Bài viết trình bày nhận xét nguyên nhân và kết quả điều trị VNTMNK tại Bệnh viện nhi Trung ương. Phương pháp: Phân tích đánh giá dựa trên số liệu thu được từ 34 bệnh nhân được chẩn đoán VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke 2000 từ 2013 - 2018.
tạp chí nhi khoa 2018, 11, NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM Nguyễn Trung Phong*, Đặng Thị Hải Vân*, Hà Thị Thu Hằng** * Trường Đại học Y Hà Nội; **Trường Đại học Y Dược Thái Bình TĨM TẮT Mục tiêu: Nhận xét nguyên nhân kết điều trị VNTMNK Bệnh viện nhi Trung ương Phương pháp: Phân tích đánh giá dựa số liệu thu từ 34 bệnh nhân chẩn đoán VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke 2000 từ 2013 - 2018 Kết quả: Tuổi trung bình mắc VNTMNK 5,01 ± 4,67 tuổi, nhỏ tháng lớn 14 tuổi Bệnh gặp trẻ khơng có TBS 50% Cấy máu dương tính 67,6%, vi khuẩn hay gặp Staphylococcus aureus Tỷ lệ tử vong 26,5% Kích thước khối sùi giảm dần bệnh nhân đáp ứng với liệu pháp kháng sinh Kết luận: VNTMNK có thay đổi: tuổi mắc bệnh thấp hơn, gặp nhiều bệnh nhân khơng bệnh tim trước đó, vi khuẩn gây bệnh Staphylococcus aureus Dựa vào diễn biến khối sùi để đánh giá điều trị, đặc biệt trường hợp cấy máu âm tính Từ khóa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ABSTRACT ETIOLOGY AND THE RESULT OF INFECTIVE ENDOCARDITIS TREAMENT AT THE NATIONAL HOSPITAL OF PEDIATRICS Objectives: Determine the etiology of infective endocarditis (IE) and evaluate the outcome of IE at the National Hospital of Pediatrics Methods: Analyze the data from 34 patients diagnosed IE from 2013 to 2018 base on Duke criteria 2000 Results: Age at diagnosed 5.01 ± 4.67 years, 50% of all patients not have congenital heart defect (CHD), the most common CHD along with IE is ventricular septal defect Blood cultures positive rate is 67.6%, the most common isolated organism was Staphylococcus aureus Mortality rate is 26.47% Vegetation size was decreased in patients treated effectively with antibiotic therapy Conclusion: The etiology of IE has been changing Age at diagnosed was lower, patients without CHD increased and the most common cause was Staphylococcus aureus Key words: Infective endocarditis, endocarditis Nhận bài: 20-7-2018; Thẩm định: 20-8-2018 Người chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Trung Phong Địa chỉ: Trường Đại học Y Hà Nội 52 phần nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ mắc viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) theo nhiều nghiên cứu không thay đổi, tỷ lệ biến chứng tử vong cao Theo R Netzer cộng tỷ lệ tử vong bệnh viện 15% khơng có xu hướng giảm [1] Trong nghiên cứu VNTMNK Lebanon từ 1987 - 2014 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh từ - 6/ 100.000 người năm với tỷ lệ tử vong từ 10% - 30% [2] Tỷ lệ mắc VNTMNK trẻ có xu hướng tăng lên năm gần (ngay trẻ khơng có khiếm khuyết tim mạch) việc áp dụng ngày nhiều kỹ thuật xâm lấn để điều trị cho trẻ đơn vị hồi sức như: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày tạo đường vào cho vi khuẩn gây bệnh Hiện Bệnh viện Nhi Trung ương việc phẫu thuật triệt để TBS phức tạp thực lứa tuổi nhỏ trước Tuy nhiên việc lại làm xuất thêm vấn đề cho viêm nội tâm mạc phát triển (tồn luồng thơng, vật liệu nhân tạo) thêm vào tình trạng lạm dụng kháng sinh điều trị làm gia tăng chủng vi khuẩn kháng thuốc dẫn đến đặc điểm VNTMNK ngày có nhiều thay đổi Cùng với VNTMNK cấy máu âm tính chiếm tỷ lệ không nhỏ, việc theo dõi tiến triển kích thước vị trí khối sùi giúp đánh giá hiệu điều trị nguy biến chứng cần thiết Vì chúng tơi thực đề tài với mục tiêu: Tìm hiểu nguyên kết điều trị ban đầu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Bệnh viện Nhi Trung ương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu: Tất bệnh nhân nằm điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương chẩn đoán VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke sửa đổi năm 2000: * Tiêu chuẩn mơ bệnh học - Vi khuẩn: tìm thấy vi khuẩn gây bệnh từ việc nuôi cấy xét nghiệm khối sùi tim, khối sùi làm tắc mạch, hay từ ổ áp xe tim - Tổn thương giải phẫu bệnh: có khối sùi hay ổ áp xe tim * Tiêu chuẩn lâm sàng - Có tiêu chuẩn chính, - tiêu chuẩn tiêu chuẩn phụ, - tiêu chuẩn phụ 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu Cỡ mẫu nghiên cứu: lấy theo cỡ mẫu thuận tiện Thời gian nghiên cứu: từ 1/2013 - 6/2018 Các biến số nghiên cứu: thu thập theo mẫu bệnh án thống Các biến nghiên cứu gồm tuổi, giới, kết cấy máu, siêu âm kết điều trị * Khỏi bệnh: Bệnh nhân coi khỏi bệnh nếu: - Lâm sàng: hết sốt hoàn toàn kéo dài ≥ tuần - Tình trạng tồn thân tốt lên, dấu hiệu lâm sàng ban xuất huyết dạng đốm, nốt Osler mất, gan lách thu nhỏ dần - Khơng có biến chứng đe doạ tính mạng tái phát biến chứng có trước tính đến thời điểm đánh giá viện - Kết cấy máu âm tính - Các xét nghiệm sinh học khác trở bình thường * Tử vong: Ghi nhận thời điểm tử vong, nguyên nhân tử vong trực tiếp Bệnh nhân cấy máu mẫu trước sau điều trị - Siêu âm Doppler tim: thực bác sĩ chuyên khoa tim mạch - Siêu âm đánh giá bệnh tim - Siêu âm đánh giá vị trí, mức độ di động khối sùi - Đánh giá kích thước khối sùi thời điểm 53 tạp chí nhi khoa 2018, 11, phát bệnh tuần sau Các số liệu thu thập xử lý theo phương pháp thống kê y học phần mềm SPSS 20.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ 1/2013 đến 6/2018 có tổng 34 bệnh nhân chẩn đốn VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke 2000 Trong nam có 21 (61,8%), nữ có 13 (38,2%), tỷ lệ nam/nữ 1,6 Độ tuổi trung bình mắc VNTMNK 5,01 ± 4,67 tuổi, nhỏ tháng lớn 14 tuổi Tỷ lệ trẻ ≤ tuổi 29,4%, trẻ - tuổi 26,5% >5 tuổi 44,1% Cấy máu dương tính có 23 bệnh nhân (67,6%) Cấy máu âm tính có 11 bệnh nhân (32,4%) Bảng Bệnh tim có trước mắc bệnh Bệnh tim Thông liên thất n % 17,6 Fallot 5,9 Ống động mạch 2,9 Hẹp van động mạch chủ 2,9 Sa van - Hở van 11,8 Thân chung động mạch 2,9 Thông liên thất di tật khác 6,0 Khơng có tim bẩm sinh 17 50,0 Tổng 34 100 Nhận xét: - 17 bệnh nhân (50%) có bệnh lý tim có 10 bệnh nhân chưa phẫu thuật bệnh nhân sau phẫu thuật - Trong 17 bệnh nhân bệnh lý tim mạch kèm có 14 bệnh nhân tìm thấy đường vào như: nhiễm khuẩn da (3 bệnh nhân), viêm phổi (7 bệnh nhân), viêm hô hấp (3 bệnh nhân), bệnh miệng (1 bệnh nhân nhổ răng) khơng có can thiệp đặc biệt trước Bảng Căn nguyên vi sinh vật gây bệnh Vi sinh vật n % Staphylococcus aureus 14 60,9 Staphylococcus haemolyticus 4,3 Streptococcus pneumoniae 4,3 Streptococcus mitis 4,3 Streptococcus viridans 8,7 Klebsiella pneumoniae 4,3 Candida parasilosis 4,3 Kodamaea ohmeri 4,3 Saccharomyces cerevisiae 4,3 Tổng 23 100 Nhận xét: - Staphylococcus aureus nguyên nhân gây bệnh phổ biến (60,9%) - Tỷ lệ cấy máu dương tính nhóm có bệnh tim 13/17 chiếm 76,5% cao nhóm khơng có bệnh tim 10/17 (58,8%) 54 phần nghiên cứu Bảng Các thuốc kháng sinh sử dụng Cấy máu Kháng sinh Cấy máu dương tính (n= 23) Cấy máu âm tính (n= 11) Vancomycin 22 11 Ceftriaxon 3 Meronem 6 Linezolid Gentamicin Amikacin Ciprofloxacin 16 Rifampicin Fluconazole AmphotericinB Nhận xét: - Vancomycin kháng sinh sử dụng phổ biến nhóm cấy máu âm tính (100%) nhóm cấy máu vi khuẩn dương tính (22/23 bệnh nhân) - Có bệnh nhân cấy máu dương tính với Staphylococcus aureus nhạy cảm với vancomycin phải sử dụng Linezolid không khống chế tình trạng nhiễm trùng Bảng Kết điều trị VNTMNK Tổng (N= 34) Cấy máu âm tính (n= 11) Cấy máu dương tính (n= 23) p Tử vong (%) (26,5%) (18,2%) (30,4%) 0,375 Số ngày hết sốt 19 ± 16,1 20,9 ± 18,7 17,9 ± 14,7 0,604 Số ngày điều trị 46,2 ± 26,7 36,9 ± 19,6 50,6 ± 28,8 0,17 Các biến Cấy máu Nhận xét: Tỷ lệ tử vong nhóm cấy máu dương tính cao nhóm cấy máu âm tính khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Căn ngun vi sinh vật bệnh nhân tử vong nhóm cấy máu dương tính là: Staphylococcus aureus (4 bệnh nhân), Klebsiella pneumoniae (1 bệnh nhân), Saccharomyces cerevisiae (1 bệnh nhân) Kodamaea ohmeri (1 bệnh nhân) 55 tạp chí nhi khoa 2018, 11, Biểu đồ Diễn biến khối sùi q trình điều trị Nhận xét: - Kích thước khối sùi nhóm cấy máu dương tính ln lớn nhóm cấy máu âm tính thời điểm điều trị - Kích thước khối sùi nhóm giảm sau thời điểm điều trị Tuy nhiên nhóm cấy máu dương tính giảm rõ rệt sau tuần ( p< 0,01) nhóm cấy máu âm tính giảm rõ sau kết thúc điều trị (p< 0,01) BÀN LUẬN Cấy máu làm tất bệnh nhân nghiên cứu, có 23 bệnh nhân (67,6%) có kết cấy máu dương tính Tỷ lệ cấy máu dương tính cao Nguyễn Thị Như (50%) [3] Nguyễn Quế Phương (58,6%) [4] Hầu hết bệnh nhân có kết cấy máu dương tính sử dụng kháng sinh trước (chủ yếu kháng sinh cephalosporin hệ 3) Tuy nhiên tỷ lệ cấy máu dương tính nghiên cứu chúng tơi thấp so với tác giả giới Ferraris 80% [5] Johnson 89% [6] Mặc dù nghiên cứu nước thực Bệnh viện Nhi Trung ương kết dương tính chúng tơi cao điều loại vi sinh vật gây bệnh nghiên cứu chúng tơi có thay đổi so với nghiên cứu trước Cịn giới ngồi phương pháp cấy máu truyền thống áp dụng nhiều kỹ thuật đại nên khả tỷ lệ phát vi sinh vật gây bệnh cao nghiên cứu 56 Vi khuẩn gây bệnh: Loại vi khuẩn gây bệnh gặp nhiều nghiên cứu tụ cầu vàng (60,9%) sau liên cầu (17%) Nghiên cứu Nguyễn Thị Như cho thấy vi khuẩn hay gặp liên cầu (60%), nghiên cứu Nguyễn Quế Phương tụ cầu vàng chiếm 16% Các nghiên cứu giới cho thấy tỷ lệ gây VNTMNK tụ cầu chiếm tỷ lệ cao vi khuẩn khác [1], [6], [7] Trẻ em mắc bệnh VNTMNK đối tượng nghiên cứu nghiên cứu Trong nghiên cứu có bệnh nhân nhiễm nấm, gặp bệnh nhân có tiền sử đẻ non bệnh nhân khơng có bệnh lý tim Chúng tơi chia nhóm để nghiên cứu so sánh, nhóm bệnh nhân có cấy máu dương tính cấy máu âm tính Trong nhóm cấy máu dương tính: thời gian hết sốt từ lúc bắt đầu điều trị theo kháng sinh đồ 17,9 ± 14,7 ngày, nhóm cấy máu âm tính 20,9 ± 18,7 ngày Tuy nhiên thời gian nằm viện nhóm cấy máu dương tính phần nghiên cứu 50,6 ± 28,8 ngày dài nhóm cấy máu âm tính 36,9 ± 19,5 ngày Điều bệnh nhân nhóm cấy máu dương tính có nhiều biến chứng Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 9/34 bệnh nhân (26,5%) cao nghiên cứu Nguyễn Thị Như (năm 2000) 17,2% Nguyễn Quế Phương (2010) 14,9% Kết đặc điểm vi sinh vật gây bệnh khác nghiên cứu tụ cầu vàng nguyên nhân gây bệnh chủ yếu Trong bệnh nhân tử vong có bệnh nhân tụ cầu vàng bệnh nhân nhiễm nấm Theo nghiên cứu Johnson cộng tỷ lệ tử vong nhóm tụ cầu lên tới 47% [6] Sau tuần điều trị kể từ có chẩn đốn nhóm cấy máu dương tính cấy máu âm tính kích thước khối sùi có giảm mức độ khơng đáng kể Sau điều trị tuần kích thước khối sùi nhóm cấy máu dương tính giảm có ý nghĩa so với nhóm cấy máu âm tính Điều liệu pháp kháng sinh tác động tốt tới vi khuẩn gây bệnh so với nhóm cấy máu âm tính Sự giảm dần kích thước khối sùi trình điều trị thể đáp ứng tốt với trình điều trị Kết nghiên cứu chúng tơi tương tự với nghiên cứu ngồi nước khác [6],[7] Sau kết thúc điều trị có 16 bệnh nhân chiếm 47,1 % tồn khối sùi viện KẾT LUẬN Căn nguyên gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Bệnh viện Nhi Trung ương có thay đổi mà Staphylococcus aureus chiếm tỷ lệ cao (61%) bệnh nhân có bệnh lý tim mạch khơng có bệnh lý tim mạch trước Đồng thời với tỷ lệ tử vong tăng lên (26,5%) Đối với nhóm bệnh nhân khỏi bệnh, kích thước khối sùi nhỏ dần trình điều trị, rõ rệt sau tuần đặc biệt nhóm có kết cấy máu dương tính TÀI LIỆU THAM KHẢO Netzer R., Zollinger E., Seiler C., et al (2000) Infective endocarditis: clinical spectrum, presentation and outcome An analysis of 212 cases 19801995 Heart, 84(1), 25-30 El-Chakhtoura N., Yasmin M., Kanj S.S., et al (2017) A 27-year experience with infective endocarditis in Lebanon J Infect Public Health Nguyễn Quế Phương (2010) Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng cận lâm sàng viêm nội tâm mạc nhiềm khuẩn trẻ em Luận văn Thạc sĩ y học - Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Như (2000) Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm kết điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trẻ em Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II - Trường Đại học Y Hà Nội Ferraris L., Milazzo L., Ricaboni D., et al (2013) Profile of infective endocarditis observed from 2003 - 2010 in a single center in Italy BMC Infect Dis, 13, 545 Johnson J.A., Boyce T.G., Cetta F., et al (2012) Infective Endocarditis in the Pediatric Patient: A 60-Year Single-Institution Review Mayo Clin Proc, 87(7), 629-635 Baltimore R.S., Gewitz M., Baddour L.M., et al (2015) Infective Endocarditis in Childhood: 2015 Update Circulation, 132(15), 1487-1515 57 ... sàng viêm nội tâm mạc nhiềm khuẩn trẻ em Luận văn Thạc sĩ y học - Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thị Như (2000) Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm kết điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trẻ em Luận... giá hiệu điều trị nguy biến chứng cần thiết Vì chúng tơi thực đề tài với mục tiêu: Tìm hiểu nguyên kết điều trị ban đầu viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Bệnh viện Nhi Trung ương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG... trình điều trị thể đáp ứng tốt với trình điều trị Kết nghiên cứu tương tự với nghiên cứu nước khác [6],[7] Sau kết thúc điều trị có 16 bệnh nhân chiếm 47,1 % tồn khối sùi viện KẾT LUẬN Căn nguyên