nhận xét tình trạng đau sau mổ dlmp do chấn thương ngực tại khoa phẫu thuật tim mạch - lồng ngực bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ SÁU Nhận xét tình trạng đau sau mổ dẫn lu màng phổi do chấn thơng ngực tại khoa phẫu thuật tim mạch - lồng ngực bệnh viện

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ SÁU

Nhận xét tình trạng đau sau mổ dẫn lu

màng phổi do chấn thơng ngực tại khoa phẫu thuật

tim mạch - lồng ngực bệnh viện việt đức

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khoỏ 2008 - 2012

Hà Nội – 2012

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ SÁU

Nhận xét tình trạng đau sau mổ dẫn lu

màng phổi do chấn thơng ngực tại khoa phẫu thuật

tim mạch - lồng ngực bệnh viện việt đức

KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA

Khoỏ 2008 – 2012 Chuyờn ngành: Ngoại khoa

Người hướng dẫn:

THS PHẠM HỮU LƯ

Hà Nội – 2012

LỜI CẢM N ƠN

Trong quá trình học tập và làm khoá luận tốt nghiệp, em đã nhận được rất nhiều sự quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, thầy cô, gia đình và bạn bè.

Em xin chân thành cảm n Ban giám hi ơn Ban giám hi ệu, phòng đào tạo đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho em học tập và hoàn thành khoá luận này.

Em xin gửi lời cảm n sâu s ơn Ban giám hi ắc tới thầy Phạm Hữu L , ng ư ười thầy đáng kính đã nhiệt tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ em hoàn thành khoá luận trong suốt thời gian qua

Em xin gửi lời cảm n chân thành ơn Ban giám hi đến anh Nguyễn Xuân Vinh và tập thể nhân viên khoa phẫu thuật Tim mạch-Lồng ngực bệnh viện Việt Đức,

th vi ư ện bệnh viện Việt Đức, th vi ư ện trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho em hoàn thành khoá luận này.

Em xin cảm n các th ơn Ban giám hi ầy trong hội đồng chấm thi đã dành thời gian đọc góp ý cho khoá luận của em được hoàn chỉnh h n ơn Ban giám hi

Tôi xin cảm n nh ơn Ban giám hi ững bệnh nhân tham gia nghiên cứu này đã hợp tác

và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu, hoàn thành khoá luận Cuối cùng với lòng biết n vô b ơn Ban giám hi ờ, con xin cảm n b ơn Ban giám hi ố mẹ, bạn bè, những người thân yêu nhất đã luôn bên con, động viên khuyến lệ con trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khoá luận này.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các kết quả trình bày trong bản khoá luận này là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây.

Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2012

Tác giả

Nguyễn Thị Sáu

VAS : Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale).

VDS : Thang điểm đau mô tả bằng lời nói (Verbal Description Scale).VNRS : Thang điểm đau trả lời bằng số (Verbal Numerical Rating Scale)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý cảm giác đau sau mổ 3

1.1.1 Các khái niệm 3

1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau 4

1.1.3 Cơ chế kiểm soát đau 6

1.1.4 Các phương pháp điều trị đau 7

1.1.5 Đánh giá và quản lý đau 8

1.1.5.1 Đau được coi là dấu hiệu quan trọng thứ năm 8

1.1.5.2 Vai trò của điều dưỡng trong đánh giá và quản lý đau 8

1.1.5.3 Quá trình đánh giá và công cụ đo lường đau 9

1.2 Nguyên nhân và những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ DLMP do chấn thương ngực 12

1.2.1 Nguyên nhân gây đau 12

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ 13

1.3 Chăm sóc điều dưỡng sau DLMP ở bệnh nhân chấn thương ngực .14 1.3.1 Khái niệm chấn thương ngực 14

1.3.3 Quy trình chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân chấn thương ngực sau DLMP 20

1.3.3.1 Nhận định tình trạng bệnh nhân 20

1.3.3.2 Chẩn đoán điều dưỡng 20

1.3.3.3 Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân CTN sau dẫn lưu màng phổi 20

1.3.3.4 Đánh giá lại 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.3.1 Địa điểm: 24

2.3.2 Thời gian: 24

2.4 Các biến số nghiên cứu 24

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 24

2.4.2 Tình trạng đau sau mổ DLMP và các yếu tố liên quan 25

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 26

2.5.1 Công cụ thu thập 26

2.5.2 Kỹ thuật thu thập 26

2.6 Quản lý và xử lý số liệu 27

2.7 Sai số và cách khống chế 27

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 29

3.1 Đặc điểm chung và tình trạng đau sau mổ DLMP của đối tượng nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 29

3.1.2.Phân bố thương tổn gây đau trong chấn thương ngực 31

3.1.3 Mô tả mức độ đau sau DLMP do chấn thương ngực 33

3.2 Phân bố mức độ đau sau mổ DLMP do CTN theo các yếu tố liên quan 37

3.2.1 Nhóm tuổi 37

3.2.2 Nơi ở 37

3.2.3 Chẩn đoán 38

3.2.4 CT gãy xương đòn - xương bả vai 38

3.2.5 Giải thích bệnh nhân trước DLMP 39

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 40

4.1 Đặc điểm chung và tình trạng đau sau mổ DLMP theo VAS của đối tượng nghiên cứu 40

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 40

4.1.2 Phân bố yếu tố liên quan đến đau sau mổ DLMP do CTN 41

4.1.3 Phân bố mức độ đau theo VAS ở các thời điểm khác nhau 42

4.2 Phân bố mức độ đau sau mổ DLMP do CTN theo các yếu tố liên quan 45

4.2.1 Liên quan giữa mức độ đau và nhóm tuổi 46

4.2.2 Liên quan giữa mức độ đau và nơi ở 48

4.2.3 Liên quan giữa mức độ đau và chẩn đoán 48

4.2.4 Liên quan giữa mức độ đau và chấn thương gãy xương đòn- xương bả vai 48

4.2.3 Liên quan giữa mức độ đau với việc hướng dẫn, giải thích BN 49

KẾT LUẬN 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau là lý do phổ biến nhất cho việc tìm kiếm sự chăm sóc y tế Ước tính

có khoảng 80% bệnh nhân (BN) đến khám liên quan đến một thành phần đau[49] Ở các nước có nền y học phát triển như Anh, Đức, Thụy Điển cũng chỉ

có 32-70% các bệnh viện có trung tâm chống đau và 31-39% BN vẫn cònchịu mức độ đau nhiều và rất đau sau mổ [21] Một cuộc điều tra quốc gia vềđau sau phẫu thuật ở Mỹ có khoảng 80% BN trải qua cơn đau cấp tính sauphẫu thuật; trong số những bệnh nhân này 86% có đau vừa và đau nặng [33].Khảo sát 105 bệnh viện ở 17 quốc gia châu Âu cho thấy có 34% bệnh viện cómột tổ chức về các dịch vụ đau cấp tính (Acute pain services) mặc dù bác sĩgây mê từ trung tâm đau mạn tính có sẵn để tư vấn [37]

Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy59% bệnh nhân ở tuần đầu tiên sau mổ, 22% ở tuần thứ hai và 7% ở tuần thứ

ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau [21]

Đau nói chung và đau sau mổ nói riêng gây cảm giác khó chịu, thậm chí

sợ hãi đối với các dịch vụ y tế, làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến tâm sinh lý

và sự phục hồi của người bệnh Công tác giảm đau sau mổ ngày càng đượcquan tâm vì nó không những xoa dịu về thể chất mà còn nâng đỡ cả tinh thần,hạn chế được những phản ứng xấu của cơ thể giúp BN nhanh chóng lấy lạiđược cân bằng tâm lý và sinh lý sau biến động lớn của cuộc mổ

Chấn thương ngực (CTN) là một cấp cứu thường gặp hiện nay; thườngnặng do liên quan đến cơ quan hô hấp, tuần hoàn và thường được điều trịbằng dẫn lưu màng phổi (DLMP) Chấn thương ngực gây đau nhiều do gãyxương sườn làm tổn thương thần kinh gian sườn, tổn thương KMP và phổi.Thêm vào đó thủ thuật DLMP cũng được đánh giá mức độ đau 9-10 điểm vớithang điểm đau 10 ở 50% BN [10] Mặt khác bệnh nhân thường được tiến

hành DLMP trong tình trạng cấp cứu mà không được chuẩn bị về mặt tâm lý,thể chất như các phẫu thuật khác và còn phải chịu đựng đau do các tác độngsau mổ như là vuốt dẫn lưu, vỗ rung, lý liệu pháp hô hấp…Do đó việc chămsóc bao gồm đánh giá và kiểm soát đau sau mổ DLMP do chấn thương ngựcđóng vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục của bệnh nhân, góp phần vàothành công của quá trình điều trị Đặc biệt, hiện nay chưa có một khảo sát đầy

đủ đánh giá mức độ đau ở bệnh nhân CTN Hơn nữa tỷ lệ phẫu thuật cấp cứuchấn thương ngực tại bệnh viện Việt Đức chiếm 4,4 % cấp cứu ngoại chung,

và 7,1% cấp cứu ngoại chấn thương [23] nên việc đánh giá và kiểm soát đautốt cho bệnh nhân CTN sau mổ là thật sự cần thiết Điều này sẽ góp phầngiảm thời gian và chi phí nằm viện Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành

đề tài: “Nhận xét tình trạng đau sau mổ DLMP do chấn thương ngực tại

khoa phẫu thuật Tim mạch - Lồng ngực Bệnh viện Việt Đức” với hai mục

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN1.1 Sinh lý cảm giác đau sau mổ

* Phân loại đau [4], [31], [50]

- Đau cấp tính: là đau mới xuất hiện, cường độ dữ dội, là một triệu chứnglâm sàng hữu ích để chẩn đoán nguyên nhân đau Đau cấp tính bao gồm đausau phẫu thuật, chấn thương, đau do bỏng

- Đau mạn tính: là đau kéo dài quá thời gian chữa lành một chấn thương,thường có một nguyên nhân đau như chấn thương, phẫu thuật Đau mạn tínhkéo dài dai dẳng làm cho cơ thể suy giảm cả thể lực, chất lượng cuộc sống vàtâm lý xã hội

- Giữa các cá thể ngưỡng đau có rất ít khác biệt (kể cả tuổi, giới, chủngtộc) nhưng phản ứng với đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và chủng tộc,phụ thuộc vào nhiều yếu tố

- Có ba loại thụ cảm thể chính: bộ phận nhận cảm với kích thích cơ học,

bộ phận nhận cảm với kích thích nhiệt, bộ phận nhận cảm hóa học

- Thụ cảm thể đau không có hiện tượng thích nghi với các kích thích đau,ngược lại khi bị kích thích kiên tục thì bộ phận nhận cảm giác này càng bịhoạt hóa, do đó ngưỡng đau ngày càng giảm gây hiện tượng “tăng cảm giácđau” (hyperalgesia)

1.1.2 Đường dẫn truyền cảm giác đau

* Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống

Khi yếu tố gây đau kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau sẽ xuấthiện một xung động đau được truyền từ ngoại vi vào sừng sau tủy sống theocác sợi thần kinh hướng tâm [4], [7]:

+ Sợi A-alpha và A-beta có bao myelin, kích thước to dẫn truyền cảmgiác bản thể (cảm giác sâu, xúc cảm)

+ Sợi A-delta có bao myelin mỏng dẫn truyền với tốc độ 6 - 30m/ giâygây cảm giác đau chói gọi là sợi cảm giác đau nhanh

+ Sợi C không có bao myelin dẫn truyền với tốc độ 0,5 - 2m/ giây gâycảm giác đau rát, đau âm ỉ gọi là sợi cảm giác đau chậm

* Sự dẫn truyền từ tủy sống lên não [4], [7], [12]

- Các sợi thần kinh A-alpha và A-beta đến chất trắng của tủy tạo thànhcột sau tủy đồng thời tách ra một số nhánh nối với nơ-ron liên hợp đi đếnsừng sau tủy và tận cùng ở nhiều lớp

- Các sợi A-delta và C đi đến chất xám sừng sau tủy sống Tại đó sợi trụccủa nơ-ron thứ nhất tiếp xúc với nơ-ron thứ hai tại nhiều lớp [4]:

+ Các sợi A-delta tiếp nối xy-náp đầu tiên trong lớp I (còn gọi là viềnWaldayer) và lớp V Tại lớp V có các nơ-ron đau không đặc hiệu gọi là nơ-ron hội tụ vì tại đó hội tụ cảm giác đau từ da, nội tạng, cơ xương làm cho nãokhi tiếp nhận thông tin không phân biệt được chính xác nguồn gốc gây đau là

ở đâu

+ Các sợi C tiếp nối xy-náp trong lớp II (gọi là chất keo Rolando)

- Sợi trục của nơ-ron thứ hai này bắt chéo sang cột trắng trước bên đốidiện và dẫn truyền cảm giác đau từ tủy lên não theo nhiều đường [13]:

+ Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước bên đi lên và tận cùng ở phức hợpbụng nền của nhóm nhân sau đồi thị

+ Bó gai dưới: đi lên và tận cùng tại tổ chức lưới ở hành não, cầu não,não giữa ở cả hai bên

+ Bó gai cổ đồi thị: từ tủy cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não

* Trung tâm nhận cảm giác đau [4], [7]

Xung động đau được truyền đến trung tâm nhận cảm giác đau ở cấu tạolưới, đồi thị, các trung tâm khác dưới vỏ và vỏ não

Cấu tạo lưới, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ có vai trò nhận biết cảmgiác đau Tại đó có các tế bào thần kinh cảm giác thứ ba, các tế bào này chocác sợi thần kinh đi tới vỏ não

Vỏ não là nơi phân tích, đánh giá cảm giác đau để tạo ra các đáp ứng,thích ứng với cảm giác đau Tại não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khóxác định vị trí đau nhất

1.1.3 Cơ chế kiểm soát đau

* Kiểm soát đau ở tủy và thuyết kiểm soát cổng (Gate control theory) [3],[49],[50]

Thuyết kiểm soát cổng do Melzack và Wall (1965) đưa ra dựa trên sựdẫn truyền và cấu trúc của các sợi thần kinh ở mức tủy sống

Trước khi tiếp xúc với nơ-ron thứ hai ở sừng sau tủy sống, các sợi delta và C cho ra một nhánh tiếp xúc với nơ-ron liên hợp Nơ-ron liên hợpđóng vai trò như một kẻ gác cổng, khi hưng phấn thì gây ức chế dẫn truyềntrước xy-náp của sợi A-delta và C (đóng cổng) Nhưng lúc này xung động từsợi A-delta và C gây ức chế nơ-ron liên hợp nên không gây ra ức chế trướcxy-náp sợi A-delta và C (cổng mở) do đó xung động được dẫn truyền lên đồithị và vỏ não cho ta cảm giác đau

A-Các sợi A-alpha và A-beta cũng cho nhánh tiếp xúc với nơ-ron liên hợpnên các xung động từ các sợi này gây hưng phấn nơ-ron liên hợp, do đógây ức chế dẫn truyền trước xy-náp sợi A-delta và C làm đóng cổng, khi

đó xung động đau bị chặn lại trước khi tiếp xúc với nơ-ron thứ hai làmmất cảm giác đau

* Kiểm soát đau trên tủy: đường đáp ứng đau đi xuống

Tín hiệu đau truyền đến tủy sống, đồi thị và các trung tâm dưới vỏ khác,đến não gây ra một số phản ứng đáp ứng với kích thích gây đau như phản ứngvận động, phản ứng tâm lý và kích hoạt hệ thống giảm đau của cơ thể [7]

Hệ thống giảm đau bao gồm các cấu trúc thần kinh và các chất sinh học [7]:

- Các cấu trúc thần kinh tham gia hệ thống giảm đau: vùng quanh nãothất III, chất xám quanh cống, thân não, thể Raphe của thân não và bó nãotrước giữa

Đáp ứng đau được hình thành ở võ não theo đường ly tâm xuống tủysống đến lớp I, II, III sừng sau tủy sống là nơi đến của sợi A-delta và C Tín

hiệu này kích thích các nơ-ron ở lớp II và III bài tiết enkephalin có tác dụnggiảm đau giống morphin gọi là các morphin nội sinh (endorphine) Chất này

ức chế bài tiết chất P và gây ức chế trước xy-náp do đó chặn đường dẫntruyền cảm giác đau qua sợi A-delta và C

- Các chất sinh học tham gia hệ thống giảm đau bao gồm morphin và cácopiate [7]:

Morphin là chất giảm đau mạnh gây ức chế hô hấp, gây ngủ và gâynghiện

Các opiate quan trọng nhất tham gia hệ thống giảm đau là: β-endorphin,met-enkephalin, leu-enkephalin, dynorphin, serotonin

1.1.4 Các phương pháp điều trị đau

Có nhiều nguyên nhân gây đau, nhiều cách phân loại đau và cũng nhiềuphương pháp để điều trị đau nên chẩn đoán và điều trị đau hiệu quả phụ thuộcnhiều yếu tố như kiến thức, kinh nghiệm của thầy thuốc cũng như đánh giácủa bệnh nhân về cảm giác đau

* Thuốc giảm đau: bao gồm thuốc giảm đau trung ương và ngoại biên

- Thuốc giảm đau trung ương có tác dụng giảm đau và ức chế thần kinhtrung ương do đó gây ức chế hô hấp, gây ngủ và gây nghiện, bao gồm cácalkaloid tự nhiên của thuốc phiện (morphin và các dẫn xuất của morphin nhưthebain, dionin, ) và các opiate tổng hợp [7]

- Thuốc giảm đau ngoại biên: gồm các dẫn xuất của salicylat, pyrazolon,analin, indol và một số thuốc khác, chỉ có tác dụng giảm đau yếu, tốt với cácchứng đau do viêm, không có tác dụng giảm đau nội tạng, không gây ngủ vàkhông gây nghiện [7]

* Can thiệp tâm lý gồm [49], [50]:

- Sự cung cấp thông tin: gồm các thông tin về cảm giác và thông tin vềthủ thuật

- Sự thư giãn: gồm thư giãn bằng hơi thở, thư giãn cơ, thư giãn bằng hình ảnh.

- Chiến lược nhận thức: sự thôi miên; sự tích cực đối phó tự báo cáo; sựphân tâm bao gồm: các kích thích thị giác (nhìn kính vạn hoa), thính giác(nghe nhạc), hoặc các công việc tinh thần hành vi làm chuyển hướng sự chú ý

do đau; cảm giác tập trung

* Các phương pháp vật lý: bao gồm cơ học trị liệu, thủy trị liệu, nhiệt trịliệu (nhiệt nóng và nhiệt lạnh), điện trị liệu (điện một chiều, điện xung, điệncao tần), ánh sáng trị liệu (tia hồng ngoại, tử ngoại, tia laser), oxy cao áp côngsuất thấp, từ trường tần số thấp [4]

* Điều trị bằng y học cổ truyền: là phương pháp điều trị an toàn bằng cácbài thuốc điều trị đau cổ truyền (xoa bóp, đắp, uống, châm cứu) nhằm ức chếcảm giác đau của cơ thể và tăng bài tiết các chất giảm đau nội sinh

* Điều trị bằng ngoại khoa: cắt đường dẫn truyền đau, thường sử dụngtrong đau nội tạng

1.1.5 Đánh giá và quản lý đau

1.1.5.1 Đau được coi là dấu hiệu quan trọng thứ năm.

Đau được xác định là dấu hiệu quan trọng thứ năm bởi trường cao đẳnggây mê Úc và New Zealand (Australian and New Zealand College ofAnaesthetists-AZANCA, 2005) và Liên minh Đau Mạn tính (Chronic PainPolicy Coalition, 2007) cố gắng để tạo điều kiện thuận lợi cho đánh giá vàquản lý đau [27]

1.1.5.2 Vai trò của điều dưỡng trong đánh giá và quản lý đau [32], [39].

- Để cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tối ưu, điều dưỡng cần phải

có kiến thức, kỹ năng và thái độ thích hợp đối với tình trạng đau, đánh giá đau

và quản lý nó Điều này phải dựa trên những bằng chứng sẵn có tốt nhất đểngăn ngừa bệnh nhân phải chịu đựng đau (Nursing and Midwifery Council,2008) Chương trình đào tạo điều dưỡng nên kết hợp trang bị cho điều dưỡng

tương lai kiến thức, kỹ năng, thái độ để đánh giá đau và quản lý thích hợp từkhi bắt đầu sự nghiệp của mình.

- Đánh giá kinh nghiệm đau của bệnh nhân là một phần quan trọng đểcung cấp quản lý đau hiệu quả Một quá trình có hệ thống gồm đánh giá đau,

đo lường, đánh giá lại, tăng cường khả năng của đội ngũ chăm sóc để đạtđược: giảm kinh nghiệm đau đớn; tăng sự thoải mái; cải thiện chức năng sinh

lý, tâm lý và thể chất; tăng sự hài lòng với quản lý đau Điều dưỡng nên nhậnthức các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kinh nghiệm tổng thể và biểu hiện đaucủa bệnh nhân trong quá trình đánh giá

1.1.5.3 Quá trình đánh giá và công cụ đo lường đau

Đánh giá đau là một phần trong công việc hàng ngày của điều dưỡng vàquá trình này bao gồm:

- Thẩm định tổng thể các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kinh nghiệm củabệnh nhân và biểu hiện nỗi đau

- Quá trình mô tả toàn diện nỗi đau và ảnh hưởng của đau lên các chứcnăng cơ thể

- Nhận thức về những rào cản mà có thể ảnh hưởng đến đánh giá và quản

lý đau của điều dưỡng

 Các thành phần chính của một quá trình đánh giá đau [28], [31], [43],[44]

- Trực tiếp điều tra về sự hiện diện của đau bao gồm cả việc sử dụngnhững từ thay thế để mô tả đau

- Quan sát dấu hiệu của cơn đau đặc biệt ở người già với nhận thức giảm

- Mô tả đau bao gồm:

+ Yếu tố khơi gợi và làm đau giảm bớt hoặc tăng lên (Provokes andPalliates)

+ Bản chất đau (nhói, rát, âm ỉ, dao đâm ) (Quality)

+ Vị trí đau và sự lan của đau (rigion and radiation).

+ Mức độ/cường độ đau (severity): đo lường bằng các thang đánh giácường độ đau

+ Thời gian đau (time): khi bắt đầu và kéo dài bao lâu

- Mức độ ảnh hưởng: thay đổi cảm xúc như lo lắng, sợ hãi

- Tác động của đau lên hoạt động hàng ngày

- Đo lường đau: sử dụng các thang tiêu chuẩn đo đau, đánh giá điều tra

để thiết lập nguyên nhân

 Các phương pháp đánh giá đau

- Phương pháp khách quan [9], [15], [19]:

+ Đo sự thay đổi chỉ số sinh hóa máu (nồng độ catecholamine,cortisol…) Đây là phương pháp tốn kém, không đặc hiệu, nhiều yếu tố ảnhhưởng đến kết quả

+ Đo sự thay đổi chỉ số hô hấp: khí máu, thể tích thở ra giây đầu FEV1(Forced Expired Volume in one second), cung lượng đỉnh thở ra - PEFR(Peak Expiratory flow rate), thể tích khí lưu thông

tiên-+ Tính số lượng thuốc giảm đau mà BN dùng qua hệ thống giảm đau PCA(Patient - Controlled Anagelsia)

- Phương pháp chủ quan

Phương pháp này chủ yếu dựa vào cảm giác đau của BN Bệnh nhân tự

báo cáo tình trạng đau được coi là tiêu chuẩn vàng về đo lường, đánh giá đau

vì nó cung cấp đo lường giá trị nhất của đau Tự báo cáo có thể bị ảnh hưởngbởi nhiều yếu tố bao gồm tâm trạng, rối loạn giấc ngủ, thuốc men, kết quả ởnhững bệnh nhân báo cáo đau không chính xác [41], [43], [44]

 Công cụ đo lường đau

- Công cụ đau một chiều: Chính xác, đơn giản, nhanh chóng, dễ hiểu và sửdụng, thường được sử dụng để đánh giá cơn đau cấp tính

Các thang đo lường một chiều như thang điểm đau nhìn đồng dạng(Visual Analogue Scale - VAS), thang điểm đau trả lời bằng số (NumericalRating Scale - NRS), thang điểm đau mô tả bằng lời nói (Verbal DescriptionScale - VDS), thang điểm đau có hình khuôn mặt (Facial Pain Rating Scale -FPRS) dùng cho trẻ em Dưới đây là một số thang đau một chiều thường hay

sử dụng để đánh giá cường độ đau ở người lớn [28], [43], [50]

+ Thang điểm đau mô tả bằng lời (Verbal description scale - VDS):thang điểm này có 6 mức độ đau từ không đau (none), đau nhẹ (mild), đauvừa phải (moderate), đau dữ dội (severe), đau rất dữ dội (very severe) chođến đau nhất (worst) mà bệnh nhân có thể tưởng tượng được BN tự lượnggiá mức đau của mình tương ứng trong 6 mức độ đau [9], [15], [19], [28],[43], [50]

+ Thang điểm đau trả lời bằng số (Verbal Numerical Rating Scale VNRS): thang này có 11 vạch điểm 0 tương ứng với không đau cho đến

-10 điểm là đau nhất mà bệnh nhân có thể tưởng tượng được BN tự lượnggiá rồi trả lời bằng số ứng với mức độ đau của mình từ 1 đến 10 điểm [28],[43], [50]

+ Thang điểm đau nhìn đồng dạng (Visual Analogue Scale - VAS):

Cấu tạo và cách sử dụng: Là một thước dài có hai mặt Một mặt trốngkhông số một đầu là mức không đau một đầu là đau nhất mà bệnh nhân có thểtưởng tượng được Một mặt được chia 11 vạch với 10 mức độ đau Sau khi sosánh BN di chuyển con trỏ từ đầu không đau đến mức đau tương ứng củamình Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của họ ở mặt số, điểm VAS là khoảngcách từ 0 đến điểm BN đánh dấu [6], [9], [28], [43], [44], [50]

Ưu điểm: VAS là công cụ quản lý đau nhanh và đơn giản, dễ cho điểm

và so sánh với lần đánh giá trước VAS là công cụ đánh giá tốt sự thay đổicường độ đau [26], [28], [42], [49], [50]

Nhược điểm: Không áp dụng cho người rối loạn chức năng nhậnthức, ý thức không tỉnh táo, khuyết tật về thị giác và sử dụng tay [28],[43], [49], [50].

- Công cụ đánh giá đau đa chiều [28], [43], [44], [50]

+ Cung cấp thông tin về khía cạnh chất lượng và số lượng của cơn đau.+ Có thể hữu ích cho đau do nguyên nhân thần kinh

+ Yêu cầu BN có kỹ năng tốt về lời nói, mất nhiều thời gian để hoànthành hơn các công cụ đau đơn chiều

+ Các thang đo lường đau đa chiều như bộ câu hỏi đau McGill (McGillPain Questionnaire), bản tóm tắt đau ngắn (Brief Pain Inventory)

1.2 Nguyên nhân và những yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ DLMP do chấn thương ngực.

1.2.1 Nguyên nhân gây đau

Các tác nhân cơ học gây tổn thương mô, các tác nhân hóa học do mô tổnthương tiết ra kích thích các bộ phận nhận cảm giác đau cơ học và hóa họcgây đau [7] Tổn thương mô trong chấn thương ngực thường là tổn thươngthành ngực, khoang màng phổi và phổi

* Tổn thương thành ngực [5], [8], [16], [17], [18]

- Gãy xương sườn: có thể gãy một hay nhiều xương với mức độ di lệchkhác nhau tùy theo cơ chế tổn thương Gãy xương sườn làm mất sự toàn vẹncủa thành ngực, đầu xương gãy có thể chọc thủng KMP và nhu mô phổi gâyđau nhiều đặc biệt là trường hợp có kèm chấn thương khác như gãy xươngđòn, xương ức; vỡ, rạn xương bả vai…

- Thủng thành ngực: tổn thương gặp trong vết thương ngực hở, dị vậtxuyên thủng KMP gây tràn máu tràn khí màng phổi

* Tổn thương KMP: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, hoặc trànmáu - tràn khí màng phổi [8], [16], [17] Các kích thích đau từ màng phổi do

ứ máu, dẫn lưu…theo dây thần kinh bên sườn về tủy sống Đau do nguồn gốcmàng phổi tăng lên khi hít thở và ho gây khó chịu nhiều cho BN sau mổ Chỉ

có lá thành gây đau vì lá tạng không có thần kinh cảm giác [13]

* Tổn thương tại phổi: rách nhu mô phổi ngoại vi, tụ máu phổi (đụng dậpphổi), xẹp phổi…[8], [17] Trong nhu mô phổi có các thụ thể cảm nhận vớitác nhân cơ học, hóa học Thụ cảm thể J, đường nhận cảm theo sợi C có trong

mô kẽ ở phổi Thụ cảm thể chịu kích thích của phổi (lung irritant receptor) cóđường vào thuộc loại A-delta có ở trong màng nội mạc mao mạch phổi [13]

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ

- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa giáo dục và môi trường bệnhviện là những yếu tố chủ yếu có khả năng làm biến đổi nhận thức đau [20]

- Tình trạng lo lắng ảnh hưởng đến đau sau mổ nhất là 48 giờ đầu sau mổ[20], [29], [40], [46] Sự lo lắng có thể làm tăng đau nếu nguồn gốc của lolắng là sợ đau Nhưng những lo lắng khác đôi khi lại làm giảm đau [20]

- Tình trạng trầm cảm, đau trung bình và dữ dội trước phẫu thuật, đaumạn tính trước đó ảnh hưởng đến đau cấp sau mổ [29], [40], [45]

- Cường độ đau không bị ảnh hưởng đáng kể bởi trình độ học vấn[40], [46]

- Cường độ đau cấp sau mổ bị ảnh hưởng bởi tuổi [29], [34] Người già

và trẻ nhỏ thường chịu đau kém hơn

- Mức độ đau không bị ảnh hưởng bởi giới nhưng phụ nữ yêu cầu ítopioid hệ thống hơn nam giới [34] Nghiên cứu khác cho thấy đau cân cơ dotiêm glutamate vào cơ nhai cao hơn ở nữ giới [30]

- Thông tin đưa ra trước phẫu thuật ảnh hưởng đến trải nghiệm đau sauphẫu thuật Đau sau phẫu thuật giảm nhanh hơn ở những người được cung cấpthông tin đầy đủ và họ cũng hài lòng hơn với quản lý đau sau phẫu thuật [25],[37] Nội dung thông tin ảnh hưởng nhiều hơn số lượng thông tin Các thông

tin chỉ dẫn cách BN vận chuyển, hít thở như thế nào để giảm đau thì có tácdụng tốt, làm giảm lượng thuốc giảm đau sau mổ [20].

- Hướng dẫn, giải thích, động viên làm giảm lo lắng và giảm đau sau

mổ [35]

- Chuẩn bị mọi mặt bệnh nhân trước mổ: thể chất, tinh thần

- Loại phẫu thuật, vị trí và thời gian phẫu thuật cũng ảnh hưởng lớn tớiđau sau mổ [34]

- Biến chứng của phẫu thuật và gây mê

- Công tác chăm sóc BN sau mổ

1.3 Chăm sóc điều dưỡng sau DLMP ở bệnh nhân chấn thương ngực

1.3.1 Khái niệm chấn thương ngực

Chấn thương ngực bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở

- Chấn thương ngực kín: là chấn thương vào ngực nhưng thành ngực vẫn kín,tức là khoang màng phổi (KMP) không thông với không khí bên ngoài [22]

- Vết thương ngực hở: là vết thương hoặc chấn thương vào ngực gâythủng thành ngực, tức là KMP thông với bên ngoài [22]

1.3.2 Triệu chứng lâm sàng chấn thương ngực [4], [8], [11], [12], [18], [24].

1.3.2.1 Triệu chứng và cách xử trí tổn thương thành ngực.

 Gãy xương sườn:

* Có thể gãy một hay nhiều xương Nếu do va đập trực tiếp thì đầu gãythường đâm vào trong gây thủng màng phổi và phổi Nếu do đè ép gián tiếpthì đầu gãy thường hướng ra ngoài Gãy xương sườn trong vết thương ngựcthường kèm theo đứt động mạch liên sườn gây chảy máu nhiều Nếu có dilệch thì đầu xương gãy thường chọc rách màng phổi - phổi

* Triệu chứng: đau khi thở sâu do đó hạn chế hô hấp Ấn đầu ngón taydọc theo xương sườn sẽ tìm được điểm đau chói tương ứng với nơi xương

sườn gãy Có thể có các dấu hiệu của các tổn thương kèm theo như tràn khídưới da, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi.

* Xử trí:

- Chống đau

+ Băng dính to bản cố định xương sườn: băng từ xương ức đến cột sốngbên tổn thương, bản nọ chồng lên bản kia 1/3 đường kính Băng trên và dướixương gãy một xương Phương pháp này đơn giản, dễ làm, phải lưu ý ở ngườigià hoặc ở bệnh nhân có tổn thương phổi cũ đôi khi gây hạn chế hô hấp

* Triệu chứng

- Khi bệnh nhân hít vào, vùng mảng sườn bị lõm xuống vì lúc này áp lựctrong khoang màng phổi âm hơn, khi bệnh nhân thở ra, vùng này lại phồng lênngược chiều với lồng ngực

- Hậu quả:

+ Hô hấp đảo chiều: là hiện tượng đảo ngược sinh lý bên phổi tổnthương Khi hít vào, thay vì phổi nở ra thì không khí sẽ qua vết thương vàoKMP làm phổi bên tổn thương xẹp lại, đẩy một phần không khí cặn sang bên

phổi lành Khi thở ra không khí từ KMP ra ngoài qua vết thương gây ra hiệntượng ngược lại, tức là một phần không khí từ bên phổi lành sang bên phổitổn thương Sự đảo ngược chiều hô hấp này dẫn đến thiếu oxy nghiêm trọng.+ Lắc lư trung thất: khi hai KMP còn áp lực âm tính thì trung thất đứnggiữa Do vết thương ngực làm mất áp lực âm tính ở một bên, làm trung thất bịhút sang bên lành Khi hít vào không khí vào KMP bên tổn thương trong khi

áp lực âm tính bên phổi lành tăng lên làm trung thất càng bị hút sang bênlành Khi thở ra, độ chênh áp lực giảm xuống nhiều, làm trung thất bị đẩy vềbên tổn thương Hiện tượng trung thất lắc lư làm cản trở máu về tim, máu lênphổi, dẫn đến thiếu oxy càng nặng hơn

+ Thiếu oxy bệnh nhân sẽ thở nhanh lên, tăng hô hấp càng làm hô hấp đảo ngược, cản trở hô hấp càng nặng lên

+ Thiếu ôxy tăng dần

+ Trung thất lắc lư gây rối loạn tuần hoàn, mức độ nặng dần có thể ngừng tim

Ngoài vết thương thành ngực cần phải chú ý những vết thương từ bụng lênhay từ cổ xuống

* Triệu chứng:

- Nếu vết thương đã được bít kín: do bản thân vết thương tự bịt (máucục, dị vật…) hoặc đã được sơ cứu (băng lại hay khâu vết thương) Biểu hiệnchủ yếu là tràn máu, tràn khí màng phổi

- Nếu vết thương ngực còn hở: phì phò bọt hồng qua vết thương khi thở,bệnh nhân khó thở nhiều (thở nhanh nông, tím tái, co kéo hõm ức), hốt hoảng,

có thể có sốc

+ Rối loạn hô hấp giống như trong mảng sườn di động: hội chứng hô hấpđảo chiều và lắc lư trung thất

* Sơ cứu: biến vết thương ngực hở thành vết thương kín

Cách đơn giản là dùng một miếng băng đủ lớn tẩm vaselin băng phủ kínvết thương, không cho KMP thông tự do với không khí bên ngoài, chuyểnbệnh nhân đến nơi điều trị thực thụ

1.3.2.2 Triệu chứng và xử trí tràn máu, tràn khí màng phổi

 Tràn máu màng phổi: máu chảy vào KMP sẽ chèn ép, làm mất áp lực

âm, làm phổi co lại đè đẩy trung thất Khi lượng máu chiếm trên 10% dung tíchphổi - tương đương trên x-quang lấp kín góc sườn hoành mới có biểu hiện lâmsàng Nguồn chảy máu có thể từ thành ngực, phổi, mạch máu trung thất

* Triệu chứng:

- Triệu chứng cơ năng: đau ngực, khó thở

- Triệu chứng toàn thân: có thể biểu hiện suy hô hấp hoặc mất máu

- Dấu hiệu tại lồng ngực: biên độ hô hấp giảm bên tổn thương, nhịp thởnhanh nông, phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp, rì rào phế nang giảmhoặc mất bên tổn thương, rung thanh giảm, gõ đục

- Lưu ý khi chụp ngực bệnh nhân phải nằm vì đau, hình ảnh mờ đều bênphổi chấn thương so với bên lành

* Cách xử trí:

- Sơ cứu: làm thông thoáng đường thở, hồi sức, truyền dịch chống sốc

- Dẫn lưu màng phổi và hút liên tục áp lực âm 20cm H2O

- Chỉ chọc hút khi không có điều kiện phương tiện và người theo dõi

- Nếu số lượng máu ra nhiều cần chuyển về trung tâm phẫu thuật

 Tràn khí màng phổi: Do vết thương ngực hở hoặc tổn thương nhu mô

phổi, không khí tràn vào làm mất áp lực âm trong KMP, nên nhu mô phổi corúm lại, khoang liên sườn dãn rộng ra đẩy trung thất về bên đối diện (dấu hiệuđẩy) Nếu có tổn thương thành ngực gây rách lá thành màng phổi, thì khôngkhí từ KMP chui ra nằm dưới da gây tràn khí dưới da Nếu có rách khí phếquản lớn không khí vào KMP theo một chiều mà không ra được gây tràn khídưới áp lực

* Chẩn đoán:

X-quang cần phân biệt với hình ảnh xẹp phổi

+ Trung thất kéo sang bên tổn thương

+ Cơ hoành kéo lên

1.3.2.3 Triệu chứng và xử trí vết thương ngực bụng

* Vị trí vết thương thường ngang mức khoang liên sườn 5 đường náchgiữa Vì cơ hoành bị thủng nên hai ổ ngực và bụng thông với nhau, áp lực âmtrong khoang màng phổi hút lên ngực, máu, dịch tiêu hoá hay tạng trong bụng

* Chẩn đoán:

- Định hướng đâm xuyên để tránh bỏ sót tổn thương ở ổ bên kia

- Vết thương ngực phim chụp thấy có liềm hơi dưới hoành

- Vết thương ngực có dấu hiệu chảy máu hoặc viêm phúc mạc ổ bụng

- Vết thương bụng nhưng Xquang ngực có tràn máu, tràn khí

- Vết thương bụng có thoái vị cơ hoành

* Xử trí:

- Dẫn lưu màng phổi rồi mới quyết định xử trí ở đâu trước

- Khâu kín cơ hoành: rửa sạch khoang màng phổi, phồng phổi trước khikhâu kín

- Dẫn lưu ngực và bụng đều kín - hút liên tục, nếu dẫn lưu bụng hở, khí,dịch sẽ hút lên ngực

1.3.2.4 Chỉ định mở ngực cấp cứu

- Vết thương rộng - lộ tạng trong ngực

- Có dấu hiệu chèn ép tim

- Sốc mất máu do tổn thương tạng trong hồi sức không kết quả

- Dẫn lưu máu màng phổi ra nhiều, nhanh Trong 2 giờ đầu sau dẫn lưu,mỗi giờ dẫn lưu ra trên 200ml máu

- Tràn khí màng phổi tái phát nhanh hoặc tràn khí màng phổi ra liên tụctheo nhịp thở

- Thoát vị các tạng từ bụng lên ngực

- Vết thương thực quản

1.3.3 Quy trình chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân chấn thương ngực sau DLMP [2], [11].

1.3.3.1 Nhận định tình trạng bệnh nhân

* Đánh giá tình trạng hô hấp tuần hoàn:

+ Nhịp thở, kiểu thở, co kéo cơ hô hấp, ứ đọng đờm dãi, tím tái môi, đầuchi thường xuyên để phát hiện sớm tình trạng khó thở, suy hô hấp

+ Tình trạng huyết động: mạch, huyết áp, lượng nước xuất nhập, điệngiải đồ

* Nhận định hệ thống dẫn lưu:

+ Hệ thống có kín hay không, hệ thống hoạt động không, áp lực hút nhưthế nào; số lượng, tính chất, màu sắc dịch dẫn lưu

+ Theo dõi nhiệt độ, tình trạng chân dẫn lưu, vết thương khác

* Nhận định tình trạng đau và tâm lý bệnh nhân

+ Đánh giá cường độ đau theo thang VAS, nguyên nhân đau, khoảngcách đau, yếu tố đau tăng lên, giảm đi

+ Tâm lý sợ đau không dám ho, thở sâu, sự lo lắng, rối loạn giấc ngủ dođau

* Tình trạng chung: Tình trạng dinh dưỡng, vận động, tình trạng vệsinh, loét

1.3.3.2 Chẩn đoán điều dưỡng

Suy giảm trao đổi khí liên quan đến ứ đọng dịch trong KMP và do ngườibệnh sợ đau không dám thở

Giảm khả năng tống xuất đờm dãi do bệnh nhân không dám ho khạc

1.3.3.3 Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân chấn thương ngực sau dẫn lưu màng phổi

 Đảm bảo khả năng trao đổi khí.

* Chăm sóc đảm bảo hệ thống dẫn lưu thông hút liên tục tránh ứ đọng dịch trong KMP.

+ Không được nâng cao hệ thống bình nước ngang ngực người bệnh,khoảng cách từ bình chứa đến bệnh nhân khoảng 30 - 50cm Để bình chứa ởnơi an toàn như trong kệ gỗ, luôn có hai kẹp trên giường BN để trong trườnghợp đầy bình kẹp dẫn lưu trước khi thay bình mới.

+ Theo dõi số lượng, màu sắc, tốc độ khí - dịch, ghi chép cụ thể vào hồ

sơ theo dõi báo bác sĩ khi có bất thường (dịch - khí ra nhiều, máu đỏ, máucục, dịch mủ )

+ Thay băng chân dẫn lưu, các điểm nối hàng ngày đảm bảo vô khuẩn.

* Theo dõi hệ thống dẫn lưu phát hiện sớm tình huống nguy hiểm [2]:+ Máu đỏ tươi, ra liên tục nhiều hơn 100ml trong 4 giờ liên tiếp sau mổ,

có dấu hiệu mất máu cấp

+ Khí ra liên tục người bệnh khó thở hơn hoặc xuất hiện tràn khí dưới dalan rộng thì điều dưỡng phải kiểm tra xem hệ thống còn kín không bằng cáchkẹp ống dẫn lưu từ dưới lên trên để tìm điểm dò khí và băng lại, hay thay hệthống dây dẫn mới Trường hợp hệ thống vẫn kín khí ra liên tục do tràn khímàng phổi nhiều không được kẹp dẫn lưu

+ Tụt ống dẫn lưu: lỗ bên ngoài thoát ra khỏi thành ngực

+ Không thấy mực nước lên xuống trong ống dẫn lưu thì cần phải quansát xem người bệnh có khó thở không và kiểm tra ngay hệ thống dẫn lưu cótắc, gập ở đâu không Nếu BN vẫn thở tốt thì do phổi giản nở tốt thực hiệnkiểm tra X-quang phổi

 Đảm bảo thông thoáng đường thở, tránh ứ đọng đờm dãi.

- Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện lý liệu pháp hô hấp

+ Lý liệu pháp hô hấp có vai trò quan trọng trong phục hồi thăng bằngsinh lý hô hấp; giúp nhanh chóng đẩy đờm dãi, máu trong các phế quản ra

ngoài, làm thông thoáng đường thở và tăng thông khí giúp phổi nở tốt lấpđầy KMP

+ BN phải được hướng dẫn tập lý liệu pháp sớm với mức độ tăng dần vàliên tục Để đạt kết quả tốt BN cần được giảm đau tốt trong quá trình tập + Lý liệu pháp hô hấp gồm: dẫn lưu tư thế; vỗ ho, vỗ rung; tập thở haythổi bóng, khí dung trị liệu…[17]

- Đảm bảo chế độ ăn đủ dịch để bệnh nhân dễ ho khạc

- Giảm đau tốt để bệnh nhân ho khạc dễ

Quản lý đau và chăm sóc chung.

* Phương pháp giảm đau:

- Bằng các thuốc giảm đau đường tĩnh mạch hoặc đường uống

- Lý liệu pháp hô hấp

- Giải thích động viên BN

* Chăm sóc chung

- Đảm bảo chức năng sinh tồn

- Chế độ ăn uống đủ dinh dưỡng

- Hạn chế truyền dịch

- Kháng sinh toàn thân

- Vệ sinh răng miệng, thân thể, phòng chống loét…

1.3.3.4 Đánh giá lại

- Bao gồm:

+ Sự cải thiện hô hấp tuần hoàn của bệnh nhân

+ Hệ thống dẫn lưu thông: kín, thông, lượng dịch khí

+ Đánh giá lại tình trạng đau bệnh nhân

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân:

- Chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở được DLMP tại bệnhviện Việt Đức

- Có điểm Glasgow 15 điểm

- Độ tuổi từ 15 tuổi đến 60

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Gồm những trường hợp bệnh nhân:

- Có chỉ định mở ngực

- Từ chối tham gia

- Không đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn

2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.3.1 Địa điểm:

Khoa phẫu thuật tim mạch - lồng ngực bệnh viện Việt Đức

2.3.2 Thời gian:

Từ ngày 1/12/2011 đến ngày 30/4/2012

2.4 Các biến số nghiên cứu

2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi

- Giới tính: nam, nữ

- Chẩn đoán: chấn thương ngực kín, vết thương ngực hở

- Nghề nghiệp: Học sinh - sinh viên, làm ruộng, công nhân, cán bộ - viênchức, khác (ghi rõ)

- Trình độ học vấn: cấp 1, cấp 2, cấp 3, trung cấp, cao đẳng, đại học

- Vùng miền: thành thị, nông thôn, miền núi

- Ngày, giờ: vào viện, mổ, ra viện

2.4.2 Tình trạng đau sau mổ DLMP và các yếu tố liên quan.

- Loại CT ngực: gãy xương sườn (một hay nhiều xương), mảng sườn diđộng, đụng dập phổi, vết thương thành ngực, tràn khí dưới da, tổn thươngđụng dập, sưng nề, bầm tím trên thành ngực

- Các can thiệp trước mổ: được dùng giảm đau, giải thích về tình trạngbệnh, quá trình phẫu thuật; giải thích về tình trạng đau trong và sau mổ

- Chấn thương kèm theo: Chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt,chấn thương chi trên, chi dưới, chấn thương cột sống, chấn thương bụng…

- Đặc điểm trong mổ:

+ Số lượng dẫn lưu

+ Thời gian mổ:

- Tình trạng đau sau mổ:

+ Điểm đau theo VAS

+ Thuốc giảm đau: loại, liều lượng, đường dùng,

+ Khoảng cách giữa các cơn đau: liên tục hay ngắt quãng

+ Cảm nhận đau: đau nhói, đau rát, đau âm ỉ, đau vật vã- quằn quại…+ Yếu tố làm đau tăng lên: ho, hít thở, thay đổi tư thế, thổi bóng

2.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập

- Thước VAS:

+ Một mặt không số dành cho bệnh nhân

Không đau Đau tồi tệ nhất

+ Một mặt số dành cho người nghiên cứu đọc

và kéo thanh trượt từ đầu không đau đến vị trí tương ứng với mức độ đau củamình trên băng trống Điểm bệnh nhân đánh dấu sẽ tương ứng với điểm đau trênmặt kia của thước do người đánh giá đọc

- Mẫu bệnh án chung cho tất cả bệnh nhân (xem phần phụ lục 1)

2.5.2 Kỹ thuật thu thập

Người thu thập sẽ lấy số liệu trong khoảng thời gian 48 giờ sau mổ.Thời gian 6- 48 giờ sau mổ được chia theo các khoảng thời gian đánh giá: 6giờ -12 giờ, 12 giờ - 24 giờ, 24 giờ - 36 giờ, 36giờ - 48 giờ để tiện ghi chép vàphân tích sau này

- Tại lần đầu tiên đánh giá

Bước 1: Thu thập thông tin chung của đối tượng và yếu tố liên quan đếnbệnh từ hồ sơ bệnh án (tên, tuổi, chẩn đoán, các yếu tố liên quan tình trạngbệnh: loại chấn thương, chấn thương kèm theo, giải thích trước mổ, đặc điểmdẫn lưu, thuốc giảm đau)

Bước 2: Thu thập thông tin từ phỏng vấn bệnh nhân: nghề nghiệp, trình

độ học vấn, gia đình, đánh giá đau (điểm đau theo vas, cảm nhận đau )

Bước 3: Ghi chép lại theo đúng khoảng thời gian trong bệnh án nghiên cứu

- Từ lần thứ 2:

Thu thập thông tin từ phỏng vấn bệnh nhân: đánh giá tình trạng đau:điểm VAS, cảm nhận đau, khoảng cách đau, thuốc giảm đau Ghi lại đúngkhoảng thời gian trong bệnh án nghiên cứu

2.6 Quản lý và xử lý số liệu

- Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất

- Điểm đau VAS được phân loại mức độ theo Salley L.Collens và cs:+ VAS ≤ 5 điểm: đau nhẹ

+ VAS > 5 điểm: đau trung bình và nặng

- Sau khi mã hoá số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS với các testthống kê thường dùng trong y học Sự khác nhau được coi là có ý nghĩa thống

kê khi p < 0,05

2.7 Sai số và cách khống chế

Sai số chọn: khống chế bằng tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng

Sai số phỏng vấn: khống chế bằng cách mẫu bệnh án được thiết kế đượcchỉnh sửa nhiều lần và điều tra thử trước khi tiến hành tiến hành nghiên cứu.Trong quá trình phỏng vấn không áp đặt câu trả lời cho BN mà giải thích rõmục đích của câu hỏi trong trường hợp cần thiết.

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Đây là nghiên cứu hoàn toàn nhằm mục đích vì lợi ích của bệnh nhân.Người phỏng vấn không tác động đến quá trình điều trị của BN

Chỉ điều tra trên những đối tượng đồng ý hợp tác, không thúc ép hay bắtbuộc dựa trên tinh thần tôn trọng

Các thông tin thu được từ phía đối tượng nghiên cứu hoàn toàn được giữ

bí mật chỉ sử dụng trong nghiên cứu

CHƯƠNG 3:

KẾT QUẢ3.1 Đặc điểm chung và tình trạng đau sau mổ DLMP của đối tượng nghiên cứu.

Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu 34,62 ± 13,61; đa số đối

tượng trong độ tuổi 15 - 45 (76,0%)

Nhận xét: Đối tượng nghiên cứu ở nông thôn- miền núi chiếm đa số (64%); ở

thành thị chỉ chiếm 36%

* Giới:

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới.

Nhận xét: Trong 50 bệnh nhân nghiên cứu có 45 nam (90%) và 5 nữ (10%)

cho thấy tỷ lệ nam bị CTN nhiều hơn nữ

* Nghề nghiệp.

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp.

Nhận xét: Nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu chiếm nhiều nhất là nông

dân (n = 13, 26%); sau đó là công nhân và nghề tự do (n = 9, 18%)

* Học vấn.

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo trình độ học vấn.

Nhận xét: Những đối tượng nghiên cứu có trình độ học vấn hết cấp 3 chiếm

số đông (n = 25; 50%) Những BN có trình độ học vấn từ trung cấp trở lêncòn thấp (n = 8; 16%)

3.1.2.Phân bố thương tổn gây đau trong chấn thương ngực

* Phân bố loại gãy xương sườn.

MSDĐ: Mảng sườn di động.

Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo loại gãy xương sườn.

Nhận xét: Trong 50 BN nghiên cứu có 40 BN chấn thương ngực kín (80%);

10 BN vết thương ngực hở đơn thuần (20%) Đa số BN chấn thương ngực kín

có gãy xương sườn (n = 32, 64%), BN không gãy xương (n = 18) phần lớn là

BN có vết thương ngực hở

* Phân bố các thương tổn kèm theo trong chấn thương ngực.

3 trường hợp BN có chấn thương sọ não đều có điểm Glasgow 15 điểm.

Biểu đồ 3.5: Phân bố các thương tổn kèm theo trong CTN.

Nhận xét: Bệnh nhân CTN có kèm theo các thương tổn khác cao nhất là gãy

xương đòn - xương bả vai (n = 11), sau đó là vết thương phần mềm (n = 9) vàgãy xương chi trên (n = 7), thấp nhất là chấn thương chi dưới (n = 1)

* Phân bố giải thích bệnh nhân trước khi DLMP.

Bảng 3.3: Tỷ lệ BN được giải thích trước phẫu thuật.

Giải thích về quá trình PT Giải thích về tình trạng đau

trong và sau mổ