ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm và TRUNG hạn (1 năm) của PHẪU THUẬT VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN TRÊN VAN tự NHIÊN tại VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) tình trạng viêm có lt sùi ổ nhiễm khuẩn nội tâm mạc nội mạc động mạch, thường xảy nội tâm mạc có tổn thương bẩm sinh mắc phải từ trước Người ta thấy 40% - 80% bệnh nhân VNTMNK có tổn thương tim từ trước [1], chủ yếu bệnh van tim, 30% thấp 10% - 20% bệnh tim bẩm sinh ống động mạch, thông liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp động mạch chủ Phẫu thuật tim mạch đặc biệt van nhân tạo đóng góp quan trọng vào tỉ lệ mắc cao VNTMNK Theo nghiên cứu Baltimor [5] VNTMNK trước hết liên quan đến tim bẩm sinh, kế bệnh tim thấp đặt catheter mạch máu.Đặt ống thơng tĩnh mạch kéo dài, tiêm chích ma túy, thủ thuật vùng tiểu khung, nội soi, nhổ yếu tố quan trọng tạo điều kiện cho vãng khuẩn huyết, đặc biệt VNTMNK người bệnh tim từ trước Theo Gordon A.Ervy , VNTMNK vấn đề y khoa vừa lý thú, vừa lý thú, vừa trầm trọng Ở Mỹ, năm có khoảng 10.000-20.000 bệnh nhân VNTMNK [5], [13], [21] Tại Pháp, 1.000.000 người có 24,3 bệnh nhân VNTMNK năm Trên giới tỷ lệ VNTMNK ngày gia tăng tuổi thọ tăng nên tăng xơ cứng van, bệnh nhân van tim nhân tạo nhiều, thủ thuật xâm lấn, điều kiện khác liên quan chạy thận nhân tạo lâu dài, bệnh tiểu đường, nhiễm virus suy giảm miễn dịch người (HIV) độc lập làm tăng nguy viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Riêng Việt Nam, tình trạng thấp tim cao, tỉ lệ tim bẩm sinh người lớn nguy dễ bị nhiễm trùng nên tỷ lệ cao [5] Đây bệnh lý diễn biến phức tạp, bệnh thường nặng, tỷ lệ tử vong cao [5], [10] Trên giới, Borer A cho biết Isarel có 15% bệnh nhân tử vong VNTMNK[14] Ở Tây Ban Nha, Braun S nhận thấy tỷ lệ tử vong VNTMNK 16,3% Còn Canada, tỷ lệ lên đến 19% [22] Tại Việt Nam, Trương Thanh Hương cho biết có 21,4% bệnh nhân tử vong VNTMNK [4] Một báo cáo khác Trần Thị Phương Thúy nhận định tử vong VNTMNK chiếm 26,6% [8] Nghiên cứu Nguyễn Đình Minh Viện Tim Mạch cho hay tỷ lệ 24,4% [7] Việc điều trị VNTMNK thời gian dài gặp nhiều khó khăn chẩn đốn thường muộn khơng phải ln dễ dàng; thuốc kháng sinh điều trị chưa đầy đủ nên tỷ lệ tử vong ngày đầu lên tới 100% [5],[9],[10] Sự đời nhiều loại thuốc kháng sinh phổ kháng khuẩn diệt khuẩn rộng hơn, với tiến vượt bậc kỹ thuật chẩn đoán điều trị VNTMNK siêu âm tim với đầu dò thực quản, phẫu thuật can thiệp với tổn thương sùi loét van tim nặng VNTMNK giai đoạn tiến triển nặng cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tử vong giảm xuống Các định phổ biến cho phẫu thuật bao gồm suy tim, không kiểm soát nhiễm khuẩn, vi khuẩn đa kháng, dự phòng tắc mạch Tuy nhiên điều trị phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên coi thách thức đặc biệt, tỷ lệ mắc bệnh tử vong cao Hơn nữa, có số ý kiến gây tranh cãi thời gian điều trị phẫu thuật bệnh nhân Phân tích yếu tố nguy đặc tính đặc điểm lâm sàng có tầm quan trọng lớn để tiên lượng cải thiện kết phẫu thuật Hiện Việt Nam có nhiều bệnh viện miền Bắc, Trung, Nam thực ca phẫu thuật điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Kết phẫu thuật bệnh viện số lượng báo cáo luận án, đăng tạp chí y khoa trình bày hội nghị khoa học nước khơng có thống trình bày kết Mỗi nhóm tác giả quan tâm đến số biến cố riêng sử dụng phương pháp thống kê riêng để trình bày kết Hậu khó so sánh kết trung tâm phẫu thuật khác khơng thể có nhìn toàn diện Cập nhật hướng dẫn báo cáo kết phẫu thuật van tim tật bệnh tử vong sau phẫu thuật van thống chuẩn hóa năm 2008 Chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên Viện tim mạch quốc gia với mục tiêu: Đánh giá kết sớm trung hạn (sau năm) phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên Viện tim mạch quốc gia Việt nam từ tháng 7/2018 đến 7/2019 Phân tích số yếu tố liên quan đến kết sớm trung hạn (sau năm) phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên Viện tim mạch quốc gia Việt nam CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.1.1 Lịch sử xuất bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) Lazare Reviere mô tả lần vào năm 1646 [16] Nhưng đến năm 1852, Lancesi, Senac, Morgagni phát tổn thương viêm màng tim Sau 30 năm, Jacoud đưa bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ thể bán cấp VNTMNK Năm 1885, William Osler thức tìm ngun gây nhiễm khuẩn bệnh, Osler ghi nhận tên bệnh VNTMNK [2], [9], [16] Việc tìm phương pháp điều trị có hiệu vơ khó khăn Từ Sulphamide sử dụng (1937) mang lại kết quả, người ta thấy đời Penicilline lịch sử mang lại thành công đáng kể điều trị bệnh nhiễm khuẩn Tuy nhiên, sau năm 1950, số bệnh nhân VNTMNK điều trị khỏi kháng sinh lại bị chết suy tim mà người ta cho van tim bị phá hủy Sự xuất phẫu thuật tim hở Starr Edward vào năm 1960 với việc đặt van nhân tạo phẫu thuật sửa van bị phá hủy Kay-Dubourg Wallaces tiến thứ hai ghi nhận [9] Những năm gần đây, nhiều tác nhân gây bệnh nặng gặp lại xuất với gia tăng nhiễm trùng bệnh viện ngày trở nên nghiêm trọng, kèm theo số vấn đề phương pháp điều trị làm thay đổi diễn biến bệnh cách điều trị bệnh khiến cho việc chẩn đoán điều trị bệnh VNTMNK gặp nhiều trở ngại đặc biệt trường hợp VNTMNK cấy máu khơng tìm thấy tác nhân gây bệnh 1.1.2 Định nghĩa phân loại Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh nhiễm trùng gây nên đám sùi nội tâm mạc Tác nhân gây bệnh chủ yếu vi khuẩn vi nấm Trên thực tế không điều trị, bệnh không tránh khỏi tử vong Bệnh thường gây tổn thương van tim gây thương tổn vách có khuyết tật thành nội tâm mạc [2], [5], [9], [10], [12] VNTMNK thường phân loại [2], [11]: - Theo diễn biến lâm sàng - VNTMNK cấp: tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), thường xảy van tim bình thường, nhanh chóng phá hủy van tạo nhiều ổ di khiến bệnh nhân tử vong thời gian ngắn không điều trị - VNTMNK bán cấp: liên cầu (Streptococcus viridans), thường gây tổn thương màng tim bệnh nhân có tiền sử bệnh tim - Theo địa bệnh nhân - VNTMNK người có van tim tự nhiên Loại bao gồm VNTMNK cấp (tim chưa bị tổn thương) VNTMNK bán cấp (tim bị tổn thương) Có khoảng 60-80% trường hợp xảy tim có tổn thương Ở nước ta, thường gặp bệnh nhân bị bệnh van tim bị thấp tim bẩm sinh như: thơng liên thất, ống động mạch, tứ chứng Fallot, hẹp eo động mạch chủ, van động mạch chủ hai van…Nhiều loại vi khuẩn gặp thể này, thường gặp là: Liên cầu, tụ cầu, vi khuẩn đường ruột, nhóm HACEK, vi khuẩn khác, nấm - VNTMNK người có van tim nhân tạo Cả van sinh học hay van học có nguy bị VNTMNK Tổn thương thường xảy vùng gắn van nhân tạo, quanh nốt khâu, từ nhiễm trùng lan rộng tới tồn vùng mơ liên kết tới cấu trúc khác tim Các áp-xe vòng van chứa đựng hoại tử xuất tiết làm long phần van nhân tạo, làm chức van đồng thời nguồn gốc góp phần hình thành nên huyết khối Ở nước ta với phát triển ngành phẫu thuật tim mạch, số bệnh nhân thay van nhân tạo ngày tăng tỷ lệ bệnh nhân mang van nhân tạo bị VNTMNK tăng lên (thường chiếm - 2% số bệnh nhân thay van) VNTMNK van nhân tạo chia làm loại: + Loại khởi phát sớm:  Thường xảy vòng tháng kể từ phẫu thuật  Có thể xuất sau viêm xương ức sau viêm trung thất  Chủng vi khuẩn thường gặp Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus  Tiến triển tự nhiên thường nặng vì:  Tổn thương van tim thường nặng, khó phát giai đoạn khởi phát  Huyết động khơng ổn định  Khó phân lập vi khuẩn (do dùng kháng sinh từ trước)  Thường phải điều trị phẫu thuật  Siêu âm Doppler tim qua đường thực quản thăm dò hữu ích giúp đánh giá xác mức độ tổn thương van nhân tạo + Loại khởi phát muộn:  Thường xảy tháng sau phẫu thuật thay van  Tác nhân gây bệnh thường liên cầu (40%), tụ cầu (30%), ngồi trực khuẩn Gram âm hay nấm - VNTMNK người tiêm chích ma túy Trong thời gian gần đây, tỷ lệ VNTMNK bệnh nhân tiêm chích ma túy gia tăng nhanh chóng nước ta 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh học viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn VNTMNK xuất có vi khuẩn xâm nhập vào mạch máu gây nhiễm trùng máu, vi khuẩn theo dòng máu di chuyển đến tim cơng vào van tim bất thường, phá hủy mô tim Tác nhân gây bệnh nhiều vi khuẩn thông thường miệng, đường hô hấp đâu thể Đơi gặp nấm [10] Hình 1.1 Hình ảnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Tổn thương điển hình VNTMNK đám sùi van tim vị trí khác nội tâm mạc Các đám sùi lớn, đặc biệt viêm nội tâm mạc nấm làm tắc lỗ van Phá hủy cấu trúc van nhanh chóng dẫn tới hở van Nhiễm trùng gây ổ áp xe tim Có thể xuất rối loạn dẫn truyền, thủng cấu trúc tim mạch máu lớn, đứt dây chằng van tim, đứt nhú gây hở van tim nặng [9,23] Mảnh sùi bong gây tắc động mạch vành, tắc mạch não, thận, lách, gan, động mạch chi Sự tổn thương thành mạch vi khuẩn gây nên phình mạch chí vỡ mạch Phình mạch thường xảy động mạch não, động mạch chủ động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thận Bệnh nhân viêm nội tâm mạc có tham gia chế miễn dịch nhằm chống lại tác nhân gây bệnh Điều góp phần vào hình thành phức hợp miễn dịch lưu hành máu phức hợp kháng ngun kháng thể gây viêm cầu thận, viêm khớp, viêm da niêm mạc viêm tĩnh mạch 1.1.4 Biểu lâm sàng VNTMNK gây nhiều triệu chứng khác đặc biệt giai đoạn đầu nhiễm khuẩn Khởi phát bệnh thường từ, sốt nhẹ, không liên tục, bệnh nhân mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, tồn thân bị suy sụp Đơi phát ổ nhiễm trùng răng, miệng, quan tiêu hóa, sinh dục coi đường vào vi khuẩn Có thể gặp đợt sốt cao ngắn kèm theo rét run, giống cúm Đôi lúc bệnh phát biến chứng xuất (suy tim, tắc mạch) [2], [5], [9] - Triệu chứng tồn thân Sốt triệu chứng chính, bệnh nhân sốt cao 39 – 40 độ, biểu rét run sốt nhẹ, kín đáo, nhiều bị bỏ qua thời gian dài Tuy nhiên, lấy nhiệt độ lần thấy đợt sốt cách hồi Nếu bệnh nhân điều trị kháng sinh thời gian khơng sốt lại kéo dài, ngắt quãng đợt sốt cách vài ngày Tỷ lệ bệnh nhân mắc VNTMNK hồn tồn khơng sốt chiếm khoảng 3-5% (Lerner) Những khoảng thời gian không sốt hay gặp người lớn tuổi bệnh nhân có suy thận Sốt thường kèm theo triệu chứng mệt mỏi, gầy sút chán ăn, da xanh đổ mồ Nhiều có đau khớp, đau bắp - Tiếng thổi tim: yếu tố giúp nhiều cho chẩn đoán, phải xác định bệnh tim thực thể hay tiếng thổi năng, nghe tiếng thổi lần Khi xác định bệnh tim, thay đổi tiếng thổi có giá trị chẩn đoán Cường độ tiếng thổi gia tăng trở thành tiếng thổi âm nhạc, biểu phá hủy van, có giá trị chẩn đoán - Lách to: xuất chậm, gặp thể bán cấp nhiều thể cấp; 50% trường hợp lách to vừa khơng đau trừ có nhồi máu lách Các dấu ngồi da khơng cố định, xuất 20 - 25% trường hợp, triệu chứng có giá trị đặc biệt, đặc hiệu VNTMNK Nốt Osler hay “chín mé giả”, nốt cục đỏ đầu ngón tay mơ ngón mơ ngón út móng tay điển hình nhất, gặp 23 50% thể bán cấp Đặc biệt triệu chứng đau xuất nhanh, vài vài ngày, có xuất lại đợt Những dấu hiệu khác gặp hơn: dấu Janeway chỗ sưng lan tỏa đầu ngón tay nốt cục gan bàn tay hay bàn chân, đơi có điểm tử ban Chấm sốt huyết khu trú số vùng xương đòn, mặt trước chi dưới, niêm mạc (kết mạc, vòm hầu), có điểm xanh - vàng xuất đợt Ngón tay dùi trống, gặp xuất muộn 1.1.5 Biểu cận lâm sàng - Tiến hành làm xét nghiệm huyết học thấy [2], [5], [20]  Bệnh nhân thường có thiếu máu: số lượng hồng cầu giảm o Có biểu viêm:  Tốc độ máu lắng tăng,  Tăng alpha gama globulin,  Số lượng bạch cầu bình thường thể bán cấp, tăng thể cấp o Yếu tố dạng thấp dương tính 50% trường hợp dương tính tuần hầu hết có phức hợp miễn dịch huyết - Tổng phân tích nước tiểu 10 Đái máu đại thể vi thể, hồng cầu niệu, trụ niệu, protein niệu - Cấy máu [2], [20] Khi cấy máu tìm thấy vi khuẩn nấm, lấy mẫu máu tĩnh mạch khác vòng 24 giờ, sử dụng kỹ thuật vô trùng (không lấy qua catheter đặt mạch lấy từ vùng háng) Mỗi lần cấy máu nên cách 30 - 60 phút để chứng minh có mặt vi khuẩn Chỉ cần lần cấy máu dương tính lần khác coi dương tính Thể bán cấp cấy máu lần cách - bắt đầu điều trị Điều trị bị hoãn để chờ kết cấy máu, thường sau - Kết cấy máu giảm đáng kể bệnh nhân dùng kháng sinh trước - tuần Sau dùng kháng sinh chưa đủ liều, phải thời gian, từ vài ngày đến tuần để kết dương tính trở lại: phụ thuộc vào thời gian dùng kháng sinh mức độ nhạy cảm tác nhân gây bệnh với thuốc Nếu nghi ngờ viêm nội tâm mạc bán cấp, nên cấy máu ngày lần vòng tuần kể từ sau dùng liều kháng sinh cuối Với bệnh nhân viêm nội tâm mạc cấp dùng kháng sinh, tỷ lệ kết cấy máu dương tính tăng thêm bổ sung resins, cysteine B6 vào môi trường nuôi cấy nghi ngờ mầm bệnh chủng liên cầu Cũng kết cấy máu âm tính mầm bệnh khơng mọc môi trường nuôi cấy thông thường trực chuẩn hình chùy (corynebacteria) – Một nguyên nhân thường gặp van nhân tạo, vi khuẩn nhóm HACEK (Hemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) Các chủng cho kết qủa dương tính mẫu cấy máu ủ tuần Nếu sau lần cấy máu khơng tìm thấy tác nhân gây bệnh coi 46 3.4 Biến cố liên quan đến van tim Hoạt động van NT Tốt Hở cạnh van Chênh áp tối đa qua van >40mmHg Huyết khối van Chảy máu Thuyên tắc Can thiệp lại Số BN Tỷ lệ % 47 3.5 Một sốt yếu tố khác - Cấy máu sau mổ - So sánh kết sau mổ theo thời gian Trướ Kết c mổ Ra Thời gian sau mổ viện Tháng Tỷ lệ tử vong chung Tỷ lệ tử vong tim Tỷ lệ tử vong nguyên nhân khác VNTMNK tái phát Tỷ lệ mổ tim hở lại Trung bình chênh áp tối đa Tỷ lệ chênh áp qua van >40mmHg Trung bình số KLTT NYHA I Trung bình EF Tỷ lệ mổ tim hở lại Đau ngực Thuyên tắc Chảy máu Rối loạn nhịp CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 12 Tháng P 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN KẾ HOẠCH THỰC HIỆN NGHIÊN CỨU TÀI LIỆU THAM KHẢO Trương Quang Bình, Lê Thị Thanh Thái, Nguyễn Thị Trúc (1990), “Ý nghĩa siêu âm hai chiều chẩn đoán viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn người lớn”, Toàn văn hội nghị khoa học lần I chương trình tim mạch Việt Nam II Tp HCM, Bệnh viện Chợ Rẫy, tr.100-103 Harison, “Nguyên lý y học nội khoa Harrison”, tập 2, NXB Y học, tr.137-146 Trương Thanh Hương cộng (6/1998), “ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn người nghiện ma túy”, Tạp chí Tim Mạch học, số 15, tr.9-17 Trương Thanh Hương, Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải (1996), “Một số nhận xét viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai”, tạp chí Tim mạch học, (số 6), tr.40-45 Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt (1997), “Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn”, Bài giảng bệnh học nội khoa, tập 2, NXB Y học, tr.28-38 Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt, Trương Thanh Hương, Hồ Huỳnh Quang Trí (2008), “Khuyến cáo 2008 hội nghị Tim Mạch học Việt Nam chẩn đốn xử trí Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn”, Khuyến cáo 2008 vấn đề bệnh lý tim mạch chuyển hóa, NXB Y học, tr.52-69 Nguyễn Đình Minh (2000), Bước đầu nghiên cứu diễn biến yếu tố tiên lượng bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y khoa Hà Nội Trần Thị Phương Thúy (1996), Tìm hiểu lâm sàng thay đổi số thông số miễn dịch bệnh nhân Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Luận án thạc sỹ Y khoa, Hà Nội Nguyễn Thị Trúc (1994), “Viêm màng tim”, Bách khoa thư bệnh học, tập 2, Trung tâm biên soan từ điển Bách khoa, Hà Nội, tr.64 10 Nguyễn Lân Việt (2007), “Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn”, Thực hành bệnh tim mạch, tr.359 12 Nguyễn Vượng, Lê Đình Roanh (1998), Giải phẫu bệnh học, NXB Y học, tr.222-333 13 Barrau K, Boulamery A, Imbert G, Casalta JP, Habib G, Messana T, et al (2004), “Causative organisms of infective endocarditis according to host status”, Clin Microbiol Infect, 10(4), pp 302-308 14 Borer A (1998), “Infective endocarditis in a tertiary-care hospital in southern Israel”, Public Health Rev., 26(4), pp 317-330 15 Braun S, Escalona A, Chamorro G (2000), “Infective endocarditis: short and long-term result in 261 cases managed by a multidisciplinary approarch”, Rev Med Chil, 128(7), pp 708-720 16 Child J (1996), “Risk for an prevention of infective endocarditis” Cardiology clinic, 14, pp 327-328 17 Dworkin RJ, Lee BL, Sande MA, et al (1989), “Treatment of right-sided Staphylococcus aureus endocarditis in intravenous drug users with ciprofloxacin and rifampicin”, Lancet, 2, pp 1071–1073 18 Ferreiros E, Nacinovich F, Casabe JH, Modenseni IC, Sweiszkowski S, Cortes C, et al (2006), Epidemiological, clinical, and microbiologic profile on infective endocarditis in Argentina: A national survey The Endocarditis Infecciosa en la Republica Argentina-2 (EIRA-2) Study”, Am heart J, 151(2), pp 545-552 19 Gavalda J, Onrubia PL, Gomez MT, et al (2003), “Efficacy of ampicillin combined with ceftriaxone and gentamicin in the treatment of experimental endocarditis due to Enterococcus faecalis with no highlevel resistance to aminoglycosides”, J Antimicrob Chemother, 52, pp 514–517 20 Hoen B (2006), “Epidemiology and antibiotic treatment of infective endocarditis: an update”, Heart, 92, pp 1694-1700 21 Raoult D, Houpikian P, Dupont HT, et al (1999), “Treatment of Q fever endocarditis – comparison of regimens containing doxycycline and ofloxacin or hydroxychloroquine”, Arch Intern Med, 159, pp 167–173 22 “Vardprogram for Infektios Endokardit, reviderad version 2005-06”, Vardprogram for Infektios Endokardit [cited, 1-68], Available from http://www.infektios.net/klinik/hjarta/endokardit/vardprogram_IE_2006 pdf PHỤ LỤC Bệnh án nghiên cứu Bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị VNTMNK I Phần hành chính: Họ tên bênh nhân: Nam, Nữ Ngày sinh: .Tuổi: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Điện thoại: Ngày vào viện: Ngày viện: Tình trạng nhập viện: Chẩn đoán: Tình trạng lúc viện: khỏi  không khỏi  tử vong  II Tiền sử bệnh: Bệnh tim: - Bệnh van tim:  - Bệnh tim bẩm sinh:  - Van tim nhân tạo:  2.Chưa phát bệnh tim từ trước:  3.Tiêm chích ma túy:  4.Các thứ khác: Nghiện thuốc lá:  Nghiện rượu:  Các bệnh mắc kèm theo: Xơ gan:  viêm gan mãn:  Bệnh thận:  Đái tháo đường:  Điều trị steroid:  III Lâm sàng: IV Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học: Số lần lấy máu Công thức máu: Nhập viện Ra viện Sau 12 tháng o Số lượng hồng cầu o Hemoglobin o Hematocrit o Số lượng bạch cầu o Tốc độ máu lắng Sinh hóa: o CRP o Glucose o ASAT o ALAT o NP Pro-BNP o Ure o Creatinin Điện giải đồ: o Na+ o K+ o Cl2 Siêu âm tim Các thông số NT (mm) ĐMC (mm) Dd (mm) VLTTTr (mm) TSTTTT (mm) TSTTTTr (mm) Trước Khi Sau 12 mổ viện tháng p EF (%) Khối lượng thất trái (g) Chỉ số khối lượng thất trái (g/m2) Điện tâm đồ  Nhip xoang:  Rung nhĩ:  Ngoại tâm thu:   Trục điện tim:  Dầy thất:  Dầy nhĩ:   Block nhĩ thất  Các rối loạn nhịp khác: V Điều trị: - Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật Có Khơn g Thay van hai Sửa van hai Thay van động mạch chủ Sửa van ba Thay van ba Đóng thơng liên thất Đóng ống động mạch Phương pháp khác VI Kết Biến chứng Tử vong chu phẫu Hư van cấu trúc Hư van không cấu trúc Huyết khối van Thuyên tắc Chảy máu VNTMNK tái phát Can thiệp lại Có Khơng Ghi Tử vong liên quan tới van tim Tử vong tim Chết nguyên nhân khác BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ  PHONG NGỌC HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN (1 NĂM) CỦA PHẪU THUẬT VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TRÊN VAN TỰ NHIÊN TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA Chuyên ngành : Nội – Tim mạch Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Đỗ Phương Anh TS.BS Vũ Anh Dũng HÀ NỘI - 2019 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.1.1 Lịch sử xuất bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.1.2 Định nghĩa phân loại 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh học viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.1.4 Biểu lâm sàng 1.1.5 Biểu cận lâm sàng 1.1.6 Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 11 1.1.7 Biến chứng VNTMNK 14 1.1.8 Các yếu tố nguy mắc VNTMNK .15 1.1.9 Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn .16 1.2 Phẫu thuật viêm nội tâm mạc .19 1.2.1 Chỉ định thời điểm phẫu thuật 19 1.2.2 Đánh giá nguy phẫu thuật tim 21 1.2.3 Kỹ thuật phẫu thuật .23 1.2.4 Chăm sóc sau phẫu thuật .23 1.2.5 Đánh giá sau phẫu thuật 24 1.3 Một số nghiên cứu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn .28 1.3.1 Một số nghiên cứu giới 28 1.3.2 Một số nghiên cứu Việt Nam 29 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 32 2.3 Thiết kế nghiên cứu 32 2.4 Chọn mẫu cỡ mẫu 32 2.5 Các bước nghiên cứu 32 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 33 2.7 Biên số số nghiên cứu 34 2.7.1 Đặc điểm chung 34 2.7.2 Phẫu thuật 34 2.7.3 Biến số .35 2.7.4 Biến số khác 36 2.8 Kỹ thuật công cụ thu thập số liệu 36 2.9 Phân tích xử lý số liệu 36 CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 38 3.1 Đặc điểm chung 38 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 38 3.1.2 Lâm sàng .39 3.1.3 Cận lâm sàng .39 3.2 Phẫu thuật 41 3.3 Biến cố 43 3.3.1 Tử vong .43 3.3.2 VNTMNK tái phát 44 3.3.3 Suy tim tái nhập viện 45 3.4 Biến cố liên quan đến van tim 46 3.5 Một sốt yếu tố khác 47 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 48 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắn VNTMNK lâm sàng 13 Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân .38 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh bệnh nhân 38 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn .7 Hình 1.2 Sơ đồ phương thức chẩn đốn VNTM bán cấp nhiễm khuẩn 12 Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu 33 ... đến kết sớm trung hạn (sau năm) phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên Viện tim mạch quốc gia Việt nam CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.1.1 Lịch sử xuất bệnh viêm. .. van tim tật bệnh tử vong sau phẫu thuật van thống chuẩn hóa năm 2008 Chúng tiến hành nghiên cứu đánh giá kết sớm trung hạn phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên Viện tim mạch quốc. .. van tự nhiên Viện tim mạch quốc gia với mục tiêu: Đánh giá kết sớm trung hạn (sau năm) phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên Viện tim mạch quốc gia Việt nam từ tháng 7/2018 đến