mg/ ngày đường thở, chống lại xâm nhập vi khuẩn nấm Đặc biệt, lysozym đờm người có khả ly giải S.pneumoniae gây độc cho số loại nấm bao gồm Crytococcus noformans Coccidioides immitis - Lactoferrin: có bề mặt niêm mạc, ức chế vai trò vi khuẩn bảo vệ tổ chức khỏi tổn thương hydroxyl gây - Peroxidase: có vai trò oxy hóa số chất - Surfactan: có loại A,B,C,D vừa đảm bảo sức căng bề mặt phế nang, vừa có vai trò bất hoạt vi khuẩn, kích thích bạch cầu giải phóng lysozim, tăng cường khả bạch cầu việc bắt diệt vi khuẩn - Các yếu tố khác bổ thể, transferrin góp phần vào việc bất hoạt, làm tan tác nhân gây bệnh 1.4.1.3 Bảo vệ tế bào - Thành phần bao gồm đại thực bào phế nang, lymphocyte TCD ,T- CD - Kháng nguyên vi khuẩn, virus xâm nhập vào đường thở, bị đại thực bào bắt giữ, sau trình diện kháng ngun cho T- CD 4, đồng thời tiết Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn phụ Nhịp thở ≥ 30 lần / phút* PaO2/ FiO2 ≤ 250 ** Thâm nhiễm nhiều thùy phổi Lú lẫn / định hướng Tăng ure ≥ 20 mg% Giảm BC (< 4000 ) Giảm TC (< 100.000 ) Hạ thân nhiệt: < 36oC Tụt HA cần phải bù dịch tích cực Tiêu chuẩn Cần phải thở máy xâm nhập Sốc nhiễm khuẩn Có Khơng * Những t/chuẩn khác: Hạ đường huyết, nghiện rượu, hạ Natri máu,toan chuyển hóa ** Hoặc cần thở máy không xâm nhập Tiêu chuẩn nặng cần nhập ICU có t/chuẩn ≥ t/chuẩn phụ Tiêu chuẩn nhập ICU: Đủ tiêu chuẩn □ Không đủ tiêu chuẩn□ 13 Điều trị - Số ngày ĐT ICU ngày Số ngày ĐT khoa .ngày Tổng … - Số ngày dùng KS ngày - Kháng sinh ban đầu 1nhóm □ TM - Đổi KS QTĐT nhóm □ Có □ □ Uống □ Không □ Cả hai □ □ 1nhóm □ nhóm TM Uống □ nhóm □ nhóm □ □ Cả hai □ Nhóm KS Penicillin KS Penicillin Ampicillin Amoxicilin Ceftazidim Cefotaxim Cephalospori n lipopeptides Macrolide F.Pathway Inhibitor Fosmycins Quinolones - Đặt NKQ Có □ Metronidazole Khơng Có □ Tim đập lại □ Khơng - TKNTXN Có □Khơng □ □Sau vv … giờ/ngày □ Khơng Có □ Sốc hồi phục Sau vv ….giờ/ngày Sau vv ….giờ/ngày Không Số giờ/ngày Số giờ/ngày Số giờ/ngày Số giờ/ngày Sau vv … giờ/ngày □ - Tụt HA cần bù dịch tích cực - Sốc NK Sau vv … giờ/ngày Có □ □ Khơng □ Sau vv … Giờ Số ngày Có □ Khơng □ Sau XT … Giờ - Dùng vận mạch Có □ Khơng □ Sau vv … GiờSố ngày loại □ loại □ Ngày Metronidazol Sau vv ….giờ/ngày □ Không Có □ KS Vancomycin Gentamicin Tobramycin Amikacin Amox +A.clavunalic Ampi+Sulbactam Trica+A.clavunalic Piper+Tazobactam Toberazol+Sulbac Doxycylin Minocyclin Ofloxacin Levofloxacin Moxyfloxacin Ciprofloxacin Không - TKNTKXN Có □ - NTH Tetracylines Fosmycin Có □ Nhóm KS Glycopeptides Aminoglycoside Ức chế β-lactamase Ceftriaxon Cefoxitin Cefepim Imipenem Meropenem Colistin Polymicin Azithromycin Clarithromyci n Co-trimoxazol Carbapenem - Thở O2 Ngày loại□ 14 Kết điều trị - Khỏi □ Chết □ Nặng xin TLTV □ 15 Bảng điểm SCAP Ổn định chuyển viện/khoa □ Thang điểm Tiêu chuẩn Tiêu chuẩn - pH máu động mạch < 7,30 13 - Huyết áp tâm thu < 90 mmHg 11 Tiêu chuẩn phụ - Nhịp thở > 30 lần/phút - PaO2/FiO2 < 250 - Urê máu > 30 mg/dl (11 mmol/L) - Rối loạn ý thức - Viêm nhiều thùy/tổn thương lan tỏa phổi phim X-quang - Tuổi > 80 Tổng điểm Chỉ số Điểm Phân loại SCAP Điểm 1- 10 - 19 20 - 29 ≥ 30 Mức độ 16 Điểm CURB-65, tổng số điểm Tiêu chuẩn Thay đổi ý thức Urê máu > mmol/lít Nhịp thở ≥ 30 lần/phút HATĐ < 90mmHg hoặcHATTr ≤ 60 mmHg Tuổi ≥65 Tổng điểm Phân loại CURB-65 17 Điểm PSI, tổng số điểm Chỉ số Điểm Bước 1: Đánh giá phân nhóm nguy I loại khác (II, III, IV, V) - Tuổi: 50 Có □ Khơng □ - Dấu hiệu thực thể ( ) Có □ Khơng □ - Bệnh kèm theo ( ) Có □ Khơng □ Nếu tất “Khơng” xếp vào nhóm nguy I (Fine I) Nếu có dấu hiệu tiến hành bước Bước 2: Phân loại nhóm nguy II, III, IV, V Thông số Đi Ch ểm ỉ số Nam Tu ổi Nhâ Nữ Tu n học ổi-10 Sống nhà dưỡng lão + 10 Ung thư + 30 Bệnh gan + 20 Bện Suy tim xung huyết + h kèm theo 10 Bệnh mạch máu não + 10 Bệnh thận + 10 Biến đổi ý thức + 20 Mạch ≥ 125 lần/phút + 10 Dấu Thở ≥ 30 lần/phút + hiệu thực 20 thể Huyết áp tâm thu < 90 + mmHg 20 Nhiệt độ < 35 C hay > + 400C 15 Xét pH máu động mạch < + nghiệm 7,35 30 Ure máu ≥ 11 mmol/l + X20 quang Natri máu < 130 mmol/l + Điể m 20 Glucose ≥ 14 mmol/l + 10 Hematocrit < 30% + 10 PaO2< 60mmHg hay SaO2< 90% Tràn dịch màng phổi + 10 + 10 Tổng điểm Điểm Fine ≤ 70 II 71 - 90 III 91 - 130 IV > 130 IV BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ HẢI SONG HÀ NGHI£N CøU GIá TRị CủA THANG ĐIểM SCAP TRONG TIÊN LƯợNG VIÊM PHổI MắC PHảI TạI CộNG ĐồNG Chuyờn ngnh : Hi Sức Cấp Cứu Mã số : CK.62 72 31 01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐẠT ANH HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn hồi sức cấp cứu giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho q trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh, Chủ tịch phân hội cấp cứu Việt Nam, Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai, thầy hướng dẫn Là người thầy mẫu mực, tận tình bảo cho tơi kiến thức kinh nghiệm chuyên ngành Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc Giúp đỡ việc chọn đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách tiến hành góp phần quan trọng để tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Các thầy cô hội đồng khoa học bảo vệ luận văn tốt nghiệp, giành nhiều thời gian đọc đóng góp cho tơi ý kiến q báu để nâng cao chất lượng luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn: Tập thể bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Cấp cứu A9, Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi học tập nghiên cứu hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám đốc Bệnh viện Quân Y 105 - Tổng cục hậu cần, tập thể khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Quân Y 105 tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn: Những người thân gia đình, bạn bè, đồng nghiệp tạo điều kiện, động viên, khích lệ, tận tình giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Hà Nội, tháng 11 năm 2017 Lê Hải Song Hà LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Hải Song Hà, học viên lớp chuyên khoa II khóa 29, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh Cơng trình khơng trùng lặp với cơng trình nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật quy định nhà trường cam kết Hà Nội, tháng 11 năm 2017 Học viên Lê Hải Song Hà DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Từ Ý nghĩa ATS : American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) AUC : Area Under the Curve (Diện tích đường cong) BTS : British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu ICU : Hồi sức cấp cứu IDSA : Infectious Disease Society of America Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ NPV : Negative predictive value (Giá trị dự đốn âm tính) PPV : Positive predictive value (Giá trị dự đốn dương tính) PSI : Pneumonia Severity Index Chỉ số độ nặng bệnh viêm phổi SCAP : Severe Community-Acquired Pneumonia Viêm phổi mắc phải cộng đồng nặng TKNT : Thơng khí nhân tạo TKNTKXN : Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập TKNTXN : Thơng khí nhân tạo xâm nhập VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng WHO : Tổ chức y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa 1.2.Dịch tễ 1.3 Nguyên nhân 1.3.1 Vi khuẩn 1.3.2 Virus 1.3.3 Nấm .9 1.4 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi cộng đồng .9 1.4.1 Cách bảo vệ máy hô hấp 1.4.2 Các đường vào phổi vi sinh vật gây bệnh .11 1.4.3 Cơ chế bệnh sinh 12 1.5 Chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng 12 1.5.1 Lâm sàng .12 1.5.2 Cận lâm sàng .14 1.5.3 Chẩn đoán vi sinh vật 15 1.6 Chẩn đoán phân biệt 16 1.7 Điều trị viêm phổi cộng đồng .17 1.7.1 Nguyên tắc điều trị 17 1.7.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm VPMPCĐ 17 1.7.3 Lựa chọn kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh .18 1.7.4 Điều trị viêm phổi virus 19 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ nặng tiên lượng 19 1.8.1 Chẩn đoán mức độ nặng 19 1.8.2 Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 20 1.8.3 Chỉ định thơng khí nhân tạo 20 1.9 Các thang điểm tiên lượng VPMPCĐ .20 1.9.1 Thang điểm PSI 20 1.9.2 Thang điểm CURB-65 23 1.9.3 Thang điểm SCAP .25 1.10 Các nghiên cứu thang điểm SCAP, PSI CURB-65 tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng .28 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 33 2.1.1 Thời gian .33 2.1.2 Địa điểm 33 2.2 Đối tượng nghiên cứu 33 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ .33 2.3 Phương pháp nghiên cứu 34 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .34 2.3.2 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện 34 2.3.3 Tiêu chí đánh giá nghiên cứu 34 2.4 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 34 2.4.1 Kỹ thuật thu thập số liệu .34 2.4.2 Công cụ thu thập số liệu 35 2.4.3 Biến số số 35 2.5 Quản lý phân tích số liệu .38 2.5.1 Quản lý số liệu 38 2.5.2 Phân tích số liệu 38 2.6 Sai số cách khắc phục 38 2.6.1 Sai số 38 2.6.2 Cách khắc phục 39 2.7 Đạo đức nghiên cứu 39 CHƯƠNG KẾT QUẢ .41 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 41 3.1.1 Tuổi 41 3.1.2 Giới .42 3.1.3 Các yếu tố liên quan đến viêm phổi cộng đồng 42 3.1.4 Tiêu chuẩn nhập ICU 43 3.1.5 Tỷ lệ bệnh nhân nhập ICU 43 3.2 Giá trị thang điểm SCAP tiên lượng VPMPCĐ 44 3.2.1 Phân bố thang điểm SCAP 44 3.2.2 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm SCAP 44 3.2.3 Liên quan thang điểm SCAP với kết cục xấu 45 3.3 So sánh thang điểm SCAP với thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng 45 3.3.1 Giá trị thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng VPMPCĐ.45 3.3.2 So sánh giá trị thang điểm SCAP với thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng .47 CHƯƠNG BÀN LUẬN 59 4.1 Kết chung đối tượng nghiên cứu 59 4.1.1 Tuổi .59 4.1.2 Giới 59 4.1.3 Các yếu tố nguy VPMPCĐ 59 4.1.4 Các tiêu chuẩn nhập ICU bệnh nhân VPMPCĐ 61 4.2 Giá trị thang điểm SCAP tiên lượng kết cục xấu 62 4.2.1 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm SCAP 62 4.2.2 Liên quan thang điểm SCAP tiên lượng nhập ICU .63 4.2.3 Liên quan thang điểm SCAP tiên lượng cần TKNTXN63 4.2.4 Liên quan thang điểm SCAP tiên lượngsốc nhiễm khuẩn 64 4.2.5 Liên quan thang điểm SCAP tiên lượng tử vong 64 4.3 So sánh khả phân loại mức độ nguy thang điểm SCAP với thang điểm PSI CURB-65 .65 4.3.1 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm PSI .65 4.3.2 Liên quan thang điểm PSI tiên lượng nhập ICU 65 4.3.3 Liên quan thang điểm PSI tiên lượng cần TKNTXN 66 4.3.4 Liên quan thang điểm PSI tiên lượng sốc nhiễm khuẩn66 4.3.5 Liên quan thang điểm PSI tiên lượng tử vong 67 4.3.6 Phân bốbệnh nhân theo thang điểm CURB-65 68 4.3.7 Liên quan thang điểm CURB-65 tiên lượng nhập ICU.68 4.3.8 Liên quan thang điểm CURB-65 tiên lượngcần TKNTXN 69 4.3.9 Liên quan thang điểm CURB-65 tiên lượngSNK .69 4.3.10 Liên quan thang điểm CURB-65 tiên lượng tử vong .70 4.3.11 So sánh khả phân loại mức độ nguy thang điểm SCAP với thang điểm PSI CURB-65 70 4.4 Giá trị thang điểm SCAP so với thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng 72 4.4.1 Giá trị thang điểm SCAP so với thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng nhập ICU 72 4.4.2 Giá trị thang điểm SCAP so với thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng TKNTXN 75 4.4.3 Giá trị thang điểm SCAP so với thang điểm PSI CURB-65 tiên lượngsốc nhiễm khuẩn 76 4.4.4 Giá trị thang điểm SCAP so với thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng tử vong 77 KẾT LUẬN 79 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tiêu chuẩn nhập ICU 43 Bảng 3.2: Phân bố thang điểm SCAP 44 Bảng 3.3: Liên quan thang điểm SCAP với kết cục xấu 45 Bảng 3.4: Liên quan thang điểm PSI với tỷ lệ kết cục xấu 46 Bảng 3.5: Liên quan thang điểm CURB-65 với tỷ lệ kết cục xấu 47 Bảng 3.6: Độ nhậy, độ đặc hiệu,giá trị dương tính, giá trị âm tính thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 tiên lượng nhập ICU 47 Bảng 3.7: Đánh giá nguy nhập ICU thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 48 Bảng 3.8: Diện tích đường cong thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 tiên lượng nhập ICU 49 Bảng 3.9: Độ nhậy, độ đặc hiệu,giá trị dương tính, giá trị âm tính thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 tiên lượng TKNTXN 50 Bảng 3.10: Đánh giá nguy TKNTXN thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 51 Bảng 3.11: Diện tích đường cong thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 tiên lượng TKNTXN .52 Bảng 3.12: Độ nhậy, độ đặc hiệu,giá trị dương tính, giá trị âm tính củathang điểm SCAP, PSI, CURB-65 tiên lượng sốc nhiễm khuẩn 53 Bảng 3.13: Đánh giá nguy sốc nhiễm khuẩn thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 54 Bảng 3.14: Diện tích đường cong thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 tiên lượng sốc nhiễm khuẩn .55 Bảng 3.15: Độ nhậy, độ đặc hiệu, giá trị dương tính, giá trị âm tính thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 tiên lượng tử vong 56 Bảng 3.16: Đánh giá nguy tử vong thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 .57 Bảng 3.17: Diện tích đường cong thang điểm SCAP, PSI, CURB-65 tiên lượng tử vong 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân 41 Biểu đồ 3.2: Phân bố giới nhóm nghiên cứu 42 Biểu đồ 3.3: Các yếu tố liên quan đến VPMPCĐ 42 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân nhập ICU 43 Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm SCAP 44 Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm PSI 45 Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo thang điểm CURB-65 46 Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC tiên lượng nhập ICU 49 Biểu đồ 3.9: Đường cong ROC tiên lượng TKNTXN 52 Biểu đồ 3.10: Đường cong ROC tiên lượng sốc nhiễm khuẩn 55 Biểu đồ 3.11: Đường cong ROC tiên lượng tử vong 58 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh viêm phổi thùy phim XQuang thẳng nghiêng 14 ... hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu giá trị thang điểm SCAP tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng , với mục tiêu: Đánh giá giá trị thang điểm SCAP tiên lượng mức độ nặng bệnh nhân viêm phổi mắc. .. mắc phải cộng đồng So sánh giá trị thang điểm SCAP với thang điểm PSI CURB-65 tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng. .. thấy thang điểm có giá trị tốt cho tiên lượng viêm phổi mắc phải cộng đồng, sau thang điểm PSI phổ biến ứng dụng để tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng nhiều nước giới, bảng điểm