1. Trang chủ
  2. » Thể loại khác

Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật Fontan trên bệnh nhân tim một thất

8 51 0

Đang tải... (xem toàn văn)

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 8
Dung lượng 684,88 KB

Nội dung

Bài viết trình bày việc xác định tỷ lệ tai biến và tử vong trong thời gian nằm viện của phẫu thuật Fontan dùng ống ghép ngoài tim. Đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng, chức năng của hệ thống tuần hoàn Fontan và các biến chứng muộn sau phẫu thuật.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN CỦA PHẪU THUẬT  FONTAN TRÊN BỆNH NHÂN TIM MỘT THẤT  Nguyễn Hồng Định*, Cao Đằng Khang**, Huỳnh Thị Minh Thùy*  TĨM TẮT  Mở  đầu:  Phẫu thuật Fontan là thì sau cùng của chuỗi các can thiệp điều trị tim bẩm sinh một thất. Việc  đánh giá kết quả của phẫu thuật Fontan có ý nghĩa rất quan trọng, giúp nhận định tính khả thi và đề xuất quy  trình phù hợp cho bệnh nhân trong điều kiện Việt Nam. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá kết quả sớm  và trung hạn của phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh tim một thất ở bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố  Hồ Chí Minh.   Mục tiêu: Xác định tỷ lệ tai biến và tử vong trong thời gian nằm viện của phẫu thuật Fontan dùng ống  ghép ngồi tim. Đánh giá mức độ cải thiện lâm sàng, chức năng của hệ thống tuần hồn Fontan và các biến  chứng muộn sau phẫu thuật.  Đối tượng ‐ Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 10 bệnh nhân được phẫu thuật Fontan tại Bệnh Viện Đại  Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh từ năm 2008 đến 2013.  Kết  quả:  Có 10 bệnh nhân được phẫu thuật Fontan trong thời gian nghiên cứu, trong đó 8 trường hợp  được phẫu thuật đặt ống nối ngồi tim, 2 trường hợp bất thường đổ về tĩnh mạch chủ dưới được phẫu thuật nối  tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi, để lại tĩnh mạch trên gan đổ về nhĩ. Có một trường hợp tử vong trong  thời gian hậu phẫu.Biến chứng loạn nhịp gặp ở 3 bệnh nhân (30%) trong thời gian hồi sức, khi xuất viện tất cả 9  trường hợp sống còn đều có nhịp xoang. Biến chứng tràn dịch màng phổi gặp ở 9 bệnh nhân (90%). Độ bão hòa  oxy tăng từ 75,3± 7,2% lúc nhập viện lên đến 93,1 ± 4,3% lúc xuất viện. Dung tích hồng cầu giảm so với lúc  nhập viện, từ 54,8± 7,1% giảm xuống còn 36,9 ± 5,4%. Lâm sàng cải thiện khi xuất viện. Khơng có biến chứng  đáng kể sau khi xuất viện trong thời gian theo dõi 1,21 năm.  Kết luận: Phẫu thuật Fontan là lựa chọn được đề nghị trong điều trị bệnh lý tim một thất với giai đoạn hậu  phẫu sớm còn nhiều thách thức, nhưng kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật rất khả quan.  Từ khóa: tim một thất, phẫu thuật Fontan, ống nối ngồi tim  ABSTRACT   EARLY AND MIDTERM OUTCOMES OF FONTAN OPERATION   IN PATIENTS WITH SINGLE VENTRICLE  Nguyen Hoang Dinh, Cao Dang Khang, Huynh Thi Minh Thuy  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 168 ‐ 175  Background  ‐  Objectives:The Fontan operation has been applied in the definitive management for single  ventricle.Evaluating  outcomes  of  Fontan  operation  has  significance  to  set  up  practicably  and  correctly  approaching in surgical treatment single ventricule in Vietnam. This study aimed at evaluating the early and  mid‐term outcomes of Fontan Procedure in patients with single ventricle.  Methods: We retrospectively reviewed 10 patients with single ventricle who underwent a Fontan operation  at The University Medical Center at Ho Chi Minh City between 2008 and 2013.  * Bộ mơn Phẫu thuật LNTM ‐ Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh  ** Khoa PTTM – BV Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Hồng Định  ĐT: 0908500090  Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu Email: nguyenhoangdinh@yahoo.com   169 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Results:We  had  10  pateints  undergone  Fontan  operation  in  study  with  8  extracardiac  conduits  and  2  superior  vena  cava  –  pulmonary  artery  shunt  with  interrupted  inferior  vena  cava.One  patient  died  in  postoperative  time.There  were  3  patients  had  arrhythmias  in  intensive  care  unit,  and  all  had  sinus  rhythm  at  discharge.Nine  patients  (90%)  had  pleural  effusion  after  operation.Saturation  of  peripheral  oxygen  rised  from  75.3 ± 7.2% at admission to 93.1 ± 4.3% at discharge.Hematocrit dropped from 54.8 ± 7.1% to 36.9 ± 5.4%.After  1.21‐followed‐year, no severe complication happened.  Conclusions:  Fontan  operation  is  good  offered  for  surgical  treatment  in  patients  with  single  ventricle.  Despite of the challenges in early postoperative time, it has good early and mid‐term outcomes.  Keywords: single ventricle, Fontan operation, extracardiac conduit  bệnh  viện  Đại  Học  YDược  Thành  Phố  Hồ  Chí  MỞ ĐẦU  Minh.  Tim  một  thất  là  một  nhóm  bệnh  tim  bẩm  Mục tiêu đề tài  sinh  phức  tạp,  khơng  đồng  nhất,  đặc  trưng  với  Xác định tỷ lệ tai biến và tử vong trong thời  chỉ  một  buồng  tống  máu  chức  năng  chịu  trách  gian nằm viện của phẫu thuật Fontan dùng ống  nhiệm duy trì tuần hồn hệ thống và tuần hồn  ghép ngồi tim.  phổi(12)(16). Phẫu thuật Fontan là thì sau cùng của  chuỗi  các  can  thiệp  điều  trị  tim  bẩm  sinh  một  thất(12)(2).  Bắt  đầu  từ  những  năm  1970  đến  nay,  phẫu  thuật  Fontan  đã  phát  triển  và  cải  tiến  với  những phương pháp: Fontan kinh điển, kỹ thuật  đường  bên,  kỹ  thuật  đặt  ống  nối  ngồi  tim(5).  Trong  đó,  kỹ  thuật  đặt  ống  nối  ngồi  tim  được  ghi  nhận  có  kết  quả  tốt  ở  nhiều  trung  tâm  trên  thế  giới.  Theo  y  văn,  kỹ  thuật  này  có  nhiều  ưu  điểm  như  giảm  tỉ  lệ  biến  chứng  rối  loạn  huyết  động, loạn nhịp thấp hơn các kỹ thuật khác cũng  như quy trình phẫu thuật đơn giản(4)(11)(13)(10). Tuy  nhiên đặt ống nối ngồi tim cũng có những nguy  cơ  chu  phẫu  của  bản  thân  phẫu  thuật  Fontan  cũng như vấn đề sử dụng ống ghép(15). Tại Việt  Nam,  phẫu  thuật  Fontan  đã  được  triển  khai  ở  một số trung tâm. Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch,  Bệnh Viện Đại Học  Y  Dược  Thành  phố  Hồ  Chí  Minh  áp  dụng  phẫu  thuật  Fontan  lần  đầu  tiên  vào  năm  2008.  Chúng  tôi  tin  rằng  đây  là  một  phương pháp khả thi và hiệu quả, mở ra hướng  giúp  điều  trị  dạng  tim  bẩm  sinh  với  một  thất  chức năng. Việc đánh giá kết quả của phẫu thuật  Fontan, thì sau cùng của chuỗi các can thiệp điều  trị  tim  bẩm  sinh  một  thất  có  ý  nghĩa  rất  quan  trọng, giúp đánh giá tính khả thi và đề xuất quy  trình  phù  hợp  cho  bệnh  nhân  trong  điều  kiện  Việt Nam. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh  giá  kết  quả  ngắn  hạn  và  trung  hạn  của  phẫu  thuật Fontan trong điều trị bệnh tim một thất ở  170 Đánh  giá  mức  độ  cải  thiện  lâm  sàng,  chức  năng của hệ thống tuần hồn Fontan và các biến  chứng muộn sau phẫu thuật.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Phương pháp nghiên cứu  Đây là nghiên cứu loạt ca lâm sàng ‐ hồi cứu  mơ tả.  Đối tượng nghiên cứu  Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật Fontan tại  Khoa Phẫu Thuật Tim Mạch, Bệnh Viện Đại Học  Y  Dược  Thành  Phố  Hồ  Chí  Minh  từ  tháng  01/2008  đến  tháng  10/2013.  Dữ  liệu  được  thu  thập  từ  hồ  sơ  bệnh  án.  Tiêu  chuẩn  chọn  bệnh:  Bệnh  nhân  được  phẫu  thuật  Fontan  có  tường  trình  phẫu  thuật,  có  siêu  âm  tim  và/hoặc  thơng  tim chẩn đốn trước phẫu thuật. Loại trừ những  trường hợp hồ sơ bệnh án khơng đầy đủ.  Tiếp cận bệnh nhân  Đánh  giá  một  bệnh  nhân  trước  phẫu  thuật  Fontan bao gồm bệnh sử, tuổi, khám lâm sàng, X  quang ngực và điện tim. Siêu âm tim qua thành  ngực  được  sử  dụng  để  xác  định  hình  thái  học  của tim. Phổ màu Doppler cung cấp thơng tin về  trạng  thái  của  van  nhĩ  thất  và  tình  trạng  hẹp  đường  thoát  thất  trái  cũng  như  những  bất  thường  huyết  động  khác.  Thơng  tim  cung  cấp  chi tiết về giải phẫu các mạch máu lớn, đo kháng  Chun Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  lực mạch máu phổi, đo áp lực và độ bão hòa oxy,  tuần hồn bàng hệ.  Để tiến hành phẫu thuật Fontan, nhiều bệnh  nhân  cần  phải  phẫu  thuật  dự  bị  để  cân  bằng  tuần hòa hệ thống và tuần hồn phổi và chuẩn bị  kết cấu giải phẫu cho tuần hồn Fontan. Do đó,  huyết  động  bất  thường  có  ý  nghĩa  (hẹp  tĩnh  mạch  phổi  hay  hẹp  đường  thoát  thất  hệ  thống)  cần được xác định. Lựa chọn chiến lược dựa theo  cấu trúc giải phẫu và kháng lực mạch máu phổi.  Chúng tơi khơng chờ bệnh nhân có triệu chứng  mà tiến hành phẫu thuật  Fontan  sớm  khi  mạch  máu  phổi  phù  hợp.  Một  số  bệnh  nhân  có  đặc  điểm  Fontan  tốt,  quy  trình  Fontan  có  thể  được  hồn thành trong một thì. Tuy nhiên, trong hầu  hết trường hợp, tuần hồn Fontan được thiết lập  theo quy trình phân thì: khởi đầu bằng thơng nối  tĩnh  mạch  chủ  và  động  mạch  phổi,  sau  đó  là  hồn  thành  thơng  nối  tĩnh  mạch  chủ  và  động  mạch phổi hồn tồn.  Nghiên cứu Y học động mạch chủ, cannula được thực hiện qua bó  mạch đùi.Chiều dài ống ghép được xác định đủ  để  ống  ghép  nằm  cong  nhẹ  nhàng  theo  bờ  tim.  Thân động mạch phổi được cắt ngang, mở rộng  bờ dưới và nối với ống ghép bằng chỉ prolene 6.0  sau khi khâu bít đầu phía thất phải. Tĩnh mạch  chủ  dưới  được  cắt  ngang  ngay  chỗ  đổ  vào  nhĩ  phải,  khâu  bít  đầu  nhĩ  phải.  Khâu  nối  tận  tận  ống ghép vào đầu tĩnh mạch chủ dưới bằng chỉ  prolene 6.0.Kiểm tra sự thơng miệng nối và chảy  máu sau khâu.  Mở cửa sổ cho tuần hồn Fontan  Để giảm thiểu biến cố rò mao mạch do tăng  áp  lực  tĩnh  mạch  hệ  thống  sau  phẫu  thuật  Fontan,  một  luồng  thông  phải  trái  qua  cửa  sổ  giữa ống ghép và thành tâm nhĩ được tạo nên để  duy trì cung lượng tim và ngăn ngừa tai biến.  Quy trình phẫu thuật  Chúng  tơi  áp  dụng  kỹ  thuật  đặt  ống  nối  ngoài  tim  để  tạo  tuần  hoàn  Fontan.  Phẫu  thuật  được  tiến  hành  dưới  sự  hỗ  trợ  của  tuần  hồn  ngồi  cơ  thể,  khơng  liệt  tim,  khơng  hạ  nhiệt  độ  trừ trường hợp có sữa chữa khác trong tim kèm  theo. Sau khi bộc lộ hai nhánh động mạch phổi  và tĩnh mạch chủ qua đường mở ngực giữa, tuần  hồn  ngồi  cơ  thể  được  thiết  lập  với  cannula  động  mạch  chủ  và  cannula  tĩnh  mạch  chủ  trên  ngay  trên  miệng  thông  nối  dự  bị  và  tĩnh  mạch  chủ  dưới  ngay  trên  mặt  hoành.Những  trường  hợp  khó  bộc  lộ  tĩnh  mạch  chủ  hoặc  đứt  đoạn    Hình 1: Ống nối được đặt nằm cong nhẹ nhàng theo  bờ tim. Nguồn Gardner, Spray et al(5)    Hình 2: Cửa sổ được tạo qua kỹ thuật nối bên bên giữa ống ghép và thành bên tâm nhĩ.Nguồn Gardner, Spray et  al(5)  Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu 171 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Theo dõi hậu phẫu  Đặc  điểm  hồi  sức  được  thu  thập  bao  gồm  thời gian nằm hồi sức, thời gian nội khí quản, độ  bão hòa oxy, áp lực Fontan, áp lực nhĩ, chênh áp  qua động mạch phổi, các biến chứng loạn nhịp  tim,  tràn  dịch  màng  phổi,  nhiễm  trùng,  chảy  máu,  loại  kháng  đông  được  sử  dụng.  Theo  dõi  những  lần  tái  khám  đánh  giá  thể  trạng  bệnh  nhân, tím, mức độ gắng sức, tình trạng suy tim  theo  NYHA,  siêu  âm  đánh  giá  thơng  nối,  tình  trạng  của  van  nhĩ  thất.  Áp  lực  Fontan  được  đo  qua ống thông đặt qua tĩnh mạch cảnh vào tĩnh  mạch  chủ  trên.  Áp  lực  nhĩ  được  đo  qua  ống  thơng  đặt  xun  thành  ngực  trong  lúc  phẫu  thuật. Tính chênh áp qua động mạch phổi.  Xử lý số liệu  Số liệu thống kê được xử lý bằng phần mềm  R 3.0.2. Các biến số liên tục được trình bày theo  số  trung  bình  ±  độ  lệch  chuẩn  hoặc  trung  vị  (khoảng  tứ  phân  vị).  Các  biến  số  rời  rạc  được  trình bày theo tần suất và tỉ lệ.  KẾT QUẢ  Từ  tháng  01  năm  2008  đến  tháng  10  năm  2013, có 10 bệnh nhân được phẫu thuật Fontan  tại  đơn  vị  của  chúng  tơi,  trong  đó  có  7  bệnh  nhân  (70%)  đã  được  phẫu  thuật  dự  bị  nối  tĩnh  mạch chủ trên ‐ động mạch phổi và 3 bệnh nhân  được  phẫu  thuật  Fontan  một  thì.  Tất  cả  bệnh  nhân đều tím với độ  bão hòa oxy 75,3 ± 7,22%.  Đặc  điểm  dịch  tễ  của  nhóm  bệnh  nhân  được  trình bày ở Bảng 1.  Bảng 1: Đặc điểm nhóm bệnh nhân  Đặc điểm chung Phẫu thuật dự bị (70) 54,1 [38,7 Tuổi phẫu thuật dự bị, tháng 72,43] 101,5 [86,5 Tuổi phẫu thuật Fontan, tháng 112,5] Thời gian phẫu thuật dự bị - Fontan, tháng 44 [33; 54] Giới tính [Nam:Nữ] 1:4 Cân nặng, kg 20,72 +/- 5,84 Diện tích da thể, m2 0,831 +/Mạch, lần/phút 91 ± 9,96 Độ bão hòa oxy,% 75,3 ± 7,22 Mức độ suy tim đánh giá theo phân độ NYHA 172 Đặc điểm chung I (0) II (70) III (30) IV (0) Tim bên phải (30) Tổn thương giải phẫu tim Không lỗ van ba (30) Teo van ba (10) Bất thường Ebstein (10) Tâm thất độc (30) Teo van động mạch phổi (20) Hở van nhĩ thất (50) (20) 2 (20) (10) (0) NYHA: New York Heart Association Dữ liệu trình bày theo tần suất (tỉ lệ), trung bình ± độ lệch chuẩn trung vị [khoảng tứ phân vị] Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật  Thời gian gây mê 340 [285; 442,5] 72 [62,5; 123] Thời gian THNCT Kẹp động mạch chủ Ống ghép GORE DACRON HEMASHIELD KHƠNG Kích thước ống ghép 14 18 Vị trí ống ghép Phải Trái Mở cửa sổ Phẫu thuật khác Khâu tạo hình rẽ van nhĩ thất, đặt vòng van 30 Tai biến phẫu thuật Chảy máu Loạn nhịp Dữ liệu trình bày theo tần suất (tỉ lệ), trung vị [khoảng tứ phân vị] Đặc điểm phẫu thuật được mô tả trongBảng  2.  Trong  10  bệnh  nhân  được  phẫu  thuật,  8  trường  hợp  (80%)  sử  dụng  tuần  hoàn  ngồi  cơ  thể hỗ trợ khơng ngưng tim, 2 (20%) trường hợp  sử  dụng  tuần  hồn  ngồi  cơ  thể  có  ngưng  tim.  Chun Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Có  8  trường  hợp  dùng  ống  nối  ngoài  tim,  2  trường hợp tĩnh mạch chủ dưới đứt đoạn được  phẫu thuật tạo tuần hoàn Fontan bằng cách nối  tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi, để  lại  tĩnh  mạch  trên  gan  đổ  về  nhĩ  phải.  Trong  8  trường hợp dùng ống nối, có  6  trường  hợp  đặt  ống  nối  bên  phải  tim  và  2  trường  hợp  đặt  ống  nối bên trái tim. Có 2 trường hợp mở cửa sổ giải  áp.  Áp  lực  Fontan  sau  khi  đặt  ống  13,62  ±  3,81  mmHg.  Có  1  trường  hợp  có  kết  hợp  sửa  chữa  trong timkhâu tạo hình rẽ lá van nhĩ thất và đặt  vòng van số 30.  Tai biến trong lúc phẫu thuật: 1 trường hợp  loạn nhịp ngoại tâm thu thất, 1 trường hợp chảy  máu  nhiều  khi  gỡ  dính.Tai  biến  được  xử  lí  tốt.Khơng  có  trường  hợp  nào  tử  vong  trong  phẫu thuật.  Sau  phẫu  thuật,  thời  gian  được  chăm  sóc  trong phòng hồi sức trung bình 4,2 ± 1,55 ngày,  thời gian nội khí quản trung vị là 13 giờ.  Tai  biến  loạn  nhịp  trong  thời  gian  hồi  sức  phần  lớn  là  nhịp  xoang  đều  với  7  trường  hợp  (70%), 3 trường hợp còn lại (30%) có loạn nhịp,  cụ thể 1 trường hợp ngoại tâm thu thất, 1 trường  hợp  block  nhĩ  thất  độ  III,  1  trường  hợp  ngoại  tâm  thu  thất  và  nhịp  bộ  nối.Tràn  dịch  màng  phổi  gặp  ở  hầu  hết  các  bệnh  nhân.Cóđến  9  trường  hợp  (90%)  tràn  dịch  màng  phổi.  Thời  gian  trung  vị  của  tràn  dịch  là  10  ngày,  có  5  trường hợp tràn dịch kéo dài trên 10 ngày, trong  đó 3 trường hợp đặt dẫn lưu lại sau khi rút. Về  tính chất dịch, 8 trường hợp tràn dịch thanh dịch  và  1  trường  hợp  tràn  dịch  dưỡng  trấp.Có  2  trường  hợp  phải  phẫu  thuật  lại,  trong  đó  1  trường  hợp  chảy  máu  và  1  trường  hợp  nhiễm  trùng  xương  ức.Có  2  trường  hợp  không  dùng  kháng  đông  sau  phẫu  thuật,  4  trường  hợp  sử  dụng Sintrom, 2 trường hợp sử dụng Aspegic và  2  trường  hợp  sử  dụng  kết  hợp  Sintrom  và  Aspegic.  Khơng  có  bệnh  nhân  nào  mắc  hội  chứng mất protein hoặc tai biến thần kinh.  Có  1  trường  hợp  tử  vong  trong  giai  đoạn  hậu phẫu. Bệnh nhân có dị tật tâm thất tâm nhĩ  độc nhất dạng thất phải, tĩnh mạch chủ dưới đứt  Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu Nghiên cứu Y học đoạn đổ về tĩnh mạch chủ trên. Trường hợp này  được  xử  trí  tạo  thông  nối  giữa  tĩnh  mạch  chủ  trên  và  động  mạch  phổi,  để  lại  tĩnh  mạch  trên  gan đổ về nhĩ phải. Hồi sức sau phẫu thuật ban  đầu diễn tốt thuận lợi, thời gian nội khí quản 20  giờ, nằm hồi sức 3 ngày với độ bão hòa oxy 94%,  khơng  có  tai  biến  loạn  nhịp  và  tràn  dịch  màng  phổi  trong  thời  gian  hồi  sức.  Ngày  thứ  7  sau  phẫu  thuật,  bệnh  nhân  tràn  dịch  màng  phổi  dưỡng trấp, kéo dài 18 ngày.Xuất hiện phù, tím  dần, độ bão hòa oxy giảm duy trì ở mức 45‐55%.  Siêu âm tim đánh giá thơng nối khơng ghi nhận  khơng có tín hiệu của luồng máu đi qua, thất co  bóp kém. Bệnh nhân tử vong do sốc tim sau khi  gây mê chuẩn bị thơng tim chẩn đốn.  Xuất viện: Trong 9 trường hợp xuất viện tất  cả có nhịp xoang đều.Mức độ suy tim giảm từ 2  trường hợp NYHA II, 7 trường hợp NYHA I. Độ  bão hòa oxy tăng từ 75,3± 7,2% lúc nhập viện lên  đến  93,1±  4,3%  lúc  xuất  viện.  Dung  tích  hồng  cầu  giảm  so  với  lúc  nhập  viện,  từ  54,8±  7,1%  giảm xuống còn 36,9 ± 5,4%.  Bảng 3: Đặc điểm hậu phẫu  Biến số hậu phẫu Áp lực Fontan hậu phẫu, mmHg Áp lực nhĩ hậu phẫu, mmHg Thời gian nội khí quản, Thời gian nằm hồi sức, ngày Thời gian nằm viện, ngày 14 [11,5; 17] ± 3,3 13 [10,25; 18,5] 4,2 ± 1,55 15 [10; 26,75] Thời gian tràn dịch màng phổi, ngày 10 [4,75; 16,75] Sớm Muộn Biến chứng hậu phẫu sớm Trung thất Nhiễm trùng Viêm phổi NTT Thất BAV III Loạn nhịp NBN Chậm Sinus Biến chứng thần kinh Không = 10 ngày Đặt lại dẫn lưu Thanh dịch Tính chất dịch Dưỡng trấp Phẫu thuật lại Chảy máu (10) (0) Tử vong (10%) (10%) (20%) (10%) (10%) (70%) (0%) (10%) (40%) (50%) (33%) (89%) (11%) (10%) 173 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Biến số hậu phẫu Nhiễm trùng trung thất (10%) Sintrom (40%) Aspegic (20%) Kháng đông/ICU Cả hai (20%) Không (20%) Độ bão hòa oxy thời gian hồi sức,% 91,6 ± 6,36 Độ bão hòa oxy xuất viện,% 93,1 ± 4,3 Dữ liệu trình bày theo tần suất (tỉ lệ), trung bình ± độ lệch chuẩn trung vị [khoảng tứ phân vị] Thời gian theo dõi trung vị 1,21 năm (5 ngày  đến 67 tháng), trong 9 trường hợp xuất viện an  tồn  khơng  có  trường  hợp  nào  tử  vong  hoặc  nhập viện điều trị lại sau khi xuất viện. Kiểm tra  siêu  âm  tim:  9  trường  hợp  đều  có  thơng  nối  Fontan tốt, khơng có trường hợp nào tổn thương  van  nhĩ  thất  đáng  kể.  Mức  độ  gắng  sức  được  bảo tồn với 2 trường hợp (22,2%) NYHA II và 7  trường  hợp  (77,8%)NYHA  I.  Khơng  có  bệnh  nhân nào mắc hội chứng mất protein.Khơng có  bệnh nhân nào có biến chứng thần kinh.  Bảng 4: Theo dõi ngoại trú  Thời gian theo dõi, năm Cân nặng tại, kg Tím Sintrom Kháng đơng Aspegic Hở van nhĩ thất Tốt Thông nối Không tốt I II NYHA III IV 1,21 [1,036; 1,65] 23,88 ± 5,94 (0) (77,8) (22,2) (22,2) (66,6) (11,1) (0) (0) (100) (0) (77,8) (22,2) (0) (0) NYHA:  New  York  Heart  Association.  Dữ  liệu  được  trình  bày  theo  tần  suất  (tỉ  lệ),  trung  bình  ±  độ  lệch  chuẩn  hoặc  trung  vị  [khoảng  tứ  phân vị].  BÀN LUẬN  Phẫu thuật Fontan là phương pháp được lựa  chọn  hiện  nay  trong  điều  trị  bệnh  lý  tim  một  thất.  Những  thách  thức  trong  kỹ  thuật  và  kết  quả của quá trình phẫu thuật lẫn hồi sức đặt ra  174 nhiều  thách  thức  cho  phẫu  thuật  viên.  Qua  5  năm  nhìn  lại  những  trường  hợp  phẫu  thuật  Fontan ở Bệnh Viện Đại Học Y Dược Thành Phố  Hồ Chí Minh, chúng tơi rút ra được những nhận  xét sau:  Về chuẩn bị bệnh nhân  Những  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  có  bất  thường  giải  phẫu  tim  với  một  thất  chức  năng  hoặc hai thất nhưng một thất thiểu sản, chỉ định  phẫu  thuật  Fontan  ở  những  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  là  phù  hợp  với  ý  kiến  được  nhiều  trung  tâm  đồng  thuận  trên  thế  giới  như  theo  Sharma(12), van Doorne(16), Gardner(5). Hoạt động  cơ  ở  bệnh  nhân  giúp  tăng  hồi  lưu  tĩnh  mạch,  góp phần vào đảm bảo tuần hồn Fontan(12,17), vì  thế  lứa  tuổi  được  phẫu  thuật  Fontan  trong  nghiên cứu là 101,5 tháng tuổi lứa tuổi phù hợp  để tiến hành phẫu thuật.  Về kỹ thuật  Hai  trường  hợp  phẫu  thuật  Fontan  một  thì  nối  tĩnh  mạch  chủ  trên  với  động  mạch  phổi  ở  trường hợp đứt đoạn tĩnh mạch chủ dưới là chỉ  định  phù  hợp  với  các  tác  giả  Gardner(5),  Sharma(12), van Doorne(16). Tám trường hợp được  đặt ống nối ngoài tim phù hợp với xu thế đồng  thuận về lựa chọn kỹ thuật hiện nay như các tác  giả  Azakie(1),  Steward(14),  Yetman(18),  Fiore(3),  Kaulitz(6).  Hai  trường  hợp  tuần  hoàn  ngoài  cơ  thể có ngưng tim do loạn nhịp và sửa chữa khác  trong  tim,  8  trường  hợp  có  tuần  hồn  ngồi  cơ  thể  không  ngưng  tim  phù  hợp  với  xu  thế  hiện  nay, góp phần giảm biến cố hậu phẫu. (??)  Về kết quả sớm  Đặc  điểm  hồi  sức  nhìn  chung  với  3  bệnh  nhân (30%) trong nghiên cứu có rối loạn nhịp, 9  bệnh nhân (90%) tràn dịch màng phổi trong thời  gian hậu phẫu chứng tỏ phẫu thuật Fontan còn  nhiều thách thức trong giai đoạn hậu phẫu gần.  Áp lực Fontan trong ngày đầu hồi sức trung vị  14 được ghi nhận nằm trong giới hạn cho phép,  áp lực nhĩ trong ngày đầu hồi sức 7 mmHg (??).  Thời  gian  nội  khí  quản  13  giờ  và  hồi  sức  4,2  Chun Đề Ngoại Khoa  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  ngày so sánh với các tác giả Kim(7), Nakayama(9),  LaPar(8) thì đây là yếu tố tiên lượng tốt với thời  gian thơng khí ngắn, hồi sức khơng q dài. Tuy  nhiên 3 bệnh nhân rối loạn nhịp và 9 bệnh nhân  tràn  dịch  màng  phổi  cho  thấy  thách  thức  của  phẫu  thuật  Fontan  trong  thời  gian  hậu  phẫu  gần.Những  biến  chứng  này  tương  tự  như  ghi  nhận của các tác giả khác(7,8,9). Những biến chứng  thần  kinh,  mất  protein  không  ghi  nhận  trong  loạt bệnh nhân này.  Bệnh  nhân  tử  vong  trong  nghiên  cứu  ghi  nhận tuần hồn Fontan thất bại, khơng có luồng  thơng qua chỗ nối, bệnh nhân tử vong khi được  gây mê chuẩn bị thơng tim.   Về kết quả trung hạn  Tất cả 9 bệnh nhân xuất viện an tồn, khơng  có trường hợp nào có biến cố phải can thiệp lại.  Tình  trạng  gắng  sức  cải  thiện,  tăng  cân,  khơng  tím hơn. Mức độ gắng sức được bảo tồn so với  lúc xuất viện.  10 KẾT LUẬN  Phẫu thuật Fontan là lựa chọn phù hợp cho  quy trình điều trị phẫu thuật trên bệnh nhân tim  11 một  thất.  Kỹ  thuật  đặt  ống  nối  ngoài  tim  được  áp  dụng  rộng  rãi  và  mang  lại  kết  quả  sớm  và  12 trung hạn khá khả quan. Tuy nhiên, phẫu thuật  Fontan  vẫn  còn  những  thách  thức  với  tỉ  lệ  tử  13 vong sớm được ghi nhận cũng như những biến  chứng loạn nhịp và tràn dịch màng phổi thường  gặp  gây  nặng  nề  quá  trình  hồi  phục  sau  phẫu  14 thuật  của  bệnh  nhân.Vì  vậy  cần  áp  dụng  phẫu  thuật  Fontan  đúng  chỉ  định  với  lựa  chọn  và  chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật cũng như  15 lựa chọn kỹ thuật  phù  hợp  góp  phần  nâng  cao  chất lượng điều trị cho bệnh nhân.  16 TÀI LIỆU THAM KHẢO  17 Azakie A, McCrindle BW, Van Arsdell G, Benson LN, Coles J,  Hamilton  R,  et  al  (2001).  Extracardiac  conduit  versus  lateral  tunnel  cavopulmonary  connections  at  a  single  institution:  Phẫu Thuật Lồng Ngực Tim  – Mạch máu Nghiên cứu Y học impact  on  outcomes.  J  Thorac  Cardiovasc  Surg,  122:  1219‐ 1228.  Feinstein JA, Benson DW, Dubin AM, Cohen MS, Maxey DM,  Mahle  WT,  et  al  (2012).  Hypoplastic  left  heart  syndrome:  current  considerations  and  expectations.  Journal  of  the  American College of Cardiology, 59: S1‐42.   Fiore  AC,  Turrentine  M,  Rodefeld  M,  Vijay  P,  Schwartz  TL,  Virgo  KS,  et  al  (2007).  Fontan  operation:  a  comparison  of  lateral tunnel with extracardiac conduit. Ann Thorac Surg, 83:  622‐629; discussion 629‐630.   Fontan F, Kirklin JW, Fernandez G, Costa F, Naftel DC, Tritto  F,  et  al  (1990).  Outcome  after  a  ʺperfectʺ  Fontan  operation.  Circulation, 81: 1520‐1536.  Gardner  TJ,  Spray  TL,  Rob  C  (2004).  Operative  cardiac  surgery. In: Gardner TJ, Spray TL. Operative cardiac surgery,  5th edition: Oxford University Press, New York.  Kaulitz R, Ziemer G, Paul T, Peuster M, Bertram H, Hausdorf  G  (2002).  Fontan‐type  procedures:  residual  lesions  and  late  interventions. Ann Thorac Surg, 74: 778‐785.   Kim  SJ,  Kim  WH,  Lim  HG,  Lee  JY  (2008).  Outcome  of  200  patients  after  an  extracardiac  Fontan  procedure.  J  Thorac  Cardiovasc Surg, 136: 108‐116.  LaPar  DJ,  Mery  CM,  Peeler  BB,  Kron  IL,  Gangemi  JJ  (2012).  Short  and  long‐term  outcomes  for  bidirectional  glenn  procedure  performed  with  and  without  cardiopulmonary  bypass. Ann Thorac Surg, 94: 164‐170; discussion 170‐161.   Nakayama Y, Hiramatsu T, Iwata Y, Okamura T, Konuma T,  Matsumura  G,  et  al  (2012).  Surgical  results  for  functional  univentricular heart with total anomalous pulmonary venous  connection  over  a  25‐year  experience.  Ann  Thorac  Surg, 93:  606‐613.   Ota N, Fujimoto Y, Murata M, Tosaka Y, Ide Y, Tachi M, et al  (2012).  Impact  of  postoperative  hemodynamics  in  patients  with  functional  single  ventricle  undergoing  Fontan  completion  before  weighing  10  kg.  The  Annals  of  Thoracic  Surgery, 94: 1570‐1577.   Rogers LS, Glatz AC, Ravishankar C, Spray TL, Nicolson SC,  Rychik  J,  et  al.  (2012).  18  years  of  the  Fontan  operation  at  a  single  institution:  results  from  771  consecutive  patients.  Journal of the American College of Cardiology, 60: 1018‐1025.   Sharma  MS,  Kostolny  M,  de  Leval  MR,  Tsang  VT  (2007).  Surgical  approaches  for  single  ventricle  palliation.  Multimedia Manual of Cardio‐Thoracic Surgery, 2007.   Sharma  V,  Burkhart  HM,  Cetta  F,  Hagler  DJ,  Phillips  SD,  Dearani  JA  (2012).  Fontan  conversion  to  one  and  one  half  ventricle  repair.  The  Annals  of  Thoracic  Surgery,  94:  1269‐ 1274; discussion 1274.  Stewart RD, Pasquali SK,  Jacobs  JP,  Benjamin  DK,  Jaggers  J,  Cheng  J,  et  al  (2012).  Contemporary  Fontan  operation:  association  between  early  outcome  and  type  of  cavopulmonary connection. Ann Thorac Surg, 93: 1254‐1260;  discussion 1261.   Van  den  Bosch  AE,  Roos‐Hesselink  JW,  Van  Domburg  R,  Bogers  AJ,  Simoons  ML,  Meijboom  FJ  (2004).  Long‐term  outcome and quality of life in adult patients after the Fontan  operation. Am J Cardiol, 93: 1141‐1145.  van Doorn C, de Leval MR (2006). Single Ventricle. In: Single  Ventricle: John Wiley & Sons, Ltd.   Wallace MC, Jaggers J, Li JS, Jacobs ML, Jacobs JP, Benjamin  DK, et al (2011). Center variation in patient age and weight at  Fontan  operation  and  impact  on  postoperative  outcomes.  Ann Thorac Surg, 91: 1445‐1452.   175 Nghiên cứu Y học  18 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Yetman  AT,  Drummond‐Webb  J,  Fiser  WP,  Schmitz  ML,  Imamura  M,  Ullah  S,  et  al  (2002).  The  extracardiac  Fontan  procedure  without  cardiopulmonary  bypass:  Technique  and  intermediate‐term  results.  Annals  of  Thoracic  Surgery,  74:  S1416‐S1421.  Ngày nhận bài báo:       29/10/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   29/10/2013  Ngày bài báo được đăng :   05/01/2014        176 Chuyên Đề Ngoại Khoa  ... kết quả ngắn  hạn và trung hạn của phẫu thuật Fontan trong điều trị bệnh tim một thất ở  170 Đánh giá mức  độ  cải  thiện  lâm  sàng,  chức  năng của hệ thống tuần hồn Fontan và các biến ... phương pháp khả thi và hiệu quả,  mở ra hướng  giúp  điều  trị  dạng  tim bẩm  sinh  với  một thất chức năng. Việc đánh giá kết quả của phẫu thuật Fontan,  thì sau cùng của chuỗi các can thiệp điều  trị  tim ... lúc xuất viện.  10 KẾT LUẬN  Phẫu thuật Fontan là lựa chọn phù hợp cho  quy trình điều trị phẫu thuật trên bệnh nhân tim 11 một thất.   Kỹ  thuật đặt  ống  nối  ngoài  tim được  áp  dụng  rộng  rãi  và

Ngày đăng: 15/01/2020, 21:02

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w