ĐÁNH GIÁ kết QUẢ CHĂM sóc vết mổ NHIỄM TRÙNG SAU mổ BỤNG cấp cứu tại KHOA PHẪU THUẬT cấp cứu TIÊU hóa BỆNH VIỆN VIỆT đức từ THÁNG 122015–22016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LỢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC VẾT MỔ NHIỄM TRÙNG SAU MỔ BỤNG CẤP CỨU TẠI KHOA PHẪU THUẬT CẤP CỨU TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ THÁNG 12/2015–2/2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2012 – 2016 HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LỢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHĂM SÓC VẾT MỔ NHIỄM TRÙNG SAU MỔ BỤNG CẤP CỨU TẠI KHOA PHẪU THUẬT CẤP CỨU TIÊU HÓA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC TỪ THÁNG 12/2015–2/2016 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2012 – 2016 NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS TS TRỊNH VĂN TUẤN HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN Trước tiên xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Đại Học, Bộ môn Điều Dưỡng trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện cho rèn luyện học tập suốt bốn năm qua Tôi xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội hết lòng giúp đỡ tạo điều kiện cho thực luận văn Đặc biệt, xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến PGS Trịnh Văn Tuấn, người thầy tận tình dìu dắt, hướng dẫn giúp đỡ bước đường nghiên cứu khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn anh, chị bác sỹ, điều dưỡng khoa Phẫu thuật cấp cứu ổ bụng Bệnh viện Việt Đức, cô, chú, anh, chị làm việc phòng kế hoạch tổng hợp quản lý hỗ sơ bệnh án Bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện thuận lợi giúp hoàn thành luận văn Thực luận văn này, xin chân thành cảm ơn hợp tác nhiệt tình bệnh nhân nhóm nghiên cứu Tôi vô biết ơn bà, cha, mẹ, chị người thân gia đình bên cạnh, động viên, khuyến khích trình thực luận văn Tôi gửi lời cảm ơn chân thành đến người bạn động viên, giúp đỡ suốt thời gian học tập rèn luyện đạo đức trường đại học thân yêu Hà Nội, tháng năm 2016 Sinh viên Nguyễn Thị Lợi LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu tôi, thực hướng dẫn PGS Trịnh Văn Tuấn Tất số liệu luận văn trung thực chưa công bố đề tài khác Sinh viên Nguyễn Thị Lợi DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT NTVM Nhiễm trùng vết mổ NTBV Nhiễm trùng bệnh viện VPM Viêm phúc mạc BC Bạch cầu VSV Vi sinh vật MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) loại nhiễm trùng bệnh viện hay gặp bệnh nhiễm trùng ngoại khoa sau mổ (Green – 1997), chiếm tỷ lệ từ 24–33% số trường hợp nhiếm trùng bệnh viện, tùy theo thống kê nguyên nhân thường gặp nước phát triển [1][2] Nhiễm trùng vết mổ biến chứng ngoại khoa thường gặp, làm phức tạp, tốn kéo dài thời gian điều trị, gây nhiều hậu cho người bệnh; gánh nặng tài cho sở y tế thân người bệnh Nghiên cứu Hoa Kỳ (2006) cho thấy tỷ lệ tử vong NTVM chiểm khoảng 1.9% [3], chi phí tăng cao, tính riêng trường hợp NTVM sau phẫu thuật vú làm tăng tới 4000 USD [4] Nghiên cứu bệnh viện Bạch Mai (2005) cho thấy NTVM làm kéo dài thời gian nằm viện trung bình 11.4 ngày Mỗi trường hợp NTVM tiêu tốn tới 42% tổng chi phí phát sinh Tình trạng vi khuẩn gây NTVM kháng lại đa kháng sinh dang vấn đề thời thách thức mang tính toàn cầu việc quản lý sử dụng thuốc kháng sinh nước phát triển [5] NTVM có xu hướng tăng hay giảm tùy thuộc nhiều vào loại hình phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, dụng cụ sử dụng vàthao tác phòng mổ, kháng sinh dự phòng tình trạng người bệnh Ví dụ NTVM phẫu thuật cột sống tại Mỹ chiếm 1.25 – 2.1%, phẫu thuật đường tiêu hóa, tỷ lệ 15%, Nepal 7.3% [5] Tại nước khu vực châu Á Ấn Độ, Thái Lan… tỷ lệ NTVM bụng dao động từ 8.8 – 17.7% [6] Tại Việt nam, nghiên cứu gần cho thấy tỷ lệ NTVM thay đổi tùy từngbệnh viện loại hình phẫu thuật, dao động từ – 20% Theo số liệu Bộ Y tế (2001) 19 bệnh viện nước cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện chiếm khoảng 5.7%, NTVM đứng thứ sau nhiễm khuẩn hô hấp [10] Bệnh viện Việt Đức bệnh viện ngoại khoa hàng đầu nước ta Do đặc điểm bệnh viện ngoại khoa tuyến cuối khu vực phía bắc nên thường xuyên phải tiếp nhận nhiều trường hợp bệnh nhân nặng cần phải phẫu thuật từ tuyến trước chuyển Mặt khác, bệnh viện nơi học tập, thực hành nhiều đối tượng sinh viên cán y tế nên lưu lượng người qua lại lớn Các yếu tố tác động không nhỏ đến tình trạng nhiễm trùng bệnh viện Nhiều công trình nghiên cứu NTBV, có NTVM bệnh viện cho thấy kết thay đổi tùy theo giai đoạn Nghiên cứu Nguyễn Mạnh Nhâm từ 1/6/1991 đến 31/7/1991, tỷ lệ NTVM 22.6%, mổ phiên 19.5%, mổ cấp cứu 22.7% Tại Khoa cấp cứu tiêu hóa, năm 1999 tỷ lệ NTVM dao động từ 10– 12% đến năm 2006 tỷ lệ NTVM giảm 4% [7] Xuất phát từ khác biệt trên, tiến hành đề tài “Đánh giá kết chăm sóc vết mổ nhiễm trùng sau mổ bụng cấp cứu khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2015–2/2016” nhằm mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NTVM bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng cấp cứu Đánh giá số yếu tố liên quan đến NTVM kết chăm sóc vết mổ sau mổ cấp cứu tại khoa phẫu thuật cấp cứu tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 12/2015– 2/2016 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU Ổ BỤNG 1.1.1 Giới hạn, cấu tạo Ổ bụng từ hoành tới đáy chậu hông Bao gồm: ổ bụng đích thực khoang chậu hông, liên tiếp với eo 1.1.1.1 Ổ bụng đích thực Ổ bụng thức giới hạn: − Ở trước thành bụng trước phần cân rộng bụng (cơ chéo ngoài, chéo ngang bụng) − Ở hai bên phần rộng bụng, chậu hông xương chậu − Ở sau cột sống thắt lưng, trụ hoành, thắt lưng, vuông thắt lưng phần sau xương chậu − Ở hoành − Ở thông với chậu hông bé lỗ (mở) chậu Vì hoành lồi lên phần khoang bụng nằm khung xương ngực nên ổ bụng đích thực chứa hầu hết ống tiêu hóa, gan, tụy, lách, thận, phần niệu quản, tuyến thượng thận, mạch máu, mạch bạch huyết thần kinh [8] [9] 1.1.1.2 Chậu hông bé Là phần ổ bụng chính, hình phễu thô hay hình nón cụt lộn ngược, giới hạn: − Ở trước – bên phần hai xương chậu (ở đường cung mào mu) bịt − Ở sau – xương cùng, xương cụt hình lê cụt − Ở dưới, hoành chậu tạo lớp cân vùng đáy chậu, thắt niệu đạo 49 Theo nghiên cứu Nguyễn Đức Chính cs bệnh viện Việt Nam (2008) thang điểm ASA II chiếm tỷ lệ 49%, ASA III chiếm tỷ lệ 18.9% [5] Như vậy, bệnh nhân đánh giá điểm ASA loại II III có nguy nhiễm trùng cao đối tượng có bệnh toàn thân từ nhẹ đến nặng Nghiên cứu này, có 10/73 trường hợp NTVM thuộc nhóm mổ không VPM không đánh giá theo điểm ASA, có 6/46 (6.2%) đối tượng NTVM thuộc nhóm không VPM không đánh giá điểm ASA trước phẫu thuật Điều chứng tỏ, đối tượng tham gia nghiên cứu thường vào viện trường hợp nặng, cần mổ cấp cứu tngay nên vấn đề nhận định điểm ASA trước phẫu thuật hạn chế Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0.05 4.3.5 Phương thức mổ liên quan đến NTVM Các đối tượng nghiên cứu, nhóm mổ có VPM có tỷ lệ NTVM mổ mở chiếm tỷ lệ cao (10.9%) đối tượng lựa chon bệnh nhân cấp cứu viêm phúc mạc, sốc nhiễm khuẩn việc mổ mở cần thiết để lấy hết ổ viêm nhiễm Mặt khác, mổ mở, vết mổ dài hơn, xâm lấn nhiều làm tăng diện tích tiếp xúc với môi trường vi khuẩn dễ dàng xâm nhập vào thể Mối liên quan mổ mở nội soi chuyển mổ nội soi, tỷ lệ NTVM mổ nội soi nhóm 4.1% 0% Điều chứng tỏ mổ nội soi nguy NTVM thấp (đặc biệt nhóm mổ không VPM); nội soi chuyển mở có tỷ lệ NTVM nhóm 1.4% Điều phù hợp ca việc mổ nội soi, tổn thương không giải mức độ tổn thương chuyển mổ thời gian phẫu thuật kéo dài làm tăng NTVM Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0.05 50 4.3.6 Loại phẫu thuật liên quan đến NTVM Trong bảng 3.13, nhóm mổ có VPM loại phẫu thuật nhiễm bẩn gây NTVM chiếm tỷ lệ cao 6.8% cao loại phẫu thuật nhiễm bẩn nhóm mổ không VPM (4.1%, 4.1%) Tỷ lệ thấp với nghiên cứu bệnh viện đại học Gos, Nigeria (2012) tỷ lệ NTVM ổ bụng loại phẫu thuật nhiễm 35.6% phẫu thuật bẩn 77.4% [31] Ta thấy, loại phẫu thuật – nhiễm có tỷ lệ NTVM (nhóm mổ có VPM) 2.7% thấp tỷ lệ NTVM (nhóm mổ không VPM) Điều hoàn toàn đối tượng nghiên cứu nhó mổ có VPM trường hợp tổn thương ổ bụng có viêm phúc mạc tạng vỡ, hay ổ áp xe vỡ, gây nhiễm bẩn ổ bụng Do loại phẫu thuật ảnh ưởng lớn tới nguy mắc NTVM Sự khác biệt ý nghĩa thống kê với p > 0.05 4.3.7 Liên quan phẫu thuật NTVM Dựa vào bảng …, tỷ lệ NTVM (nhóm mổ có VPM) có mổ cắt ruột thừa chiếm 4.1% lớn nhóm mổ không VPM (2.7%), mổ cắt tá tràng chiếm 5.5% lớn nhóm mổ không VPM (1.4%), mổ túi mật hoại tử chiếm 1.4% thấp nhóm mổ không VPM (2.7%) mổ khác (mổ tắc ruột thoát vị nghẹt) chiếm 5.5% lớn Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.05 Trong nghiên cứu Tống Vĩnh Phú (2006 – 2007) Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định, tỷ lệ NTVM có cắt ruột thừa 12.7%, cắt dày 2.9%, mổ tắc ruột ruột non hoại tử 14.7%, cắt gan mật 12.5% (p