Nhận xét kết quả điều trị phục hồi lỗ sâu loại II bằng composite

Tổn thương sâu răng cần được loại bỏ và làm sạch bằng phương pháp khoan và bơm rửa, nhưng tổ chức cứng của mô răng, men và ngà, không hồi phục sau tổn thương nên cần có biện pháp hồi phụ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo công bố của hội nghị quốc gia ngành Răng hàm mặt và Triển lãm Nha khoa quốc tế lần thứ 4 (7/2011), Việt Nam là nước có tỉ lệ người mắc bệnh miệng thuộc hàng cao nhất thế giới, với 90% dân số, trong đó phổ biến nhất la sâu răng có thể dẫn đến mất răng và các bênh toàn thân khác

Bệnh sâu răng có nguyên nhân do vi khuẩn gây tồn tại sẵn trong khoang miệng, chủ yếu là Streptococcus mutans, khi có thức ăn dính trên bề mặt răng, đặc biệt là đường và tinh bột, sau vài giờ, vi khuẩn sẽ phân huỷ thức

ăn tạo nên acid ăn mòn men răng tạo thành lỗ sâu Vi khuẩn, mùn thức ăn, acid trên bề mặt sẽ tạo thành một màng dính vào răng gọi là mảng bám răng, màng này rất dính và có ở tất cả các răng đặc biệt là răng hàm, gây viêm lợi, viêm quanh Mảng bám răng còn được khoáng hoá bởi các chất khoáng có trong nước bọt và thức ăn trở thành cao răng Sau khi men răng bị ăn mòn thành lỗ, vi khuẩn và thức ăn càng có không gian lưu động ớ đáy và thành lỗ sâu, acide càng được tạo ra nhiều hơn, tổ chức cứng, men và ngà, càng bị phá huỷ, lỗ sâu càng tiến về phía tuỷ răng

Tổn thương sâu răng cần được loại bỏ và làm sạch bằng phương pháp khoan và bơm rửa, nhưng tổ chức cứng của mô răng, men và ngà, không hồi phục sau tổn thương nên cần có biện pháp hồi phục các phần mô răng còn lại sau tổn thương Với tiêu chí tiết kiệm tổ chức còn lại, sự ra đời của các vật liệu hàn trám có tính chất tự kết dính là Composite, Glass Ionomer, có cấu tạo chính từ nhựa, bên cạnh Amalgame, vật liệu có nguồn gốc từ kim loại, cho phép việc sửa soạn lỗ trám ít tiêu hao mô lành của răng hơn, đặc biệt đối với

tổn thương sâu răng nhỏ, lỗ hàn nông Hơn thế, Composite còn có tính thẩm

mỹ cao do màu sắc gần với màu sắc của răng, và sự đa dạng trong việc chọn màu, đáp ứng được nhu cầu về thẩm mỹ của bệnh nhân, nhất là đối với các răng cửa trước

Tuy Composite mang tính thẩm mỹ cao trong nha khoa lại có nhược điểm, đó là sự co sau khi trùng hợp, kiến cho ranh giới khối chất hàn với đường viền lỗ hàn không kín khít, gây nên các vấn đề sau khi điều trị như sâu răng tái phát dưới lỗ hàn, bong tróc khối chất hàn, Nên cần có các phương pháp hàn khắc phục nhược hay hạn chế điểm đó Mặt khác, trên thực tế lâm sàng, trước đây, việc sử điều trị phục hồi lỗ sâu bằng Composite làm cho nhiều nha sĩ e ngại do kĩ thuật phức tạp, hiện tượng kích thích tuỷ răng, hở rìa, bong mối hàn và đặc biệt viêc tạo điểm tiếp giáp với mặt bên là khó khăn đối với lỗ hàn loại II

Xuất phát từ tình hình thực tế trên, và nhằm tìm hiểu và góp phần làm

rõ kỹ thuật phục hồi tổn thương sâu răng phổ biến, tổn thương sâu mặt bên

Em xin tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị phục hồi

lỗ sâu loại II bằng composite”

Với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng lỗ sâu loại II

2 Nhận xét kết quả điều trị phục hồi lỗ trám loại II bằng Composite

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1Phân loại tổn thương sâu răng

1.1.1.Phân loại tốn thương sâu răng theo vi trí theo BLACK

Loại 1: Sâu rãnh tự nhiên (giải phẫu) thân răng

Rãnh mặt nhai Răng hàm và Răng hàm nhỏ

Rãnh mặt tiền đình hay mặt lưỡi hay mặt khẩu cái Răng hàm Rãnh mặt lưỡi hay mặt khẩu cái Răng cửa hay Răng nanh

Loại 2: Sâu mặt bên Răng hàm và Răng hàm nhỏ

Loại 3: Sâu mặt bên Răng cửa và Răng nanh không có tổn thương rìa cắnLoại 4: Sâu ở vị trí các góc của Răng cửa và Răng nanh có tổn thương rìa cắn

Loại 5: Sâu phía dưới đường vòng lớn nhất của thân Răng, phần phía

cổ Răng, mặt tiền đình, khẩu cái và mặt lưỡi tất cả các Răng

1908: Một số tác giả thêm vào phân loại loại 6 vào phân loại của Black.Loại 5: tốn thương đỉnh và dốc múi

* Hạn chế:

- Sâu diên tích rộng không tìm thấy trong phân loại của Black

- Sâu chân Răng

* JEAN-CLAUDE HESS: Bổ sung vào phân loại Black khái niệm độ lan rộng của tổn thương Đưa ra phân loại lỗ trám dựa vào số lượng mặt tổn thương của Răng

1.1.2 Phân loại SiSta:

MOUNTvà HUME (1994) : mô tả phân loại tổn thương dựa trên giai đoạn phát triển (Stades) và vị trí (Site) của tổn thương

-3 vị trí xuất hiện tốn thương:

Site 1: tổn thương hố, rãnh, và những khiếm khuyết về giải phẫu của thân Răng

Site2: tổn thương những vùng tiếp giáp của thân Răng

Site 3: tổn thương cố răng và/ hay chân răng

-5 giai đoạn phát triển của mỗi vị trí sâu Răng:

Stade 0: tổn thương khởi đầu, không có lỗ sâu, không cần can thiệp lâm sàng Được bổ sung bởi LASFRGUES, nêu ra giai đoạn khởi đầu của tổn thương sâu răng, có thế điều trị bằng sự dự phòng

Stade 1: Tổn thương không vượt quá 1/5 phần thân Răng Quan sát thấy có thốn thương men và sự xâm lấn của tổn thương đến ranh giới men-ngà và sự xâm lấn của vi khuẩn vào ống ngà

Stade 2: tổn thương nặng hơn nhưng khu trú, ít rộng, xâm lấn hơn 2/5 phần thân răng, tốn thương xâm lấn 1/3 ngoại vi ngà răng

Stade 3: tốn thương các thành xung quanh của thân răng, có thể làm yếu cac cấu trúc múi răng, xâm lấn 3/5 thân Răng

Stade 4: tổn thương múi răng với sự xâm lấn 4/5 thân Răng

Stade 5: Giai đoạn không thế điều trị phục hồi đơn giản, tổn thương phần thân răng cần được phục hồi bằng chụp

1.1.3 Tương quan giữa phân loại phân loại BLACK và SiSta:

- Phân loại Black được định nghĩa dựa vào vị trí và bản chất của việc tạo lỗ hàn nhưng không kể đến kích thước lỗ trám lẫn sự phức tạp của việc phục hồi theo sư gia tăng về thể tích của tổn thương

- Quan niệm lỗ hàn theo Black: loại bỏ hoàn toàn tổn thương sâu răng

và tạo rãnh lưu giữ phụ của lỗ hàn ban đầu Những dạng đường vòng của lỗ hàn, những dạng tạo sự chống chịu và sự tương hợp cho khối chất hàn không

có khả năng tạo liên kết với bề măt lỗ trám

- Phân loại SiSta ( MOUNT & HUME 1997) là phân loại mới về tổn thương sâu răng dưa trên sự tiến triển của tổn thương trên 3 vị trí khác nhau của thân răng hay chân răng ( đều là nhưng vị trí dễ lưu giữ mảng bám) Phân loại này đơn giản hoá việc xác định tốn thương và sự phức tạp của tốn thương theo giai đoạn phát triển Bổ sung vào phân loại Black dạng lỗ hàng dành cho vật liệu có khả năng tạo liên kết với bề mặt lỗ hàn

1.2 Chỉ định lựa chọn lỗ hàn và vât liệu hàn:

Dựa trên quan niệm hiện đại ngày nay về điều trị phục hồi là tiết kiệm

mô tự nhiên, cơ sở việc chỉ định chọn lỗ hàn là:

- Vị trí, giai đoạn phát triển hay mức độ xâm lấn và độ lan rộng của tổn thương

- Khả năng sâu răng tái phát của bệnh nhân

- Khả năng lưu giữ, tuổi thọ của miếng trám ( sự mòn, khả năng chịu lực khớp cắn ở những vùng răng khác nhau)

- Sự lựa chọn vật liệu hàn, dựa trên đặc điểm mô răng theo từng độ tuổi, dựa trên mục đích điều trị và giai đoạn điều trị, và thẩm mỹ sau điều trị phục hồi

* Có 2 loại cách tạo lỗ hàn, lỗ hàn cho vật liệu kết dính và vật liệu có khả năng tự kết dính với mô cứng của răng.

Lỗ hàn cho Amalgame là loại lỗ có tính chất lưu giữ cơ học, khai thác các bề mặt tiếp xúc, tạo rãnh phụ để tăng sự lưu giữ, có nguy cơ bong tróc khi các bề mặt còn lại không đủ diện tích để tạo sự lưu giữ, gãy vỡ răng khi các

bề mặt còn lại quá mỏng (<1,5 mm) Khối chất hàn sau khi điều trị phục hồi

có đặc tính chịu lực khớp cắn cao, ít bị mài mòn, có tính ưu việt hơn vât liệu

tự kết dính Composite khi bệnh hân co nguy cơ sâu răng tái phát cao

Lỗ hàn cho vật liệu tự kết dính với mô cứng của mô răng tiết kiệm tổ chức mô răng, không mở rộng diện tích tiếp xúc hay tạo lưu giữ phụ, kỹ thật tạo lỗ hàn dựa trên phân loại về vị trí và giai đoạn phát triển của tổn thương SiSta Khối chất hàn mang tính thẩm mỹ, khả năng chịu lực khớp cắn kém hơn vật liệu Amalgame

* Chỉ định lỗ hàn sau khi loại bỏ tổn thương cho Amalgame.:

Tổn thương sâu răng loại 1 phân loại Black răng hàm và răng hàm nhỏ

và tương ứng với SiSta 1.1 và SiSta 1.2

Tổn thương sâu răng loại 2 phân loại Black

*Chỉ định lỗ hàn cho vật liệu tự kết dính theo phân loại SiSta:

SISTA1

SiSta 1.1 GIC, Compomères, Composites lai (mycrohybrides)

SiSta 1.2 : Composites lai (microhybrides)

SiStá 1.3 : Composites lai (microhybrides)

Sista 1.4 : Onlay composite hay sứ

SiSa 2.1: Composites lỏng, Compomeres, GIC

SiSta2.2 : Composites lai (micro-hybrides) hay có thể nén

SiSta 2.3 : Composites lai (microhybrides)

Composites laboratoire, Sứ (cơ chế sưa soạn lỗ hàn giống cơ chế sưa soạn lỗ hàn SiSta2.4)

SiSta 2.4 : phục hồi bằng inlay/onlay

* SISTA2 : Vùng Răng cửa-Răng nanh

SiSta 2.1 và 2.2 : vật liệu hàn : GIC, Compomères, Composites

SiSta 2.3 : Vật liệu hàn: Composite

SiSta 2.4: Vât liệu phục hồi: Composites laboratoires, Sứ

SISTA 3

SiSta 3.1 : GIC

Composites lai (microhybrides)

SiSta 3.2 : GIC, Composites microhybrides

SiSta 3.3 : GIC (được ưu tiên hàng đầu), Composites

Có thể trám hỗn hợp: hàn phần chân răng của lỗ hàn bằng GIC, phần cổ răng phía răng hàn phía dưới bằng CVI, phía trên phủ bằng Composites lỏng

SiSta 3.4 : GIC được ưu tiên hàng đầu

Composites, có thể trám hỗn hơp : hàn phần chân răng của lỗ hàn bằng GIC, phần cổ răng phía răng hàn phía dưới bằng GIC, phía trên phủ bằng Composites lỏng

1.3 COMPOSITE

1.3.1 Định nghĩa Composite

Là những vật liệu dị phân tử kết hợp với nhau, nhờ vào pha kết đôi, matrice (pha phân tán) và những điện tử( pha bị phân tán), để tính chất vật liệu ưu việt hơn tính chất vât liệu tạo nên bới các thành phần riêng biệt từ các thành phần đó

Sự kết hợp tạo nên những tính chất cơ học, quang học và sự bền vững lý-hoá của các thành phần khoáng và sự đơn giản trong việc vận dụng các polymères hữu cơ

1.3.2 Phân loại Composite

1.3.2.1 Phân loại theo cách trùng hơp

Trùng hợp là cơ chế dẫn đến việc hình thành một polymère có trọng lượng phân tử cao hơn, từ những monomères hay chuỗi polymères

- Hoá trùng hợp :

Là sự trùng hợp bởi phản ứng dây chuyền do sự tiếp xúc giữa 2 thành phần: chất mồi( peroxyde de benzoide) chất khởi đầu (amine tertiere), được trỗn lẫn với nhau

.Composite hoá trùng hợp không tương thích với vài hệ thống dán dính:

Hệ thống Etching và rửa trong 3 giai đoạn( M&R3), những hệ thống “tự Etching” trong 2 giai đoạn( SAM2), vì hàm lượng acide của 2 hệ thống này nhiều đến nỗi sẽ phản ứng với một phần chất xúc tác nên ngăn cản phản ứng trùng hơp xảy ra hoàn toàn

-Trùng hợp đối ngẫu :

+ Là sự trùng hợp từ việc pha trộn 2 thành phần cho phép khởi đầu phản ứng và tăng tốc phản ứng bới sự chiếu xạ ánh sáng từ sự kích thích hay những photons xúc tác( sau pha áp dụng lâm sàng vật liệu)

+ Được áp dụng khi dán các mảnh vật liệu phục hình

1.3.2.3 Phân loại theo kích thước và bản chất các hạt :

_Composites hạt độn to (macrochargé) :

Xuất hiện những năm 60, dươi dạng 2 loại bột dẻo dùng để trộn với nhau (hoá trùng hợp) Đó là sự kết hợp của nhứng hạt to( hạt thạch anh quartz, sứ, thuỷ tinh) do nghiền nát và những monomeres BISGMA và TEGDMA Kích thước các hạt từ 1-40micromètre

Lo ngại lớn nhất của vật liệu : không đủ khả năng đánh bóng, các hạt tách rời khỏi Composite Mòn nhanh, bề măt gồ gề, gây hại cho răng đối

_Composites hạt độn nhỏ (microchargés) và Composites hạt độn nhẹ cải tiến( Composites Micronybrides renforcés)

Xuất hiện những năm 70, gồm những hạt nhỏ silice, kích thước 0,04 micron

Có dạng có độ nhớt trung bình và lỏng Ở Composite hạt độn nhẹ, hàm lượng hạt tăng

_ Composites lai (hybride), hạt độn nhẹ lai(hybride microchargés) và hạt độn nano lai (hybride nanochargés)

Những năm 80 xuất hiện Composite lai

Bản chất là sự pha trộn các hạt kích thước khác nhau và thành phần các hạt khác nhau : hat vi thể silice(0,04micrometre), hạt macro-(10-100micrometre,midi_(1-10micrometre),mini_(0,1-1micrometre),và

micro_(0,01-0,1 micrometre) (từ thuỷ tinh, bản chất, hình dạng, kích thước đa dạng) Các hạt độn nhỏ làm giảm sự tạo các đường nứt,tăng tính chịu các lực kháng cơ học Tỉ lệ thành phần các loại hạt là 80% về khối lượng, cho phép cải thiện các đăc tính cơ học và lý học của vật liệu.

+ Composites lai: các hạt từ 0,5-30micromètre

+Composites hạt độn nhỏ :các hạt từ 0,1-10micrometre(kích thươc trung bình nhỏ hơn 1micromètre)

+Composites hạt nano lai : các hạt từ 2-70 micromètre.(kích thước trung bình<0,4micromètre

1.3.3 Thành phần của Composite :

1.3.3.1.Matrice hữu cơ (hay pha hữu cơ)

Chiếm 20-40% thể tích Composite, bao gồm: matrice nhựa, chất hoà tan, chất ức chế sự trùng hợp, nhân tố giúp cho sự trùng hợp và chất tạo màu trước phản ứng trùng hợp, đảm bảo độ đặc dẻo cho vât liệu để thao tác, sau phản ứng, đảm bảo sự kết dính cá thành phần của vật liệu với nhau

*Vai trò của matrice hữu cơ

Liên kết giữa các hạt, tạo tính nhớt của vật liệu trước khi trùng hợp và tạo màu cho vât liệu Khi tách riêng, tính chịu lực lực kém, hệ số nở vì nhiệt

và sự co khi trùng hợp cao Khả năng hấp thụ nước và hoà tan cao

* Tỉ lệ thể tích và bản chất hoá học của pha này ảnh hưởng đến : hệ số

nở vì nhiệt, sự co sau khi trùng hợp, tính hấp thu nước, tính tan trong nước

_ Matrice nhựa :

Là thành phần hoá học hoạt động của Composite; Là những méthacrylate giúp cho tất cả nhựa Composites tươngthích với nhau và tương thích với chất kết dính (Filtek Silorane., của 3M ESPE) từ công nghệ siloranes và các oxyranes)

R-Pha nhựa gồm các monomère khác nhau, tạo thành một đại phân tử bền vững

và phức tạp sau khi trùng hợp Các monomères thường được sử dụng là Bis_GMA

và dẫn xuất như Bis_EMA, Bis_PMA, và Monomeres của Polỷuréthanes

-2 vòng thơm tạo sự bền vững cho phân tử

-1 vòng phenol làm giảm sự co sau phản ứng trùng hợp, làm độ nhớt-2 gốc hydroxyles tạo khả năng liên kết hydrogènes, tạo độ nhớt của matrice chưa trùng hợp

- 2 nhóm méthacrylates hoạt động cho phép sự phát triển của cấu trúc polymere

- 2 liên kết esters tạo khả năng hoà tan

* Dẫn xuất của Bis-GMA

* Các nhân tố trùng hợp : là một di-cétone; camphoroquinone, được sử dụng nhiều nhất

1.3.3.2.Các hạt

Là thành phần đảm bảo các tính chất cơ học và t1inh cản quang của vật liệu

* Vai trò:

- Liên kết vật lý và liên kết hoá học với matrice

- Làm tăng: Độ kháng với lực nén, lực kéo, sự uốn, sự mài mòn,

Dạng tinh thể: cristobalite, tridimyte, quazt

Dạng không tinh thể: silicate, silicate baryum hay dioxyde de zirconium, yttrium, ytterbium trifluorés

Kim loại nặng (baryum hay strotium) tạo tính cản quang

_ Hạt hữu cơ và hữu–vô cơ: những monomères đại thể gồm có một nhân silice ghép với những nhóm đa năng của méthacrylate Yếu tố kim loại đóng vai trò làm khung chứa cácđơn vị monomères

*Kích thước các hạt : Kích thước các hạt dao động từ vài nanomètre đến 100 micrometre, ta phân biệt:

.Hạt macro, hạt thủy tinh hay quartz

.Hạt micro, khoảng 0,04 micromètre (silice)

Hạt kích thước trung gian bằng cách chia nhỏ cát hạt macro

Hạt nano, 2-70 micron, nhóm lại thành nanoclusters

Nhân tố kết đôi (Silane)

Silane đảm bảo sự cố kết và sự liên tục giữa các pha hữu cơ và vô cơ

Là phân tử chức năng kép, khi có một gốc hữu cơ và một gốc vô cơ :

Các silane được sử dụng nhiều nhất là các silanes hữu cơ, như mercaptopropyl –triméthoxylane hay triméthoxy-vinyl-silane

1.3.4 Tính chất của Composite:

* Tính chất vật lý:

Tính chất chất vật lý của Composites do tỉ lệ các hạt trong matrice

_Tính chịu đưng lực kéo, lực nén và sự cọ mòn với nhau:

Composite chịu lực kéo kém hơn chịu lực nén vì sự dị phân tử của hợp chất Tính chịu lực nén thay đổi tuỳ theo sự phân bố các hạt vô cơ, phép

đo hạt, và số lượng các hạt

Các yếu tố ảnh hưởng xấu đến các tính chất vật lý

>nếu sự trùng hợp không hoàn toàn, vật liêu sẽ kém bền

>những chất dẻo của matrice

>kích thước các hạt quá nhỏ làm tính bền giảm

_Hệ số đàn hồi ( hệ số YOUNG)

Đặc trưng cho tính chịu các lực đối kháng của vật liệu và xác định tính bền của vật liệu bằng cách đo các lực với độ lớn mà khi đó vật liệu biến dạng đàn hồi và/hay biến dạng không đàn hồi

Với những vùng chịu lực nhai mạnh, trong lâm sàng, ta nên cần hệ số đàn hồi cao., Composite lỏng thích hợp hơn với sự biến dạng

Giá trị trung bình hệ số đàn hồi các Composites

> Composite hybride lỏng: 4,5Gpa

> Composite hybride đặc trung bình: 9,3 Gpa

> Composite nén : 9,5 GPa (RASKIN&COLL, 2007)

_ Sự mòn:

Độ mòn trung bình bình thường của men răng người là 30microns/năm (răng hàm nhỏ), 50 micromètre/năm( răng hàm lớn) Ở Composite, độ mòn trung bình cho phép là 40 micromètre/năm

_ Độ cứng:

Độ cứng của Composite chịu ảnh hưởng bởi pha hữu cơ và có liên quan đến số lượng hạt Vât liệu càng mang nhiếu hạt, độ cứng càng cao (MAC CABE, 1990)

- Ciments verres ionomères, 12 à 15.10-6/°C.

CVI có hệ số nở vì nhiệt thích hợp nhất (BULLARD,1988)

_Sự hút nước và khả năng hoà tan:

.Các chỉ số về sự hấp thu nước và tính tan trong bảng ISO4049 cho phép so sánh giữa các nghiên cứu vế tính ưu việc của các vật liệu

_X quang

Do thêm các nguyên tố có số thứ tư nguyên tử cao, như baryum, strontium, zirconium

_Tính chất quang học

.Độ đục khác nhau của composite đạt được do các chỉ số khác nhau của

sự khúc xạ ánh sàng giữa các vô cơ và matrice Các mức độ bảo hoà khác nhau do nồng độ oxit kim loại

hợp(RATHBURN&COLL,1991), sản phầm của sự phân huỷ như formaldhéhyde hay của acide méthacrylate (MUNKSGAARD &FREUD, 1990) có khả năng thoát ra từ vât liệu nhựa.

_ Sự gây độc

Các monomères dư, các loại hạt,chất hoạt hoá, chất ức chế trùng hợp, sản phầm của sự phân huỷ như formaldhéhyde hay của acide méthacrylate: (nghiên cứu in vitro trên tế bào tạo sợi( GEURTSEN, 1998) tế bào tạo ngà(MAC DOUGALL&COLL, 1997)) gây ngộ độc tế bào, dị ứng, đột biến gen ngộ độc gen,(STANLEY, 1992, KATSUNO&COLL, 1995, HELI&COLL,1996, SODERHOLM & MAROTTI, 1999)

Có thề tìm thấy Bisphenol-A trong nước bọt của bệnh nhân ngay sau khi đặt composites do tác dụng của các enzym trong nước bọt với nhựa Bis-GMA (ARENHOLT’BINDSLEV&COLL, 1999; SODERHOLM&MARIOTTI, 1999; FUNG&COLL, 2000;VOLKEL&COLL,2002;JADA, 2008)

1.4 Các phương pháp điều trị phục hồi lỗ hàn loại 2

* Phương pháp trực tiếp: có các vật liệu hàn răng khác ngoài Comoosite như [4],[5],[6]

- Phục hồi bằng Amalgame: đơn giản, nhanh rẻ, không gây nhạy cảm, nhưng có khuyết điểm là không dính, đòi hỏi lưu cơ học lỗ trám, gây hại cho môi trường và nghề nghiệp, gây lo lắng cho động đồng

- Phục hồi bằng GIC: dính, thẩm mỹ, giải phóng Fluor nhưng thời gian đông cứng dài

- Phục hồi bằng Composite

* Phương pháp gián tiếp

-Phục hồi bằng Inlay-Onlay [18][19][23]: bển, ít có sự thay đổi vể màu sắc, ít xảy ra nhạy cảm về nhiệt độ, chịu lực tốt,bờ rìa sát khít, nhưng đòi hỏi

kỹ thuật cao, quy trỉnh sản xuất cẩn qua xưởng sản xuất

1.5 Môt số kết quả nghiên cứu

1.5.1 Trong nước

Tạ Anh Tuấn [8] nghiên cứu 1832 răng trám bẳng Composite sau 4 năm: Bể mặt chất hàn tốt và vừa đạt 94,89%, sau hàn không ê buốt, không có biến chứng tuỷ

Phạm Thị Kim Hoa [10]sau 3 tháng kết quả phục hình thân răng bằng Inlay-Onlay trực tiếp và gián tiếp tỉ lệ thành công chung là 94,50% tốt và 5,5% kém

Vũ Thị Dịu[12] hàn răng bằng Composite sau 3 tháng tỷ lệ lưu giữ đạt 97,4%, không có ê buốt, không có biến chứng tuỷ

1.5.1 Ngoài nước

Baratieri LN[22] và Cộng sự sau khi hàn lỗ sâu loại V, sau 6 tháng mối hàn Composite tạo vát rìa men tỷ lệ lưu giữ đạt 100%, không vát rìa men tỷ lệ lưu giữ đạt 66%

Van Dijken JW[24] và cộng sự, theo dõi 6 năm miếng trám Inlay Composite trực tiếp thất bại 12% có thể sửa chữa được bằng hàn thêm, lỗ sâu càng lớn co ngót càng cao

Hình 1.1.Lỗ trám SiSta 2.1( Lỗ

trám“ Slot”)

Hình 1.2.Lỗ trám SiSta 2.1(Lỗ trám dạng hình ống)

Hình 1.3.Lỗ trám SiSta 2.2

Hình 1.4 SiSta 2.4 và 2.3

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1 1 Tiêu chuẩn chọn lựa:

- Răng vĩnh viễn

- Bệnh nhân có lỗ hàn loại 2 có chỉ định hàn phục hồi trực tiếp bằng Composite, kể cả thay miếng hàn Amalgame, hay miếng hàn bong vỡ

- Bệnh nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Răng sữa

- Bệnh nhân người lớn và trẻ em không hợp hợp tác

- Bệnh nhân không có khả năng tự vệ sinh răng miệng, bệnh nhân không hợp tác trong việc vệ sinh răng miệng và lời khuyên về các thói quen trong sinh hoạt, ăn uống ( thuốc lá, chất gây nhiễm màu răng như trà, cafe), bệnh nhân không có điều kiện đến khám và theo dõi theo định kỳ

- Bênh nhân mắc các bệnh về tâm thần, rối loạn về hành vi

- Răng bị tổn thương: có bệnh lý tuỷ răng, sâu thứ phát

- Răng có chỉ định nhổ

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

- Phòng khám Răng Hàm Mặt,bệnh viện Răng Hàm Mặt Tp Hồ Chí Minh

- Mỗi buổi sẽ khảo sát một nhóm bệnh nhân, theo tiêu chuẩn trên, đến khám và điều trị tại bệnh viện

2.1.4 Thời gian nghiên cứu

- Tiến hành nghiên cứu bắt đầu từ tháng 2/2014 đến tháng 5/2014

2.1.5 Người tiến hành nghiên cứu

- Sinh viên Y6 Nguyễn Thụy Như An chuyên khoa Răng Hàm Mặt đã được tập huấn, định chuẩn về các phương pháp khám, đánh giá và ghi thông tin vào phiếu kết quả khám và điều trị răng miệng

- Tuân thủ các nguyên tắc vô trùng trong thao tác điều trị lâm sàng

- Sử dụng dụng cụ khám lâm sàng, dụng cụ và vật liệu hàn Composite

- Khám theo đúng quy chuẩn đã được học và hàn phục hồi bằng kỹ thuật hàn bằng Composite quang trùng hợp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

- Sử dụng phương pháp thử nghiệm lâm sàng

(Vũ Thị Dịu hàn răng bằng Composite sau 3 tháng tỉ lệ lưu giữ đạt 97,4%

d : độ chính xác mong muốn, chọn d=0,05

Thay vào công thức ta có n=39 (răng)

Composite :sử dụng Composite Premise của hãng Kerr Là Composite lai hạt nhẹ và hạt độn nano, có độ nhớt trung bình, có matrice là nhựa Bis-GMA, Bis-EMA, TEGDMA, và gồm các loại hạt nano chiếm 87% thể tích là hạt silice không kết dính, hạt điện tích tiền polime hoá, hạt thuỷ tinh fluoro-boro silicate của baryum, độ co sau khi trùng hợp là 1,6% thể tích

Hệ thống dán thế hệ thứ 4 : All Bond của hãng Bisco

2.2.5 Phương pháp thu thập thông tin:

Khám bệnh nhân và thu thập các thông tin lâm sàng (và ghi vào phiếu khám theo ở bảng phụ lục )

-Hỏi bệnh nhân

* Hành chính:Tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên hệ

* Lý do đến khám: Các dấu hiệu bệnh nhân nhận thấy: Răng bị ê buốt,

ê buốt do kích thích không, đau như thế nào: đau tự nhiên hay do kích thích, từng cơn hay liên tục, thời gian và tính chất đau, Răng bị tổn thương có bị giắt thức ăn hay không

* Thói quen vệ sinh răng miệng: dùng tăm, chỉ tơ nha khoa

 Khám

_ Răng chắc hay lung lay

_ Có bị mòn mặt nhai hay san chấn khớp cắn không

_ Vị trí tổn thương so với ranh giới men cement, ở mặt xa hay gần

_ Kích thước của tổn thương đo bằng sonde nha chu theo chiều xa-gần, tiền đình –lưỡi/khẩu cái trên mặt nhai, độ sâu của tổn thương được đo khi đăt vuông góc sonde với đáy tổn thương

_ Thử nghiệm tuỷ; thử nghiệm nhiệt nóng,lanh

+ Nguyên tắc thử tuỷ: lau khô bề mặt răng, thử nghiệm từ răng lành đến răng tổn thương

+ Thử nóng bằng dùng kim gutta hơ nóng đầu kim, thử lạnh bằng thỏi đáĐánh giá đáp ứng của tuỷ răng trước khi điều trị hàn phục hồi :

• Không buốt

• Buốc khi có kích thích,

• Cơn đau tuỷ, phải điều trị không

Tổ chức quanh răng:

+ Lợi có viêm hay không

+ Có túi lợi bệnh lí hay không

+ Có mất bám dính hay không

- Xquang

Phim Panorama: Đánh giá tình trạng chung của toàn bộ răng 2 hàm, xác định răng tổn thương, có bệnh lý vùng cuống hay không (biểu hiện là hình ảnh thấu quang)

Phim cận chóp: Xác định vi trí tổn thương, mức độ lan rộng của tổn thương, vị trí tương quan của tổn thương với tuỷ răng

2.2.6 Kỹ thuật điều trị hàn phục hồi lỗ hàn loại 2 bằng khối composite

Sứ dụng composite Premise của hãng Kerr

a.Tính chất của Composite Premise của hãng Kerr

Là Composite microhybride nanochargé, có độ nhớt trung bình, có matrice là nhựa Bis-GMA, Bis-EMA, TEGDMA, và gồm các loại hạt nano chiếm 87% thể tích là hạt silice không kết dính, hạt điện tích tiền polime hoá, hạt thuỷ tinh fluoro-boro-silicate của baryum, độ co sau khi trùng hợp là 1,6% thể tích

Hệ thống màu A1, A2, A3, A3.5, A4, B2, B3, B4, C1, C4, D2

b Nguyên tắc hàn: phục hồi tổn thương lỗ sâu bằng phương pháp trám trưc

tiếp Composite quang trùng hợp

c Kỹ thuẫt hàn

Bước 1: Làm sạch răng

So màu răng chọn màu Composite: Tiến hành chọn màu dưới ánh sáng

tự nhiên, hay trong phòng đủ ánh sáng và sử dụng ánh sáng trắng, phòng bệnh

có tường màu xám, làm sạch răng, lướt nhanh bộ vỉ chọn màu, chọn 1 màu giống với màu răng bệnh nhân nhất, so với màu răng khi ướt trong môi

trường miệng

Bước 2: Tạo lỗ hàn: dùng mũi khoan đầu tròn, tay khoan siêu tốc, lấy

bỏ toàn bộ mô tổn thương, tuỳ theo phân loại SiSta mà chọn vi trí đường vào

Bước 4: Chuẩn bị lỗ hàn bằng các bước sau:

Bước Etching ngà và men răng: bơm gel acid phosphorique 37%, đợi trong 10-15 giây, rửa sạch, xịt khô nhẹ nhàng và chặn bông Sau đó lau khô (không thổi khô bằng hơi nước)

Bước Primer ngà và men răng: dùng đầu tăm bông thoa lớp primer vào trong bề mặt lỗ hàn, đợi trong 5 giây, sau đó rửa đi, xịt khô nhẹ, chiếu đèn trong 10 giây

Bước bonding ngà và men răng: dùng đầu tăm bông thoa lớp bonding,

để keo trong khoảng 30 giây sau đó thổi khí nhẹ, chiếu đèn trong 20 giây

Bước 5: Đặt lớp lót (GIC/Ca(OH)2), (tùy trường hợp) và đặt Composite

Đặt Composite thành từng lớp mỏng, mỗi lớp dày không quá 3mm, rồi chiếu đèn Các lớp này dạng chêm, có hình tam giác, theo hướng chóp nhai và chỉ tiếp xúc với một thành của lỗ trám để giảm thiểu tối đa sự hở vi kẽ do Composite co khi trung hợp

Tạo hình lại hình thể răng

Mỗi lớp chiếu đèn 40 giây (từ nhiều phía)

Bước 6 : Tháo bỏ cách ly, matrix và chêm gỗ, hoàn thiện mặt bên bằng dải giấy mài từ thô đến mịn

Bước 7: Kiểm tra điểm chạm, Kiểm tra va tạo hình khớp cắn, lấy đi chất hàn thừa Thử điểm chạm của khớp cắn với giấy than mài bỏ các điểm chạm sớm Thử điểm tiếp xúc giữa 2 răng liền kề xem điểm tiếp xúc đó có hiệu quả hay không, điểm tiếp xúc quá lớn quá mạnh gây chèn ép hay điểm tiếp xúc quá nhỏ hay không có điểm tiếp xúc bằng chỉ tơ nha khoa, căng chỉ

và đặt chỉ nha khoa xuyên qua kẽ 2 răng từ trên xuống dưới, nếu chỉ không xuyên qua được thì điểm tiếp xúc quá chặt, nếu chỉ bị mắc nhưng sau xuyên qua được thì điểm tiếp xúc tốt, nếu chỉ tơ xuyên qua dễ dàng thì không có điểm tiếp xúc giữa 2 răng

Bước 8: Mài bóng các thành bằng các đĩa mài từ thô đến mịn

2.2.7 Theo dõi bệnh nhân:

* Ngay sau điều trị:

Sự đáp ứng của tuỷ răng,

Sự kín khít của miếng trám,

Bề mặt miếng trám,

Sự hợp màu của miếng trám

* Sau 1 tháng, sau 3 tháng: Khám để đánh giá tình trạng chung của miếng trám trong miệng

Phản ứng của tuỷ răng sau khi trám răng

Sự lưu giữ của miếng trám

T CÁC TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ

1 Sự đáp ứng của

tuỷ răng TốtTrung bình Không buốtBuốt khi có kích thích

Kém Cơn đau tuỷ, phải điều trị

2 Sự lưu giữ miếng

hàn

Tốt Miếng hàn còn nguyên vẹn Trung bình Miếng hàn bị vỡ khi khu trú một phần Kém Miếng hàn bị vỡnhiều nhiều phần

3 Sự kín khít miếng

hàn

Tốt Bờ miếng hàn liên tục với với bề mặt răng Trung bình Có rãnh dọc bờ miếng hàn nhưng chưa lộ ngà Kém Có rãnh dọc bờ miếng hàn nhưng lộ ngà

4 Bề mặt miếng

hàn TốtKhá Nhẵn, bóng, đồng nhấtHơi thô ráp, không đồng nhất, sau khi đánh bóng

thì nhẵn bóng hoàn toàn Trung bình Thô ráp, đánh bóng chỉ nhẵn được một phần Kém Thô ráp, có rãnh hố, đánh bóng không nhẵn được

5 Hình thể miếng

hàn

Tốt Miếng hàn liên tục với răng, phù hợp hình thể

răng, không bị mòn Trung bình Miếng hàn bị mòn dưới 1mm Kém Miếng hàn bị mòn trên 1 mm

7 Tình trạng lợi Tốt Không viêm lợi (độ 0)

Trung bình Viêm lợi độ 1 Kém Viêm lợi độ 2-3

8 Sâu răng thứ phát Tốt Không có

2.2.9 Xử lí kết quả

Phương pháp thu thập số liệu: bằng khám lâm sàng và đáng giá tổn thương theo các tiêu chuẩn đánh giá

Phương pháp xử lý số liệu: dùng phần mềm SPSS 16 xử lý số liệu

2.2.10 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu

Composite Premise là vật liệu an toàn đã được sử dụng trong phục hồi tổn thương tổ chức cứng của thân răng ở nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước Đối tượng nghiên cứu được thông báo đúng mục đích nghiên cứu, giải thích những ưu điểm cũng như hạn chế của nghiên cứu

Đối tượng được tư vấn và tự nguyện tham gia nghiên cứu và kí vào hồ

sơ nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu được khám, điều trị và theo dõi miễn phí trong quá trình nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu : 15

Tổng số răng được điều trị : 39

3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhật xét : Ở lứa tuổi dưới 29 tuổi có tỷ lệ bệnh nhân chiếm tỷ lệ sâu răng mặt bên lớn nhất, có 8/15 bệnh nhân (53%), bệnh nhân trên 50 tuổi có tỷ

lệ sâu răng mặt bên thấp nhất 1/15 (7%)

3.1.1.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.2 Ví dụ Biểu đồ phân bố bênh nhân theo giới

Nhận xét: Tỉ lệ sâu răng ở nam và nữ không đồng đều, tỷ lệ sâu răng mặt bên ở nữ(67%) cao hơn ở nam (41,6%)

3.1.1.3 Thói quen vệ sinh răng miệng của bệnh nhân

Bảng3.1 Thói quen vệ sinh răng miệng của bệnh nhân

Kiểu vệ sinh răng miệng Số lượng Tỷ lệ %

Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân có tổn thương mặt bên có thói quen dùng tăm

(53,33%), bệnh nhân có thói quen sử dụng chỉ tơ chiếm tỷ lệ thấp nhất

Nhận xét: Lý do chủ yếu đến khám của bệnh nhân(%): Bệnh nhân đến khám

vì giắt thức ăn gây cảm giác khó chịu ở khoang miệng chiếm tỉ lệ cao nhất, 46,67% (7/15 bệnh nhân), chỉ có một tỉ lệ thấp bệnh nhân đến khám vì lí do khác( 3/15 bệnh nhân), 20%

3.2 Đặc điểm lâm sàng tổn thương của tổ chức cứng của răng do sâu răng

3.2.1.Phân loại lỗ sâu theo tuổi và răng tổn thương

Bảng 3.3 Phân bố số lượng tổn thương răng theo tuổi

Nhận xét: Tổn thương mặt bên do sâu chủ yếu ở răng hàm lớn, sâu răng mặt

bên chủ yếu ở lứa tuổi dưới 29 tuổi, trung bình có một lỗ sâu ở mỗi răng,

3.2.2.Phân bố răng bị tổn thương theo nhóm răng