Nhận xét:
Dựa vào đường cong ROC chúng tôi thấy với ngưỡng giá trị > 10% dự báo có bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có triệu chứng đau ngực có độ nhạy là 55,1%, độ đặc hiệu là 85,7%, độ chính xác (AUC) là 68,6% có ý nghĩa thống kê (p = 0,046).
AUC=0,686 p=0,046
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Tuổi
Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 62,74 ± 7,93 (tuổi). Tương đương với nghiên cứu của L.A.Diệu [2] khi tiến hành đánh giá nguy cơ bệnh mạch vành ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ týp 2 là 63,76 ± 10,7 (tuổi); cao hơn nghiên cứu của N.H.Huệ [4] là 55,91 ± 12,86 (tuổi) do nghiên cứu của N.H.Huệ tiến hành trờn nhúm đối tượng bệnh nhân chung trong khi nhóm đối tượng nghiên cứu của chúng tơi là những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có biểu hiện đau ngực nghi ngờ bệnh mạch vành nên chủ yếu là 45 tuổi trở lên
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với kết quả một số nghiên cứu của nước ngồi khi đánh giá vai trị của thang điểm Framingham trờn nhúm bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh mạch vành như Konstantinou [32] với tuổi trung bình là 63,13 ± 10,13 (tuổi) và Ahmadi [69] với tuổi trung bình 61 ± 10 (tuổi).
4.1.2. Giới
Giới nữ là yếu tố bảo vệ đối với nguy cơ bệnh mạch vành, nguy cơ bệnh mạch vành ở nữ chậm 10-15 năm so với nam giới [84]. Ở tuổi trung niên nguy cơ bệnh mạch vành của nam cao gấp 2-5 lần so với nữ [51]. Tuy nhiên nhiều tác giả thấy rằng tuổi càng cao thì sự khác biệt này càng ít đi, đặc biệt khi người phụ nữ ở tuổi mãn kinh hoặc ĐTĐ thì yếu tố bảo vệ này gần như khơng cịn nữa, tuy nhiên tỷ lệ bệnh mạch vành ở nam giới vẫn cao hơn [53], [91]. Điều này lý giải tại sao trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam chiếm 56,6%, thấp hơn 64,7% trong nghiên cứu của Konstantinou [32], và nghiên cứu của Ahmadi là 87,1% .
4.1.3. Tăng huyết áp
THA thường đi kèm ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo thống kê qua các nghiên cứu của Carlos, tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 20-60% [20]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ THA là 75%, cao hơn tỷ lệ THA trong nghiên cứu của Văn Đức Hạnh là 46,5% [3] Ahmadi là 55,5% [69] vì nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân ĐTĐ cú kốm triệu chứng đau ngực gợi ý mạch vành trong khi đó nghiên cứu của V.Đ.Hạnh là những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp khơng có tiền sử bệnh ĐTĐ cịn nghiên cứu của Ahmadi là những đối tượng đau ngực nói chung.
Trị số HA tâm thu trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 133±21,56 (mmHg), cao hơn so với nghiên cứu của V.Đ.Hạnh là 120,6 ± 24,6 (mmHg) và Ahmadi là 125 ± 23 (mmHg) [69] nhưng thấp hơn nghiên cứu của Konstantinou là 140,4 ± 24,4 (mmHg) [32]. HA tâm trương trung bình là 78,2
± 8,83 (mmHg), tương tự kết quả của Amadi là 78 ± 15 (mmHg) và
Konstantinou là 79,15 ± 13,07 (mmHg).
4.1.4. Rối loan lipid máu
Rối loạn lipid máu là biểu hiện hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. Kiểu rối loạn thường gặp là tăng triglyceride và giảm HDL-C. Trong nghiên cứu của chúng tơi, 90,8% bệnh nhân có rối loạn lipid máu, cao hơn nghiên cứu của V.Đ.Hạnh là 69,3% [3], N.H.Huệ là 63,6% [4] và Ahmadi là 49,4% [69].
So sánh từng thành phần lipid máu với các nghiên cứu khác chúng tơi có bảng sau:
Bảng 3.17: So sánh nồng độ các thành phần lipid máu
Thành phần lipid máu Chúng tôi Ahmadi Kontantinou
CholesteronTP (mmol/l) 5,01 ± 1,21 4,3 ± 1,34 4,73 ± 1,11
Triglyceride (mmol/l) 2,24 ± 1,38 1,43 ± 0,96 1,48 ± 0,52
HDL-C (mmol/l) 1,02 ± 0,3 1,11 ± 0,46 1,29 ± 0,36
Dựa vào bảng 3.17 cho thấy nồng độ cholesterol toàn phần, triglyceride và LDL-C trong nghiên cứu của chúng tôi đều cao hơn so với nghiên cứu của Ahmadi [69] và Konstantinou [32] một cách có ý nghĩa thống kê. Riêng nồng độ HDL-C trung bình thì thấp hơn so với nghiên cứu của Konstantinou nhưng tương tự với nghiên cứu của Ahmadi. Có lẽ do ở Việt Nam chưa chú ý nhiều đến điều trị rối loạn lipid máu.
4.2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành theo thangđiểm Framingham với một số yếu tố nguy cơ mạch vành điểm Framingham với một số yếu tố nguy cơ mạch vành
4.2.1. Tuổi
Với 76 bệnh nhân nghiên cứu được chia thành 4 nhóm tuổi và tính nguy cơ bệnh mạch vành trung bình theo FRS riêng từng giới và chung cho cả 2 giới, dựa vào bảng 3.2 chúng tôi thấy rằng tuổi càng cao thì nguy cơ bệnh mạch vành càng tăng một cách có ý nghĩa (p < 0,05). Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên của của N.H.Huệ với kết luận sự gia tăng nguy cơ mạch vành theo tuổi là có ý nghĩa với p < 0,001[4].
Áp dụng phương trình tuyến tính tìm mối tương quan giữa tuổi và nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS chúng tôi thấy rằng ở cả 2 giới, nguy cơ bệnh mạch vành có mối tương quan tuyến tính thuận có ý nghĩa (p < 0,001) với tuổi và mức độ tương quan rất chặt chẽ ở nam (r = 7,12) và chặt chẽ ở nữ (r=0,61). Kết quả này tương tự với kết quả nghiên cứu của tác giả L.A.Diệu với mức tương quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành tính theo FRS và tuổi là r = 0,59 [2].
Như vậy rõ ràng tuổi là một yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành rất quan trọng, nguy cơ sẽ càng cao khi tuổi càng cao [43],[51],[84]. Kết quả chúng tôi thu được là hợp lý, phù hợp với kết luận của Pekka khi tiến hành nghiên cứu sự ảnh hưởng của tuổi đối với bệnh mạch vành trên 14.786 bệnh nhân tuổi trung niên theo dõi trong vòng 7-12 năm, tác giả nhận thấy tỷ lệ bệnh mạch
vành cao nhất ở nhóm tuổi từ 60-64, cao hơn so với nhóm 50-59 và nhóm dưới 59 tuổi [72], nghiên cứu khác của Christina cho kết quả tỷ lệ hội chứng vành cấp nhóm tuổi 64-75 cao hơn nhiều so với nhóm tuổi 54-65 ở cả nam và nữ [24].
Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy FRS phản ánh được vai trò của tuổi đối với nguy cơ bệnh mạch vành. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.2.2 Giới
Theo tổng kết của Jeanine bệnh nhân nữ ĐTĐ thì sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh mạch vành so với bệnh nhân nữ không ĐTĐ là 3-7 lần, cao hơn so với sự gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành của nam ĐTĐ so với nam không ĐTĐ là 2-4 lần, tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim ở nữ cao hơn nam giới [53],[91], người ta cho rằng sự chuyển đảo này có thể do giới nữ chịu ảnh hưởng của tăng triglyceride, HbA1C và thời gian đái tháo đường lên nguy cơ mạch vành lớn hơn so với nam giới [53],[91]. Trong nghiên cứu của Pekka, nguy cơ bệnh mạch vành tăng lên 2 lần ở bệnh nhân nam ĐTĐ so với nam không ĐTĐ, nhưng tăng 2,3 lần ở bệnh nhân nữ ĐTĐ so với nữ không ĐTĐ, tuy nhiên tỷ lệ bệnh mạch vành ở bệnh nhân nam ĐTĐ vẫn cao hơn nữ [72],[91].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.2, nguy cơ bệnh mạch vành của nam là 16 ± 7,63 (%) cao hơn nữ là 7,28 ± 5,70 (%), sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001, tương tự kết quả nghiên cứu của L.A.Diệu, đồng thời dựa vào các bảng 3.3; 3.5; 3.6; 3.7; 3.8; 3.9; 3.10; 3.14; 3.15; 3.16 chúng tôi thấy nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS ở nam giới luôn cao hơn nữ giới khi xét theo THA, triglyceride, LDL-C, HDL-C, cholesterol, HbA1C, chu vi vòng bụng, thời gian đái tháo đường (ngoại trừ nhóm khơng có RLLM và nhóm ≥
75 tuổi, có thể do cỡ mẫu nhỏ)… phù hợp với các nhận định nói trên, tuy nhiên cũng cần thấy rằng bệnh nhân nữ có ĐTĐ thì nguy cơ tử vong do
NMCT cao hơn so với nam giới, do vậy không thể chỉ dựa vào nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS mà điều trị không đúng mức các yếu tố nguy cơ thực sự ở nữ giới có ĐTĐ [91].
4.2.3 Tăng huyết áp và huyết áp tâm thu
Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng của các biến cố tim mạch như bệnh mạch vành, tử vong do bệnh mạch vành, đột quỵ, suy tim, đột tử [54]. Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ và không ĐTĐ [88]. Theo nghiên cứu INTERHEART, THA đóng góp tới 18% nguy cơ quy thuộc quần thể của nhồi máu cơ tim (lần đầu tiên) [96]. Nghiờn cứu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) dựa trên các dữ liệu trong nghiên cứu UKPDS cho thấy huyết áp càng cao thì tỷ lệ nhồi máu cơ tim và các biến chứng vi mạch khác càng tăng ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [13].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, nguy cơ bệnh mạch vành nhóm nam THA là 17,97 ± 7,71(%), nữ là 8,63 ± 5,84 (%) cao hơn hẳn so với nhóm nam khơng có THA là 11,46 ± 5,30 (%) và nữ là 2,83 ± 2,99 (%) theo thứ tự (p < 0,05).
Tăng huyết áp tâm thu đã được chứng minh là tác nhân có hại chính đối với bệnh động mạch vành và đột quỵ [55]. Áp dụng phương trình tuyến tính tìm mối tương quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS và trị số huyết áp tâm thu, dựa vào biểu đồ 3.2 chúng tối thấy rằng nguy cơ bệnh mạch vành có tương quan thuận có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) với huyết áp tâm thu, mức độ tương quan chặt chẽ đối với nam giới (r = 0,6) còn ở nữ giới tương quan mức trung bình (r = 0,38), tương tự với nghiên cứu của L.A.Diệu nguy cơ bệnh mạch vành có tương quan với HA tâm thu với r = 0,68 [2].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết luận của các nghiên cứu về ảnh hưởng của THA với bệnh mạch vành: nghiên cứu của Kannel và cộng sự, THA làm tăng tỷ lệ bệnh mạch vành lên 2 lần đối với nam và 2,2 lần đối với nữ [54], nghiên cứu của Ehud nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA cao gấp 2,7 lần bệnh nhân ĐTĐ không THA [34].
Như vậy, thang điểm Framingham đã phản ánh đúng vai trò của THA cũng như HA tâm thu đối với nguy cơ bệnh mạch vành. Huyết áp càng cao thì nguy cơ bệnh mạch vành càng tăng.
4.2.4 Rối loạn lipid máu
Rối loạn lipid máu là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Theo bảng 3.4, tỷ lệ rối loạn lipid máu ở nam giới là 37/43 (86%), ở nữ giới là 32/33 (97%), như vậy tỷ lệ rối loạn lipid máu ở bệnh nhân nữ ĐTĐ cao hơn nam giới.
Áp dụng thang điểm FRS tính nguy cơ bệnh mạch vành cho từng thành phần lipid máu chúng tơi có kết quả sau (bảng 3.4; 3.9).
- Nguy cơ bệnh mạch vành trung bình của nhóm bệnh nhân có rối loạn lipid máu nói chung cao hơn so với nhóm khơng có rối loạn lipid máu nhưng khơng có ý nghĩa thống kê ở cả 2 giới (p > 0,05). - Nguy cơ bệnh mạch vành trung bình theo FRS khơng tăng thực sự
khi có nhiều thành phần lipid rối loạn, thậm chí ở nam giới nguy cơ bệnh mạch vành ở nhúm cú 3-4 thành phần lipid rối loạn cịn thấp hơn nhóm chỉ rối loạn dưới 3 thành phần. Có thể giải thích một phần do ở nữ giới chịu tác động của triglyceride lên nguy cơ mạch vành nhiều hơn nam giới [91].
Tuy nhiên kết quả này chưa phản ánh được vai trò của rối loạn lipid máu với nguy cơ bệnh mạch vành. Theo Stephen, rối loạn lipid máu là yếu tố quan trọng trong sự gia tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ týp
2, bệnh nhân càng nhiều thành phần lipid bất thường thì nguy cơ bệnh mạch vành càng tăng [89].
Tìm hiểu nguy cơ bệnh mạch vành theo từng thành phần lipid máu chúng tôi thấy:
Cholesterol toàn phần và LDL-C:
Nguy cơ bệnh mạch vành trung bình nhúm cú LDL-C ≥ 2,6 mmol/l và cholesterol toàn phần ≥ 5,2 mmol/l cao hơn so với nhúm cú LDL-C và cholesterol tồn phần bình thường, tuy nhiên khơng có ý nghĩa thống kê ở cả 2 giới (p > 0,05). Áp dụng phương trình tuyến tính chúng tơi thấy khơng có mối liên quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành và nồng độ LDL-C (r ≈ 0), với cholesterol tồn phần: có mối tương quan thuận giữa nguy cơ bệnh mạch vành với nồng độ cholesterol ở nữ giới mức độ trung bình, khơng có mối tương quan ở nam giới.
Kết quả này chưa đúng với các nghiên cứu về vai trò LDL-C đối với bệnh mạch vành. Theo khuyến cáo của của NCEP-ATP III, LDL-C là mục tiêu thứ nhất trong kiểm soát rối loạn lipid máu, nồng độ LDL-C dưới 2,6 mmol/l là mục tiêu cần đạt để giảm nguy cơ bệnh mạch vành ở những đối tượng nguy cơ cao trong đó có bệnh nhân ĐTĐ [83]. Theo nghiên cứu HPS (Heart Protection Study), giảm LDL-C dưới 2,6 mmol/l làm giảm 26% biến cố mạch vành [46]; nghiên cứu Strong Heart Study: tỷ lệ bệnh mạch vành nhúm cú LDL-C ≥ 2,6mmol/l cao hơn có ý nghĩa với nhóm LDL-C < 2,6 mmol/l, giảm mỗi 0,26 mmol/l LDL-C làm giảm 12% nguy cơ bệnh mạch vành [18].
HDL-C và Triglycerid:
Nguy cơ bệnh mạch vành trung bình theo FRS ở bệnh nhân giảm HDL- C và tăng triglyceride khơng cao hơn thực sự so với bệnh nhân có HDL-C và triglyceride bình thường (p < 0,05). Nguy cơ bệnh mạch vành chỉ có tương
quan tuyến tính thuận mức độ trung bình với triglyceride ở nữ giới, khơng có liên quan đến nồng độ HDL-C và triglyceride ở nam giới.
Như vậy kết quả này chưa phản ánh được vai trò của HDL-C và triglyceride với nguy cơ bệnh mạch vành thực sự như các nghiên cứu đã cộng nhận vai trò của 2 yếu tố này với nguy cơ bệnh mạch vành. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng HDL-C và triglyceride đóng vai trị quan trọng trong nguy cơ tồn dư đối với mạch máu lớn nói chung trong đó có bệnh mạch vành, ngay cả khi nồng độ LDL-C < 1,8 mmol/l khi điều trị bằng statin liều cao thì nguy cơ bệnh mạch vành vẫn tăng 56% ở nhúm cú triglyceride ≥ 2,3 mmol/l so với nhóm triglyceride < 2,3mmol/l (nghiên cứu PROVE-IT 22) [67]. NCEP-ATP III coi HDL-C là yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành độc lập [84]. Theo nghiên cứu PROCAM [38], HDL-C và triglyceride là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh mạch vành, giảm HDL-C và tăng triglyceride làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở tất các mức nồng độ LDL-C, càng nhiều yếu tố lipid bất thường thì nguy cơ bệnh mạch vành càng cao.
Như vậy, có sự sai khác mối liên quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS và rối loạn lipid máu trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác về ảnh hưởng của lipid mỏu lờn bệnh mạch vành, có lẽ một phần do cỡ mẫu nhỏ, một phần do thang điểm này chưa xem trọng vai trò của triglyceride và LDL-C với nguy cơ bệnh mạch vành, chưa đưa vào biểu thức tính tốn.
4.2.5 Chu vi vịng bụng và chỉ số eo/hụng
Trước đây người ta chỉ mới quan tâm đến chỉ số BMI (Body Mass Index: chỉ số khối cơ thể) và chỉ số eo/hụng khi nói đến liên quan giữa béo phì và bệnh mạch vành. Tuy nhiên ngày nay chu vi vịng bụng được quan tâm nhiều hơn vì nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng chính lượng mỡ tập trung ở vùng bụng là yếu tố chủ đạo dẫn đến các rối loạn khác: rối loạn lipid máu và kháng insulin,
nguy cơ bệnh mạch vành tăng khi có tăng chu vi vịng bụng ngay cả khi cân nặng bình thường [73]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiên cứu của chúng tơi, nguy cơ bệnh mạch vành trung bình theo FRS ở nhóm nam tăng chu vi vịng bụng là 21,44 ± 5,42 (%), nhóm nữ là 8,52 ± 6,57 (%); cao hơn nhóm nam khơng tăng chu vi vịng bụng là 12,78 ±
6,94 nữ là 5,4 ± 2,99 theo thứ tự, tuy nhiên sự khác biệt này chỉ có ý nghĩa ở nam giới (p < 0,001) mà khơng có ý nghĩa ở nữ giới (p = 0,163) và cũng khơng có ý nghĩa khi xét chung cho cả 2 giới, có lẽ do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ nên sự khác biệt này chưa có ý nghĩa.
Áp dụng phương trình tuyến tính tìm mối tương quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành với chu vi vịng bụng chúng tơi thấy rằng nguy cơ bệnh mạch vành có mối tương quan tuyến tính thuận yếu với chu vi vòng bụng