NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ hẹp ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI sọ BẰNG đặt STENT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGỤY THỊ VÂN NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGOÀI SỌ BẰNG ĐẶT STENT KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2011-2017 Người hướng dẫn khoa học: ThS.BS Nguyễn Quang Anh HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cám ơn! Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đại học Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho tơi q trình nghiên cứu hoàn thành luận văn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bach Mai tạo điều kiện cho tơi q trình nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo tần hướng dẫn, giảng dạy suốt trình học tập, nghiên cứu rèn luyện Trường Đại Học Y Hà Nội Tơi xin thể lòng biết ơn sâu sắc đến ThS.BS Nguyễn Quang Anh, người thầy tận tình, chu đáo hướng dẫn tơi thực khóa luận Tôi xin chân thành cảm ơn đến thầy ban hội đồng chấm luận văn nghiên cứu khoa học, cho tơi ý kiến q báu để hồn thiện luận văn Lời cuối xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè khu nội trú kí túc xá, người ln động viên giúp đỡ chỗ dựa tinh thần cho suốt thời gian học tập nghiên cứu khoa học Hà Nội, Ngày 25 tháng năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu số liệu lấy từ bệnh án Khoa Cấp cứu, Tim mạch Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai phần thuộc nghiên cứu khoa chẩn đốn hình ảnh Khoa Chẩn đốn hình ảnh hồn tồn có quyền sử dụng số liệu nghiên cứu đề tài khoa học báo cáo Khoa Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu đề tài nghiên cứu thu thập, phân tích cách trung thực, khách quan chưa công bố nghiên cứu trước Tất thông tin bệnh nhân nghiên cứu giữ đảm bảo bí mật theo quy định ngành Bộ Y tế Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2017 Ngụy Thị Vân DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CAS CEA DSA CTA MRA TIA PSV EDV EPDs NASCET ECST CHT CLVT TBMMN ĐMC Carotid Artery Stenosis Can thiệp đặt stent động mạch cảnh Carotid Endarterectomy Anatomy Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnh Digital Substraction Angiography Chụp mạch số hóa xóa Computed Tomographic Angiography Chụp cắt lớp vi tính mạch máu Magnetic Resonance Angiography Chụp cộng hưởng từ mạch máu Transient Ischemic Attack Tai biến mạch máu não thoáng qua Peak Sytolic Velocity Vận tốc đỉnh tâm thu End Diastolic Velocity Vận tốc cuối tâm trương Embolic Protection Devices Dụng cụ bảo vệ chặn huyết khối North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Nghiên cứu bóc tách nội mạc động mạch cảnh có triệu chứng Bắc Mỹ European Carotid Surgery Trial Nghiên cứu phẫu thuật động mạch cảnh Châu Âu Cộng hưởng từ Cắt lớp vi tính Tai biến mạch máu não Động mạch cảnh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu mạch cảnh .3 1.1.1 Động mạch cảnh đoạn sọ 1.1.2 Động mạch cảnh đoạn sọ .5 1.1.3 Động mạch đốt sống-nền 1.2 Cơ chế bệnh sinh hẹp động mạch cảnh 1.3 Đặc điểm lâm sàng hẹp động mạch cảnh 1.3.1 Cơn thiếu máu não thoáng qua 1.3.2 Triệu chứng thiếu máu não cục 1.4 Đặc điểm hình ảnh chẩn đốn hẹp ĐM cảnh 1.4.1 Siêu âm Doppler động mạch cảnh 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính động mạch cảnh .11 1.4.3 Chụp mạch số hóa xóa 12 1.5 Các phương pháp điều trị 14 1.5.1 Điều trị nội khoa 14 1.5.2 Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh .15 1.5.3 Phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh .16 1.5.4 Can thiệp nội mạch đặt stent động mạch cảnh 16 1.6 Nghiên cứu nước 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .20 2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu .20 2.2 Đối tượng nghiên cứu 20 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 2.3 Phương pháp nghiên cứu .21 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .21 2.3.2 Cỡ mẫu 21 2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 21 2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 21 2.3.5 Quy trình thực nghiên cứu 22 2.4 Các biến số số nghiên cứu 24 2.4.1 Các biến đánh giá thời gian nằm viện 24 2.4.2 Các biến số trong, sau can thiệp .25 2.4.3 Các biến đánh giá theo dõi sau tháng can thiệp 25 2.4.4 Tiêu chuẩn thành công thủ thuật .25 2.5 Xử lý phân tích số liệu 25 2.6 Đạo đức nghiên cứu 26 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .27 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu .27 3.1.1 Tuổi .27 3.1.2 Giới .27 3.2 Đặc điểm lâm sàng 28 3.2.1 Các yếu tố nguy tim mạch 28 3.2.2 Phân bố theo tiền sử 29 3.3 Đặc điểm hình ảnh 29 3.4 Đặc điểm kỹ thuật kết can thiệp 31 3.4.1 Kỹ thuật đặt stent 32 3.4.2 Kết can thiệp 35 3.5 Tai biến triệu chứng bất thường liên quan đến can thiệp 35 3.6 Thời gian nằm viện sau can thiệp 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 36 4.2 Tiền sử có TBMMN và/ TIA 39 4.3 Đặc điểm hình ảnh 39 4.4 Kết can thiệp đặt stent động mạch cảnh .41 4.5 Tai biến triệu chứng bất thường liên quan đến can thiệp 44 KẾT LUẬN 46 KHUYẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chẩn đoán mức độ hẹp siêu âm 10 Bảng 3.1: Tiền sử biến cố thần kinh 29 Bảng 3.2 Phân bố vị trí hẹp động mạch cảnh 29 Bảng 3.3: Chỉ số vận tốc siêu âm .30 Bảng 3.4: Phân bố theo vị trí động mạch can thiệp 31 Bảng 4.1: Phân bố tuổi nghiên cứu .36 Bảng 4.2: Phân bố giới tính nghiên cứu 36 Bảng 4.3: Tỷ lệ bệnh nhân bị THA nghiên cứu 37 Bảng 4.4: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ nghiên cứu .37 Bảng 4.5: Tỷ lệ bệnh nhân có RLMM nghiên cứu 38 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 27 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 28 Biểu đồ 3.3: Phân bố theo yếu tố nguy tim mạch 28 Biểu đồ 3.4: Tương quan tỷ lệ hẹp chụp mạch DSA với số siêu âm 30 Biểu đồ 3.5 Tương quan tỷ lệ hẹp chụp mạch DSA với số MSCT 31 Biểu đồ 3.6: Phân bố loại filter sử dụng can thiệp 32 Biểu đồ 3.7: Phân bố loại stent sử dụng can thiệp 32 Biểu đồ 3.8: Phân bố đường kính stent 33 Biểu đồ 3.9: Phân bố chiều dài stent 33 Biểu đồ 3.10 Phân bố đường kính bóng .34 Biểu đồ 3.11 Phân bố chiều dài bóng nong sau bung stent 34 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não .3 Hình 1.2 Xoang cảnh tiểu thể cảnh .4 Hình 1.3 Siêu âm Doppler màu hẹp động mạch cảnh Hình 1.4 Hình ảnh hẹp đoạn gốc ĐMCT Hình 1.5 Hẹp nặng (70% tới gần tắc) ĐM cảnh 10 Hình 1.6 Đánh giá hẹp mạch cảnh theo NASCET MSCT 12 Hình 1.7 Hình ảnh hẹp động mạch cảnh DSA 13 Hình 1.8 Kỹ thuật mở dọc động mạch cảnh bóc mảng xơ vữa 15 Hình 1.9 Kỹ thuật can thiệp nội mạch bóng nong đặt stent 16 Hình 1.10 Các loại lưới lọc bảo vệ đoạn xa can thiệp động mạch cảnh 17 42 4.4.Kết can thiệp đặt stent động mạch cảnh Đặc điểm chung Có 11 bệnh nhân can thiệp tổng số 12 lần bệnh nhân hẹp khít hai bên động mạch can thiệp đặt stent lần (cách ba tháng) Tỷ lệ động mạch can thiệp bên phải bên trái tương đương 50/50 Kết giống với tỷ lệ 50,6% động mạch cảnh bên trái can thiệp nghiên cứu CREST23 Ngoài ra, nghiên cứu chúng tơi 02 bệnh nhân khác hẹp >70% hai bên động mạch tiến hành can thiệp bên gây triệu chứng thần kinh khu trú – bên lại bác sĩ lâm sàng định theo dõi thường quy, không can thiệp nội mạch Đặc điểm kỹ thuật Vô cảm: tất bệnh nhân tiến hành gây tê chỗ theo quy trình can thiệp Trong q trình làm thủ thuật, khơng có trường hợp phải chuyển sang gây mê nội khí quản Kết tương tự với nghiên cứu nước giới [13, 26] Đường vào ống thông dẫn đường Trong nghiên cứu chúng tôi, tất 11 bệnh nhân tiếp cận qua đường chọc vị trí động mạch đùi, đường tiếp cận thuận lợi Một số nghiên cứu giới có ghi nhận trường hợp có biến thể giải phẫu bóc tách – tắc động mạch chủ bụng nên phải chuyển sang tiếp cận qua đường chọc động mạch cánh tay tỷ lệ thấp (90%) nghiên cứu tác giả khác lớn so với 44 Stent Tất loại stent sử dụng nghiên cứu chúng tơi stent tự nở, Wallstent sử dụng nhiều nhất, chiếm 67% Đường kính stent chọn thường lớn đường kính lòng mạch đặt stent 1-2 mm Trong nghiên cứu chúng tôi, stent đường kính 7mm dùng nhiều với tỷ lệ 75%, phù hợp với thống kê nghiên cứu Hoàng Văn Kỳ [26] Về chiều dài stent, phải chọn lựa phù hợp với chiều dài tổn thương vị trí giải phẫu dự kiến thả stent Nhóm bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu dùng stent có chiều dài 40mm chiếm tỷ lệ 58,3%, có bệnh nhân phải dùng stent có chiều dài 50mm phủ hết chiều dài tổn thương.Tỷ lệ tương tự kết Hoàng Văn Kỳ cao so với nghiên cứu CREST chiều dài stent trung bình lựa chọn 34,4mm [23, 26] Kỹ thuật nong bóng sau can thiệp Đường kính bóng lựa chọn phụ thuộc đường kính lòng mạch sau đặt stent Trong nghiên cứu chủ yếu dùng bóng có đường kính 6mm chiều dài bóng 20mm Số lần nong bóng trung bình bệnh nhân từ 1,3 lần (từ 1-2 lần) Nong bóng sau đặt stent gây biến chứng huyết khối Để giảm thiểu biến chứng cần: − Không nên dùng bóng có kích thước lớn q − Chỉ nên bơm với áp lực vừa phải − Giới hạn bóng nong vị trí tổn thương − Khi xuống bóng khơng q nhanh Kết can thiệp Thủ thuật tiến hành thuận lợi nghiên cứu với tỷ lệ stent nở thành cơng 100%, tái lập dòng chảy sau can thiệp Khơng có trường hợp stent bị hẹp, tắc hay di trú phải can thiệp lại 45 Theo dõi sau tháng hình ảnh cho thấy kết tốt, khơng có trường hợp tái hẹp Tỷ lệ cao so với số nghiên cứu lớn giới CREST hay SAPPHIRE, nhiên mức độ hẹp sau 03 tháng chiếm