Đánh giá kết quả trung hạn( sau 1 năm) của phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tự nhiên tại viện tim mạch quốc gia việt nam năm 2018

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) bệnh gây phát tán vi khuẩn gây bệnh từ ổ nhiễm khuẩn khu trú nội tâm mạc nội mạc động mạch Theo Gordon A.Ervy , VNTMNK vấn đề y khoa vừa lý thú, vừa lý thú, vừa trầm trọng Ở Mỹ, năm có khoảng 10.000-20.000 bệnh nhân VNTMNK [5], [29], [69] Tại Pháp, 1.000.000 người có 24,3 bệnh nhân VNTMNK năm (36) Riêng Việt Nam, tình trạng thấp tim cao nguy dễ bị nhiễm trùng nên tỷ lệ cao [5] Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) mô tả lần vào năm 1646, tình trạng nhiễm trùng máu khu trú tác nhân gây bệnh (vi khuẩn nấm) lên màng tim bình thường bệnh lý [20], [36] Người ta thấy 40% - 80% bệnh nhân VNTMNK có tổn thương tim từ trước [3], chủ yếu bệnh van tim, 30% thấp 10% - 20% bệnh tim bẩm sinh ống động mạch, thơng liên thất, tứ chứng Fallot, hẹp động mạch chủ Phẫu thuật tim mạch đặc biệt van nhân tạo đóng góp quan trọng vào tỉ lệ mắc cao VNTMNK Theo tác giả Phạm Gia Khải [4] 96,4% VNTMNK bệnh tim có trước 3,6% VNTMNK van nhân tạo Theo nghiên cứu Baltimor [5] VNTMNK trước hết liên quan đến tim bẩm sinh, kế bệnh tim thấp đặt catheter mạch máu Đặt ống thơng tĩnh mạch kéo dài, tiêm chích ma túy, thủ thuật vùng tiểu khung, nội soi, nhổ yếu tố quan trọng tạo điều kiện cho vãng khuẩn huyết, đặc biệt VNTMNK người khơng có bệnh tim từ trước Đây bệnh lý diễn biến phức tạp, bệnh thường nặng, tỷ lệ tử vong cao [12], [5], [20] Trên giới, Borer A cho biết Isarel có 15% bệnh nhân tử vong VNTMNK [30] Ở Tây Ban Nha, Braun S nhận thấy tỷ lệ tử vong VNTMNK 16,3% [32] Còn Canada, tỷ lệ lên đến 19% [73] Tại Việt Nam, Trương Thanh Hương cho biết có 21,4% bệnh nhân tử vong VNTMNK [11] Một báo cáo khác Trần Thị Phương Thúy nhận định tử vong VNTMNK chiếm 26,6% [17] Gần đây, nghiên cứu Nguyễn Đình Minh Viện Tim Mạch cho hay tỷ lệ 24,4% [14] Việc điều trị VNTMNK thời gian dài gặp nhiều khó khăn chẩn đốn thường muộn khơng phải dễ dàng; thuốc kháng sinh điều trị chưa đầy đủ nên tỷ lệ tử vong ngày đầu lên tới 100%[12],[19],[20] Sự đời nhiều loại thuốc kháng sinh phổ kháng khuẩn diệt khuẩn rộng hơn, với tiến vượt bậc kỹ thuật chẩn đoán điều trị VNTMNK siêu âm tim với đầu dò thực quản, phẫu thuật can thiệp với tổn thương sùi loét van tim nặng VNTMNK giai đoạn tiến triển nặng cải thiện đáng kể tỷ lệ tử vong, tỷ lệ tử vong giảm xuống nước phát triển khoảng 5-10% Các định phổ biến cho phẫu thuật bao gồm suy tim , khơng kiểm sốt nhiễm khuẩn, vi khuẩn đa kháng, dự phòng tắc mạch Hơn nữa, có số ý kiến gây tranh cãi thời gian điều trị phẫu thuật bệnh nhân Hướng dẫn viêm nội tâm mạc Đại học Tim mạch / Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (ACC / AHA) khuyến cáo phẫu thuật sớm cho bệnh nhân thuyên tắc tái phát mảnh sùi dai dẳng (lớp IIa) [ ], hướng dẫn Châu Âu khuyến cáo phẫu thuật sớm định loại IIb cho bệnh nhân với mảnh sui> 1,5 cm [ ] Nghiên cứu đánh giá kết trung hạn phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên Viện tim mạch quốc gia với mục tiêu: Đánh giá kết trung hạn( sau năm) phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nh Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự n Chương TỔNG QUAN 1.1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.1.1 Lịch sử xuất bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) Lazare Reviere mô tả lần vào năm 1646 [33] Nhưng đến năm 1852, Lancesi, Senac, Morgagni phát tổn thương viêm màng tim Sau 30 năm, Jacoud đưa bệnh cảnh lâm sàng đầy đủ thể bán cấp VNTMNK Năm 1885, William Osler thức tìm nguyên gây nhiễm khuẩn bệnh, Osler ghi nhận tên bệnh VNTMNK [9], [19], [33] Việc tìm phương pháp điều trị có hiệu vơ khó khăn Từ Sulphamide sử dụng (1937) mang lại kết quả, người ta thấy đời Penicilline lịch sử mang lại thành công đáng kể điều trị bệnh nhiễm khuẩn Tuy nhiên, sau năm 1950, số bệnh nhân VNTMNK điều trị khỏi kháng sinh lại bị chết suy tim mà người ta cho van tim bị phá hủy Sự xuất phẫu thuật tim hở Starr Edward vào năm 1960 với việc đặt van nhân tạo phẫu thuật sửa van bị phá hủy Kay-Dubourg Wallaces tiến thứ hai ghi nhận [19] Những năm gần đây, nhiều tác nhân gây bệnh nặng gặp lại xuất với gia tăng nhiễm trùng bệnh viện ngày trở nên nghiêm trọng, kèm theo số vấn đề phương pháp điều trị làm thay đổi diễn biến bệnh cách điều trị bệnh khiến cho việc chẩn đoán điều trị bệnh VNTMNK gặp nhiều trở ngại đặc biệt trường hợp VNTMNK cấy máu khơng tìm thấy tác nhân gây bệnh 1.1.2 Định nghĩa phân loại Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh nhiễm trùng gây nên đám sùi nội tâm mạc Tác nhân gây bệnh chủ yếu vi khuẩn vi nấm Trên thực tế không điều trị, bệnh không tránh khỏi tử vong Bệnh thường gây tổn thương van tim gây thương tổn vách có khuyết tật thành nội tâm mạc [9], [12], [19], [20], [23] VNTMNK thường phân loại [9], [21]: - Theo diễn biến lâm sàng  VNTMNK cấp: tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus), thường xảy van tim bình thường, nhanh chóng phá hủy van tạo nhiều ổ di khiến bệnh nhân tử vong thời gian ngắn không điều trị  VNTMNK bán cấp: liên cầu (Streptococcus viridans), thường gây tổn thương màng tim bệnh nhân có tiền sử bệnh tim - Theo địa bệnh nhân  VNTMNK người có van tim tự nhiên Loại bao gồm VNTMNK cấp (tim chưa bị tổn thương) VNTMNK bán cấp (tim bị tổn thương) Có khoảng 60-80% trường hợp xảy tim có tổn thương Ở nước ta, thường gặp bệnh nhân bị bệnh van tim bị thấp tim bẩm sinh như: thông liên thất, ống động mạch, tứ chứng Fallot, hẹp eo động mạch chủ, van động mạch chủ hai van…Nhiều loại vi khuẩn gặp thể này, thường gặp là: liên cầu, tụ cầu vi khuẩn đường ruột + Liên cầu (Streptococcus): chiếm khoảng 55% trường hợp VNTMNK van tự nhiên Trong 75% S.Viridans, 20% S Bovis 5% loại khác S Viridans hay gặp khoang miệng Vi khuẩn nhạy cảm với Penicilin + Tụ cầu (Staphylococcus): chiếm khoảng 30% nguyên nhân VNTMNK van tự nhiên Thường gặp tụ cầu vàng (25-27%) loại vi khuẩn hay làm cho bệnh tiến triển nhanh gây biến chứng nặng + Vi khuẩn đường ruột (Enterococcus): hay có dày, ruột, niệu đạo miệng Loại thường kháng cách tương Penicilin, nên điều trị người ta hay phải phối hợp với thuốc thuộc nhóm Aminoglycoside Các bệnh nhân bị VNTMNK vi khuẩn đường ruột thường có tiền sử bị nhiễm trùng hay chấn thương vùng niệu - sinh dục + Nhóm HACEK: Đây cụm từ viết tắt mà tài liệu thường dùng để loại vi khuẩn là: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium, Eikenella Kingella Những vi khuẩn hay gặp miệng chúng gây VNTMNK bán cấp thường gây nên mảnh sùi lớn Tuy nhiên việc phân lập vi khuẩn từ máu nhiều khó khăn + Các vi khuẩn khác: Tất vi khuẩn Gram âm dương khác gây VNTMNK với tỷ lệ hiếm: Neisseria gonorreheae, Pseudomonas, Salmonella, Streptobacillus listeria, Legionella, Streptococcus pneumonie… + Nấm: Cũng gặp hiếm, số trường hợp VNTMNK nấm Candida hay Aspergillus bệnh nhân dùng Corticoid, kháng sinh phổ rộng hay thuốc làm giảm miễn dịch  VNTMNK người có van tim nhân tạo Cả van sinh học hay van học có nguy bị VNTMNK Tổn thương thường xảy vùng gắn van nhân tạo, quanh nốt khâu, từ nhiễm trùng lan rộng tới tồn vùng mơ liên kết tới cấu trúc khác tim Các áp-xe vòng van chứa đựng hoại tử xuất tiết làm long phần van nhân tạo, làm chức van đồng thời nguồn gốc góp phần hình thành nên huyết khối Ở nước ta với phát triển ngành phẫu thuật tim mạch, số bệnh nhân thay van nhân tạo ngày tăng tỷ lệ bệnh nhân mang van nhân tạo bị VNTMNK tăng lên (thường chiếm - 2% số bệnh nhân thay van) VNTMNK van nhân tạo chia làm loại: + Loại khởi phát sớm:  Thường xảy vòng tháng kể từ phẫu thuật  Có thể xuất sau viêm xương ức sau viêm trung thất  Chủng vi khuẩn thường gặp Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus  Tiến triển tự nhiên thường nặng vì: • Tổn thương van tim thường nặng, khó phát giai đoạn khởi phát • Huyết động khơng ổn định • Khó phân lập vi khuẩn (do dùng kháng sinh từ trước) • Thường phải điều trị phẫu thuật  Siêu âm Doppler tim qua đường thực quản thăm dò hữu ích giúp đánh giá xác mức độ tổn thương van nhân tạo  Tỷ lệ tử vong thường chiếm khoảng 60% + Loại khởi phát muộn:  Thường xảy tháng sau phẫu thuật thay van  Tác nhân gây bệnh thường liên cầu (40%), tụ cầu (30%), ngồi trực khuẩn Gram âm hay nấm  Một số biến chứng hay gặp thể này: • Áp xe vòng van • Hẹp làm long phần van học • Thủng van sinh học  Tỷ lệ tử vong khoảng 30 - 40%  Việc có mổ lại hay khơng phụ thuộc vào mức độ tổn thương van, vào chủng vi khuẩn, vào mức độ dung nạp huyết động…  VNTMNK người tiêm chích ma túy Trong thời gian gần đây, tỷ lệ VNTMNK bệnh nhân tiêm chích ma túy gia tăng nhanh chóng nước ta Theo số liệu nghiên cứu Viện Tim Mạch Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân bị VNTMNK tiêm chích ma túy tổng số bệnh nhân bị VNTMNK nói chung thời gian 1993-1994 32,1% (9/28 ca) tăng lên tới 52,5% (48/92 ca) thời gian từ 1/1995 tới 5/1998 Cũng theo nghiên cứu VNTMNK người có tiêm chích ma túy nước ta có số đặc điểm riêng cụ thể sau: + Thường gặp lứa tuổi trẻ + Nam mắc nhiều nữ (97,9% nam) + Hầu khơng có tiền sử thấp tim tiền sử bệnh tim + Các tổn thương van tim gặp nhiều hẳn bên tim trái (van hai van động mạch chủ) với tỷ lệ 90,9% + Tất trường hợp có hở van tim + Vi khuẩn thường găp liên cầu nhóm D (59,5%) (Ở nước khác tụ cầu vàng hay gặp nhất) + Biến chứng thường hay gặp suy tim (65%) tắc mạch (25%) 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh bệnh học viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn VNTMNK xuất có vi khuẩn xâm nhập vào mạch máu gây nhiễm trùng máu, vi khuẩn theo dòng máu di chuyển đến tim cơng vào van tim bất thường, phá hủy mô tim Tác nhân gây bệnh nhiều vi khuẩn thông thường miệng, đường hô hấp đâu thể Đơi gặp nấm [20] Hình 1.1 Hình ảnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Tổn thương điển hình VNTMNK đám sùi van tim vị trí khác nội tâm mạc Các đám sùi lớn, đặc biệt viêm nội tâm mạc nấm làm tắc lỗ van Phá hủy cấu trúc van nhanh chóng dẫn tới hở van Nhiễm trùng gây ổ áp xe tim Có thể xuất rối loạn dẫn truyền, thủng cấu trúc tim mạch máu lớn, đứt dây chằng van tim, đứt nhú gây hở van tim nặng [9,23] Mảnh sùi bong gây tắc động mạch vành, tắc mạch não, thận, lách, gan, động mạch chi Sự tổn thương thành mạch vi khuẩn gây nên phình mạch chí vỡ mạch Phình mạch thường xảy động mạch não, động mạch chủ động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thận Bệnh nhân viêm nội tâm mạc có tham gia chế miễn dịch nhằm chống lại tác nhân gây bệnh Điều góp phần vào hình thành phức hợp miễn dịch lưu hành máu phức hợp kháng nguyên kháng thể gây viêm cầu thận, viêm khớp, viêm da niêm mạc viêm tĩnh mạch Bảng 1.1 Tiêu chuẩn Duke chẩn đốn chắn VNTMNK lâm sàng © Tiêu chuẩn chính: Cấy máu dương tính: đặc trưng cho VNTMNK Trong hai lần cấy máu riêng biệt phân lập vi khuẩn điển hình: Streptococcus viridans; S bovis;S aureus; Enterococcus nhóm HACEK Bằng chứng tổn thương nội mạc: Bằng chứng siêu âm tim Khối sùi di động lúc lắc tim, dính với van tim cấu trúc tim, cấu trúc nhân tạohoặc Hình ảnh áp xe tim Hình ảnh đứt tách phần van nhân tạo Hình ảnh hở van tim xảy © Tiêu chuẩn phụ: Tiền sử: Có bệnh tim từ trước tiêm chích ma túy Sốt: 38 độ Tổn thương mạch máu:  Tắc mạch lớn  Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn  Phình mạch hình nấm  Xuất huyết nội sọ  Xuất huyết mô liên kết  Tổn thương Janeway  Viêm cầu thận  Nốt Osler  Chấm Roth  Yếu tố dạng thấp Hiện tượng miễn dịch: Bằng chứng vi khuẩn:  Cấy máu dương tính khơng có đủ tiêu chuẩn  Xét nghiệm huyết với tác nhân gây VNTMNK có chứng hoạt động Bệnh đượcngờ chẩn VNTMNK chắn trênđủ lâm sàng phảiquy có:định -Siêu âmnhân tim: nghi hìnhđốn ảnh VNTMNK khơng chứng tiêu chuẩn  tiêu chuẩn  tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ  tiêu chuẩn phụ - Bệnh nhân VNTMNK khơng đủ tiêu chuẩn không đủ tiêu chuẩn loại trừ - Loại trừ VNTMNK dấu hiệu lâm sàng giải sau ngày dùng kháng sinh khơng có chứng giải phẫu bệnh sau ngày dùng kháng sinh 1.1.7 Biến chứng VNTMNK Nếu không điều trị, hầu hết bệnh nhân VNTMNK tử vong Dù có điều trị biến chứng VNTMNK nặng nề Tổn thương viêm nội tâm mạc phá hủy van tim, dẫn tới tình trạng suy tim nặng nề, gây nên triệu chứng khó thở Những mảnh sùi van tim bị bung ra, di chuyển theo dòng máu khắp thể dẫn tới tắc mạch Nếu lên não gây tai biến mạch não Nếu lên phổi gây tắc mạch phổi Ngồi ra, vào quan gây tổn thương cho quan mắt, thận, gan, lách [4], [20] Cụ thể sau: 1.1.7.1 Biến chứng tim  Suy tim  Áp-xe vòng van  Rách, thủng van tim đứt dây chằng van tim  Áp-xe vỡ tim thủng tim  Rối loạn tính dẫn truyền tim  Nhồi máu tim  Viêm ngoại tâm mạc  Huyết khối, dò, phình mạch 1.1.7.2 Biến chứng ngồi tim  Tắc mạch  Phình mạch nấm  Nhiễm khuẩn di  Shock nhiễm khuẩn  Biến chứng thần kinh trung ương  Biến chứng thận 1.1.8 Các yếu tố nguy mắc VNTMNK [20] - Nguy cao Bệnh nhân mắc bệnh sau có nguy cao mắc VNTMNK:  Van nhân tạo  Tiền sử bị VNTMNK  Tim bẩm sinh có tím  Bệnh hở van động mạch chủ ( hoặc) hẹp van động mạch chủ  Hở van hai  Hẹp van hai kèm hở van hai  Còn ống động mạch  Thơng liên thất  Hẹp eo động mạch chủ  Các phẫu thuật tim tồn tình trạng huyết động bất ổn sau mổ - Nguy vừa Thường gặp bệnh nhân mắc bệnh sau:  Sa van hai có gây hở van hai  Hẹp hai đơn  Bệnh lý van ba  Hẹp đông mạch phổi  Bệnh tim phì đại lệch tâm  Bệnh van động mạch chủ có hai van vơi hóa van động mạch chủ mà chưa ảnh hưởng nhiều đến huyêt động  Bệnh thối hóa van người già  Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ biến động (trong thời gian tháng) - Nguy thấp Chủ yếu gặp bệnh nhân:  Sa van hai không gây hở hai  Hở ba siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van  Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn  Mảng xơ mỡ động mạch  Bệnh động mạch vành  Cấy máy tạo nhịp  Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động (thời gian sau mổ > tháng) 1.2 Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1.2.1 Nguyên tắc điều trị Điều trị VNTMNK phải diệt hết vi khuẩn gây bệnh từ đám sùi Vì thể loại kháng sinh diệt khuẩn phải sử dụng nồng độ đủ cao thời gian điều trị phải đủ dài để làm vô khuẩn đám sùi [20] Điều trị VNTMNK phải tuân theo nguyên tắc sau:  Kháng sinh cần cho sớm sau cấy máu kết thúc Trong lúc chờ kết cấy máu cho kháng sinh theo quy ước: Thường dùng Ampicillin 2g tiêm tĩnh mạch (TM) với Gentamycin 1mg/kg cân nặng tiêm TM Hoặc thay Nafcillin 1,5g tiêm TM Vancomycin 1g tiêm TM 12  Khi có kháng sinh đồ cần hiệu chỉnh liều theo chế độ chuẩn  Chú ý kiểm tra theo dõi chức thận, gan để chọn kháng sinh liều dùng thích hợp  Không nên dùng thuốc chống đông để ngăn ngừa tắc mạch VNTMNK  Điều trị VNTMNK nấm phải kết hợp điều trị nội ngoại khoa  Chỉ định điều trị ngoại khoa can thiệp thường khó khăn cần thiết hoàn cảnh định  Việc phòng ngừa VNTMNK bệnh nhân có nguy việc cần ý đến 1.2.2 Điều trị cụ thể 1.2.2.1 Điều trị nội khoa Điều trị viêm nội tâm mạc đòi hỏi phải dùng kháng sinh mạnh Thường sử dụng kéo dài - tuần Điều trị xem có hiệu người bệnh hết sốt tuần Điều trị tối ưu phải cho thuốc dựa kết kháng sinh đồ tuân theo nguyên tắc sau [13]:  Ngay sau cấy máu nhiều lần, cần điều trị kháng sinh Cần sử dụng loại kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn khơng phải có tác dụng kìm khuẩn  Nên lựa chọn loại kháng sinh có tác dụng vi khuẩn gây bệnh (căn vào kháng sinh đồ)  Nên phối hợp loại kháng sinh có tác dụng tương hỗ tốt cho  Liều lượng kháng sinh cần phải cao, thời gian điều trị cần đủ dài (thường khoảng 5-6 tuần) 1.2.2.2 Điều trị ngoại khoa Mục đích điều trị ngoại khoa cho VNTMNK lấy mảnh sùi hoại tử mà điều trị nội khoa được, sửa lại van thay van bị tổn thương [9], [13] Chỉ định điều trị ngoại khoa cho VNTMNK phải vào tình trạng diễn biến cụ thể bệnh Chọn thời điểm phẫu thuật hợp lý mang lại hiệu tốt cho người bệnh Suy tim tiến triển định chính, có tới 90% bệnh nhân chết suy tim không can thiệp kịp thời Riêng bệnh nhân có van nhân tạo bị VNTMNK thường đòi hỏi kết hợp điều trị nội ngoại khoa Chỉ định thời điểm phẫu thuật van tim bên trái VNTMNK (van tự nhiên van nhân tạo) Chỉ định phẫu thuật Thời gia Suy tim VNTM van ĐMC VHL tự nhiên nhân tạo hở cấp nặng, tắc nghẽn rò gây phù phổi shock tim khơng kiểm sốt 24h VNTM van ĐMC VHL tự nhiên nhân tạo hở tắc nghẽn nặng gây triệu chứng suy tim rối loạn huyết động siêu âm tim Vài ngày Khơng kiểm sốt nhiễm khuẩn Khơng kiểm sốt nhiễm khuẩn chỗ (abcess, giả phình mạch,, đường rò, sùi lớn thêm) Vài ngày Nhiễm trùng nấm chủng vi sinh vật đa kháng Vài ngày/ tuần Cấy máu dương tính dai dẳng dù điều trị kháng sinh thích hợp kiểm soát ổ di bệnh Vài ngày VNTM van nhân tạo gây tụ cầu vi khuẩn gram (-) non-HACEK 1.2.2.3 Điều trị dự phòng Cho đến nay, dù có loại thuốc kháng sinh tốt, VNTMNK bệnh nặng, ln đe dọa tính mạng bệnh nhân Vì phải ý đến việc điều trị dự phòng cho tất bệnh nhân có bệnh tim [13], [20] Cụ thể:  Điều trị nhiễm khuẩn thoáng qua: viêm họng, viêm xoang, viêm lợi  Điều trị kháng sinh cho tất bệnh nhân tim trước, sau tiến hành thủ thuật dù nhỏ (ví dụ nhổ răng) sau sinh đẻ  Tiến hành phẫu thuật sớm cho bệnh nhân tim bẩm sinh mổ dễ bị đe dọa nhiễm khuẩn, trường hợp ống động mạch 1.3 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấy máu âm tính 1.3.1 Căn kết luận cấy máu âm tính Muốn kết luận VNTMNK âm tính cấn phải dựa vào kỹ thuật sau [13]:  Cấy máu môi trường làm giàu L-cystein Vitamin B6, máu tươi  Kỹ thuật cấy đặc biệt (Bactec, isolator)  Theo dõi môi trường dài ngày ( 10 ngày)  Xét nghiệm huyết học chẩn đoán: Brucellose, Legionose, Chlamydia, Ricketsia, Coxiella brunetti Vài ngày/ tuần  Xét nghiệm miễn dịch học tổ chức  Xét nghiệm tổ chức học PCR cấy tổ chức sùi cục tắc mạch lấy phẫu thuật Trong chờ kết cấy máu xét nghiệm huyết học: ampicillin kết hợp với aminosid nên định dùng trước (vì có giả thuyết VNTMNK chủ yếu liên cầu, kết cấy máu âm tính dùng kháng sinh trước cấy máu) Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Đối tượng nghiên cứu Là bệnh nhân phẫu thuật điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên (theo tiêu chuẩn chẩn đoán Duke) từ 6/2018 đến 6/2019 Viện tim mạch Việt Nam Bệnh nhân nghiên cứu lựa chọn phù hợp với tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án  Thỏa mãn tiêu chuẩn Duke để chẩn đốn chắn VNTMNK lâm sàng (được trình bày cụ thể trang 16) Bệnh nhân chẩn đốn xác định VNTMNK có: o tiêu chuẩn o tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ o tiêu chuẩn phụ  Đã tiến hành phẫu thuật điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn theo khuyến cáo ESC 2015 - Tiêu chuẩn loại trừ Là bệnh nhân chẩn đoán xác định VNTMNK khơng có định phẫu thuật, khơng bị VNTMNK (dựa tiêu chuẩn chẩn đốn Duke) 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Phương pháp tiến hành nghiên cứu Quy trình lấy mẫu nghiên cứu thực theo sơ đồ đây: Bệnh nhân chẩn đoán VNTMNK  Chẩn đoán xác định VNTMNK  Đã phẫu thuật điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Có Bệnh nhân nghiên cứu Khơng Loại Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu − Sau có danh sách bệnh nhân nghiên cứu tiến hành thống kê tồn thơng tin bệnh nhân: tuổi, giới, thời gian nhập viện, thời gian nằm viện, triệu chứng lâm sàng, kết xét nghiệm cận lâm sàng… theo mẫu nghiên cứu thống − Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật dựa vào triệu chứng lâm sàng ( sốt, khó thở NYHA ) xét nghiệm cận lâm sàng( siêu âm tim, điện tim ) − Xác định định phẫu thuật bệnh nhân theo khuyến cáo ESC 2015 − Ghi nhận cách thức phẫu thuật, phương thức xử trí thương tổn, thời gian phẫu thuật, rút ống nội khí quản, thời gian nằm viện − Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên thời điểm 1,3,6,12 tháng theo tiêu nghiên cứu trình bày 2.2.2.Đánh giá bệnh nhân VNTMNK - Đánh giá trước bệnh nhân nhập viện +Đặc điểm nhân học +Lâm sàng - Phân bố loại bệnh tim có sẵn Loại bệnh tim Số bệnh nhân Bệnh van tim Bệnh tim bẩm sinh Van nhân tạo Khơng có bệnh tim Tổng - Triệu chứng Triệu chứng Sốt Khó thở Ho Đau ngực Sụt cân Mệt mỏi Gan to Yếu liệt Số bệnh nhân (%) - Đánh giá việc bệnh nhân nhập viện - Các biểu cận lâm sàng Triệu chứng CLS Thiếu máu Tăng bạch cầu trung tính Tốc độ lắng máu tăng Suy thận Suy gan Yếu tố dạng thấp RF(+) Cặn Addis (+) Soi đáy mắt (+) Số bệnh nhân (%) - Cấy máu: âm tính, dương tính looaij vi khuẩn - XQ phổi : Bóng tim to CTR >0.6 … - ECG: Rối loạn nhịp ( rung nhĩ; block nhánh T khơng hồn tồn ),Dày thất trái … Tỉ lệ % - Siêu âm bụng: Lách to; bệnh lý chủ mô thận; tràn dịch màng phổi ; tràn dịch màng bụng - CT Scan não: nhồi máu não… - Siêu âm tim trước mổ giữ vai trò quan trọng chẩn đoán: Tổn thương Số bệnh nhân Hở van hai nặng, rách van + sùi Osler Hở van động mạch chủ nặng, rách van + sùi Osler Hở , rách van động mạch phổi + Còn ống Động mạch + sùi Osler Hở , rách van ba + thong liên thất phần màng + sùi Osler Hở , rách van động mạch chủ+ Thông lien thất + sùi Osler (%) - Các tổn thương khác siêu âm tim : Tổn thương khác Chức thất trái giảm Dãn tim trái Sùi to di động Abcess vòng van Tăng áp phổi Tràn dịch màng tim Số bệnh nhân (%) 2.2.3 Đánh giá bệnh nhân điều trị Phương pháp phẫu thuật Phương pháp Số bệnh nhân Thay van hai học Thay van ĐMC học Thay van ĐMC học + có kèm vá thông liên thất Sửa van ba + vá thông liên thất Sửa van ĐM phổi + cắt khâu ống động mạch (%) - Tiêu chuẩn đánh giá tình trạng bệnh nhân lúc vện  Khỏi bệnh: bệnh nhân hết sốt, sau hết sốt bệnh nhân theo dõi tuần liên tục không thấy sốt trở lại Các biểu lâm sàng cận lâm sàng trở bình thường viện sau - tuần điều trị trở lên  Không khỏi: sau – tuần điều trị, bệnh nhân sốt, toàn trạng bệnh nhân xấu bệnh nhân tử vong  Biến chứng: - Chỉ tiêu theo dõi biến đổi lâm sàng cận lâm sàng Chúng tơi đánh giá thay đổi qua theo dõi biến đổi tiêu sau:  Theo dõi lâm sàng o Tình trạng tồn thân: sốt, nhiệt độ, cân nặng, mệt mỏi o Da niêm mạc o Tim: khó thở, đau ngực, tiếng thổi tim o Lách to, gan to o Đau khớp, đau o Đốm xuất huyết da: nốt Roth, nốt Osler  Theo dõi cận lâm sàng + Công thức máu o Số lượng hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit, Hemoglobin o Tốc độ máu lắng o CRP (C – Reactive Protein) o Creatinin huyết o Ure huyết o ASAT, ALAT Những thông số theo dõi ghi đầy đủ bệnh án + Siêu âm tim Siêu âm tim thực nhằm: o Phát cục sùi o Kích thước chức tim o Phát tổn thương tim: van tim, tim, màng tim o Biến chứng: đứt dây chằng, thủng van tim, áp xe tim o Huyết khối o Áp lực động mạch phổi o Mức độ hở van tim  Tổng phân tích nước tiểu: đái máu vi thể, protein niệu, cặn Adis 3.1.1 Xử lý số liệu ... đánh giá kết trung hạn phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên Viện tim mạch quốc gia với mục tiêu: Đánh giá kết trung hạn( sau năm) phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự. .. quan đến kết phẫu thuật viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự n Chương TỔNG QUAN 1. 1 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 1. 1 .1 Lịch sử xuất bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. .. khuẩn gây nên phình mạch chí vỡ mạch Phình mạch thường xảy động mạch não, động mạch chủ động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thận Bệnh nhân viêm nội tâm mạc có tham gia chế miễn dịch nhằm