Phân độ nảy của mạch trên thăm khám lâm sàng: Độ 0: Không có mạch. Độ 1: Mạch yếu. Độ 2: Mạch nảy bình thường. Độ 3: Mạch nảy mạnh hơn bình thường.
1.6. Các biện pháp thăm dò không xâm lấn và chẩn đoán hình ảnh
Khái niệm: ABI (Ankle-Brachial Index) hay còn gọi là chỉ số cổ chân -cánh tay là tỷ lệ giữa HA tâm thu cao nhất đo được ở cổ chân (ĐM chày trước, ĐM chày sau) với HA tâm thu cánh tay bên cao nhất.
Khi nghỉ ngơi, tất cả những cản trở ĐM làm cho sức cản tăng lên. Hiện tượng đó được bù trừ bằng cách giảm một cách tương ứng sức cản các tiểu ĐM dưới chỗ hẹp (do dãn mạch) để duy trì lưu lượng tuần hoàn gần mức bình thường. Do đó sự giảm huyết áp ĐM xa phản ánh chính xác mức độ suy tuần hoàn do các tổn thương ĐM.
Đánh giá mức độ nặng của bệnh qua chỉ số ABI:
Siêu âm Doppler động mạch chậu là thăm khám không xâm lấn, đơn giản, có thể lặp lại nhiều lần, cho phép đánh giá vị trí, chiều dài, mức độ tổn thương, tình trạng cấp máu phía hạ lưu, tình trạng thành mạch (huyết khối, mảng xơ vữa). Nhờ đó, giúp bác sĩ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp
Siêu âm Doppler động mạch chậu còn giúp bác sĩ can thiệp tim mạch lựa chọn vị trí chọc động mạch và đường vào động mạch phù hợp, tạo thuận cho quá trình chụp và can thiệp động mạch. Ngoài ra, siêu âm Doppler động mạch còn có giá trị đánh giá và theo dõi kết quả tái tưới máu động mạch.
Hạn chế: kết quả phụ thuộc kinh nghiệm của người làm, khó đánh giá được mức độ tổn thương khi hẹp động mạch kèm theo vôi hoá nặng, khó xác định được mức độ hẹp với những tổn thương lan toả và nhiều tầng.
Thường sử dụng phương pháp chụp MSCT 64 dãy hoặc 256 dãy, đây là một phương pháp chẩn đoán cho kết quả nhanh và chính xác.
Phương pháp này cung cấp thông tin về giải phẫu và bất thường giải phẫu động mạch, vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, tình trạng thành mạch. Hình ảnh tổn thương của động mạch chậu là hình ảnh giảm khẩu kính đột ngột do hẹp lòng động mạch hay mất liên tục do không ngấm thuốc của động mạch trong trường hợp tắc hoàn toàn.
MSCT giúp định hướng chiến lược điều trị bằng phương pháp can thiệp mạch máu qua đường ống thông, cũng như đánh giá và theo dõi sau can thiệp. Hạn chế:Việc tiếp cận chẩn đoán bằng MSCT có khó khăn do liên quan đến việc tiếp xúc tia xạ, sử dụng thuốc cản quang, các bệnh lý nội khoa đi kèm như suy tim, suy thận...
Chụp động mạch cộng hưởng từ cho hình ảnh tổng quan về hệ động mạch chi dưới, xác định vị trí, chiều dài và mức độ hẹp. Ngoài ra, chụp cộng hưởng từ còn cho phép đánh giá tốt tình trạng phần mềm xung quanh. Tuy nhiên, hạn chế là máy cộng hưởng từ phải có từ lực cao, giá thành đắt, dễ bị nhiễu ảnh, hạn chế đánh giá khi mảng xơ vữa lớn và thời gian chụp rất dài.
Chụp DSA là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp, tắc động mạch chậu. Phương pháp này cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu động mạch, cho phép chẩn đoán chính xác về vị trí, chiều dài và mức độ tổn thương, tình trạng thành mạch, tình trạng dòng máu chảy, tuần hoàn bàng hệ [31] và mức độ lan rộng của tổn thương. Phương pháp này còn cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu, là cơ sở cho việc xác định chiến lược trong điều trị bằng can thiệp nội mạch.
Đặc điểm của tổn thương hẹp, tắc động mạch chậu trên DSA là hình khuyết thuốc cản quang làm giảm khẩu kính đột ngột tại vị trí hẹp hoặc không nhìn thấy hiện hình mạch máu do bị tắc hoàn toàn, tuần hoàn qua hệ thống thông nối bên.
Đánh giá mức độ tổn thương tầng chậu theo phân loại TASCII [27]
Phân loại
Mô tả
Hình minh họa
Type A
1. Hẹp đơn độc dưới 3 cm của ĐM chậu gốc, ĐM chậu ngoài (một hoặc hai bên)
Type
B
2. Hẹp đơn độc từ 3 – 10 cm chiều dài, không lan tới động mạch đùi
3. Tổng số 2 vị trí hẹp, có độ dài dưới 5cm của ĐM chậu gốc và/hoặc chậu ngoài, không lan tới ĐM đùi.
4. Tắc động mạch chậu gốc một bên.
Type
C
5. Hẹp cả hai bên trên đoạn dài 5 – 10 cm của ĐM chậu gốc và/hoặc chậu ngoài, không lan tới động mạch đùi.
6. Tắc động mạch chậu ngoài một bên, không lan tới ĐM đùi
7. Hẹp động mạch chậu ngoài một bên, lan tới tận ĐM đùi
8. Tắc động mạch chậu gốc hai bên
Type D
9. Hẹp lan tỏa, nhiều vị trí, dài trên 10 cm ở ĐM chậu gốc, chậu ngoài, ĐM đùi chung.
10. Tắc ĐM chậu gốc và chậu ngoài cùng bên.
11. Tắc ĐM chậu ngoài hai bên.
12. Tổn thương lan tỏa ĐM chủ bụng và ĐM chậu hai bên.
13. Hẹp ĐM chậu trên BN có phình ĐMC bụng hoặc có tổn thương khác đòi hỏi phải phẫu thuật ĐMC bụng hoặc ĐM chậu.
Hạn chế: là phương pháp chẩn đoán có tính chất xâm lấn vào cơ thể người bệnh, có liên quan đến thuốc cản quang và mức độ chiếu tia, hình ảnh trên DSA chỉ là hình ảnh hai bình diện (2D).
Một số hình ảnh trên DSA:
a)BN Đỗ Thanh X. (TASC A) b. BN Nguyễn Phạm S. (TASC B)
c)BN Nguyễn Minh Ph. (TASC C) d. BN Nguyễn Duyên Ph. (TASC D)
1.7. Điều trị
Điều trị nội khoa tổn thương hẹp, tắc động mạch chậu bao gồm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch và phục hồi chức năng đau cách hồi[1]
+ Cilostazol (Pletaal): là một thuốc có hiệu quả giãn mạch và ức chế tăng sinh nội mạc mới. Một phân tích gộp cho thấy cilostazole có vai trò làm giảm tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp mạch, tăng tỉ lệ chi được cứu vãn Liều dùng Cilostazol (100 mg uống 2 lần/ngày) [46]
+ Các Prostaglandin giãn mạch (Iloprost) và các yếu tố làm phát triển mao mạch chưa được chứng minh có hiệu quả trong điều trị đau cách hồi.
Chăm sóc và vật lý trị liệu.
Phần chi bị tắc động mạch cần được chăm sóc cẩn thận. Giữ cho bàn chân luôn sạch, tránh trầy xước hay chấn thương. Các vết loét nên được giữ khô và chăm sóc bằng các loại gạc mỡ không dính. Nếu có nhiễm trùng, nên sử dụng kháng sinh toàn thân, không sử dụng kháng sinh tại chỗ.
Điều trị tái tưới máu bao gồm phẫu thuật bắc cầu nối động mạch, can thiệp mạch máu qua đường ống thông.
Theo khuyến cáo 2010 của Hội Tim mạch học Việt Nam, các chỉ định điều trị tái tưới máu [1]
Bệnh nhân đáp ứng không tốt với điều trị bằng các bài tập phục hồi chức năng và các thuốc điều trị nội khoa chứng đau cách hồi.
Bệnh nhân có sự suy giảm rõ rệt khả năng thực hiện công việc hàng ngày, hay các hoạt động thể lực quan trọng của bản thân.
Không có các bệnh lý khác làm hạn chế vận động của bệnh nhân (đau thắt ngực, bệnh phổi mạn tính ...).
Dựa vào hình thái tổn thương để lựa chọn phương pháp tái tưới máu.
Theo phân loại của TASC II, tổn thương động mạch tầng chủ - chậu được chia làm 4 type A, B, C, D. Chỉ định điều trị cho từng type như sau [27]:
Type A: Can thiệp mạch máu qua đường ống thông là lựa chọn tối ưu
Type B: Nên chỉ định can thiệp mạch máu qua đường ống thông.
Type C: Nên chỉ định phẫu thuật.
Type D: Phẫu thuật là lựa chọn tối ưu. Chỉ định can thiệp mạch máu qua đường ống thôngđặt ra khi bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật hoặc có các nguy cơ tai biến cao trong phẫu thuật.
Lựa chọn biện pháp tái tưới máu nào còn phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân, phân tích chi phí,hiệu quả, nguồn lực, khả năng trang thiết bị của bệnh viện và kinh nghiệm của thầy thuốc. Ngày nay, với sự phát triển của chuyên ngành can thiệp tim mạch, xu hướng can thiệp mạch máu qua đường ống thông đang ngày một tăng.
Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch đặt ra với các tổn thương TASC C, D, khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa, tiến triển lâm sàng ngày càng nặng, có hoại tử chi hoặc những trường hợp tắc trên một đoạn dài, đến muộn gây hoại tử lan rộng, cần tiến hành phẫu thuật để cắt bỏ vùng chi bị hoại tử
Phẫu thuật viên có thể tiến hành phẫu thuật bảo tồn chi bằng thay thế động mạch bị tắc bằng đoạn mạch nhân tạo hay tĩnh mạch hiển đảo chiều (phẫu thuật bắc cầu động mạch - bypass).
Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch hạn chế trong trường hợp bệnh nhân thể trạng quá yếu không thể tiến hành cuộc mổ hoặc bệnh nhân có nhiều bệnh lý nội khoa kèm theo mà tiến hành phẫu thuật có thể gây ra nhiều tai biến.
Điều trị hẹp, tắc động mạch chậu bằng can thiệp qua đường ống thông được chỉ định ngày càng rộng rãi, so với phẫu thuật nó là một phương pháp ít xâm lấn hơn, đánh giá được hiệu quả sớm ngay sau can thiệp [1], [2], [6], [7], [8], [9],[10],[[13],[14],[15],[16],[17],[18],[21],[23],[24][25],[26],[27],[40],[47]
Sơ lược lịch sử can thiệp mạch máu qua đường ống thông [1],[15]
Năm 1964, Dotter và Judkins lần đầu tiên báo cáo về kỹ thuật can thiệp mạch máu qua đường ống thông (percutaneous transluminal revascula rization) trong điều trị hẹp, tắc động mạch chậu.
Năm 1974, Andreas Gruntzig đã cải tiến kỹ thuật của Dotter và Judkins trong việc nong rộng lòng động mạch đùi hẹp, tắc. Năm 1976, Gruentzig chế tạo ra bóng nong, là một dụng cụ được gắn vào dây dẫn để đưa vào lòng mạch có tác dụng làm rộng lòng mạch và tăng lưu thông tuần hoàn của dòng máu. Với việc chế tạo ra bóng nong, Gruentzig đã mở đầu cho cuộc cách mạng trong điều trị bệnh động mạch ngoại biên, trong đó có bệnh lý động mạch chậu.
Năm 1985, Julio Palmaz đã tạo ra khung giá đỡ bằng kim loại (stent) nở bằng bóng. Năm 1987, ông đã đặt stent động mạch ngoại biên đầu tiên cho một bệnh nhân ở Đại học Freigburg (Đức). Đến năm 1990, Palmaz báo cáo lần đầu kết quả nghiên cứu can thiệp động mạch chậu bằng đặt stent gắn trên bóng, tạo bước ngoặt trong việc điều trị hẹp, tắc động mạch chậu bằng phương pháp can thiệp mạch máu qua đường ống thông.
Phương pháp nong bóng được sử dụng với mục tiêu là tái thông lại dòng chảy đã bị hẹp tắc. Hiện nay loại bóng được sử dụng trong can thiệp động mạch chậu là bóng thường(bóng không phủ thuốc).
Phương pháp nong bóng có tác dụng ép mảng vữa xơ vào thành động mạch, mở rộng thành mạch.
Ưu điểm: kỹ thuật đơn giản, giá thành thấp hơn so với đặt stent.
Nhược điểm: lòng mạch sau khi nong bị co lại (hiện tượng recoil), gây ra tình trạng tái hẹp sau can thiệp và lóc tách động mạch có thể làm tắc cấp tính động mạch sau can thiệp [22]
Khung giá đỡ (Stent)là một cấu trúc hình ống bằng kim loại, được đặt vào trong lòng của đoạn mạch bị hẹp, tắc để đảm bảo lưu thông của dòng máu qua đoạn mạch đó.
Ưu điểm: tránh được hiện tượng co lại của lòng mạch (recoil) sau khi nong bóng, lưu thông tuần hoàn qua chỗ hẹp tốt.
Nhược điểm: giá thành cao, để lại khung giá đỡ kim loại bên trong lòng mạch, phải dùng thuốc chống đông và thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu lâu dài.
Các loại stent động mạch chậu:
Stent gắn trên bóng (Balloon expandable stents)
Là loại stent được bọc lên bóng, sau khi bơm bóng stent sẽ nở, sau đó làm xẹp bóng thì stent được cố định lại ở thành động mạch.
Ưu điểm: có thể nong với áp lực cao làm cho stent áp sát vào thành động mạch.
Nhược điểm: kích thước thường ngắn.
Stent tự nở (nhớ hình) (Self Expanding Stents)
Hiện nay thường dùng loại stent được làm bằng Nitinol - một hợp kim của niken và titan, có khả năng đàn hồi gấp 20 lần kim loại thường, có khả năng chịu tác động mạch ở các chỗ gấp duỗi, có thể chụp được MRI. Loại stent này được chế tạo có khả năng nhớ hình, khi sử dụng chỉ cần mở dụng cụ gắn stent thì stent sẽ tự bung nở ra tối đa để áp thành động mạch.
Ưu điểm:thích hợp với các tổn thương dài.
Nhược điểm: khó nở hết khi gặp tổn thương cứng, không áp sát vào thành mạch, do vậy phải nong lại bằng bóng sau khi đã đặt stent.
Stent có màng phủ (Covered stents)
Là loại stent được bao phủ bởi lớp màng Polytetrafluorethylene có tác dụng hạn chế sự phát triển của tế bào nội mạc cũng như sự di chuyển của tế bào cơ trơn của lớp áo giữa động mạch vào bên trong lòng mạch, giúp hạn chế hiện tượng tái hẹp.
Ưu điểm: tỷ lệ tái hẹp thấp, sử dụng tốt trong các trường hợp bóc tách nặng, rách thành, phình động mạch, thông động tĩnh mạch.
Nhược điểm: làm mất các nhánh bên của động mạch được đặt stent, kích thước stent lớn, giá thành cao.
1.8. Bệnh động mạch chậu mạn tính phức tạp
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.4. Chọn mẫu: mẫu thuận tiện (Tất cả các bệnh nhân được đặt stent có màng bọc ở Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam)
2.5. Các thông số đánh giá
2.6. Xử lý số liệu
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và can thiệp qua đường ống thông của đối tượng nghiên cứu
3.2. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch chậu
4.1. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và can thiệp động mạch chậu qua đường ống thông của đối tượng nghiên cứu.
4.2. Đánh giá kết quả can thiệp động mạch chậu