Nhận xét kết quả phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương quay tại bệnh viện Việt Đức

Hơn 80 năm qua, các phẫu thuật viên đã cố gắng phân loại gãy đầudưới xương quay và có rất nhiều hệ thống phân loại gãy đầu dưới xương quay ra đời, nhưng nhìn chung lại có 2 dạng: gãy ngo

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đầu dưới xương quay là vùng xương xốp, nằm trong giới hạn một đoạn

2 - 2,5 cm tính từ mặt khớp cổ tay Gãy đầu dưới xương quay là loại gãyxương chi trên thường gặp nhất, chiếm 1/6 số ca gãy xương trong cấp cứu , ,8% tổng số ca gãy xương, 26% các trường hợp gãy xương chi trên, 50% cáctrường hợp gãy xương cẳng tay Gãy đầu dưới xương quay gặp ở mọi lứatuổi, nhiều nhất gặp ở 2 lứa tuổi: 6 - 10 tuổi và 60 - 69 tuổi, Ở trẻ em, loạigãy này chiếm 25% số ca gãy xương và tỷ lệ này là 18% ở người lớn tuổi.Báo cáo của Kate W Nellans và cộng sự (2012) tổng kết số liệu trong 40 nămgần đây thì tỷ lệ gãy đầu dưới xương quay có xu hướng gia tăng, tính riêng năm

2001 tại Mỹ đã có tới hơn 640000 trường hợp gãy đầu dưới xương quay Cácnghiên cứu ở nhiều quốc gia khác như: Anh, Thụy Điển, Phần Lan cũng có cùngkết luận tương tự , , Theo các tác giả này, nguyên nhân của hiện tượng này là

do sự gia tăng chấn thương thể thao ở người trẻ cùng với sự già hóa của dân số

và gia tăng các hoạt động xã hội ở người lớn tuổi

Hơn 80 năm qua, các phẫu thuật viên đã cố gắng phân loại gãy đầudưới xương quay và có rất nhiều hệ thống phân loại gãy đầu dưới xương quay

ra đời, nhưng nhìn chung lại có 2 dạng: gãy ngoài khớp và gãy phạm khớp.Trong đó, gãy đầu dưới xương quay ngoài khớp khá phổ biến, đặc biệt trongchấn thương năng lượng thấp Chức năng cổ tay có vai trò hết sức quan trọngtrong hoạt động hằng ngày Gãy đầu dưới xương quay nếu không được điềutrị đúng và kịp thời sẽ để lại di chứng nặng nề, làm mất hoặc giảm chức năngbàn tay dẫn đến không thực hiện được các động tác linh hoạt, khéo léo trongcuộc sống hàng ngày Các tổn thương này có thể để lại những tổn thất trầmtrọng trong cuộc sống như: một công nhân có thể mất việc làm, một vận độngviên không thể tiếp tục thi đấu Trước kia, nhiều người vẫn quan niệm rằnggãy đầu dưới xương quay là loại gãy xương đơn giản, nhưng hiện nay người

ta đã phải thừa nhận rằng đây là những tổn thương phức tạp, có thể để lại di

chứng nặng nề, nhưng lại chưa được quan tâm đúng mức Vì vậy, phẫu thuậtđiều trị gãy đầu dưới xương quay ngày càng được quan tâm và liên tục hoànthiện.

Phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương quay được Lambotte tiến hànhđầu tiên vào năm 1908 bằng cách xuyên 2 kim Kirschner qua mỏm trâm quay

cố định ổ gãy Mặc dù, kết quả báo cáo của Lambotte còn nhiều hạn chếnhưng đã mở ra một hướng mới đối với điều trị gãy đầu dưới xương quay chotới nay Từ đó, nhiều phẫu thuật viên trên thế giới đã không ngừng nghiên cứu

để đưa ra rất nhiều các phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương quay với chỉđịnh riêng: nẹp vít, cố định ngoài, xuyên kim Mặc dù, hiện nay có nhiềutrang thiết bị và kỹ thuật mới, nhưng đối với gãy không phạm khớp, điều trịphẫu thuật bằng xuyên kim vẫn giữ nguyên giá trị và chiếm ưu thế Trong đó,xuyên kim qua ổ gãy theo kỹ thuật Kapandji là một trong những phương phápkhá phổ biến, phẫu thuật ít xâm lấn, đơn giản, thời gian phẫu thuật ngắn, màmang lại kết quả tốt

Ở Việt Nam, điều trị phẫu thuật gãy đầu dưới xương quay chưa đượcquan tâm nhiều Các báo cáo về điều trị gãy đầu dưới xương quay bằng phẫuthuật nói chung và bằng kỹ thuật Kapandji nói riêng còn ít Vì vậy, chúng tôi

tiến hành đề tài “Nhận xét kết quả phẫu thuật điều trị gãy đầu dưới xương quay

tại bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang gãy đầu dưới xương quay điều trị theo kỹ thuật Kapandji.

2 Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu và chức năng gãy đầu dưới xương quay điều trị theo kỹ thuật Kapandji.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu gãy đầu dưới xương quay

Gãy đầu dưới xương quay được Pouteau và Abraham Colles đưa ranhững mô tả đầu tiên, là những gãy vùng hành xương của đầu dưới xươngquay, không phạm khớp và di lệch ra sau

Năm 1838, Barton mô tả dạng gãy một phần bờ sau phạm khớp kèmtheo trật hay bán trật khớp

Năm 1854, Smith mô tả gãy ở ngang mức đầu dưới xương quay nhưgãy Colles nhưng di lệch ra trước

Năm 1962, Sheck mô tả dạng gãy hình chêm phía trong (hố xươngnguyệt), là gãy thấu khớp đi qua góc quay trụ của đầu dưới xương quay

Năm 1974, Cautilli mô tả dạng gãy tài xế: mỏm trâm quay bị gãy chẻ ratheo mặt phẳng dọc và di lệch lên trên

1.2 Giải phẫu đầu dưới xương quay và liên quan

1.2.1 Đầu dưới xương quay

Đầu dưới xương quay là một vùng xương xốp, nằm trong giới hạn mộtđoạn 2-2,5cm tính từ mặt khớp cổ tay, gồm xương xốp với các bè xương xếptheo hướng vuông góc với mặt khớp Điều này có thể thấy rõ trên phim Xquang, đặc biệt là mặt lòng Các bè xương đặc này xếp thành hàng chạy từphần vỏ xương trước đến mặt khớp tạo nên các tam giác Vỏ xương đặcquanh ống tủy chỉ có ở ba phần tư hành xương Lớp xương mỏng mặt lưngkéo dài hơn phía trước Điều này giải thích lý do đường gãy ở mặt lưng nhiềuhơn Sức mạnh của thân xương được tăng cường ở mặt lưng bởi những màoxương làm nên những rãnh gân duỗi dạng ,

Ở người lớn, đầu dưới xương quay có 5 mặt: trước, sau, trong, ngoài vàmặt khớp

Mặt trước liên tục với thân xương quay, cong lõm và nhẵn, có cơ sấpvuông bám tới 0,5cm phía trên bờ khớp trước Là nơi bám của 3 dây chằng

mặt gan cổ tay: dây chằng bên cổ tay quay, dây chằng quay cả và dây chằngquay tháp.

Hình 1.1 Giải phẫu mặt trước đầu dưới xương quay

Mặt sau không đều, có những gờ và rãnh cho các gân duỗi dạng trượtqua Lồi củ Lister nhô cao nhất là điểm tựa cho gân duỗi dài ngón cái 6khoang gân riêng biệt che phủ mặt sau đầu dưới xương quay và đầu dướixương trụ

Hình 1.2 Giải phẫu mặt sau đầu dưới xương quay

Mặt ngoài sờ ngay được dưới da, đỉnh là mỏm trâm quay, giới hạn phíasau là lồi củ Lister.

Mặt trong có hình tam giác, ở đáy có hố sigma khớp với đầu dướixương trụ

Mặt khớp có 2 phần: hố thuyền và hố nguyệt Hố thuyền ở ngoài hìnhtam giác và hố nguyệt ở trong hình tứ giác Tất cả được phủ kín bởi sụn khớp

Hình 1.3 Giải phẫu mặt khớp đầu dưới xương quay

1.2.2 Giải phẫu liên quan

 Dây chằng và bao khớp

Đầu dưới xương quay có 2 khớp: khớp trụ dưới và khớp

quay-cổ tay

 Khớp quay - trụ dưới:

- Mặt khớp: tạo bởi chỏm xương trụ và hố sigma của xương quay

- Bao khớp: bám vào bờ trước, bờ sau của dây chằng tam giác vàquanh các mặt khớp quay trụ

- Dây chằng: khớp quay - trụ dưới được giữ vững trong mọi vị trí cửđộng của khớp cổ tay nhờ hệ thống cơ sấp ngửa, gấp duỗi cổ tay và dây chằngquanh khớp quay trụ dưới, quan trọng nhất là phức hợp sụn sợi tam giác.Phức hợp này là một đĩa sụn khớp dầy 1 - 2mm xuất phát từ bờ dưới khuyếtsigma, dọc theo bờ trụ của đầu dưới xương quay nối vào nền mỏm trâm trụ

kết vào xương nguyệt (dây chằng nguyệt trụ), xương tháp (dây chằng trụtháp), xương móc và cuối cùng là nền xương đốt bàn V.

 Khớp quay - cổ tay:

- Mặt khớp: đầu dưới xương quay và xương thuyền, xương nguyệt

- Bao khớp: dày ở trước, mỏng ở sau và rất chắc ở 2 bên

- Dây chằng gồm: dây chằng bên cổ tay - quay, bên cổ tay trụ, quay

cổ tay gan tay, quay - cổ tay mu tay

Hình 1.4 Giải phẫu dây chằng cổ tay

 Thần kinh

- Thần kinh giữa: là thành phần mềm nhất, nông nhất và ngoài nhấtnằm trong ống cổ tay Chi phối cảm giác cho ngón I, II, III, ½ ngón IV và vậnđộng cho 5 cơ: dạng ngắn ngón cái, gấp ngắn ngón cái, đối chiếu ngón cái, cơgiun 1 và 2

- Thần kinh trụ: nằm trong ống Guyon, chi phối cảm giác ngón V, ½ngón IV và vận động cho các cơ ô mu út, cơ gian cốt, cơ khép ngón cái, cơgiun 3 và 4

- Nhánh cảm giác thần kinh quay: ngay gần tận cùng đầu dưới xươngquay, nhánh cảm giác thần kinh quay chia 3 nhánh tận: ngoài, giữa, trong Nó

chạy ngoài động mạch quay, trước gân cơ dạng ngón cái dài và duỗi ngắnngón cái.

1.3.Các chỉ số nghiên cứu trên X quang

Phim X quang thẳng, nghiêng chất lượng tốt đủ để đánh giá các chỉ sốđầu dưới xương quay Các chỉ số X quang dùng để đánh giá đầu dưới xươngquay:

 Trên phim thẳng:

- Chiều cao mặt khớp (RL: Radial length): khoảng cách giữa 2 đường

thẳng vuông góc với trục xương: 1 đường đi qua mỏm trâm quay, 1 đường điqua mặt khớp đầu dưới xương trụ Giá trị trung bình 11 - 12m ,

- Góc nghiêng trụ (UA: Ulnar tilt angle): góc tạo bởi đường thẳng

qua đỉnh mỏm trâm quay và góc trong của hố nguyệt với đường thẳng vuônggóc với trục của xương quay, trung bình 22 - 23° ,

- Độ chênh quay trụ (UV: Ulnar variance): là khoảng cách giữa 2

đường thẳng vuông góc với trục dọc xương quay: một đường qua góc trongcủa hố nguyệt, đường còn lại qua mặt khớp đầu dưới xương trụ Trung bình -2

- 0mm , Chỉ số này dương chứng tỏ đầu dưới xương quay di lệch chồngngắn Chỉ số này đánh giá sự ngắn của xương quay chính xác hơn là chiều caomặt khớp

 Phim nghiêng:

- Góc nghiêng lòng (VA: Volar tilt angle): là góc hợp bởi đường

thẳng qua mặt khớp xương quay với đường thẳng vuông góc với trục củaxương quay Giá trị bình thường khoảng 11 - 12° ,

Hình 1.5 Các chỉ số trên XQ 1.4 Phân loại gãy đầu dưới xương quay và định nghĩa gãy Colles

1.4.1 Phân loại gãy đầu dưới xương quay: có rất nhiều phân loại gãy đầu

dưới xương quay dựa trên nhiều cơ sở khác nhau.

- Dựa trên hình ảnh X quang và sự di lệch: phân loại AO, Sarmiento,Lidstrom

- Dựa trên cơ chế chấn thương: Castaing, Fermandez, Linscheid

- Dựa trên liên quan mặt khớp: McMurtry-Tupiler, Lidstrom, Melon

- Dựa trên mức độ gãy nát: Gartland-Werley, Tenkins, Older

Phân loại theo Sarmiento:

Nhóm I: Gãy không di lệch, không phạm khớp

Nhóm II: Gãy di lệch, không phạm khớp

Nhóm III: Gãy không di lệch, có phạm khớp

Nhóm IV: Gãy trật khớp cổ tay cơ chế giật

Nhóm V: Gãy kết hợp 4 nhóm trên do chấn thương tốc độ cao

Hình 1.6 Phân loại theo Fernandez Phân loại theo AO: chia gãy đầu dưới xương quay thành 3 loại và các phân nhóm

Loại A: Gãy không phạm khớp

Loại B: Gãy phạm khớp một phần

Loại C: Gãy phạm khớp phức tạp

Hình 1.7 Phân loại gãy đầu dưới xương quay theo AO

1.4.2 Định nghĩa và cơ sinh học liên quan gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles

Định nghĩa gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles

Gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles theo kinh điển được Pouteau vàAbraham Colles mô tả lần đầu tiên là những gãy vùng hành xương của đầudưới xương quay, không phạm khớp, di lệch gập góc ra sau và ra ngoài

Cơ chế thường gặp kiểu gãy này là ngã chống tay, cổ tay duỗi Vì vậy,gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles còn được gọi là gãy đầu dưới xươngquay kiểu duỗi Theo Bacorn và Kurtzke, gãy Colles chiếm 60% các gãyxương quay

Cơ sinh học liên quan

Biên độ vận động bình thường của khớp cổ tay:

Gấp - duỗi 160° (90° - 0° - 70°)Nghiêng quay - trụ 50° (15° - 0° - 35°)Sấp - ngửa 180° (90° - 0° - 90°)

Trong điều trị gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles bằng bó bột cánhcẳng bàn tay kinh điển có rất nhiều trường hợp di lệch thứ phát do vai trò củacác cơ vùng cẳng tay co kéo, nhất là cơ cánh tay quay- cơ duy nhất bám tậnvào mỏm trâm quay Bình thường cơ cánh tay quay co kéo mạnh nhất khicẳng tay sấp Khi cẳng tay ngửa, tác dụng gập khuỷu của cơ này là ít nhất.Nghiên cứu điện cơ, Sarmiento nhận thấy khi cẳng tay sấp cử động của cổ tay

và ngón tay cùng với co thắt của cơ cánh tay quay gây di lệch đoạn xa ở gãyđầu dưới xương quay Trên phim X quang động, ông cũng chứng minh đượcrằng: khi kích thích điện trực tiếp cơ cánh tay quay sẽ gây di lệch gập góc rasau và ra ngoài, cũng như chồng ngắn của đoạn xa đầu dưới xương quay saunắn Các cơ duỗi cổ tay và duỗi các ngón góp phần gây di lệch gập góc rangoài của đoạn gãy xa đầu dưới xương quay kiểu Colles ,

1.5 Điều trị gãy đầu dưới xương quay

Nguyên tắc cơ bản trong điều trị gãy đầu dưới xương quay:

1 Nắn phục hồi giải phẫu

2 Bất động duy trì sự nắn này

3 Đạt được lành xương

4 Phục hồi chức năng cổ bàn tay

Lựa chọn phương pháp điều trị dựa vào các yếu tố:

Có nhiều phương pháp nắn và các tư thế bất động bột khác nhau.Phương pháp nắn được đề nghị bởi Jones với tư thế bàn tay và cổ tay quá gậpdẫn tới biến chứng chèn ép thần kinh giữa, cứng các khớp ngón tay Sau đó,phương pháp này được thay thế bằng phương pháp của Boehler, phương phápbất động với tư thế bàn tay ngửa của Sarmiento Vài nghiên cứu về vần đềnày, so sánh tư thế khác nhau của cổ tay và bàn tay, bột chức năng với cẳngtay ngửa, bó bột trên khuỷu và dưới khuỷu cho thấy sự phục hồi giải phẫukhông khác biệt

Di lệch thứ phát trong bột đối vỡi gãy đầu dưới xương quay khá cao.Theo Kongsholm (1989): 30% phải nắn lại, 48% di lệch thứ phát sau 10 ngàyphải nắn lại lần 2, số chấp nhận được có 62,5% di lệch thứ phát sau đó, kết

quả cuối cùng 80,1% can lệch Vài nghiên cứu khác cho thấy 33% và 54%gãy đầu dưới xương quay di lệch thứ phát sau nắn lần đầu.

1.5.2 Xuyên kim qua da.

Kỹ thuật này được đề nghị đầu tiên bởi Lambotte năm 1908 bằngxuyên kim Kirschner qua mỏm trâm quay Một vài thay đổi về vị trí, hướngxuyên kim được nghiên cứu, nhưng mục đích vẫn là cố định mảnh gãy vào vỏxương đối diện của đoạn gãy gần

Ngày nay, xuyên kim thường được kết hợp với các phương pháp kháctrong điều trị các loại gãy phức tạp

1.5.5 Nắn chỉnh qua nội soi khớp.

Các nghiên cứu gần đây cho thấy nội soi là phương pháp ít xâm lấn vàđạt được nắn chỉnh di lệch mặt khớp rất tốt Nội soi cho phép nắn chỉnh mặtkhớp đến từng milimet mà không cần mở rộng khớp Tuy nhiên nội soi tronggãy xương phức tạp hơn nội soi khớp cổ tay thông thường rất nhiều: quan sátkhó, các biến chứng do thoát dịch vào mạch máu có thẻ xảy ra, đòi hỏi cao vềtrang thiết bị và kĩ thuật

1.5.6 Xuyên kim qua ổ gãy theo kỹ thuật Kapandji

Đây là phẫu thuật phổ biến, đáng tin cậy để điều trị gãy đầu dưới xươngquay ngoại khớp Cách thức phẫu thuật đơn giản, dễ thực hiện, thời gian phẫuthuật ngắn (khoảng 10 - 15 phút), chi phí ít ,,

Phẫu thuật này được Al.Kapandji mô tả lần đầu tiên năm 1976 Đầutiên nắn kín ổ gãy, sau đó xuyên 2 hoặc 3 kim Kirschner qua ổ gãy sau khi

mở đường nhỏ bóc tách bảo vệ thần kinh và mạch máu Các kim Kirschnertạo thành các chốt chặn ngăn di lệch thứ phát

Hình 1.8 Nắn kín ổ gãy đầu dưới xương quay

Thứ tự các kim được xuyên, vị trí và hướng xuyên kim phải chính xácmới đảm bảo cố định xương tốt

Kim Kirschner thứ nhất (kim mặt ngoài): là điểm giữa cơ duỗi cổ tayquay ngắn ở trong và gân cơ dạng dài, duỗi ngắn ngón cái ở ngoài , Đầu tiênxuyên kim vuông góc qua thành xương thứ 1, sau đó chếch 1 góc 45° sangthành bên kia

Kim Kirschner thứ hai ( kim mặt lưng): đi vào giữa gân duỗi dài ngón I

và duỗi ngón II, ngay trong lồi củ Lister ,

Có thể thêm kim thứ 3: đi vào phía trong gân duỗi dài ngón 1 hoặc cóthể giữa gân duỗi ngón IV, V ,

A,B,C: vị trí xuyên kim thứ 1,2,3 Vị trí, hướng xuyên kim trên mặt cắt

ngang

Hình 1.9 Vị trí xuyên kim

Hình 1.10 Hướng xuyên kim

A Xuyên kim mặt ngoài B.xuyên kim mặt lưng

C Sau mổ (nhìn thẳng) D Sau mổ (nhìn nghiêng)Phương pháp này cho kết quả lành xương trên X quang rất tốt và tốt89%, kết quả chức năng rất tốt và tốt đến 91,6%, biến chứng nhiễm trùng phảirút bỏ kim 2%, 1% bị rối loạn thần kinh giao cảm

Theo Nguyễn Trọng Tín (1993), phương pháp Kapandji cho tỉ lệ dilệch thứ phát là 5,6%, phục hồi cơ năng tốt đến 91,6%, tỷ lệ các biến chứngtương đối thấp 2,8%

1.6 Biến chứng

Trong nghiên cứu hồi cứu 565 ca gãy đầu dưới xương quay, Cooney vàcộng sự báo cáo tỉ lệ biến chứng hơn 31% Biến chứng bao gồm: tổn thươngthần kinh giữa, viêm khớp cổ tay và quay trụ, cứng các khớp ngón tay, đứtgân, rối loạn dinh dưỡng, thậm chí hội chứng Wolkmann Một vài biến chứng

là do điều trị hơn là tổn thương ban đầu

1.6.1 Tổn thương thần kinh giữa.

Là biến chứng thường gặp nhất trong đa số các nghiên cứu Tổnthương thần kinh giữa tạm thời do đụng dập hoặc căng giãn quá mức liênquan đến loại gãy, mức độ di lệch ban đầu, nắn xương ban đầu Ngược lại,chèn ép thần kinh giữa lâu dài thường do can lệch, nhất là can lệch gập góc rasau nhiều

1.6.2 Rối loạn dinh dưỡng

Là hiện tượng rối loạn vận mạch thần kinh gây rối loạn lưu thông máucục bộ ở chi xuất hiện sau chấn thương hoặc viêm tấy

Tần suất xuất hiện khác nhau tử 2-15%, theo Boehler là 0,18% vàthường gặp ở nữ trên 40 tuổi Nguyên nhân gây rối loạn lưu thông máu qua ổgãy như đau - gây co thắt mạch và ứ đọng máu do phù nề hay bột quá chặt

Dự phòng bằng cách nắn nhẹ nhàng không gây đau, tập vận động chủ độngsớm không gây đau giúp phục hồi lưu thông máu qua ổ gãy

Hiệp hội nghiên cứu về đau (1994) đã thống nhất gọi hội chứng này làhội chứng đau vùng phức tạp Hội chứng này có hai loại: loại 1 xuất hiện sauchấn thương mà không có tổn thương thần kinh chuyên biệt nào; loại 2 xuấthiện sau tổn thương chuyên biệt Theo hiệp hội này, chẩn đoán hội chứng nàycần thỏa mãn 4 tiêu chuẩn sau:

- Sau 1 chấn thương đòi hỏi phải bất động

- Mức độ đau không tỷ lệ với kích thích gây đau

- Phù nề, thay đổi tưới máu chi, tiết mồ hôi bất thường ở vùng đau

- Loại trừ những trường hợp tiềm ẩn khác có thể cho những triệuchứng tương tự

Hội chứng này chia thành 3 giai đoạn, không tách biệt nhau mà có thểchồng lấp lên nhau Ban đầu có đau, tăng nhiệt độ da, phù nề, tím tái, tăngphát triển lông móng, tăng tiết mồ hôi và loãng xương có thể bắt đầu Giaiđoạn 2: phù nề, dày quanh khớp, da tím lạnh, tăng tiết mồ hôi, móng dễ gẫy,loãng xương đốm trên X quang Giai đoạn cuối: da khô, tái lạnh, teo cơ, mômềm, loãng xương lan rộng.

1.6.3 Tổn thương gân

Gồm tổn thương: viêm dính gân gấp và gân duỗi, đứt gân Vận độngsớm các ngón tay phải được chú ý sau gãy đầu dưới xương quay giúp hạn chếdính gân và giảm phù nề mô mềm

Biến chứng thường gặp nhất là đứt gân duỗi dài ngón cái Nguyênnhân thường là do thiếu máu nuôi dưỡng cục bộ hơn là do gai xương cọ mòngân Điều trị bằng nối tận tận thường không thành công, cần chuyển gân duỗingón II thay thế

1.6.5 Khớp giả

Là biến chứng hiếm gặp Nguyên nhân gồm bất động không tốt, kéo xacác mảnh gãy quá mức trong cố định ngoài Điều trị gồm ghép xương, kếthợp xương, cố định ngoài thích hợp

1.6.6 Thoái hóa khớp cổ tay

Biến chứng này được báo cáo khá nhiều trong gãy phạm khớp đầu dướixương quay, nhưng ít được báo cáo trong gãy kiểu Colles Overgaard vàSolgaard theo dõi 7 năm ghi nhận 30% trường hợp có biến chứng viêm khớptrên Xquang, liên quan tới di lệch ban đầu và tuổi lúc bị chấn thương.Frykmann ghi nhận 19% có viêm khớp quay trụ dưới và có triệu chứng ,

1.7 Đánh giá kết quả

1.7.1 Phục hồi giải phẫu

Đánh giá phục hồi giải phẫu bằng các chỉ số trên Xquang, gồm: gócnghiêng lòng (VA), góc nghiêng trụ (UA), độ chênh quay trụ (VA) theo tiêuchuẩn của JL Haas và JY de la Caffinière

Bảng 1.1 Đánh giá kết quả nắn gãy đầu dưới xương quay theo JL Haas

và JY de la Caffinière.

Góc nghiêng trụ(UA)

Xấu <0° hoặc > 30° >4mm <-10° hoặc > 20°

Để khảo sát mức độ di lệch thứ phát chúng tôi tạm phân loại như sautrên cơ sở tham khảo cách chia của Mortier như một số tác giả đã dùng để tiệncho việc so sánh ,

* Với chỉ số UA và VA :

- Loại A: Thay đổi < 5°

- Loại B: Thay đổi 5 - 7°

- Loại C: Thay đổi > 7°

* Đối với UV:

- Loại A: UV thay đổi < 3mm

- Loại B: UV thay đổi 3 - 4mm

- Loại C: UV thay đổi > 4mm

1.7.2 Phục hồi chức năng

Đa số các tác giả tin tưởng vào hệ thống đánh giá chức năng củaGartland và Werley Hệ thống này đánh giá dựa trên các thông số chủ quan,khách quan và phim Xquang Sarmiento và cộng sự cải tiến hệ thống này,thêm vào sức nắm của bàn tay và cẳng tay có mất sấp hay không

Bảng 1.2 Hệ thống thang điểm đánh giá chức năng gãy đầu dưới xương

quay theo Gartland và Werley 1951 và Sarmiento 1975

Biến dạng giải phẫu trên Xquang

- Nhô mỏm trâm trụ (UV > 0)

- Góc nghiêng lòng (VA < 0°)

- Góc nghiêng trụ (UA < 0°)

Điểm số

12

2 - 3

0 - 6

Đánh giá chủ quan

- Rất tốt: Không đau, không giới hạn vận động bàn tay,

không mất khéo léo bàn tay

- Tốt: Thỉnh thoảng đau, giới hạn vận động nhẹ, không mất

khéo léo bàn tay

- Khá: Thỉnh thoảng có đau, giới hạn vận động, cảm giác yếu

bàn tay, ảnh hưởng nhẹ đến hoạt động hàng ngày

- Xấu: Đau, giới hạn vận động, mất khéo léo bàn tay, ảnh

hưởng hoạt động hàng ngày

024

- Đau khớp quay trụ dưới

- Giảm lực nắm bàn tay dưới 60% so với tay lành

53221111

Hệ thống đánh giá này vẫn còn tồn tại một vài nhược điểm , ,

- Những biến dạng trên X quang được cho điểm, trong khi bệnh nhânkhông có triệu chứng lâm sàng hoặc không mất chức năng

- Đánh giá khách quan thì không có định lượng, không so sánh vớibên lành

Một hệ thống đánh giá chức năng thứ 2 được đưa ra bởi Green vàO’Brien loại bỏ các thông số X quang Hệ thống này được Cooney và cộng

sự cải tiến thêm gồm các tiêu chuẩn về đau, biên độ cử động cổ tay, sức cầmnắm bàn tay và khả năng trở lại công việc hàng ngày Hệ thống này chặt chẽ

và khách quan hơn nhưng vẫn có hạn chế vì bỏ qua các chỉ số X quang Bởi

vì, nếu can lệch quá nhiều thì tầm vận động và lực của bàn ngón tay cũng bịảnh hưởng; cổ tay biến dạng ảnh hưởng tới sự truyền lực qua khớp cổ tay

Bảng 1.3 Hệ thống thang điểm đánh giá chức năng gãy đầu dưới xương

quay theo Green và O’Brien cải tiến bởi Cooney.

Chỉ số đánh giá Kết quả Thang điểm

Nhẹ và thỉnh thoảngVừa, chịu đượcNhiều hoặc không chịu đượcPhục hồi chức năng 25

20150

Trở lại công việc cũCông việc bị giới hạn

Bỏ nghề cũKhông hoạt động được vì đauBiên độ cử động 25

151050

25151050

80 - 89

65 - 79

< 65

Rất tốtTốtVừaXấu

1.8 Các yếu tố ảnh hưởng tới phục hồi chức năng

1.8.1 Ảnh hưởng của can lệch đầu dưới xương quay tới chức năng cổ tay.

Mc Queen và Casper theo dõi 4 năm chứng tỏ rằng những bệnh nhângãy đầu dưới xương quay can lệch với góc nghêng lòng < -10° hoặc xươngquay ngắn > 2mm có nguy cơ đau, cứng khớp, yếu, chức năng cổ bàn tay caohơn những bệnh nhân phục hồi giải phẫu

Taleisnik và Watson chứng minh sự thay đổi góc nghiêng lòng bìnhthường là vấn đề trầm trọng nhất trong vấn đề gãy đầu dưới xương quay bởi

nó ảnh hưởng có hại đến sinh học cổ tay

Jenkins và Mintowt - Czyz chỉ ra rằng sự thay đổi góc nghiêng trụ bìnhthường ảnh hưởng tới sức nắm bàn tay và sự phân bố lực lên diện thuyền,nguyệt

Kopylov theo dõi 30 năm của 29 gãy ngoài khớp được bó bột, cho thấyđầu dưới xương quay ngắn > 1mm thì nguy cơ viêm khớp cổ tay 20%, nếungắn > 2mm thì nguy cơ là 50%

Trong một phân tích chi tiết 64 can lệch đầu dưới xương quay Fourrierchứng minh sự liên quan giữa sự suy giảm chức năng với biến dạng đầu dướixương quay Từ đó đưa ra kết luận giới hạn bình thường của gãy đầu dướixương quay lành không gây nên triệu chứng :

Trong gãy đầu dưới xương quay có nhiều biến dạng ảnh hưởng đếnkhớp quay trụ dưới:

- Ngắn xương quay làm chỉ số độ chênh quay trụ dương dẫn tới xung độttrụ - nguyệt

- Sự xoay của hố sigma làm đầu dưới xương trụ không còn khớp với hốsigma

- Gãy đầu dưới xương quay có mảnh ba trong xóa bờ sau hố sigma tạođiều kiện bán trật mỏm trâm trụ

 Chẩn đoán trật, lỏng khớp quay - trụ dưới:

+ Phim nghiêng: bình thường mỏm trâm trụ lồng hoàn toàn trong đầudưới xương quay Nếu chỏm trụ nằm sau đầu dưới xương quay cầnloại bỏ mọi tư thế chụp X quang để chẩn đoán trật quay trụ dưới

1.8.3 Vai trò của vật lý trị liệu.

Nguyên tắc điều trị gãy xương bao gồm: nắn, bất động và tập luyện,nhưng khi bàn về kết quả điều trị gãy đầu dưới xương quay, đa số các bác sĩchấn thương chỉnh hình đều căn cứ trên kết quả các phương pháp nắn xương,bất động xương mà hầu như ít để ý đến tập vận động là phần quan trọng quyếtđịnh sự phục hồi chức năng của cổ bàn tay Nghiên cứu của Nguyễn DuyTường và Vũ Tam Tỉnh năm 1978, Nguyễn Thế Luyến 1982 về kết quả điều trịgãy đầu dưới xương quay đều hầu như không nhắc đến vai trò của vật lý trị liệu

Các tác giả nước ngoài quan tâm đến vai trò của vật lý trị liệu sớm hơn,Watson Jones năm 1950 viết: “Mỗi ngày chậm trễ trong tập luyện khi gãy đầudưới xương quay thì sẽ trả giá bằng một tháng tập luyện về sau và lại cần phải

có những chuyên viên để tập luyện nữa” R Merle D’Aubingé năm 1958 viết:

“Sự phục hồi chức năng bàn tay tùy thuộc một phần lớn vào sự tập luyện sớm,phẫu thuật viên phải kiểm tra và khuyến khích cho người bệnh làm theo”

Ở Việt Nam, Nguyễn Văn Quang và Nguyễn Thị Thu nghiên cứu trong

18 tháng với 112 trường hợp gãy đầu dưới xương quay được điều trị bằngnhiều phương pháp khác nhau Mỗi bệnh nhân có chương trình tập luyện cụ

thể và rút ra kết luận: tập luyện sớm quan trọng trong việc phục hồi chức năng

cổ bàn tay trong gãy đầu dưới xương quay, hễ không tập là tay chịu tật dùxương có lành ngay ngắn Theo Đỗ Chí Hùng: vật lý trị liệu phục hồi chứcnăng bắt đầu càng sớm thì kết quả phục hồi chức năng càng cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 32 BN gãy đầu dưới xương quay được điều trị phẫu thuật theo kỹthuật Kapandji, theo dõi, khám lại tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2012-tháng 10/2013

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.

- Bệnh nhân gãy đầu dưới xương quay kiểu Colles hoặc gãy ngoài khớploại A2, A3 theo phân loại AO

- Tuổi >16

- Thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, khám lại đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Gãy đầu dưới xương quay phạm khớp, gãy nát đầu dưới xương quay,gãy xương bệnh lý

- Bệnh nhân có dị tật cũ, đã mất một phần chức năng cổ bàn tay

- Bệnh nhân tâm thần, chấn thương sọ não có rối loạn tri giác, không hợptác điều trị

- Thông tin không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, không có nhóm chứng

2.2.2 Cỡ mẫu:

Cỡ mẫu thuận tiện gồm 32 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn vàloại trừ như trên trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ tháng 12/2012- tháng10/2013

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu

Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất

- Khám bệnh nhân trước mổ

- Tham gia mổ và điểu trị bệnh nhân sau mổ

- Hẹn khám lại bệnh nhân sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu tuần thứ

2, 6, 12, 6 tháng, lần cuối trước khi kết thúc nghiên cứu

2.2.3.2 Nội dung nghiên cứu

Bước 1: Các số liệu trước mổ

* Thông tin chung:

- Độ chênh quay - trụ (UV)

Bước 2: Tiến hành phẫu thuât

 Yêu cầu kĩ thuật: Máy C.arm, kim Kirschner 1.6 đến 2.0, khoan y tế

 Cách thức phẫu thuật:

* Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân nằm ngửa, tay dạng 90° so với thân mình, cẳng tay đặttrên máy C.arm

- Vô cảm bằng gây tê đám rối cánh tay

- Dồn máu, garo hơi gốc chi áp lực 250mmHg

Hình 2.1 Tư thế bệnh nhân

* Các bước phẫu thuật

- Nắn xương kín, kiểm tra ổ gãy trên C.arm

- Định vị ổ gãy trên C.arm: dùng pince đặt lên vị trí tương ứng ổ gãy,kiểm tra lại trên màn huỳnh quang tăng sáng nhằm xác định chínhxác vị trí ổ gãy

A: xác định ổ gãy trên tay bệnh nhân B: vị trí ổ gãy tương ứng trên

C.arm

Hình 2.2 Xác định vị trí ổ gãy

- Xuyên kim mặt ngoài:

+ Rạch da 0,5-1cm bờ ngoài xương quay ngang mức ổ gãy

Hình 2.3 Đường rạch da

+ Dùng pince hoặc kéo đầu nhỏ tách gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn rangoài, cơ duỗi dài ngón 1 vào trong vào ổ gãy, tránh tổn thương nhánh cảmgiác TK quay.

Hình 2.4 Dùng pince tách vào ổ gãy

+ Xuyên kim Kirschner: trước tiên xuyên vuông góc qua thànhxương thứ 1 Sau đó, chếch 45° với trục xương quay qua thành còn lại

A Xuyên kim mặt ngoài B Hình ảnh tương ứng trên

C.arm

Hình 2.5 Xuyên kim mặt ngoài

- Xuyên kim mặt lưng:

+ Rạch da 0,5 - 1cm thẳng trục ngón 2, ngay phía trong lồi củ Lister,ngang mức ổ gãy

+ Dùng pince hoặc kéo đầu nhỏ tách gân duỗi dài ngón 1 ra ngoài,gân duỗi ngón 2 vào trong tới ổ gãy, vào giữa ô 3 và ô 4.

+ Xuyên kim Kirschner 1.6 qua ổ gãy, chếch khoảng 45° so với thànhxương

A Xuyên kim mặt lưng B Hình ảnh tương ứng trên

C.arm

Hình 2.6 Xuyên kim mặt lưng

- Kiểm tra lại ổ gãy và vị trí xuyên kim trên C.arm

A Bình diện thẳng B Bình diện nghiêng

Hình 2.7 Chụp kiểm tra lại trên C.arm

- Cắt kim Kirschner

- Khâu da bằng chỉ Ethylon 4/0

- Đặt nẹp bộ cẳng bàn tay để 2 tuần

Bước 3 Chương trình vật lý trị liệu sau mổ.

- Ngày đầu sau mổ: Tập vận động chủ động gấp, duỗi ngón tay

- Tuần đầu sau mổ: Tập gấp duỗi cổ tay biên độ nhỏ, nhẹ nhàng, khôngđau

- Tuần 2: Tập sấp ngửa cổ tay nhẹ nhàng, không đau

- Một tháng sau mổ: Tập đề kháng nhẹ

Bước 4 Đánh giá sau mổ

- Nếu bệnh nhân gãy đầu dưới xương quay đơn thuần có thể ra việnngay ngày thứ 2 sau mổ

- Hẹn khám lại bệnh nhân sau 2 tuần, 6 tuần, 12 tuần, 6 tháng sau mổ

- Chụp Xquang kiểm tra: Sau mổ, 2 tuần, 6 tuần, 12 tuần, 6 tháng

 Đánh giá kết quả phục hồi giải phẫu

Dựa vào các chỉ số Xquang:

- Góc nghiêng trụ (UV)

- Góc nghiêng lòng (VA)

- Độ chênh quay trụ (UA)

Đánh giá khả năng phục hồi giải phẫu theo Hass JL và de la Caffinièrenhư đã trình bày bảng 1.1

Khảo sát mức độ di lệch thứ phát trên cơ sở có tham khảo cách chia củaMotier:

* Với chỉ số UA và VA :

- Loại A: Thay đổi ≤ 5°

- Loại B: Thay đổi 5 - 7°

- Loại C: Thay đổi > 7°

* Đối với UV:

- Loại A: UV thay đổi < 3mm

- Loại B: UV thay đổi 3 - 4mm

- Loại C: UV thay đổi > 4mm

Đánh giá kết quả lành xương trên Xquang theo Lieberman:

+ 1điểm: 0 - 25%

- Tầm vận động bàn tay: Giới hạn vận động nhiều hay ít.

- Trở lại nghề cũ, công việc bị giới hạn, đổi nghề, không làm việc được

- Mức độ hài lòng

* Đánh giá khách quan

- Biên độ vận động đo bằng thước đo góc

Hình 2.8 Thước đo tầm vận động

- Sức nắm bàn tay đo bằng dụng cụ đo sức nắm

Hình 2.9 Dụng cụ đo sức nắm bàn tay Oleayang

Đánh giá khả năng phục hồi chức năng theo hệ thống đánh giá củaGartland và Werley, cải tiến bởi Sarmiento (bảng 1.2 )

- Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 17.0

- Tính tỷ lệ % cho các biến định tính Tính giá trị trung bình (TB), độlệch chuẩn (SD), giá trị tối đa (Max), tối thiểu (Min), khoảng tin cậy95% cho các biến định lượng

- Sử dụng kiểm định χ2 để so sánh các tỷ lệ, T-test để so sánh các giá trịtrung bình Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ

3.1 Đặc điểm lâm sàng và Xquang

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính

Nhận xét: 32 BN trong nhóm nghiên cứu thì tỷ lệ nam/nữ là 15/17BN.

Với nhóm BN trên 40 tuổi thì nữ nhiều hơn nam, cụ thể nữ/nam là 11/5, đặcbiệt có 2BN trên 60 tuổi đều là nữ Với nhóm BN dưới 40 tuổi thì tỷ lệnữ/nam là 6/10

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương

Bảng 3.1 Nguyên nhân chấn thương

Nhận xét: TNSH là nguyên nhân hay gặp nhất 21BN chiếm 65,6%.

3.1.4 Đặc điểm phân bố tổn thương

Bảng 3.2 Mối tương quan giữa tay thuận và tay gãy

29(90,6%)

0,73

(0%)

3(9,4%)

39,4%

(56,2%)

14(43,8%)

32(100%)

Nhận xét: Đa số BN trong nhóm nghiên cứu thuận tay phải 29/32 BN

chiếm 90,6% Tay bị gãy là tay phải và tay trái khác biệt không có ý nghĩathống kê với p>0,05

3.1.5 Tổn thương phối hợp

Trong số 32 BN của nhóm nghiên cứu thì có 25 BN gãy ĐDXQ đơn thuần, 7 BN có tổn thương phối hợp, gồm:

- 3 BN gãy kín đùi

3.1.6.1 Đặc điểm các chỉ số X quang trước mổ

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo các chỉ số XQ

Nhận xét: Chỉ số góc nghiêng lòng (VA) và độ chênh quay trụ UV

giảm nhiều: đa số BN có VA < 0° hoặc > 20° (29/32 BN chiếm 90,7%), UV <0mm và > 4mm chiếm tới 90,6% Đa số góc nghiêng trụ giảm ít (từ 10° đến20°) 78,1% (25/32 BN)

Bảng 3.4 Đặc điểm các chỉ số XQ trước mổ

Trung bình

Độ lệch chuẩn

Giá trị lớn nhất

Giá trị nhỏ nhất Góc nghiêng lòng

(VA)

3.1.6.2 Phân loại gãy đầu dưới xương quay

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo loại gãy Nhận xét: Theo tiêu chuẩn lựa chọn BN thì có 32BN gãy loại A (phân

loại AO), gồm: loại A2 chiếm 56%, loại A3 chiếm 44%

3.2 Kết quả điều trị

3.2.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

* Thời gian phẫu thuật:

- Gãy ĐDXQ đơn thuần (n = 26): 14,4 ± 4,11 phút (10 - 30 phút)

- Có tổn thương phối hợp (n = 6): 63.3 ± 19,66 phút (30 - 90 phút)

* Số kim dùng: Tất cả bệnh nhân được dùng 2 kim

* Số ngày điều trị kháng sinh: 2,3 ± 0,92 (1 - 5 ngày)

Bảng 3.5 Điều trị kháng sinh sau mổ

Nhận xét: Hơn nửa số BN dùng 2 loại kháng sinh đường tĩnh mạch sau

mổ chiểm 65,6% Đa số các bệnh nhân chỉ phải dùng 1-2 ngày kháng sinh(87,5%), chỉ có 3 BN phải dùng tới 3 ngày kháng sinh (9,4%)

3.2.2 Kết quả phục hồi giải phẫu.

Nhận xét: Sau mổ, các chỉ số XQ phục hồi tốt và rất tốt: góc nghiêng

lòng trung bình 7,9°, góc nghiêng trụ trung bình 16,6°, độ chênh quay trụ 0,9mm, sự khác biệt của các chỉ số Xquang trước và sau mổ rất cỏ ý nghĩathống kê với p<0,001

-Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo các chỉ số XQ sau mổ

Biểu đồ 3 4 Kết quả phục hồi giải phẫu sau mổ theo Haas và de la

Caffinière Nhận xét: Kết quả giải phẫu theo tiêu chuẩn của Haas và de la

Caffinière 100% các trường hợp sau mổ có chỉ số XQ chấp nhận được Trong

Sau 6 tuần n=32

Sau 12 tuần n=32

Sau 6 tháng n=26

Nhận xét: Suốt trong quá trình theo dõi từ sau mổ 2 tuần tới 6 tháng,

100% BN có chỉ số Xquang chấp nhận được Trong đó, sau 2 tuần và 6 tuần

có 28/32 BN kết quả rất tốt và tốt chiếm 87,5% Sau 12 tuần và 6 tháng, có 2

BN chuyển từ loại tốt lên rất tốt, làm tỷ lệ rất tốt tăng lên 46,9% và 57,7%

3.2.2.2 Đánh giá di lệch thứ phát

* Đánh giá di lệch thứ phát dựa trên diễn biến của các chỉ số Xquang

Bảng 3.9 Diễn biến của chỉ số góc nghiêng lòng (VA)

Thời điểm

VA

Sau mổ n=32

Sau 6 tuần n=32

Sau 12 tuần n=32

Sau 24 tuần n=26 Trung bình 7,9 ± 7,09 7,9 ± 7,09 7,8 ± 6,94 7,6 ± 7,35

Nhận xét: Góc nghiêng lòng sau 6 tuần không thay đổi so với sau mổ.

Sau 12 tuần và 24 tuần, chỉ số này giảm trung bình 0,1 và 0,3°

Bảng 3.10 Diễn biến của chỉ số góc nghiêng trụ (UA) Thời điểm

UA

Sau mổ n=32

Sau 6 tuần n=32

Sau 12 tuần n=32

Sau 24 tuần n=26 Trung bình 22,2 ± 3,79 22,1 ± 3,76 22,5 ± 3,16 22,3 ± 3,08

Nhận xét: Trong thời gian theo dõi, góc nghiêng trụ thay đổi không

nhiều (0,1° đến 0,3° )

Bảng 3.11 Diễn biến của chỉ số độ chênh quay - trụ (UV)

Nhận xét: Độ chênh quay trụ có di lệch tăng dần theo thời gian Sau

mổ 24 tuần, độ chênh quay trụ trung bình tăng 0,31mm

Bảng 3.12 So sánh trung bình của các chỉ số Xquang

sau 6 tuần và sau 12 tuần

p Sau 6 tuần

(n=32)

Sau 12 tuần (n=32)

Nhận xét: Trong quá trình theo dõi, các chỉ số Xquang có thay đổi

nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa thời điểm sau 6 tuần vàsau 12 tuần (p > 0,05)