Bài viết nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và kỹ thuật điều trị tổn thương động mạch (TTĐM) chính kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới của 53 bệnh nhân (BN) với 67 động mạch (ĐM) bị tổn thương. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG ĐỘNG MẠCH CHÍNH KẾT HỢP GÃY XƢƠNG, SAI KHỚP CHI DƢỚI Lê Minh Hồng* TĨM TẮT Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh kỹ thuật điều trị tổn thƣơng động mạch (TTĐM) kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi dƣới 53 ệnh nh n ( N) với 67 động mạch (ĐM) ị tổn thƣơng ết quả: phục hồi lƣu thông mạch 94,0%; kết hợp xƣơng: cố định ên ngoài: 39,6%, cố định ên trong: 60,4%; rửa mạch chi bị thƣơng: 37,7%; cầu nối ĐM tạm thời: 26,4%; mở c n: 56,6% Kết gần: bảo tồn chi: 88,7%; cắt cụt chi hai: 11,3% Tổn thƣơng ĐM chi dƣới kết hợp gãy xƣơng, sai khớp thƣờng khó xử trí tổn thƣơng phức tạp phải cắt cụt chi * T kho : Tổn thƣơng động mạch chính; Gãy xƣơng; khớp chi dƣới TREATMENT OF ARTERIAL INJURY WITH ASSOCIATED LOWER FRACTURE, DISLOCATION SUMMARY Study anapathology and therapeutic options of major arterial injuries with associated lower limb fracture or dislocation of 53 patients, included 67 injuried artery Results: revascularization 94.0%, ligation 6.0%; ostheosynthesis: external fixation 39.6%; internal fixation 60.4%; temporary arterial shunt 26.4%; fasciotomy 56.6% Immediate results: limb salvage 88.7%, amputation 11.3% Arterial injuries with associated lower limb fracture or dislocation were difficult to manage due to their complexity injury that may result in limb loss * Key words: Major artery injury; Fracture; Disclocation ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thƣơng động mạch kèm theo gãy xƣơng, sai khớp chi dƣới tổn thƣơng nặng nề, nguy hiểm đến tính mạng BN, sống chi, nhƣ ảnh hƣởng tới chức chi sau Theo Perry MO (1989), t lệ cắt cụt chi tổn thƣơng mạch m u kèm gãy xƣơng cao nhiều so với tổn thƣơng mạch m u đơn (28% so với 0,6%) Ngày nay, có nhiều tiến xử trí loại tổn thƣơng kết hợp này, nhƣng kết chƣa cao Tại Việt Nam, thống kê số t c giả cho thấy, với gia tăng c c loại tai nạn, t lệ N ị TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi dƣới gặp ngày nhiều Xuất ph t t thực tế trên, thực đề tài nhằm: Nghiên cứu đặc điểm tổn thương giải phẫu kỹ thuật điều trị TTĐM kết hợp gãy xương sai khớp chi nh vi n i t Ti p Hải Phòng * Trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng Người phản hồi (Corresponding): Lê Minh Hoàng (leminhhoang86hoangquy@gmail.com) Ngày nhận bài: 24/01/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 19/02/2014 Ngày báo đăng: 26/02/2014 112 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Tìm hiểu c c yếu tố nguy cắt cụt hai Đối tƣợng nghiên cứu BN bị TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi dƣới, điều trị Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng t th ng - 2008 đến - 2013 - Tiêu chuẩn lựa chọn: TTĐM kết hợp gãy xƣơng đùi, gãy xƣơng cẳng ch n sai khớp gối - Tiêu chuẩn loại tr : TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai khớp có định cắt cụt chi đầu Phƣơng pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang * Các tiêu nghiên cứu: - Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu kỹ thuật điều trị - Kết gần (3 tuần đầu sau mổ): + Kết phục hồi lƣu thông mạch [2]: có mức độ: Rất tốt: mạch mu ch n ống gót đập rõ, àn ngón ch n hồng, ấm Tốt: mạch mu ch n ống gót đập rõ, àn ngón ch n nề, cảm gi c giảm Trung ình: mạch mu ch n ống gót đập yếu khơng sờ thấy, àn, ngón ch n sƣng nề, nhợt, cảm gi c giảm, hoại tử phần da ém: àn ch n lạnh, tím có mảng tím hoại tử phải cắt cụt hai + Biến chứng: tắc mạch, hoại tử chi phải cắt cụt chi hai, suy thận cấp [1] KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung - Nguyên nh n: tai nạn giao thông: 88,7%; tai nạn lao động: 9,4%; hỏa khí: 1,9% - Tuổi giới: tuổi trung ình: 33,15 13,95 (t 15 - 59 tuổi); nam: 75,5% Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu bệnh kỹ thuật điều trị Bảng 1: Liên quan vị trí gãy xƣơng, sai khớp với TTĐM (n = 53) VỊ T TTĐM ỊT G Y XƢƠNG, SAI KHỚP n (%) ĐM đùi chung Gãy 1/3 xƣơng đùi (1,9%) ĐM khoeo Gãy xƣơng quanh gối* 20 (37,7%) ĐM khoeo Sai khớp gối ĐM chày trƣớc Gãy xƣơng cẳng ch n 10 (18,9%) ĐM chày sau Gãy xƣơng cẳng ch n (5,6%) (9,4%) ĐM chày trƣớc, Gãy xƣơng cẳng ch n chày sau 14 (26,4%) Cộng 53 (100%) (Gãy xương quanh gối: gãy 1/3 xương đùi, gãy đầu xương đùi, gãy mâm chày gãy 1/3 xương cẳng chân) Hầu hết TTĐM tƣơng ứng vị trí gãy xƣơng, sai khớp, phù hợp với chế tổn thƣơng ĐM đụng giập trực tiếp tổn thƣơng thứ ph t gãy xƣơng, 114 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 sai khớp làm co kéo, giằng xé, cắt đứt chọc thủng mạch Tổn thƣơng ĐM khoeo kết hợp với gãy xƣơng quanh gối chiếm t lệ cao (37,7%) Bảng 2: Hình th i tổn thƣơng ĐM xử trí (n = 67) H NH TH I ĐỨT H T h u Đ NG GI P M T ĐO N O TH T NG 10 0 10 (14,9%) Nối 4 17 (25,4%) Ghép mạch 14 25 (37,3%) óc ao ngồi 0 5 (7,5%) Nong lòng mạch 0 6 (8,9%) Thắt mạch 0 (6,0%) 14 (20,9%) 17 (25,4%) 25 (37,3%) 11 (16,4%) 67 (100%) Cộng Hình th i tổn thƣơng mạch phức tạp gồm đứt đoạn mạch, đụng giập ĐM, chiếm 62,7% T lệ phục hồi lƣu thông mạch 94,0%, đó, 37,3% đƣợc ghép ằng tĩnh mạch hiển tự th n có đảo chiều, thắt mạch 6,0% (4 BN bị tổn thƣơng ĐM chày trƣớc chày sau đƣợc phục hồi lƣu thông ĐM thắt ĐM) Bảng 2: Tổn thƣơng xƣơng khớp phƣơng ph p cố định (n = 53) PHƢƠNG PH P CỐ ĐỊNH NGOÀI ĐINH N I TỦY ĐINH IRSCHNER, T XỐP ĐINH STEINMANN C NG Gãy th n xƣơng đùi 1 0 (3,8%) Gãy đầu dƣới xƣơng đùi 0 (7,5%) Gãy m m chày 13 14 (26,4%) Gãy xƣơng cẳng ch n 15 13 0 28 (52,8%) Sai khớp gối 0 (9,4%) 22 (41,5%) 14 (26,4%) 13 (24,5%) (7,5%) 53 (100%) G Y XƢƠNG, SAI KHỚP Cộng Phƣơng ph p cố định đƣợc sử dụng nhiều (41,5%) * Một số can thi p tích cực xử trí TTĐM chi kết hợp gãy xương, sai khớp: - Mở c n: 30 N (56,6%), rửa mạch chi ị thƣơng: 20 N (37,7%) đặt cầu nối ĐM tạm thời: 14 N (26,4%) 115 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 - Hồi sức phòng chống đơng: tất N đƣợc truyền dịch, cao ph n tử, N ị thiếu m u nặng đƣợc truyền m u trƣớc, sau mổ 44 N đƣợc dùng thuốc chống đông mổ 39 N đƣợc dùng thuốc chống đông sau mổ Kết điều trị Kết sớm: 88,7% BN phục hồi tuần hồn chi, đó, tốt: 62,3%; tốt: 20,8%; trung ình: 5,7%; 11,3% N ị hoại tử chi phải cắt cụt Biến chứng: huyết khối động mạch: 1,9%; thiếu m u không hồi phục: 11,3% BÀN LUẬN Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu kỹ thuật điều trị TTĐM kết hợp gãy xƣơng sai khớp chi dƣới loại tổn thƣơng nặng sau chấn thƣơng mạnh Trong số 67 ĐM ị tổn thƣơng liên quan đến gãy xƣơng sai khớp, TTĐM khoeo kết hợp gãy xƣơng quanh khớp gối sai khớp gối chiếm t lệ cao (47,1%) Do chế chấn thƣơng trực tiếp gãy xƣơng, sai khớp co kéo, chèn ép nên hầu hết tổn thƣơng ĐM đụng giập đứt đoạn (62,7%) Theo thống kê Nguyễn Sinh Hiền [2] Nguyễn Hữu Ƣớc [3], t lệ lần lƣợt 85,5% 92,9% Do tổn thƣơng mạch m u phức tạp nên ghép mạch tự th n chiếm t lệ đ ng kể (37,3%) Theo Nguyễn Hữu Ƣớc [3], dùng tĩnh mạch tự th n hạn chế nguy nhiễm khuẩn Tổn thƣơng ĐM lại đƣợc kh u nối trực tiếp Chỉ t lệ nhỏ (6,0%) tổn thƣơng ĐM chày trƣớc ĐM chày sau phải thắt ĐM tình trạng sốc khơng cho phép kéo dài mổ Đối với tổn thƣơng tĩnh mạch, đƣợc phục hồi lƣu thơng trƣớc xử trí TTĐM Theo Glass GE (2009) [7], cần sửa chữa tổn thƣơng tĩnh mạch giúp làm giảm phù nề sau mổ tạo điều kiện tƣới m u chi tốt hơn, trƣờng hợp thắt tĩnh mạch có nguy g y hội chứng khoang sau mổ Nắn chỉnh cố định gãy xƣơng, sai khớp nên tiến hành trƣớc phục hồi lƣu thông mạch phƣơng ph p đơn giản nhƣ cố định ngồi, đóng đinh nội tủy, đóng đinh irschner, đóng đinh teinmann vít xƣơng xốp Theo Glass GE (2009) [7], nhờ kết hợp xƣơng vững nên miệng nối mạch đƣợc giữ yên, phòng iến chứng chảy m u, tạo điều kiện chăm sóc N sau mổ thuận lợi Nhƣợc điểm xử trí gãy xƣơng, sai khớp trƣớc kéo dài thêm thời gian thiếu m u chi, đặc biệt N đến muộn phải ghép mạch tự th n Do đó, đặt cầu nối ĐM tạm thời giúp cấp m u ngoại vi cho chi thể Thống kê cho thấy, 14 N (26,4%) đƣợc đặt cầu nối ĐM tạm thời ống có tr ng silicon thời gian cắt lọc vết thƣơng phần mềm, nắn chỉnh, cố định gãy xƣơng, sai khớp lấy tĩnh mạch tự th n Feliciano D (2011) [6] sử dụng cầu nối ĐM tạm thời BN bị tổn thƣơng ĐM thiếu m u ngoại vi > giờ, kết giảm t lệ cắt cụt xuống 17 - 19% nhóm đƣợc đặt cầu nối ĐM tạm thời so với 24 - 30% nhóm chứng Theo Glass GE (2009) [7], đặt cầu nối ĐM tạm thời làm giảm thời gian thiếu m u, cho phép nắn chỉnh cố định gãy xƣơng, sai khớp trƣớc xử trí tổn thƣơng mạch m u, giúp đ nh 116 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 gi tổn thƣơng phần mềm c ch x c để cắt bỏ tổ chức giập n t hoại tử, giữ lại phần tổ chức chảy m u Trong số 20 BN thiếu m u chi kéo dài, tổn thƣơng phần mềm mức độ nặng đƣợc rửa mạch đề phòng hội chứng t i tƣới m u ằng ơm dung dịch Na l 9‰ pha heparin t lệ 1.000 đơn vị/100 ml Lấy m u dịch rửa qua vết thƣơng tĩnh mạch mở tĩnh mạch mức Kết quả: t lệ suy thận cấp nhóm rửa mạch giảm so với nhóm khơng rửa mạch (20% so với 27,3%) Theo Piriou V (2007) [8], để làm giảm phần c c sản phẩm chuyển hóa độc hại tràn vào m u phục hồi lƣu thông mạch m u, cần rửa mạch cho chi Nhờ đó, định phẫu thuật bảo tồn cho BN thiếu m u chi > mà ảnh hƣởng đến tình trạng tồn th n hội chứng t i tƣới m u g y trụy mạch, ng ng tim đột ngột suy thận cấp Mở c n dự phòng đƣợc nhiều t c giả [3, 7] đề cập đến xử trí tổn thƣơng mạch m u chấn thƣơng Theo Farber A (2012) [5], có hội chứng khoang kết hợp, cần mở c n cấp cứu t đầu để làm giảm p lực khoang, giúp tƣới m u ngoại vi Mở c n dự phòng sau xử trí tổn thƣơng mạch m u xƣơng khớp vùng khoeo cẳng ch n giúp chi giảm phù nề nhanh sau mổ tạo điều kiện cho lƣu thông tuần hoàn tốt Theo Asensio JA (2011) [4], BN sốc m u nặng trƣớc mổ, đụng giập phần mềm nặng, thiếu m u chi kéo dài, tổn thƣơng kết hợp ĐM - tĩnh mạch cần mở c n sau phục hồi lƣu thơng mạch đề phòng hội chứng khoang, nguyên nh n dẫn đến thiếu m u chi không hồi phục Hồi sức chống đông đóng vai trò quan trọng xử trí tổn thƣơng kết hợp mạch m u - xƣơng khớp Glass GE (2009) [7] cho rằng, truyền dịch, cao ph n tử truyền m u ù đủ khối lƣợng tuần hoàn để phòng chống sốc, ngồi giúp tăng cƣờng tƣới m u chi qua tuần hoàn phụ cho BN TTĐM Thống kê cho thấy, sau phục hồi lƣu thông mạch m u, creatinekinase ( ) tăng cao nhiều lần so với trƣớc mổ, dẫn đến tắc ống thận Do đó, hồi sức tích cực kết hợp phƣơng ph p lợi niệu cƣỡng sau mổ phòng đƣợc biến chứng suy thận cấp tiêu v n cấp [1] Dùng heparin trƣớc, sau mổ giúp đề phòng huyết khối sau chấn thƣơng mạch Tuy nhiên, Asensio JA (2011) [4] cho rằng, cần c n nhắc sử dụng thuốc chống đông BN chấn thƣơng sọ não có m u tụ nội sọ, chấn thƣơng bụng kín có vỡ tạng chảy m u BN rối loạn đông m u nhiều m u Theo t c giả, cần theo dõi vết mổ, xét nghiệm chức đông m u để ph t dấu hiệu bất thƣờng xử trí kịp thời [2] Kết gần yếu tố nguy cắt cụt chi hai Bảo tồn chi thành công 88,7%, thiếu m u chi khơng hồi phục phải cắt cụt hai 11,3%, khơng có BN tử vong Biến chứng sớm hay gặp thiếu m u nặng, suy thận cấp nhiễm khuẩn c yếu tố nguy cắt cụt chi hai thời gian thiếu m u chi > (2,8% 117 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 thiếu m u chi < 33,3% thiếu m u chi ≥ giờ); c c tổn thƣơng phức tạp: tổn thƣơng kết hợp ĐM - tĩnh mạch; đụng giập đoạn mạch phải ghép mạch tổn thƣơng phần mềm nặng Nguyễn Hữu Ước CS Đ nh gi tình hình cấp cứu vết thƣơng - chấn thƣơng mạch m u ngoại vi Bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2004 - 2006 Tạp chí Ngoại khoa 2007, 57 (4), tr.12-18 KẾT LUẬN Asensio JA et al Vascular injuries of the lower extremities J Vascular Trauma 2011, 42 (17), pp.393-401.,, TTĐM kết hợp gãy xƣơng sai khớp chi dƣới loại tổn thƣơng kết hợp phức tạp ĐM - tĩnh mạch - xƣơng khớp - phần mềm, chẩn đo n điều trị khó, t lệ cắt cụt chi sau mổ cao (11,3%) có nguy suy thận cấp sau mổ Chẩn đo n sớm, mổ cấp cứu để nắn chỉnh cố định gãy xƣơng, sai khớp vững trƣớc phục hồi lƣu thông mạch p dụng c c kỹ thuật nhƣ rửa mạch cho chi bị thƣơng, đặt cầu nối ĐM tạm thời, mở c n có định hồi sức tích cực trƣớc, sau mổ n ng cao hiệu điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Gia ình Đặc điểm l m sàng, sinh học điều trị suy thận cấp tiêu v n Luận n Tiến sỹ Y học Trƣờng Đại học Y Hà Nội 2003 Farber AE et al Early fasciotomy in patients with extremity vascular injury is associated with decreased risk of adverse limb outcomes: a review of the National Trauma Data Bank Injury 2012, 43 (9), pp.1486-1491 Feliciano DV et al Temporary vascular shunts Eur J Trauma Emerg Surg 2011 Glass GE et al Improving lower limb salvage following fractures with vascular injury: a systematic review and new management algorithm J Plastic Reconstuctive and Aesthetic Surgery 2009, 62, pp.571-579 Piriou V et al Prise en charge en urgence d’un patient en ischémie aigue des mem res inférieurs Medecine d’urgence Elevier Masson 2007, pp.1-12 Nguyễn Sinh Hiền Nghiên cứu chẩn đo n điều trị tổn thƣơng mạch m u ngoại vi gãy xƣơng Luận văn Tốt nghiệp c sỹ Nội trú Trƣờng Đại học Y Hà Nội 1999 118 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƢƠNG 2014 119 ... bị TTĐM kết hợp gãy xƣơng, sai khớp chi dƣới, điều trị Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng t th ng - 2008 đến - 2013 - Tiêu chuẩn lựa chọn: TTĐM kết hợp gãy xƣơng đùi, gãy xƣơng cẳng ch n sai khớp gối... Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu kỹ thuật điều trị TTĐM kết hợp gãy xƣơng sai khớp chi dƣới loại tổn thƣơng nặng sau chấn thƣơng mạnh Trong số 67 ĐM ị tổn thƣơng liên quan đến gãy xƣơng sai khớp, TTĐM... (100%) G Y XƢƠNG, SAI KHỚP Cộng Phƣơng ph p cố định đƣợc sử dụng nhiều (41,5%) * Một số can thi p tích cực xử trí TTĐM chi kết hợp gãy xương, sai khớp: - Mở c n: 30 N (56,6%), rửa mạch chi ị thƣơng: