ĐÁNH GIÁ kết QUẢ sớm và TRUNG hạn (1 năm) của PHẪU THUẬT VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN TRÊN VAN tự NHIÊN tại VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA

Trên thế giới tỷ lệ VNTMNK ngày càng gia tăng do tuổi thọ tăng nên tăng xơ cứng van, ngoài ra bệnh nhân van tim nhân tạocàng nhiều, các thủ thuật xâm lấn, các điều kiện khác liên quan ch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng viêm có loét sùinhững ổ nhiễm khuẩn ở nội tâm mạc và nội mạc động mạch, thường xảy ra trênmột nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước Người tathấy 40% - 80% các bệnh nhân VNTMNK có tổn thương tim từ trước [1], chủyếu là bệnh van tim, 30% do thấp và 10% - 20% do bệnh tim bẩm sinh nhưcòn ống động mạch, thông liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp động mạch chủ.Phẫu thuật tim mạch đặc biệt là van nhân tạo cũng đóng góp quan trọng vào tỉ

lệ mắc cao của VNTMNK Theo nghiên cứu của Baltimor [5] VNTMNKtrước hết liên quan đến tim bẩm sinh, kế đó là bệnh tim do thấp và đặtcatheter mạch máu.Đặt ống thông tĩnh mạch kéo dài, tiêm chích ma túy, cácthủ thuật vùng tiểu khung, nội soi, nhổ răng là những yếu tố quan trọng tạođiều kiện cho vãng khuẩn huyết, đặc biệt là VNTMNK ở những người không

có bệnh tim từ trước

Theo Gordon A.Ervy , VNTMNK là vấn đề y khoa vừa lý thú, vừa lý thú,vừa trầm trọng Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 10.000-20.000 bệnh nhân VNTMNK[5], [13], [21] Tại Pháp, cứ mỗi 1.000.000 người thì có 24,3 bệnh nhânVNTMNK trong một năm Trên thế giới tỷ lệ VNTMNK ngày càng gia tăng

do tuổi thọ tăng nên tăng xơ cứng van, ngoài ra bệnh nhân van tim nhân tạocàng nhiều, các thủ thuật xâm lấn, các điều kiện khác liên quan chạy thậnnhân tạo lâu dài, và bệnh tiểu đường, nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người(HIV) độc lập có thể làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Riêng

ở Việt Nam, do tình trạng thấp tim cao, tỉ lệ tim bẩm sinh ở người lớn và nguy

cơ dễ bị nhiễm trùng nên tỷ lệ này còn khá cao [5]

Đây là một bệnh lý diễn biến phức tạp, bệnh thường nặng, tỷ lệ tử vongkhá cao [5], [10] Trên thế giới, Borer A cho biết ở Isarel có 15% bệnh nhân

tử vong do VNTMNK[14] Ở Tây Ban Nha, Braun S nhận thấy tỷ lệ tử vong

do VNTMNK là 16,3% Còn ở Canada, tỷ lệ này lên đến 19% [22]

Tại Việt Nam, Trương Thanh Hương cho biết có 21,4% bệnh nhân tửvong do VNTMNK [4] Một báo cáo khác của Trần Thị Phương Thúy nhậnđịnh tử vong do VNTMNK chiếm 26,6% [8] Nghiên cứu của Nguyễn ĐìnhMinh tại Viện Tim Mạch cho hay tỷ lệ này là 24,4% [7]

Việc điều trị VNTMNK trong một thời gian dài đã gặp nhiều khó khăn

do chẩn đoán thường muộn và không phải luôn dễ dàng; thuốc kháng sinhđiều trị chưa đầy đủ nên tỷ lệ tử vong trong những ngày đầu có thể lên tới100% [5],[9],[10]

Sự ra đời của nhiều loại thuốc kháng sinh mới phổ kháng khuẩn và diệtkhuẩn rộng hơn, cùng với những tiến bộ vượt bậc trong kỹ thuật chẩn đoán vàđiều trị VNTMNK như siêu âm tim với đầu dò thực quản, phẫu thuật canthiệp với những tổn thương sùi loét van tim nặng ngay khi VNTMNK đangtrong giai đoạn tiến triển nặng đã cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tử vonghiện nay đã giảm xuống Các chỉ định phổ biến cho phẫu thuật bao gồm suytim, không kiểm soát được nhiễm khuẩn, vi khuẩn đa kháng, dự phòng tắcmạch Tuy nhiên điều trị phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van

tự nhiên vẫn được coi là một thách thức đặc biệt, do tỷ lệ mắc bệnh và tửvong vẫn còn cao Hơn nữa, có một số ý kiến gây tranh cãi về thời gian điềutrị phẫu thuật của những bệnh nhân Phân tích các yếu tố nguy cơ và đặc tínhcủa các đặc điểm lâm sàng có tầm quan trọng lớn để tiên lượng và cải thiệnhơn nữa kết quả phẫu thuật

Hiện nay ở Việt Nam có nhiều bệnh viện ở cả 3 miền Bắc, Trung, Namthực hiện các ca phẫu thuật điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Kết quảphẫu thuật ở các bệnh viện này một số lượng rất ít được báo cáo trong cácluận án, được đăng trên các tạp chí y khoa hoặc được trình bày tại các hội

nghị khoa học trong nước và không có một sự thống nhất khi trình bày kếtquả Mỗi nhóm tác giả quan tâm đến một số biến cố riêng và sử dụng nhữngphương pháp thống kê riêng để trình bày kết quả của mình Hậu quả là rất khó

so sánh kết quả của các trung tâm phẫu thuật khác nhau và không thể có đượcmột cái nhìn toàn diện Cập nhật hướng dẫn báo cáo kết quả phẫu thuật vantim về tật bệnh và tử vong sau phẫu thuật van đã được thống nhất và chuẩnhóa năm 2008 Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả sớm và trunghạn của phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tự nhiên tại Việntim mạch quốc gia với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả sớm và trung hạn (sau 1 năm) của phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tự nhiên tại Viện tim mạch quốc gia Việt nam từ tháng 7/2018 đến 7/2019

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả sớm và trung hạn (sau 1 năm) của phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tự nhiên tại Viện tim mạch quốc gia Việt nam

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.1.1 Lịch sử xuất hiện của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) được Lazare Reviere mô tảlần đầu tiên vào năm 1646 [16] Nhưng đến năm 1852, Lancesi, Senac,Morgagni mới phát hiện ra các tổn thương của viêm màng trong tim Sau 30năm, Jacoud đưa ra bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ của thể bán cấp VNTMNK Năm

1885, William Osler chính thức tìm ra căn nguyên gây nhiễm khuẩn của bệnh, vìthế Osler đã được ghi nhận như là tên của bệnh VNTMNK [2], [9], [16]

Việc tìm ra một phương pháp điều trị có hiệu quả là vô cùng khó khăn

Từ khi Sulphamide được sử dụng (1937) nhưng ít mang lại kết quả, người tathấy sự ra đời của Penicilline trong lịch sử đã mang lại những thành côngđáng kể trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn Tuy nhiên, sau năm 1950, một

số bệnh nhân VNTMNK đã được điều trị khỏi bằng kháng sinh lại bị chết vìsuy tim mà người ta cho rằng là do các van tim bị phá hủy Sự xuất hiện phẫuthuật tim hở của Starr và Edward vào những năm 1960 cùng với việc đặt cácvan nhân tạo và phẫu thuật sửa các van bị phá hủy của Kay-Dubourg vàWallaces như một tiến bộ thứ hai được ghi nhận [9]

Những năm gần đây, nhiều tác nhân gây bệnh nặng hiếm gặp lại xuấthiện cùng với sự gia tăng nhiễm trùng tại bệnh viện đang ngày trở nên nghiêmtrọng, kèm theo một số vấn đề mới trong phương pháp điều trị đã làm thayđổi diễn biến bệnh và cách điều trị của bệnh khiến cho việc chẩn đoán và điềutrị bệnh VNTMNK gặp nhiều trở ngại đặc biệt là những trường hợpVNTMNK cấy máu không tìm thấy tác nhân gây bệnh

1.1.2 Định nghĩa và phân loại

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là một bệnh nhiễm trùng gây nên cácđám sùi trên nội tâm mạc Tác nhân gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn hoặc

vi nấm Trên thực tế nếu không điều trị, bệnh sẽ không tránh khỏi tử vong.Bệnh thường gây tổn thương một van tim nhưng cũng có thể gây thương tổntrên một vách có khuyết tật hoặc thành nội tâm mạc [2], [5], [9], [10], [12].VNTMNK thường được phân loại [2], [11]:

- Theo diễn biến lâm sàng

- VNTMNK cấp: do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), thường xảy ra

trên van tim bình thường, nhanh chóng phá hủy van và tạo nhiều ổ di cănkhiến bệnh nhân có thể tử vong trong thời gian ngắn nếu không được điều trị

- VNTMNK bán cấp: do liên cầu (Streptococcus viridans), thường gây

tổn thương ở màng trong tim của những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim

- Theo cơ địa bệnh nhân

- VNTMNK ở người có van tim tự nhiên

Loại này bao gồm cả VNTMNK cấp (tim chưa bị tổn thương) hoặcVNTMNK bán cấp (tim đã bị tổn thương) Có khoảng 60-80% các trườnghợp xảy ra trên tim có tổn thương Ở nước ta, thường gặp nhất là ở các bệnhnhân đã bị các bệnh van tim do bị thấp hoặc tim bẩm sinh như: thông liênthất, còn ống động mạch, tứ chứng Fallot, hẹp eo động mạch chủ, van độngmạch chủ hai lá van…Nhiều loại vi khuẩn có thể gặp trong thể này, thườnggặp nhất là: Liên cầu, tụ cầu, vi khuẩn đường ruột, nhóm HACEK, các vikhuẩn khác, nấm

-VNTMNK ở người có van tim nhân tạo

Cả van sinh học hay van cơ học đều có nguy cơ bị VNTMNK Tổnthương thường xảy ra ở vùng gắn van nhân tạo, quanh các nốt chỉ khâu, từ đónhiễm trùng có thể lan rộng tới toàn bộ các vùng mô liên kết rồi tới các cấutrúc khác của tim Các áp-xe vòng van chứa đựng các hoại tử xuất tiết sẽ làm

long một phần van nhân tạo, làm mất chức năng van đồng thời cũng là nguồngốc góp phần hình thành nên huyết khối.

Ở nước ta với sự phát triển của ngành phẫu thuật tim mạch, số bệnh nhânđược thay van nhân tạo ngày càng tăng và như vậy thì tỷ lệ những bệnh nhânmang van nhân tạo bị VNTMNK cũng sẽ tăng lên (thường chiếm 1 - 2% sốbệnh nhân được thay van) VNTMNK trên van nhân tạo chia làm 2 loại:

+ Loại khởi phát sớm:

 Thường xảy ra trong vòng 2 tháng kể từ khi phẫu thuật

 Có thể xuất hiện sau viêm xương ức hoặc sau một viêm trung thất

 Chủng vi khuẩn thường gặp nhất là Staphylococcus epidermidis hoặc Staphylococcus aureus.

 Tiến triển tự nhiên thường nặng vì:

 Tổn thương van tim thường nặng, khó phát hiện ở giai đoạnkhởi phát

 Huyết động không ổn định

 Khó phân lập vi khuẩn (do được dùng kháng sinh từ trước)

 Thường phải điều trị bằng phẫu thuật

 Siêu âm Doppler tim qua đường thực quản là thăm dò hữu íchgiúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương của van nhân tạo

+ Loại khởi phát muộn:

 Thường xảy ra ngoài 2 tháng sau phẫu thuật thay van

 Tác nhân gây bệnh thường là liên cầu (40%), tụ cầu (30%), ngoài ra

có thể do trực khuẩn Gram âm hay do nấm

- VNTMNK ở người tiêm chích ma túy

Trong thời gian gần đây, tỷ lệ VNTMNK ở những bệnh nhân tiêm chích

ma túy đã gia tăng nhanh chóng ở nước ta

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh và bệnh học của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

VNTMNK xuất hiện khi có vi khuẩn xâm nhập vào mạch máu gây

nhiễm trùng máu, vi khuẩn theo dòng máu di chuyển đến tim và tấn công vàocác van tim bất thường, phá hủy mô tim Tác nhân gây bệnh là một trongnhiều vi khuẩn thông thường ở miệng, ở đường hô hấp trên hoặc ở bất kỳ đâutrong cơ thể Đôi khi có thể gặp nấm [10].

Hình 1.1 Hình ảnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Tổn thương điển hình của VNTMNK là các đám sùi trên van tim hoặc các

vị trí khác trong nội tâm mạc Các đám sùi lớn, đặc biệt trong viêm nội tâmmạc do nấm có thể làm tắc các lỗ van Phá hủy cấu trúc van nhanh chóng dẫntới hở van Nhiễm trùng có thể gây ra các ổ áp xe trong cơ tim Có thể xuấthiện những rối loạn dẫn truyền, thủng các cấu trúc trong tim hoặc các mạchmáu lớn, đứt các dây chằng van tim, đứt cơ nhú gây hở van tim nặng [9,23]

Mảnh sùi bong ra có thể gây tắc động mạch vành, tắc mạch não, thận,lách, gan, động mạch chi Sự tổn thương thành mạch do vi khuẩn có thể gâynên phình mạch và thậm chí vỡ mạch Phình mạch thường xảy ra ở độngmạch não, động mạch chủ và động mạch mạc treo, động mạch lách, độngmạch thận

Bệnh nhân trong viêm nội tâm mạc có sự tham gia của các cơ chế miễndịch nhằm chống lại tác nhân gây bệnh Điều này góp phần vào sự hình thànhcác phức hợp miễn dịch lưu hành trong máu và chính các phức hợp khángnguyên kháng thể này có thể gây ra viêm cầu thận, viêm khớp, viêm da niêmmạc hoặc viêm tĩnh mạch.

1.1.4 Biểu hiện lâm sàng

VNTMNK gây ra nhiều triệu chứng khác nhau đặc biệt ở những giaiđoạn đầu của nhiễm khuẩn Khởi phát của bệnh thường bắt đầu từ từ, sốt nhẹ,không liên tục, bệnh nhân mệt mỏi, sụt cân, chán ăn, toàn thân bị suy sụp Đôikhi phát hiện được các ổ nhiễm trùng ở răng, miệng, cơ quan tiêu hóa, sinhdục và đây được coi là đường vào của vi khuẩn Có thể gặp những đợt sốt caongắn kèm theo rét run, giống như cúm Đôi lúc bệnh được phát hiện do mộtbiến chứng xuất hiện (suy tim, tắc mạch) [2], [5], [9]

- Triệu chứng toàn thân

Sốt là triệu chứng chính, bệnh nhân có thể sốt cao 39 – 40 độ, biểu hiện rétrun hoặc sốt nhẹ, kín đáo, nhiều khi có thể bị bỏ qua trong thời gian dài Tuynhiên, nếu lấy nhiệt độ cứ 3 giờ một lần sẽ thấy những đợt sốt cách hồi Nếubệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh thì thời gian không sốt lại càng kéodài, ngắt quãng bởi những đợt sốt cách vài ngày Tỷ lệ bệnh nhân mắcVNTMNK hoàn toàn không sốt chiếm khoảng 3-5% (Lerner) Những khoảngthời gian không sốt hay gặp ở người lớn tuổi và khi bệnh nhân có suy thận.Sốt thường kèm theo triệu chứng mệt mỏi, gầy sút chán ăn, da xanh và

đổ mồ hôi Nhiều khi có đau khớp, đôi khi đau bắp cơ

- Tiếng thổi ở tim: là một yếu tố giúp nhiều cho chẩn đoán, nhưng phải

xác định là một bệnh tim thực thể hay một tiếng thổi cơ năng, nhất là khi ngheđược tiếng thổi lần đầu tiên

Khi đã xác định bệnh tim, sự thay đổi của tiếng thổi rất có giá trị trongcác chẩn đoán Cường độ tiếng thổi gia tăng trở thành tiếng thổi âm nhạc,biểu hiện sự phá hủy của van, rất có giá trị trong chẩn đoán

- Lách to: xuất hiện chậm, gặp trong thể bán cấp nhiều hơn thể cấp;

50% trường hợp lách to vừa và không đau trừ khi có nhồi máu lách

Các dấu ngoài da cũng không cố định, xuất hiện trong 20 - 25% trườnghợp, nhưng là triệu chứng có giá trị đặc biệt, hầu như đặc hiệu củaVNTMNK Nốt Osler hay “chín mé giả”, một nốt cục đỏ ở đầu ngón tay hoặc

ở mô ngón cái và mô ngón út hoặc ở móng tay là điển hình nhất, gặp 23 50% các thể bán cấp Đặc biệt triệu chứng đau xuất hiện và mất đi nhanh, vàigiờ hoặc vài ngày, có khi xuất hiện lại từng đợt

-Những dấu hiệu khác hiếm gặp hơn: dấu Janeway là những chỗ sưng lantỏa đầu ngón tay hoặc nốt cục ở gan bàn tay hay bàn chân, đôi khi ở giữa có mộtđiểm tử ban Chấm sốt huyết khu trú ở một số vùng như dưới xương đòn, mặttrước chi dưới, niêm mạc (kết mạc, vòm hầu), ở giữa có một điểm xanh - vàng

và cũng xuất hiện từng đợt Ngón tay dùi trống, hiếm gặp và xuất hiện muộn

1.1.5 Biểu hiện cận lâm sàng

- Tiến hành làm các xét nghiệm huyết học sẽ thấy [2], [5], [20]

 Bệnh nhân thường có thiếu máu: số lượng hồng cầu giảm

o Có biểu hiện viêm:

 Tốc độ máu lắng tăng,

 Tăng alpha 2 và gama globulin,

 Số lượng bạch cầu bình thường ở thể bán cấp, tăng trongthể cấp

o Yếu tố dạng thấp dương tính trong 50% các trường hợp và dươngtính trong ít nhất là 6 tuần và hầu hết có phức hợp miễn dịchtrong huyết thanh

- Tổng phân tích nước tiểu

Đái máu đại thể hoặc vi thể, hồng cầu niệu, trụ niệu, protein niệu

- Cấy máu [2], [20]

Khi cấy máu có thể tìm thấy vi khuẩn hoặc nấm, lấy 3 mẫu máu ở 3 tĩnhmạch khác nhau trong vòng 24 giờ, sử dụng các kỹ thuật vô trùng (không lấyqua catheter đặt trong mạch hoặc lấy từ vùng háng) Mỗi lần cấy máu nêncách nhau 30 - 60 phút để chứng minh sự có mặt của vi khuẩn Chỉ cần mộttrong những lần cấy máu dương tính thì các lần khác cũng được coi là dươngtính Thể bán cấp có thể cấy máu 3 lần cách nhau 3 - 6 giờ và bắt đầu điều trị.Điều trị có thể bị hoãn để chờ kết quả cấy máu, thường là sau 2 - 3 giờ

Kết quả cấy máu giảm đáng kể nếu bệnh nhân dùng kháng sinh trước đó

1 - 2 tuần Sau khi đã dùng kháng sinh chưa đủ liều, phải mất một thời gian,

có thể từ vài ngày đến 1 tuần hoặc hơn thế nữa để kết quả dương tính trở lại:phụ thuộc vào thời gian dùng kháng sinh và mức độ nhạy cảm của tác nhângây bệnh với thuốc

Nếu nghi ngờ viêm nội tâm mạc bán cấp, nên cấy máu cứ 3 ngày 1 lầntrong vòng 2 tuần kể từ sau khi dùng liều kháng sinh cuối cùng Với nhữngbệnh nhân viêm nội tâm mạc cấp đã dùng kháng sinh, tỷ lệ kết quả cấy máudương tính có thể tăng thêm khi bổ sung resins, cysteine và B6 vào môi trườngnuôi cấy nếu nghi ngờ mầm bệnh là các chủng liên cầu Cũng có thể kết quảcấy máu là âm tính nếu các mầm bệnh không mọc được trong các môi trường

nuôi cấy thông thường như các trực chuẩn hình chùy (corynebacteria).

– Một nguyên nhân thường gặp trên các van nhân tạo, hoặc các vi khuẩn

nhóm HACEK (Hemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) Các chủng này chỉ cho kết qủa dương tính nếu các mẫu cấy máu

được ủ ít nhất 3 tuần

Nếu sau 3 lần cấy máu không tìm thấy tác nhân gây bệnh thì được coi làVNTMNK cấy máu âm tính

- Siêu âm tim [9], [10]

Hiện nay siêu âm tim ngày càng được coi là rất hữu ích trong việc chẩnđoán cũng như theo dõi diễn biến các tổn thương ở tim trong bệnhVNTMNK

Qua siêu âm nhằm phát hiện ra các mảnh sùi hoặc những ổ áp xe có hìnhảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển về hình dạng, kích thướccũng như sự biến đổi của cục sùi, mức độ phá hủy van của sùi và tìm ra cácbiến chứng như: thủng van, đứt dây chằng, phình mạch Hiện nay, để chẩnđoán VNTMNK, người ta thường làm siêu âm tim qua đường thực quản, vìthực quản nằm sát tim, do vậy với đầu dò siêu âm nằm trong thực quản sẽ chophép quan sát gần như trực tiếp các van tim, do vậy cho phép chẩn đoánVNTMNK khi tổn thương tại van còn rất nhỏ

1.1.6 Chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Vào những thập niên 1981 - 1990, siêu âm tim bắt đầu phát triển Tronggiai đoạn này đã có nhiều công trình nghiên cứu về các tổn thương sùi củaviêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) trên siêu âm tim Nhiều côngtrình nghiên cứu ở các nước phương Tây đã nêu rõ độ nhạy cảm và sự chuyênbiệt của việc tìm thấy hình ảnh tổn thương sùi trong buồng tim của nhữngbệnh nhân VNTMNK Thế nhưng chưa có tác giả nào đề ra phương thức haytiêu chuẩn chẩn đoán xác định VNTMNK dựa trên việc tìm thấy hình ảnh tổnthương sùi trên siêu âm tim

Tại Việt Nam, y văn đầu tiên công bố về việc tìm thấy tổn thương sùi ởnhững bệnh nhân VNTMNK là công trình nghiên cứu của Phạm Gia Khải.Vào cuối thập niên 1980, qua công trình nghiên cứu 39 bệnh nhân VNTMNKtại bệnh viện Chợ Rẫy, các tác giả Trương Quang Bình, Lê Thị Thanh Thái,Nguyễn Thị Trúc đã đưa ra đề nghị về phương thức chẩn đoán VNTMNK thểbán cấp được trình bày trong sơ đồ 1 [1]:

Hình 1.2 Sơ đồ phương thức chẩn đoán VNTM bán cấp nhiễm khuẩn

Phương thức chẩn đoán trên đã được áp dụng tại khoa Nội - Bệnh việnChợ rẫy từ năm 1989 cho đến năm 1994 Phương thức này đã giúp cho cácthầy thuốc tránh được khó khăn khi phải chẩn đoán cho các trường hợp nghingờ VNTMNK mà kết quả cấy máu lại âm tính

Tuy nhiên trong những năm đầu của thập niên 1990, trên thế giới cónhiều ông trình được công bố về vai trò của siêu âm trong chẩn đoánVNTMNK Ðáng chú ý nhất là bảng tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK củaDuke [1], [10] Bảng tiêu chuẩn này đã trở thành tiêu chuẩn được lựa chọn

trong nhiều nghiên cứu gần đây Cụ thể như sau:

- Bệnh nhân được chẩn đoán VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng phải có:

Không tìm thấy sùiTìm thấy sùi

Sử dụng kết quả tìm sùi trên siêu

âm 2 chiềuChẩn đoán VNTMNK

Chẩn đoán VNTMNK Loại bỏ chẩn đoán VNTMNK

với độ chính xác 95%Bệnh nhân ghi ngờ VNTMNK (có bệnh tim

thuận lợi + sốt kéo dài)

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán chắc chắn VNTMNK trên lâm sàng

© Tiêu chuẩn chính:

1.Cấy máu dương tính: đặc trưng cho VNTMNK.

Trong ít nhất hai lần cấy máu riêng biệt phân lập được vi khuẩn điểnhình:

Streptococcus viridans; S bovis;S aureus; Enterococcus hoặc nhóm HACEK 2.Bằng chứng tổn thương nội mạc: Bằng chứng siêu âm tim.

 Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc cấu trúctrong tim, hoặc ở

các cấu trúc nhân tạo hoặc

 Hình ảnh áp xe trong tim hoặc

 Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo hoặc

 Hình ảnh hở van tim mới xảy ra

 Xuất huyết nội sọ

 Xuất huyết mô liên kết

 Cấy máu dương tính nhưng không có đủ tiêu chuẩn chính

 Xét nghiệm huyết thanh với tác nhân gây VNTMNK có bằng chứngđang hoạt động

6 Siêu âm tim: nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK nhưng không đủ bằng

chứng quy định trong tiêu chuẩn chính

 2 tiêu chuẩn chính hoặc

 1 tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ hoặc

1.1.7 Biến chứng của VNTMNK

Nếu không điều trị, hầu hết các bệnh nhân VNTMNK đều tử vong Dù

có được điều trị thì các biến chứng của VNTMNK vẫn rất nặng nề Tổnthương của viêm nội tâm mạc có thể phá hủy van tim, dẫn tới tình trạng suytim nặng nề, gây nên triệu chứng khó thở Những mảnh sùi của van tim có thể

bị bung ra, di chuyển theo dòng máu đi khắp cơ thể dẫn tới tắc mạch Nếu lênnão sẽ gây tai biến mạch não Nếu lên phổi sẽ gây tắc mạch phổi Ngoài ra,còn có thể vào các cơ quan và gây tổn thương cho các cơ quan như mắt, thận,gan, lách [4], [10] Cụ thể như sau:

1.1.7.1 Biến chứng trên tim

 Suy tim

 Áp-xe vòng van

 Rách, thủng van tim và đứt dây chằng van tim

 Áp-xe vỡ tim hoặc thủng cơ tim

 Rối loạn tính dẫn truyền cơ tim

 Nhồi máu cơ tim

 Viêm ngoại tâm mạc

 Huyết khối, dò, phình mạch

1.1.7.2 Biến chứng ngoài tim

 Tắc mạch

 Phình mạch nấm

 Nhiễm khuẩn di căn

 Shock nhiễm khuẩn

 Biến chứng thần kinh trung ương

 Biến chứng ở thận

1.1.8 Các yếu tố nguy cơ mắc VNTMNK [10]

- Nguy cơ cao

Bệnh nhân từng mắc những bệnh sau sẽ có nguy cơ cao mắc VNTMNK:

 Van nhân tạo

 Các phẫu thuật tim vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ

- Nguy cơ vừa

Thường gặp ở những bệnh nhân mắc những bệnh sau:

 Sa van hai lá có gây hở van hai lá

 Hẹp hai lá đơn thuần

 Bệnh lý van ba lá

 Hẹp đông mạch phổi

 Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm

 Bệnh van động mạch chủ có hai lá van hoặc vôi hóa van động mạchchủ mà chưa ảnh hưởng nhiều đến huyêt động

 Bệnh thoái hóa van ở người già.

 Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động(trong thời gian 6 tháng)

- Nguy cơ thấp

Chủ yếu gặp trên những bệnh nhân:

 Sa van hai lá không gây hở hai lá

 Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van

 Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần

 Mảng xơ mỡ động mạch

 Bệnh động mạch vành

 Cấy máy tạo nhịp

 Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biếnđộng (thời gian sau mổ > 6 tháng)

1.1.9 Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.1.9.1 Nguyên tắc điều trị

Điều trị VNTMNK là phải diệt hết vi khuẩn gây bệnh từ các đám sùi Vìthể các loại kháng sinh diệt khuẩn phải được sử dụng ở nồng độ đủ cao vàthời gian điều trị phải đủ dài để làm vô khuẩn các đám sùi [10]

Điều trị VNTMNK phải tuân theo những nguyên tắc sau:

 Kháng sinh cần được cho sớm ngay sau khi cấy máu kết thúc Tronglúc chờ kết quả cấy máu thì cho kháng sinh theo quy ước

 Khi có kháng sinh đồ cần hiệu chỉnh liều theo chế độ chuẩn

 Chú ý kiểm tra và theo dõi các chức năng thận, gan để chọn khángsinh và liều dùng thích hợp

 Không nên dùng thuốc chống đông để ngăn ngừa tắc mạch trongVNTMNK

 Điều trị VNTMNK do nấm phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa

 Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn những cũngrất cần thiết trong những hoàn cảnh nhất định

 Việc phòng ngừa VNTMNK ở những bệnh nhân có nguy cơ là việchết sức cần được chú ý đến.

1.1.9.2 Điều trị cụ thể

Điều trị nội khoa

Điều trị viêm nội tâm mạc đòi hỏi phải dùng kháng sinh mạnh Thường

sử dụng kéo dài 4 - 6 tuần Điều trị được xem là có hiệu quả khi người bệnhhết sốt trên 2 tuần Điều trị tối ưu phải cho thuốc dựa trên kết quả kháng sinh

đồ và tuân theo nguyên tắc sau [6]:

 Ngay sau khi cấy máu nhiều lần, cần điều trị kháng sinh ngay Cần sửdụng các loại kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn chứ không phải chỉ có tácdụng kìm khuẩn

 Nên lựa chọn các loại kháng sinh có tác dụng nhất đối với vi khuẩngây bệnh (căn cứ vào kháng sinh đồ)

 Nên phối hợp các loại kháng sinh có tác dụng tương hỗ tốt cho nhau

 Liều lượng kháng sinh cần phải cao, thời gian điều trị cần đủ dài(thường là khoảng 5-6 tuần)

Điều trị ngoại khoa

Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi nhữngmảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặcthay van bị tổn thương [2], [6]

Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK phải căn cứ vào tình trạng

và diễn biến cụ thể của bệnh Chọn được thời điểm phẫu thuật hợp lý sẽ manglại hiệu quả rất tốt cho người bệnh Suy tim tiến triển là một trong những chỉđịnh chính, vì có tới 90% bệnh nhân chết vì suy tim nếu không được can thiệpkịp thời Riêng bệnh nhân có van nhân tạo bị VNTMNK thường đòi hỏi kếthợp điều trị nội và ngoại khoa

Điều trị dự phòng

Cho đến nay, dù có những loại thuốc kháng sinh mới rất tốt, nhưngVNTMNK vẫn là một bệnh nặng, luôn đe dọa tính mạng của bệnh nhân Vì

vậy phải rất chú ý đến việc điều trị dự phòng cho tất cả những bệnh nhân cóbệnh tim [6], [10] Cụ thể:

o Những bệnh lý tim có nguy cơ cao bị VNTMNKcần được điều trị

dự phòng khi thực hiện một thủ thuật

loại

Mức độ

Kháng sinh dự phòng nên được xem xét cho bệnh nhân ở

mức nguy cơ cao đối với VNTMNK:

(1) BN với bất kỳ van nhân tạo nào, bao gồm cả van nhân tạo

đặt qua ống thông, hoặc có vật liệu nhân tạo dùng để sửa van

(2) BN có tiền sử VNTMNK

(3) BN tim bẩm sinh:

- Tim bẩm sinh có tím

- Tim bẩm sinh có vật vật liệu nhân tạo, có thể qua phẫu

thuật hoặc can thiệp qua da Kháng sinh được sử dụng cho

đến 6 tháng sau thủ thuật, hoặc suốt đời nếu còn shunt tồn

lưu hoặc hở van tim

Kháng sinh dự phòng không được chỉ định trong các trường

hợp khác của bệnh van tim hay bệnh tim bẩm sinh III C

 Dự phòng cho các thủ thuật nha khoa nguy cơ cao cho bệnh nhânnguy cơ cao

Các tình huống Kháng sinh

Một liều duy nhất trước thủ thuật 30- 60 phút

Người lớn Trẻ emKhông dị ứng với

penicillin hoặc

ampicillin

Amoxicilinhoặcampicillin

2 gam uốnghoặc tiêm TM

50 mg/kguống hoặctiêm TM

Dị ứng với penicillin hoặc

ampicilin Clindamycin

600 mg uốnghoặc tiêm TM

20 mg/kguống hoặctiêm TM

1.2 Phẫu thuật viêm nội tâm mạc

1.2.1 Chỉ định và thời điểm phẫu thuật

Chỉ định điều trị ngoại khoa của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van

tim bên trái trong VNTMNK

Chỉ định phẫu thuật Thời gian Class Level

1 Suy tim

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc

nhân tạo hở cấp nặng, tắc nghẽn hoặc rò gây

phù phổi hoặc shock tim không kiểm soát

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc

nhân tạo hở hoặc tắc nghẽn nặng gây triệu

chứng suy tim hoặc rối loạn huyết động trên

siêu âm tim

2 Không kiểm soát được nhiễm khuẩn

Không kiểm soát được nhiễm khuẩn tại chỗ

(abcess, giả phình mạch,, đường rò, sùi lớn

Cấy máu dương tính dai dẳng dù đã điều trị

kháng sinh thích hợp và kiểm soát các ổ di

bệnh

Vài ngày IIa B

VNTM trên van nhân tạo gây ra bởi tụ cầu

hoặc vi khuẩn gram (-) non-HACEK

Vài

3 Dự phòng tắc mạch

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc

nhân tạo kèm sùi dai dẳng >10 mm có 1 hoặc

nhiều lần tắc mạch dù đã điều trị kháng sinh

thích hợp

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên với sùi

>10 mm, với hẹp khít hoặc hở van và nguy cơ

phẫu thuật thấp

Vài ngày IIa B

VNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc

nhân tạo với cục sùi rất lớn (>30 mm) Vài ngày IIa BVNTM van ĐMC hoặc VHL tự nhiên hoặc

nhân tạo với cục sùi lớn (>15 mm) và không có

chỉ định phẫu thuật khác

Vài ngày IIb C

Chỉ định điều trị ngoại khoa của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tim phải

Điều trị ngoại khoa nên được xem xét trong các tình

huống sau:

 Vi trùng khó tiêu diệt (như nấm) hoặc nhiễm khuẩn

huyết >7 ngày (vd tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh )

dù đã dùng kháng sinh đầy đủ , hoặc

 Mảnh sùi van 3 lá dai dẳng >20mm sau tắc mạch phổi

tái lại có hay không có suy tim phải kèm theo, hoặc

 Suy tim phải thứ phát do hở van 3 lá nặng đáp ứng kém

với lợi tiểu

1.2.2 Đánh giá nguy cơ phẫu thuật tim ( EUROSCORE)

5 Bn có tắc hoặc hẹp > 50% động mạch cảnh Có Không

6 Bn có tiền căn phẫu thuật ĐMC bụng, ĐM chi, Có Không

10 Bn có tiền sử phẫu thuật tim có mở màng ngoài tim Có Không

11 Bn có nhịp nhanh thất hoặc rung thất trước phẫu

12 Bn có hồi sức tim hoặc xoa bóp tim trước khi vào

13 Bn có thông khí cơ học trước mổ Có Không

14 Bn có sử dụng thuốc vận mạch trước mổ Có Không

15 Bn có sử dụng bơm bóng nội ĐMC trước mổ Có Không

16 Bn có suy thận cấp, vô niệu, thiểu niệu trước mổ Có Không

17 Bn có cơn đau thắt ngực không ổn định Có Không

18 Bn có tiền căn NMCT trong vòng 90 ngày Có Không

23 Phẫu thuật có liên quan đến ĐMC ngực Có Không

Cộng điểm (EuroSCORE) (17 thông số):

4 Bệnh lý động mạch ngoài tim Không: 0đ Có: 2đ

5 Rối loạn chức năng thần kinh Không: 0đ Có: 2đ

6 Tiền căn phẫu thuật tim Không: 0đ Có: 3đ

7 Creatinin máu trước mổ 2 mg/dl: 0đ > 2 mg/dl: 2đ

8 Đang bị viêm nội tâm mạc Không: 0đ Có: 3đ

9 Tình trạng trước mổ nghiêm

10 Đau thắt ngực không ổn định Không: 0đ Có: 2đ

Rối loạn chức năng thất trái EF>50%:

0đ

EF 50%: 1đ EF<30%: 3đ12

30-Nhồi máu cơ tim cũ

Khônghoặc ³ 90ngày: 0đ

< 90 ngày: 2đ

13

mmHg: 0đ PAPs > 60 mmHg: 2đ14

Phẫu thuật cấp cứu không cấp

cứu: 0đ cấp cứu: 2đ15

Phẫu thuật khác ngoài CABG chỉ CABG:

0đ

pt tim khác ± CABG:

2đ

16 phẫu thuật trên ĐMC ngực không: 0đ có: 3đ

17 Thông liên thất sau nhồi máu không: 0đ có: 4đ

EuroSCORE = tổng điểm của 17 thông số

- Tối thiểu: 0 điểm

- Tối đa: 37 điểm + (điểm cho tuổi)

- Điểm càng cao thì nguy cơ tử vong càng nhiều

EuroSCORE Nguy cơ BN Tỉ lệ tử vong

1.2.3 Kỹ thuật phẫu thuật

Các phẫu thuật tiêu chuẩn cho VNTMNK bao gồm việc sử dụng tuầnhoàn ngoài cơ thể với hạ thân nhiệt nhẹ Cắt bỏ triệt để các mô bị hoại tử sau

đó là liệu pháp kháng sinh được thực hiện thường quy ở tất cả các bệnhnhân Việc phá vỡ các cấu trúc bị nhiễm trùng sùi, áp xe… sẽ được tiến hànhmặc dù có khả năng làm hỏng hệ thống dẫn truyền hoặc mô cơ / sợi Kiểm tracẩn thận van và các cấu trúc xung quanh để cắt bỏ áp xe trên diện rộng Ở một

số bệnh nhân, thông liên thất dẫn đến mở rộng khoang áp xe đã được đóng lại

bằng cách sử dụng miếng vá nhân tạo Trong trường hợp phá hủy và xâm lấnquanh van động mạch chủ có sự ảnh hưởng đến quai động mạch chủ, việc sửachữa lại được thực hiện Việc sử dụng vật liệu nhân tạo được giữ ở mức thấpnhất có thể Loại van được cấy ghép thường được xác định bởi quan điểm củatừng bác sĩ phẫu thuật và theo đặc điểm của bệnh nhân.

1.2.4 Chăm sóc sau phẫu thuật

Ngoài sự ổn định của bệnh nhân về huyết động và cai máy rút ống nộikhí quản, theo dõi chặt chẽ quá trình nhiễm trùng tại chỗ và toàn thân là mụctiêu chính của điều trị sớm trong hồi sức sau mổ Phác đồ tiêu chuẩn của liệupháp kháng sinh sau phẫu thuật bao gồm phối hợp ba thuốc với vancomycin,meropenem và rifampicin Việc sử dụng rifampicin được thực hiện trong hơn

10 ngày, trong khi 2 loại kháng sinh khác được tiêm tĩnh mạch trong 6tuần Khác với điều này, việc điều trị bằng kháng sinh thích nghi được tiếnhành theo vi khuẩn được phân lập và kháng sinh đồ tương ứng Siêu âm timqua thực quản được thực hiện trong khoảng thời gian gần sau phẫu thuật đểloại trừ viêm nội tâm mạc tái phát

1.2.5 Đánh giá sau phẫu thuật

Hiện nay ở Việt Nam có nhiều bệnh viện ở cả 3 miền Bắc, Trung, Namthực hiện các ca phẫu thuật van tim Kết quả phẫu thuật tim ở các bệnh việnnày thỉnh thoảng được báo cáo trong các luận án tiến sĩ, thạc sĩ, được đăngtrên các tạp chí y khoa hoặc được trình bày tại các hội nghị khoa học trongnước Một điểm dễ nhận thấy khi đọc các báo cáo này là không có một sựthống nhất khi trình bày kết quả Mỗi nhóm tác giả quan tâm đến một số biến

cố riêng và sử dụng những phương pháp thống kê riêng để trình bày kết quảcủa mình Hậu quả là rất khó so sánh kết quả của các trung tâm phẫu thuậtkhác nhau và không thể có được một cái nhìn toàn diện về sự phát triển củaphẫu thuật tim tại Việt Nam

Ở nước ngoài, việc báo cáo kết quả phẫu thuật tim đã được thống nhất vàchuẩn hóa từ lâu Ngay từ năm 1988, Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ

đã đưa ra hướng dẫn về việc báo cáo tật bệnh và tử vong sau phẫu thuật vantim 1 Đến năm 1996 hướng dẫn này được cập nhật và sửa đổi lần thứ nhất 2.Lần cập nhật và sửa đổi gần đây nhất là vào năm 2008 3 Bảng hướng dẫn

2008 này được biên soạn với sự tham gia của 3 tổ chức là Hiệp hội phẫu thuậtlồng ngực Hoa Kỳ, Hội các phẫu thuật viên lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hộiphẫu thuật tim-lồng ngực châu Âu Việc báo cáo kết quả phẫu thuật van timtheo các hướng dẫn này đã được chấp nhận bởi các báo chuyên về tim mạchnhư Circulation (thuộc Hiệp hội Tim Hoa Kỳ), Journal of the AmericanCollege of Cardiology (thuộc Trường Môn Tim mạch Hoa Kỳ), EuropeanHeart Journal (thuộc Hội Tim mạch châu Âu), các báo chuyên về phẫu thuậttim mạch như The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery (thuộcHiệp hội phẫu thuật lồng ngực Hoa Kỳ), The Annals of ThoracicSurgery (thuộc Hội các phẫu thuật viên lồng ngực Hoa Kỳ), European Journal

of Cardio-thoracic Surgery (thuộc Hiệp hội phẫu thuật tim-lồng ngực châuÂu), Asian Cardiovascular and Thoracic Annals (thuộc Hội phẫu thuật timmạch châu Á) và báo chuyên về bệnh lý van tim là The Journal of HeartValve Disease Bài nghiên cứu muốn gởi đăng trên các báo này phải áp dụngcách báo cáo kết quả theo hướng dẫn

Định nghĩa các biến cố

Tử vong sớm: Tử vong sớm là tử vong do mọi nguyên nhân sau 30 ngày

Tử vong sớm có thể biểu diễn bằng trị số ước tính theo phương pháp Meier (kèm các khoảng tin cậy) hoặc bằng tỉ lệ phần trăm

Kaplan-Hư van về mặt cấu trúc : Kaplan-Hư van về mặt cấu trúc gồm rối loạn chức nănghoặc hư hại của van đã được mổ (không tính nhiễm trùng và huyết khối van),được xác định khi mổ lại, mổ xác hoặc bằng khảo sát lâm sàng (bao gồm theodõi định kỳ bằng siêu âm tim) Sự tăng nặng hở hoặc hẹp của van đã được

mổ Cụm từ "hư van về mặt cấu trúc" dùng để chỉ những thay đổi nội sinh củavan, ví dụ mòn, gãy, tụt bi van, vôi hóa, rách lá van, vẹo khung van hoặc sútđường may các thành phần của van nhân tạo hoặc đứt dây chằng, rách lá vanhoặc co rút lá van mới xuất hiện của van đã được sửa.

Hư van không phải về mặt cấu trúc: Hư van không phải về mặt cấu trúc

là bất kỳ một bất thường nào không phải nội sinh do bản thân van dẫn đến hẹphoặc hở của van đã được mổ hoặc tán huyết Hư van không phải do cấu trúcbao gồm những vấn đề (không tính nhiễm trùng và huyết khối van) không liênquan trực tiếp đến những thành phần của van nhưng dẫn đến rối loạn chứcnăng của van đã được mổ, được chẩn đoán bằng mổ lại, mổ xác hoặc khảo sátlâm sàng Những ví dụ của hư van không phải về mặt cấu trúc gồm: kẹt van

do mảng xơ, mô hoặc mũi chỉ khâu; hở cận van; chọn cỡ van không đúnghoặc đặt vị trí không đúng; hở hoặc hẹp tồn lưu sau khi thay hoặc sửa van; vàthiếu máu tán huyết nội mạch đáng kể về mặt lâm sàng Đối với thay vanđộng mạch chủ bằng phẫu thuật qui ước hoặc bằng thông tim can thiệp qua

da, thiếu máu cục bộ tim mới xuất hiện do tắc lỗ động mạch vành cũng đượcxếp loại hư van không phải về mặt cấu trúc

Huyết khối van : Huyết khối van là bất kỳ một huyết khối nào không donhiễm trùng gây ra, bám vào hoặc bám gần một van đã được mổ và gây cản trởdòng máu, gây ảnh hưởng đến hoạt động của van hoặc đủ lớn để phải điều trị.Thuyên tắc: Thuyên tắc là bất kỳ một biến cố thuyên tắc nào xảy ra saugiai đoạn hậu phẫu sớm, không do nhiễm trùng Thuyên tắc có thể biểu hiện

là biến cố thần kinh hoặc biến cố thuyên tắc ngoài não Biến cố thần kinh baogồm mọi khiếm khuyết thần kinh trung ương mới xuất hiện, thoáng qua hoặcthường trực, khu trú hoặc toàn phần, xảy ra khi bệnh nhân đã tỉnh mê

Biến cố chảy máu: Biến cố chảy máu là bất kỳ một biến cố chảy máutrong hoặc chảy máu ngoài nào dẫn đến chết, nhập viện hoặc tổn thương vĩnh

viễn (ví dụ mù) hoặc khiến phải truyền máu Những trường hợp chảy máunặng liên quan với chấn thương nhẹ được tính là biến cố chảy máu, tuy nhiênchảy máu liên quan với chấn thương nặng hoặc ca mổ lớn không được tính.Viêm nội tâm mạc của van được mổ: Viêm nội tâm mạc của van được mổ

là bất kỳ nhiễm trùng nào của một van mà trên đó một cuộc mổ đã được thựchiện Chẩn đoán viêm nội tâm mạc của van được mổ dựa trên các tiêu chuẩnsau: (1) Khi mổ lại thấy có áp-xe, hở cận van, mủ, hoặc sùi được khẳng định là

do nhiễm trùng bởi khảo sát mô học hoặc vi trùng học; (2) Khi mổ xác thấy

áp-xe, mủ hoặc sùi trên van đã được sửa hoặc thay; hoặc (3) Nếu không có mổ lạihoặc mổ xác thì phải thỏa mãn các tiêu chuẩn chẩn đoán theo Duke 8

Can thiệp lại: Can thiệp lại là bất kỳ một phẫu thuật hoặc thủ thuật canthiệp qua da nào được thực hiện nhằm sửa lại hoặc thay lại một van nhân tạo

đã được đặt vào trước đó hoặc một van đã được sửa trước đó Can thiệp lạibao gồm cả phẫu thuật qui ước lẫn các thủ thuật can thiệp qua da như nongbằng bóng hoặc thay van qua da Cần nêu rõ chỉ định can thiệp lại

Tử vong liên quan với van: Tử vong liên quan với van gồm mọi trườnghợp chết do hư van về mặt cấu trúc, hư van không phải về mặt cấu trúc, huyếtkhối van, thuyên tắc, biến cố chảy máu hoặc viêm nội tâm mạc của van đượcmổ; chết liên quan với can thiệp lại trên van đã được mổ hoặc chết đột ngộtkhông giải thích được

Chết đột ngột không giải thích được: Chết đột ngột không giải thích được

là chết mà nguyên nhân không được xác định bởi khảo sát lâm sàng hoặc giảiphẫu tử thi và mối liên quan với van được mổ cũng không được xác định

Chết do tim: Chết do tim gồm mọi ca chết do nguyên nhân tim Chết dotim gồm chết liên quan với van, chết đột ngột không giải thích được và chết

do nguyên nhân tim không liên quan với van (như chết do suy tim, nhồi máu

cơ tim cấp hoặc rối loạn nhịp).

Tử vong do mọi nguyên nhân: Tử vong do mọi nguyên nhân bao gồm tất

cả các ca chết do mọi nguyên nhân sau khi can thiệp trên van

Tai biến nặng liên quan với van: Tai biến nặng liên quan với van gồm: (1)

tử vong liên quan với van, (2) tật bệnh (morbidity) liên quan với van (gồm hưvan về mặt cấu trúc, hư van không phải về mặt cấu trúc, huyết khối van, thuyêntắc, biến cố chảy máu, viêm nội tâm mạc của van được mổ và can thiệp lại), và(3) phải đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn hoặc máy phá rung trong vòng 14 ngày saukhi can thiệp trên van

1.3 Một số nghiên cứu về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.3.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

- Nghiên cứu của Miranda - Montero và cộng sự tìm hiểu đặc điểm diễnbiến, yếu tố tiên lượng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Viện Đại họcCandelaria nước Tây Ban Nha từ 1/2005 đến 7/2011 với 104 bệnh nhânVNTMNK: tuổi trung bình 58,612,7; tiền sử tiêm chích ma túy là 4,9%chạy thận nhân tạo 7,8%, tỷ lệ suy tim khi nhập viện 50%; vi khuẩn tìm thấyStaphylococus areus 46,4%, Streptococus 14,3%, Enterococus 14,3%,Staphylococus Coagulase 3,6% [17]

- Nghiên cứu Affiliations được tài trợ bởi Regional Health PolicyDepartment, Veneto Region, cho thấy tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong củaVNTMNK ngày càng tăng trong thập kỷ qua (2000-2010) tại vùng đông bắcItalia, tỷ lệ mắc nam: nữ là 1,7:1, tần suất mắc bệnh là 3 trường hợp trên

100000 dân mỗi năm, tỷ lệ tử vong là 17 - 26% [12]

- Tại Mỹ và châu Âu theo nhiều nghiên cứu gần đây có từ 3 đến 6,2trường hợp trên 100000 dân mắc VNTMNK mỗi năm [33]

- Nghiên cứu và hướng dẫn ngày 29 tháng 8 năm 2012 từ hiệp Hội Timmạch Mỹ: hàng năm có 2 đến 6 trường hợp trên 100000 người mắcVNTMNK, tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi điều trị là 16 đến 24% [19].

Như vậy cho thấy trên thế giới tỷ lệ VNTMNK ngày càng gia tăng dotuổi thọ tăng nên tăng xơ cứng van, ngoài ra bệnh nhân van tim nhân tạo càngnhiều làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do tác nhân là Staphyloccocus aureus.Các điều kiện khác liên quan đến tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc nhiễm trùngtăng lên bao gồm vệ sinh răng miệng kém, chạy thận nhân tạo lâu dài, vàbệnh tiểu đường Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người (HIV) độc lập cóthể làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Còn nam mắc nhiềuhơn nữ còn do nam nghiện chích ma túy [15], [18]

1.3.2 Một số nghiên cứu tại Việt Nam

- Nghiên cứu của Lê Đăng Hà và cộng sự tìm hiểu lâm sàng và sự thayđổi một số thông số miễn dịch của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩntại Bệnh viện Bạch Mai với 53 bệnh nhân VNTMNK từ 1/1996 - 9/1996 kếtquả sốt kéo dài 94,2%, tắc mạch não 15,4%, thiếu máu thường gặp 45,8%, sốlượng hồng cầu trung bình là 3,4 0,8 T/L, siêu âm phát hiện nốt sùi ở van tim

là 92,3%, nốt sùi tại vị trí van 2 lá 45,3%, van động mạch chủ 24,5%, van 3 lá15,1%, van động mạch phổi 1,9%, vị trí khác 3,8%, vi khuẩn hay gặp liên cầunhóm D 35,2%, liên cầu khác 13,7%, tụ cầu vàng 17,6%, tụ cầu da 1,9%, trựckhuẩn mủ xanh 1,9%, không tìm thấy vi khuẩn 29,4%, tỷ lệ tử vong 27% [7]

- Nghiên cứu của Phạm Mạnh Hùng và cộng sự diễn biến tử vong và cácyếu tố tiên lượng bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Viện Tim MạchBệnh viện Bạch Mai năm 1998 với 50 bệnh nhân VNTMNK cho biết có 43bệnh nhân được cấy máu trong đó cấy máu âm tính 37,2%, cấy máu dươngtính 62,8% (27), tỷ lệ vi khuẩn tìm thấy Enterococus 48,2% (13/27),Streptococus 29,6% (8/27), Staphylococus 11,1% (3/27), Pseudomonas 3,7%(1/27), Stomatococus 7,4% (2/27), siêu âm tim tất cả các bệnh nhân đều phát

hiện thấy sùi, vị trí nốt sùi ở các van tim bên trái (van 2 lá hoặc van độngmạch chủ) 81,8%, các van tim bên phải (van 3 lá hoặc van động mạch phổi)15,9%, cả tim phải và trái 2,3%, tỷ lệ tử vong 24,4% [2].

- Trương Thanh Hương tại Viện Tim mạch Việt Nam cho biết có 21,4%bệnh nhân tử vong do VNTMNK [3]

- Theo Nguyễn Thị Thanh Nga khi đánh giá điều trị kháng sinh trongviêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính tại Viện Tim Mạch ViệtNam từ 2002 – 2007 có 85 trường hợp VNTMNK nhận thấy: kháng sinhlactam và Aminozid vẫn là thuốc kháng sinh được lựa chọn trong điều trịVNTMNK cấy máu âm tính, 41,1% bệnh nhân được chỉ định dùng lactamđơn độc khi mới nhập viện, 36,5% bệnh nhân dùng lactam + Aminozid.Trong suốt quá trình điều trị, phác đồ lactam + Aminozid chiếm tỷ lệ cao nhất44,5%, phác đồ lactam + Aminozid đem lại kết quả cao nhất trong điều trị có45,7% đáp ứng với điều trị trong đó Cephalosporin thế hệ 3 + Aminozidchiếm 24,3% [6]

- Nghiên cứu của Trương Quang Bình, Trần Công Duy khảo sát 225bệnh nhân VNTMNK nhập khoa Nội Tim mạch của Bệnh viện Chợ Rẫytrong 10 năm 2000 – 2009 kết quả có 125 bệnh nhân nam chiếm 56%, 100bệnh nhân nữ chiếm 44% Tỷ lệ nam/nữ là 1,25/1 Tuổi nhỏ nhất: 13, tuổi lớnnhất: 88 Tuổi trung bình: 37,91 ± 15,37 Trong các bệnh van tim mắc phải,

hở van 2 lá và hở van động mạch chủ đồng thời: 37,35%; hở van 2 lá đơnthuần: 35,54%; hở van động mạch chủ đơn thuần: 9,04%; hở hẹp van 2 lá và

hở van động mạch chủ: 4,82%; hở hẹp van 2 lá: 4,22%, khác: 9,03% Trongcác bệnh tim bẩm sinh, thông liên thất đơn thuần: 36,54%; còn ống độngmạch đơn thuần: 19,23%; thông liên thất và hở chủ: 13,46%; thông liên thất

và hở 2 lá: 9,62%; còn ống động mạch và hở 2 lá: 7,69%; khác: 13,46% Tỷ lệcấy máu dương tính là 68,44% Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất làStreptococcus (49,78%), tiếp theo là Staphylococcus aureus (7,11%) Tỷ lệtìm thấy sùi qua siêu âm tim (93,78%), phần lớn là một sùi (65,33%), vị trí sùi