Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ tai biến và tử vong trong thời gian nằm viện của phẫu thuật Fontan dùng ống ghép ngoài tim. Đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng, chức năng của hệ thống tuần hoàn Fontan và các biến chứng muộn sau phẫu thuật.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN CỦA PHẪU THUẬT FONTAN TRÊN BỆNH NHÂN TIM MỘT THẤT Nguyễn Hồng Định*, Cao Đằng Khang**, Huỳnh Thị Minh Thùy* TĨM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật Fontan là thì sau cùng của chuỗi các can thiệp điều trị tim bẩm sinh một thất. Việc đánh giá kết quả của phẫu thuật Fontan có ý nghĩa rất quan trọng, giúp nhận định tính khả thi và đề xuất quy trình phù hợp cho bệnh nhân trong điều kiện Việt Nam. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh tim một thất ở bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tai biến và tử vong trong thời gian nằm viện của phẫu thuật Fontan dùng ống ghép ngồi tim. Đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng, chức năng của hệ thống tuần hồn Fontan và các biến chứng muộn sau phẫu thuật. Đối tượng ‐ Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 10 bệnh nhân được phẫu thuật Fontan tại Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2008 đến 2013. Kết quả: Có 10 bệnh nhân được phẫu thuật Fontan trong thời gian nghiên cứu, trong đó 8 trường hợp được phẫu thuật đặt ống nối ngồi tim, 2 trường hợp bất thường đổ về tĩnh mạch chủ dưới được phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi, để lại tĩnh mạch trên gan đổ về nhĩ. Có một trường hợp tử vong trong thời gian hậu phẫu.Biến chứng loạn nhịp gặp ở 3 bệnh nhân (30%) trong thời gian hồi sức, khi xuất viện tất cả 9 trường hợp sống còn đều có nhịp xoang. Biến chứng tràn dịch màng phổi gặp ở 9 bệnh nhân (90%). Độ bão hòa oxy tăng từ 75,3± 7,2% lúc nhập viện lên đến 93,1 ± 4,3% lúc xuất viện. Dung tích hồng cầu giảm so với lúc nhập viện, từ 54,8± 7,1% giảm xuống còn 36,9 ± 5,4%. Lâm sàng cải thiện khi xuất viện. Khơng có biến chứng đáng kể sau khi xuất viện trong thời gian theo dõi 1,21 năm. Kết luận: Phẫu thuật Fontan là lựa chọn được đề nghị trong điều trị bệnh lý tim một thất với giai đoạn hậu phẫu sớm còn nhiều thách thức, nhưng kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật rất khả quan. Từ khóa: tim một thất, phẫu thuật Fontan, ống nối ngồi tim ABSTRACT EARLY AND MIDTERM OUTCOMES OF FONTAN OPERATION IN PATIENTS WITH SINGLE VENTRICLE Nguyen Hoang Dinh, Cao Dang Khang, Huynh Thi Minh Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 168 ‐ 175 Background ‐ Objectives:The Fontan operation has been applied in the definitive management for single ventricle.Evaluating outcomes of Fontan operation has significance to set up practicably and correctly approaching in surgical treatment single ventricule in Vietnam. This study aimed at evaluating the early and mid‐term outcomes of Fontan Procedure in patients with single ventricle. Methods: We retrospectively reviewed 10 patients with single ventricle who underwent a Fontan operation at The University Medical Center at Ho Chi Minh City between 2008 and 2013. * Bộ mơn Phẫu thuật LNTM ‐ Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh ** Khoa PTTM – BV Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hồng Định ĐT: 0908500090 Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu Email: nguyenhoangdinh@yahoo.com 169 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Results:We had 10 pateints undergone Fontan operation in study with 8 extracardiac conduits and 2 superior vena cava – pulmonary artery shunt with interrupted inferior vena cava.One patient died in postoperative time.There were 3 patients had arrhythmias in intensive care unit, and all had sinus rhythm at discharge.Nine patients (90%) had pleural effusion after operation.Saturation of peripheral oxygen rised from 75.3 ± 7.2% at admission to 93.1 ± 4.3% at discharge.Hematocrit dropped from 54.8 ± 7.1% to 36.9 ± 5.4%.After 1.21‐followed‐year, no severe complication happened. Conclusions: Fontan operation is good offered for surgical treatment in patients with single ventricle. Despite of the challenges in early postoperative time, it has good early and mid‐term outcomes. Keywords: single ventricle, Fontan operation, extracardiac conduit bệnh viện Đại Học YDược Thành Phố Hồ Chí MỞ ĐẦU Minh. Tim một thất là một nhóm bệnh tim bẩm Mục tiêu đề tài sinh phức tạp, khơng đồng nhất, đặc trưng với Xác định tỷ lệ tai biến và tử vong trong thời chỉ một buồng tống máu chức năng chịu trách gian nằm viện của phẫu thuật Fontan dùng ống nhiệm duy trì tuần hồn hệ thống và tuần hồn ghép ngồi tim. phổi(12)(16). Phẫu thuật Fontan là thì sau cùng của chuỗi các can thiệp điều trị tim bẩm sinh một thất(12)(2). Bắt đầu từ những năm 1970 đến nay, phẫu thuật Fontan đã phát triển và cải tiến với những phương pháp: Fontan kinh điển, kỹ thuật đường bên, kỹ thuật đặt ống nối ngồi tim(5). Trong đó, kỹ thuật đặt ống nối ngồi tim được ghi nhận có kết quả tốt ở nhiều trung tâm trên thế giới. Theo y văn, kỹ thuật này có nhiều ưu điểm như giảm tỉ lệ biến chứng rối loạn huyết động, loạn nhịp thấp hơn các kỹ thuật khác cũng như quy trình phẫu thuật đơn giản(4)(11)(13)(10). Tuy nhiên đặt ống nối ngồi tim cũng có những nguy cơ chu phẫu của bản thân phẫu thuật Fontan cũng như vấn đề sử dụng ống ghép(15). Tại Việt Nam, phẫu thuật Fontan đã được triển khai ở một số trung tâm. Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh áp dụng phẫu thuật Fontan lần đầu tiên vào năm 2008. Chúng tôi tin rằng đây là một phương pháp khả thi và hiệu quả, mở ra hướng giúp điều trị dạng tim bẩm sinh với một thất chức năng. Việc đánh giá kết quả của phẫu thuật Fontan, thì sau cùng của chuỗi các can thiệp điều trị tim bẩm sinh một thất có ý nghĩa rất quan trọng, giúp đánh giá tính khả thi và đề xuất quy trình phù hợp cho bệnh nhân trong điều kiện Việt Nam. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh tim một thất ở 170 Đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng, chức năng của hệ thống tuần hồn Fontan và các biến chứng muộn sau phẫu thuật. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu loạt ca lâm sàng ‐ hồi cứu mơ tả. Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật Fontan tại Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh từ tháng 01/2008 đến tháng 10/2013. Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án. Tiêu chuẩn chọn bệnh: Bệnh nhân được phẫu thuật Fontan có tường trình phẫu thuật, có siêu âm tim và/hoặc thơng tim chẩn đốn trước phẫu thuật. Loại trừ những trường hợp hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ. Tiếp cận bệnh nhân Đánh giá một bệnh nhân trước phẫu thuật Fontan bao gồm bệnh sử, tuổi, khám lâm sàng, X quang ngực và điện tim. Siêu âm tim qua thành ngực được sử dụng để xác định hình thái học của tim. Phổ màu Doppler cung cấp thơng tin về trạng thái của van nhĩ thất và tình trạng hẹp đường thoát thất trái cũng như những bất thường huyết động khác. Thơng tim cung cấp chi tiết về giải phẫu các mạch máu lớn, đo kháng Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 lực mạch máu phổi, đo áp lực và độ bão hòa oxy, tuần hồn bàng hệ. Để tiến hành phẫu thuật Fontan, nhiều bệnh nhân cần phải phẫu thuật dự bị để cân bằng tuần hòa hệ thống và tuần hồn phổi và chuẩn bị kết cấu giải phẫu cho tuần hồn Fontan. Do đó, huyết động bất thường có ý nghĩa (hẹp tĩnh mạch phổi hay hẹp đường thoát thất hệ thống) cần được xác định. Lựa chọn chiến lược dựa theo cấu trúc giải phẫu và kháng lực mạch máu phổi. Chúng tơi khơng chờ bệnh nhân có triệu chứng mà tiến hành phẫu thuật Fontan sớm khi mạch máu phổi phù hợp. Một số bệnh nhân có đặc điểm Fontan tốt, quy trình Fontan có thể được hồn thành trong một thì. Tuy nhiên, trong hầu hết trường hợp, tuần hồn Fontan được thiết lập theo quy trình phân thì: khởi đầu bằng thơng nối tĩnh mạch chủ và động mạch phổi, sau đó là hồn thành thơng nối tĩnh mạch chủ và động mạch phổi hồn tồn. Nghiên cứu Y học động mạch chủ, cannula được thực hiện qua bó mạch đùi.Chiều dài ống ghép được xác định đủ để ống ghép nằm cong nhẹ nhàng theo bờ tim. Thân động mạch phổi được cắt ngang, mở rộng bờ dưới và nối với ống ghép bằng chỉ prolene 6.0 sau khi khâu bít đầu phía thất phải. Tĩnh mạch chủ dưới được cắt ngang ngay chỗ đổ vào nhĩ phải, khâu bít đầu nhĩ phải. Khâu nối tận tận ống ghép vào đầu tĩnh mạch chủ dưới bằng chỉ prolene 6.0.Kiểm tra sự thơng miệng nối và chảy máu sau khâu. Mở cửa sổ cho tuần hồn Fontan Để giảm thiểu biến cố rò mao mạch do tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống sau phẫu thuật Fontan, một luồng thông phải trái qua cửa sổ giữa ống ghép và thành tâm nhĩ được tạo nên để duy trì cung lượng tim và ngăn ngừa tai biến. Quy trình phẫu thuật Chúng tơi áp dụng kỹ thuật đặt ống nối ngoài tim để tạo tuần hoàn Fontan. Phẫu thuật được tiến hành dưới sự hỗ trợ của tuần hồn ngồi cơ thể, khơng liệt tim, khơng hạ nhiệt độ trừ trường hợp có sữa chữa khác trong tim kèm theo. Sau khi bộc lộ hai nhánh động mạch phổi và tĩnh mạch chủ qua đường mở ngực giữa, tuần hồn ngồi cơ thể được thiết lập với cannula động mạch chủ và cannula tĩnh mạch chủ trên ngay trên miệng thông nối dự bị và tĩnh mạch chủ dưới ngay trên mặt hoành.Những trường hợp khó bộc lộ tĩnh mạch chủ hoặc đứt đoạn Hình 1: Ống nối được đặt nằm cong nhẹ nhàng theo bờ tim. Nguồn Gardner, Spray et al(5) Hình 2: Cửa sổ được tạo qua kỹ thuật nối bên bên giữa ống ghép và thành bên tâm nhĩ.Nguồn Gardner, Spray et al(5) Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu 171 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Theo dõi hậu phẫu Đặc điểm hồi sức được thu thập bao gồm thời gian nằm hồi sức, thời gian nội khí quản, độ bão hòa oxy, áp lực Fontan, áp lực nhĩ, chênh áp qua động mạch phổi, các biến chứng loạn nhịp tim, tràn dịch màng phổi, nhiễm trùng, chảy máu, loại kháng đông được sử dụng. Theo dõi những lần tái khám đánh giá thể trạng bệnh nhân, tím, mức độ gắng sức, tình trạng suy tim theo NYHA, siêu âm đánh giá thơng nối, tình trạng của van nhĩ thất. Áp lực Fontan được đo qua ống thông đặt qua tĩnh mạch cảnh vào tĩnh mạch chủ trên. Áp lực nhĩ được đo qua ống thơng đặt xun thành ngực trong lúc phẫu thuật. Tính chênh áp qua động mạch phổi. Xử lý số liệu Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm R 3.0.2. Các biến số liên tục được trình bày theo số trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị (khoảng tứ phân vị). Các biến số rời rạc được trình bày theo tần suất và tỉ lệ. KẾT QUẢ Từ tháng 01 năm 2008 đến tháng 10 năm 2013, có 10 bệnh nhân được phẫu thuật Fontan tại đơn vị của chúng tơi, trong đó có 7 bệnh nhân (70%) đã được phẫu thuật dự bị nối tĩnh mạch chủ trên ‐ động mạch phổi và 3 bệnh nhân được phẫu thuật Fontan một thì. Tất cả bệnh nhân đều tím với độ bão hòa oxy 75,3 ± 7,22%. Đặc điểm dịch tễ của nhóm bệnh nhân được trình bày ở Bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm nhóm bệnh nhân Đặc điểm chung Phẫu thuật dự bị (70) 54,1 [38,7 Tuổi phẫu thuật dự bị, tháng 72,43] 101,5 [86,5 Tuổi phẫu thuật Fontan, tháng 112,5] Thời gian phẫu thuật dự bị - Fontan, tháng 44 [33; 54] Giới tính [Nam:Nữ] 1:4 Cân nặng, kg 20,72 +/- 5,84 Diện tích da thể, m2 0,831 +/Mạch, lần/phút 91 ± 9,96 Độ bão hòa oxy,% 75,3 ± 7,22 Mức độ suy tim đánh giá theo phân độ NYHA 172 Đặc điểm chung I (0) II (70) III (30) IV (0) Tim bên phải (30) Tổn thương giải phẫu tim Không lỗ van ba (30) Teo van ba (10) Bất thường Ebstein (10) Tâm thất độc (30) Teo van động mạch phổi (20) Hở van nhĩ thất (50) (20) 2 (20) (10) (0) NYHA: New York Heart Association Dữ liệu trình bày theo tần suất (tỉ lệ), trung bình ± độ lệch chuẩn trung vị [khoảng tứ phân vị] Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật Thời gian gây mê 340 [285; 442,5] 72 [62,5; 123] Thời gian THNCT Kẹp động mạch chủ Ống ghép GORE DACRON HEMASHIELD KHƠNG Kích thước ống ghép 14 18 Vị trí ống ghép Phải Trái Mở cửa sổ Phẫu thuật khác Khâu tạo hình rẽ van nhĩ thất, đặt vòng van 30 Tai biến phẫu thuật Chảy máu Loạn nhịp Dữ liệu trình bày theo tần suất (tỉ lệ), trung vị [khoảng tứ phân vị] Đặc điểm phẫu thuật được mô tả trongBảng 2. Trong 10 bệnh nhân được phẫu thuật, 8 trường hợp (80%) sử dụng tuần hoàn ngồi cơ thể hỗ trợ khơng ngưng tim, 2 (20%) trường hợp sử dụng tuần hồn ngồi cơ thể có ngưng tim. Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Có 8 trường hợp dùng ống nối ngoài tim, 2 trường hợp tĩnh mạch chủ dưới đứt đoạn được phẫu thuật tạo tuần hoàn Fontan bằng cách nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi, để lại tĩnh mạch trên gan đổ về nhĩ phải. Trong 8 trường hợp dùng ống nối, có 6 trường hợp đặt ống nối bên phải tim và 2 trường hợp đặt ống nối bên trái tim. Có 2 trường hợp mở cửa sổ giải áp. Áp lực Fontan sau khi đặt ống 13,62 ± 3,81 mmHg. Có 1 trường hợp có kết hợp sửa chữa trong timkhâu tạo hình rẽ lá van nhĩ thất và đặt vòng van số 30. Tai biến trong lúc phẫu thuật: 1 trường hợp loạn nhịp ngoại tâm thu thất, 1 trường hợp chảy máu nhiều khi gỡ dính.Tai biến được xử lí tốt.Khơng có trường hợp nào tử vong trong phẫu thuật. Sau phẫu thuật, thời gian được chăm sóc trong phòng hồi sức trung bình 4,2 ± 1,55 ngày, thời gian nội khí quản trung vị là 13 giờ. Tai biến loạn nhịp trong thời gian hồi sức phần lớn là nhịp xoang đều với 7 trường hợp (70%), 3 trường hợp còn lại (30%) có loạn nhịp, cụ thể 1 trường hợp ngoại tâm thu thất, 1 trường hợp block nhĩ thất độ III, 1 trường hợp ngoại tâm thu thất và nhịp bộ nối.Tràn dịch màng phổi gặp ở hầu hết các bệnh nhân.Cóđến 9 trường hợp (90%) tràn dịch màng phổi. Thời gian trung vị của tràn dịch là 10 ngày, có 5 trường hợp tràn dịch kéo dài trên 10 ngày, trong đó 3 trường hợp đặt dẫn lưu lại sau khi rút. Về tính chất dịch, 8 trường hợp tràn dịch thanh dịch và 1 trường hợp tràn dịch dưỡng trấp.Có 2 trường hợp phải phẫu thuật lại, trong đó 1 trường hợp chảy máu và 1 trường hợp nhiễm trùng xương ức.Có 2 trường hợp không dùng kháng đông sau phẫu thuật, 4 trường hợp sử dụng Sintrom, 2 trường hợp sử dụng Aspegic và 2 trường hợp sử dụng kết hợp Sintrom và Aspegic. Khơng có bệnh nhân nào mắc hội chứng mất protein hoặc tai biến thần kinh. Có 1 trường hợp tử vong trong giai đoạn hậu phẫu. Bệnh nhân có dị tật tâm thất tâm nhĩ độc nhất dạng thất phải, tĩnh mạch chủ dưới đứt Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu Nghiên cứu Y học đoạn đổ về tĩnh mạch chủ trên. Trường hợp này được xử trí tạo thông nối giữa tĩnh mạch chủ trên và động mạch phổi, để lại tĩnh mạch trên gan đổ về nhĩ phải. Hồi sức sau phẫu thuật ban đầu diễn tốt thuận lợi, thời gian nội khí quản 20 giờ, nằm hồi sức 3 ngày với độ bão hòa oxy 94%, khơng có tai biến loạn nhịp và tràn dịch màng phổi trong thời gian hồi sức. Ngày thứ 7 sau phẫu thuật, bệnh nhân tràn dịch màng phổi dưỡng trấp, kéo dài 18 ngày.Xuất hiện phù, tím dần, độ bão hòa oxy giảm duy trì ở mức 45‐55%. Siêu âm tim đánh giá thơng nối khơng ghi nhận khơng có tín hiệu của luồng máu đi qua, thất co bóp kém. Bệnh nhân tử vong do sốc tim sau khi gây mê chuẩn bị thơng tim chẩn đốn. Xuất viện: Trong 9 trường hợp xuất viện tất cả có nhịp xoang đều.Mức độ suy tim giảm từ 2 trường hợp NYHA II, 7 trường hợp NYHA I. Độ bão hòa oxy tăng từ 75,3± 7,2% lúc nhập viện lên đến 93,1± 4,3% lúc xuất viện. Dung tích hồng cầu giảm so với lúc nhập viện, từ 54,8± 7,1% giảm xuống còn 36,9 ± 5,4%. Bảng 3: Đặc điểm hậu phẫu Biến số hậu phẫu Áp lực Fontan hậu phẫu, mmHg Áp lực nhĩ hậu phẫu, mmHg Thời gian nội khí quản, Thời gian nằm hồi sức, ngày Thời gian nằm viện, ngày 14 [11,5; 17] ± 3,3 13 [10,25; 18,5] 4,2 ± 1,55 15 [10; 26,75] Thời gian tràn dịch màng phổi, ngày 10 [4,75; 16,75] Sớm Muộn Biến chứng hậu phẫu sớm Trung thất Nhiễm trùng Viêm phổi NTT Thất BAV III Loạn nhịp NBN Chậm Sinus Biến chứng thần kinh Không = 10 ngày Đặt lại dẫn lưu Thanh dịch Tính chất dịch Dưỡng trấp Phẫu thuật lại Chảy máu (10) (0) Tử vong (10%) (10%) (20%) (10%) (10%) (70%) (0%) (10%) (40%) (50%) (33%) (89%) (11%) (10%) 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Biến số hậu phẫu Nhiễm trùng trung thất (10%) Sintrom (40%) Aspegic (20%) Kháng đông/ICU Cả hai (20%) Không (20%) Độ bão hòa oxy thời gian hồi sức,% 91,6 ± 6,36 Độ bão hòa oxy xuất viện,% 93,1 ± 4,3 Dữ liệu trình bày theo tần suất (tỉ lệ), trung bình ± độ lệch chuẩn trung vị [khoảng tứ phân vị] Thời gian theo dõi trung vị 1,21 năm (5 ngày đến 67 tháng), trong 9 trường hợp xuất viện an tồn khơng có trường hợp nào tử vong hoặc nhập viện điều trị lại sau khi xuất viện. Kiểm tra siêu âm tim: 9 trường hợp đều có thơng nối Fontan tốt, khơng có trường hợp nào tổn thương van nhĩ thất đáng kể. Mức độ gắng sức được bảo tồn với 2 trường hợp (22,2%) NYHA II và 7 trường hợp (77,8%)NYHA I. Khơng có bệnh nhân nào mắc hội chứng mất protein.Khơng có bệnh nhân nào có biến chứng thần kinh. Bảng 4: Theo dõi ngoại trú Thời gian theo dõi, năm Cân nặng tại, kg Tím Sintrom Kháng đơng Aspegic Hở van nhĩ thất Tốt Thông nối Không tốt I II NYHA III IV 1,21 [1,036; 1,65] 23,88 ± 5,94 (0) (77,8) (22,2) (22,2) (66,6) (11,1) (0) (0) (100) (0) (77,8) (22,2) (0) (0) NYHA: New York Heart Association. Dữ liệu được trình bày theo tần suất (tỉ lệ), trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị [khoảng tứ phân vị]. BÀN LUẬN Phẫu thuật Fontan là phương pháp được lựa chọn hiện nay trong điều trị bệnh lý tim một thất. Những thách thức trong kỹ thuật và kết quả của quá trình phẫu thuật lẫn hồi sức đặt ra 174 nhiều thách thức cho phẫu thuật viên. Qua 5 năm nhìn lại những trường hợp phẫu thuật Fontan ở Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh, chúng tơi rút ra được những nhận xét sau: Về chuẩn bị bệnh nhân Những bệnh nhân trong nghiên cứu có bất thường giải phẫu tim với một thất chức năng hoặc hai thất nhưng một thất thiểu sản, chỉ định phẫu thuật Fontan ở những bệnh nhân trong nghiên cứu là phù hợp với ý kiến được nhiều trung tâm đồng thuận trên thế giới như theo Sharma(12), van Doorne(16), Gardner(5). Hoạt động cơ ở bệnh nhân giúp tăng hồi lưu tĩnh mạch, góp phần vào đảm bảo tuần hồn Fontan(12,17), vì thế lứa tuổi được phẫu thuật Fontan trong nghiên cứu là 101,5 tháng tuổi lứa tuổi phù hợp để tiến hành phẫu thuật. Về kỹ thuật Hai trường hợp phẫu thuật Fontan một thì nối tĩnh mạch chủ trên với động mạch phổi ở trường hợp đứt đoạn tĩnh mạch chủ dưới là chỉ định phù hợp với các tác giả Gardner(5), Sharma(12), van Doorne(16). Tám trường hợp được đặt ống nối ngoài tim phù hợp với xu thế đồng thuận về lựa chọn kỹ thuật hiện nay như các tác giả Azakie(1), Steward(14), Yetman(18), Fiore(3), Kaulitz(6). Hai trường hợp tuần hoàn ngoài cơ thể có ngưng tim do loạn nhịp và sửa chữa khác trong tim, 8 trường hợp có tuần hồn ngồi cơ thể không ngưng tim phù hợp với xu thế hiện nay, góp phần giảm biến cố hậu phẫu. (??) Về kết quả sớm Đặc điểm hồi sức nhìn chung với 3 bệnh nhân (30%) trong nghiên cứu có rối loạn nhịp, 9 bệnh nhân (90%) tràn dịch màng phổi trong thời gian hậu phẫu chứng tỏ phẫu thuật Fontan còn nhiều thách thức trong giai đoạn hậu phẫu gần. Áp lực Fontan trong ngày đầu hồi sức trung vị 14 được ghi nhận nằm trong giới hạn cho phép, áp lực nhĩ trong ngày đầu hồi sức 7 mmHg (??). Thời gian nội khí quản 13 giờ và hồi sức 4,2 Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ngày so sánh với các tác giả Kim(7), Nakayama(9), LaPar(8) thì đây là yếu tố tiên lượng tốt với thời gian thơng khí ngắn, hồi sức khơng q dài. Tuy nhiên 3 bệnh nhân rối loạn nhịp và 9 bệnh nhân tràn dịch màng phổi cho thấy thách thức của phẫu thuật Fontan trong thời gian hậu phẫu gần.Những biến chứng này tương tự như ghi nhận của các tác giả khác(7,8,9). Những biến chứng thần kinh, mất protein không ghi nhận trong loạt bệnh nhân này. Bệnh nhân tử vong trong nghiên cứu ghi nhận tuần hồn Fontan thất bại, khơng có luồng thơng qua chỗ nối, bệnh nhân tử vong khi được gây mê chuẩn bị thơng tim. Về kết quả trung hạn Tất cả 9 bệnh nhân xuất viện an tồn, khơng có trường hợp nào có biến cố phải can thiệp lại. Tình trạng gắng sức cải thiện, tăng cân, khơng tím hơn. Mức độ gắng sức được bảo tồn so với lúc xuất viện. 10 KẾT LUẬN Phẫu thuật Fontan là lựa chọn phù hợp cho quy trình điều trị phẫu thuật trên bệnh nhân tim 11 một thất. Kỹ thuật đặt ống nối ngoài tim được áp dụng rộng rãi và mang lại kết quả sớm và 12 trung hạn khá khả quan. Tuy nhiên, phẫu thuật Fontan vẫn còn những thách thức với tỉ lệ tử 13 vong sớm được ghi nhận cũng như những biến chứng loạn nhịp và tràn dịch màng phổi thường gặp gây nặng nề quá trình hồi phục sau phẫu 14 thuật của bệnh nhân.Vì vậy cần áp dụng phẫu thuật Fontan đúng chỉ định với lựa chọn và chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật cũng như 15 lựa chọn kỹ thuật phù hợp góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân. 16 TÀI LIỆU THAM KHẢO 17 Azakie A, McCrindle BW, Van Arsdell G, Benson LN, Coles J, Hamilton R, et al (2001). Extracardiac conduit versus lateral tunnel cavopulmonary connections at a single institution: Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim – Mạch máu Nghiên cứu Y học impact on outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg, 122: 1219‐ 1228. Feinstein JA, Benson DW, Dubin AM, Cohen MS, Maxey DM, Mahle WT, et al (2012). Hypoplastic left heart syndrome: current considerations and expectations. Journal of the American College of Cardiology, 59: S1‐42. Fiore AC, Turrentine M, Rodefeld M, Vijay P, Schwartz TL, Virgo KS, et al (2007). Fontan operation: a comparison of lateral tunnel with extracardiac conduit. Ann Thorac Surg, 83: 622‐629; discussion 629‐630. Fontan F, Kirklin JW, Fernandez G, Costa F, Naftel DC, Tritto F, et al (1990). Outcome after a ʺperfectʺ Fontan operation. Circulation, 81: 1520‐1536. Gardner TJ, Spray TL, Rob C (2004). Operative cardiac surgery. In: Gardner TJ, Spray TL. Operative cardiac surgery, 5th edition: Oxford University Press, New York. Kaulitz R, Ziemer G, Paul T, Peuster M, Bertram H, Hausdorf G (2002). Fontan‐type procedures: residual lesions and late interventions. Ann Thorac Surg, 74: 778‐785. Kim SJ, Kim WH, Lim HG, Lee JY (2008). Outcome of 200 patients after an extracardiac Fontan procedure. J Thorac Cardiovasc Surg, 136: 108‐116. LaPar DJ, Mery CM, Peeler BB, Kron IL, Gangemi JJ (2012). Short and long‐term outcomes for bidirectional glenn procedure performed with and without cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg, 94: 164‐170; discussion 170‐161. Nakayama Y, Hiramatsu T, Iwata Y, Okamura T, Konuma T, Matsumura G, et al (2012). Surgical results for functional univentricular heart with total anomalous pulmonary venous connection over a 25‐year experience. Ann Thorac Surg, 93: 606‐613. Ota N, Fujimoto Y, Murata M, Tosaka Y, Ide Y, Tachi M, et al (2012). Impact of postoperative hemodynamics in patients with functional single ventricle undergoing Fontan completion before weighing 10 kg. The Annals of Thoracic Surgery, 94: 1570‐1577. Rogers LS, Glatz AC, Ravishankar C, Spray TL, Nicolson SC, Rychik J, et al. (2012). 18 years of the Fontan operation at a single institution: results from 771 consecutive patients. Journal of the American College of Cardiology, 60: 1018‐1025. Sharma MS, Kostolny M, de Leval MR, Tsang VT (2007). Surgical approaches for single ventricle palliation. Multimedia Manual of Cardio‐Thoracic Surgery, 2007. Sharma V, Burkhart HM, Cetta F, Hagler DJ, Phillips SD, Dearani JA (2012). Fontan conversion to one and one half ventricle repair. The Annals of Thoracic Surgery, 94: 1269‐ 1274; discussion 1274. Stewart RD, Pasquali SK, Jacobs JP, Benjamin DK, Jaggers J, Cheng J, et al (2012). Contemporary Fontan operation: association between early outcome and type of cavopulmonary connection. Ann Thorac Surg, 93: 1254‐1260; discussion 1261. Van den Bosch AE, Roos‐Hesselink JW, Van Domburg R, Bogers AJ, Simoons ML, Meijboom FJ (2004). Long‐term outcome and quality of life in adult patients after the Fontan operation. Am J Cardiol, 93: 1141‐1145. van Doorn C, de Leval MR (2006). Single Ventricle. In: Single Ventricle: John Wiley & Sons, Ltd. Wallace MC, Jaggers J, Li JS, Jacobs ML, Jacobs JP, Benjamin DK, et al (2011). Center variation in patient age and weight at Fontan operation and impact on postoperative outcomes. Ann Thorac Surg, 91: 1445‐1452. 175 Nghiên cứu Y học 18 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Yetman AT, Drummond‐Webb J, Fiser WP, Schmitz ML, Imamura M, Ullah S, et al (2002). The extracardiac Fontan procedure without cardiopulmonary bypass: Technique and intermediate‐term results. Annals of Thoracic Surgery, 74: S1416‐S1421. Ngày nhận bài báo: 29/10/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/10/2013 Ngày bài báo được đăng : 05/01/2014 176 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh tim một thất ở 170 Đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng, chức năng của hệ thống tuần hồn Fontan và các biến ... phương pháp khả thi và hiệu quả, mở ra hướng giúp điều trị dạng tim bẩm sinh với một thất chức năng. Việc đánh giá kết quả của phẫu thuật Fontan, thì sau cùng của chuỗi các can thiệp điều trị tim ... lúc xuất viện. 10 KẾT LUẬN Phẫu thuật Fontan là lựa chọn phù hợp cho quy trình điều trị phẫu thuật trên bệnh nhân tim 11 một thất. Kỹ thuật đặt ống nối ngoài tim được áp dụng rộng rãi và