Nghiên cứu hình thái của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do tai nạn giao thông đường bộ qua giám định y pháp

ĐẶT VẤN ĐỀChấn thương ngực (CTN) do tai nạn giao thông (TNGT) đường bộ là tổn thương nặng, nguy cơ tử vong cao. Trước thế kỷ 20, phần lớn nạn nhân bị CTN là những người lính trong chiến tranh, một số ít là nạn nhân trong các vụ tai nạn lao động, rất hiếm gặp CTN do TNGT. Từ năm 1950 đến 1960 của thế kỷ 20, với sự ra đời của các loại xe ôtô tốc độ cao và hình thành hệ thống đường cao tốc ở các nước công nghiệp phát triển đã làm số vụ TNGT tăng nhanh, số nạn nhân bị CTN cũng tăng lên đáng kể 95. Tại Mỹ, khoảng 70% số người chết do TNGT có CTN trong đó 25% là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, trung bình mỗi ngày số nạn nhân tử vong vì CTN do TNGT là 121triệu dân, ước tính hàng năm có khoảng 16.000 số người chết do CTN, hậu quả trực tiếp của tình trạng gia tăng số lượng các loại phương tiện giao thông tốc độ cao 28. Tại Việt Nam, từ năm 19891998, số vụ TNGT và người bị thương vong tăng nhanh trên khắp địa bàn cả nước với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương sọ não (CTSN). Những năm gần đây, sự phát triển của hệ thống đường giao thông và sự tăng đột biến số lượng các loại xe ôtô, xe máy cùng với quy định bắt buộc đội mũ bảo hiểm đã làm cho đặc điểm chấn thương do TNGT có xu hướng chuyển dịch từ CTSN sang CTN và các loại hình chấn thương khác 2. Chức năng của giám định Y Pháp (GĐYP) trong các vụ TNGT là xác định nguyên nhân tử vong, cơ chế gây thương tích, dựng lại hiện trường vụ tai nạn và nghiên cứu đặc điểm tổn thương của những nạn nhân tử vong nhằm tìm ra những biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp các thầy thuốc lâm sàng trong chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng và điều trị những người bị tai nạn được tốt hơn. Mặc dù đã có quy định của luật pháp về chức năng GĐYP trong các vụ TNGT, nhưng trên thực tế ở nước ta việc khám nghiệm tử thi không phải lúc nào cũng thuận lợi do nhiều nguyên nhân chủ quan và khách quan, dẫn đến hậu quả có nhiều vụ việc giám định viên không giải thích được cơ chế hình thành dấu vết thương tích và nguyên nhân tử vong của nạn nhân, đặc biệt trong những trường hợp có CTN .Nghiên cứu về CTN ở nước ta có nhiều, nhưng chủ yếu trong các chuyên khoa lâm sàng, với chuyên ngành GĐYP cho đến nay chỉ có rất ít công trình nghiên cứu chính thức được công bố, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu hình thái của chấn thương ngực trên những nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ qua giám định Y Pháp ” nhằm mục tiêu :1. Mô tả các tổn thương hình thái học của chấn thương ngực ở những nạn nhân tử vong do TNGT.2. Phân tích mối liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài với tổn thương bên trong và giá trị của chúng trong giám định Y Pháp.

ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương ngực (CTN) tai nạn giao thông (TNGT) đường tổn thương nặng, nguy tử vong cao Trước kỷ 20, phần lớn nạn nhân bị CTN người lính chiến tranh, số nạn nhân vụ tai nạn lao động , gặp CTN TNGT Từ năm 1950 đến 1960 kỷ 20, với đời loại xe ôtô tốc độ cao hình thành hệ thống đường cao tốc nước công nghiệp phát triển làm số vụ TNGT tăng nhanh, số nạn nhân bị CTN tăng lên đáng kể [95] Tại Mỹ, khoảng 70% số người chết TNGT có CTN 25% nguyên nhân trực tiếp gây tử vong, trung bình ngày số nạn nhân tử vong CTN TNGT 12/1triệu dân, ước tính hàng năm có khoảng 16.000 số người chết CTN, hậu trực tiếp tình trạng gia tăng số lượng loại phương tiện giao thông tốc độ cao [28] Tại Việt Nam, từ năm 1989-1998, số vụ TNGT người bị thương vong tăng nhanh khắp địa bàn nước với nguyên nhân chủ yếu chấn thương sọ não (CTSN) Những năm gần đây, phát triển hệ thống đường giao thông tăng đột biến số lượng loại xe ôtô, xe máy với quy định bắt buộc đội mũ bảo hiểm làm cho đặc điểm chấn thương TNGT có xu hướng chuyển dịch từ CTSN sang CTN loại hình chấn thương khác [2] Chức giám định Y- Pháp (GĐYP) vụ TNGT xác định nguyên nhân tử vong, chế gây thương tích, dựng lại trường vụ tai nạn nghiên cứu đặc điểm tổn thương nạn nhân tử vong nhằm tìm biện pháp phòng tránh TNGT phù hợp nhất, đồng thời giúp thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán, hồi sức cấp cứu, tiên lượng điều trị người bị tai nạn tốt Mặc dù có quy định luật pháp chức GĐYP vụ TNGT, thực tế nước ta việc khám nghiệm tử thi lúc thuận lợi nhiều nguyên nhân chủ quan khách quan, dẫn đến hậu có nhiều vụ việc giám định viên khơng giải thích chế hình thành dấu vết thương tích nguyên nhân tử vong nạn nhân, đặc biệt trường hợp có CTN Nghiên cứu CTN nước ta có nhiều, chủ yếu chuyên khoa lâm sàng, với chun ngành GĐYP có cơng trình nghiên cứu thức cơng bố, thực đề tài “ Nghiên cứu hình thái chấn thương ngực nạn nhân tử vong TNGT đường qua giám định Y Pháp ” nhằm mục tiêu : Mô tả tổn thương hình thái học chấn thương ngực nạn nhân tử vong TNGT Phân tích mối liên quan dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương bên giá trị chúng giám định Y Pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình tai nạn giao thơng giới Việt nam 1.1.1 Trên giới Trong 100 năm hình thành phát triển ngành sản xuất xe (1896 - 1996) có 30 triệu người giới thiệt mạng tai nạn ơtơ, TNGT trở nên nghiêm trọng nhiều quốc gia, chủ yếu nước phát triển với 85% số người chết, 90% số người bị thương 96% số trẻ em bị chết năm TNGT [23,24] Tây Thái Bình Dương Đơng Nam Á hai khu vực có số người chết TNGT cao giới với trung bình hàng năm nơi có 300.000 người thiệt mạng, chiếm 50% tổng số người chết TNGT tồn giới [134] Theo số liệu thống kê năm 2002 Tổ chức y tế giới (WHO) ngân hàng giới (WB), tỷ lệ tử vong TNGT cao 28,3 châu Phi (tính 100.000 dân), nước phía đơng Địa Trung Hải 26,4, khu vực Đơng Nam Á 19,0, nước có thu nhập cao châu Âu 11 Trung bình người chết TNGT có 15 người bị thương nặng cần phải điều trị sở y tế 70 người bị thương nhẹ [101] Mỗi ngày giới có 1000 người 25 tuổi thiệt mạng TNGT, nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho thiếu niên độ tuổi 15-19, nạn nhân chủ yếu người bộ, xe đạp xe máy nước châu Phi, ven Địa Trung Hải Đông nam Á [102] Tại Mỹ, năm 2004 số người chết bị thương TNGT độ tuổi từ 16-20 chiếm tỷ lệ cao nhất, lứa tuổi 5-9 có tỷ lệ tử vong thấp nhất, trẻ tuổi bị thương [134] Năm 2002 nạn nhân nam giới chiếm 73% tổng số nạn nhân tử vong TNGT toàn giới, số nạn nhân nam giới tử vong hàng ngày TNGT châu Á châu Phi cao giới Năm 2004 tỷ lệ tử vong nam giới Mỹ 26,7 8,4 với nữ giới (tính 100.000 dân) [125] Thiệt hại kinh tế TNGT giới khoảng 518 tỷ đơla/năm, chiếm khoảng 1% GNP với nước có thu nhập thấp, 1,5% GNP nước có mức thu nhập trung bình 2% GNP với nước có thu nhập cao TNGT tác động trực tiếp tới lực lượng lao động nước phát triển Năm 1998 có 51% số người thiệt mạng 59% số người tàn tật TNGT lao động gia đình xã hội [102] Theo Siegel [72] thiệt hại kinh tế TNGT gây nước Mỹ năm 2002 chiếm 2,3% tổng ngân sách, tương đương 230 tỷ đôla Mặc dù TNGT gây tổn thất lớn cho gia đình xã hội, nhiều quốc gia giới, đặc biệt nước có thu nhập trung bình thấp, hoạt động nhằm làm giảm thiểu TNGT giáo dục ý thức chấp hành luật lệ giao thông, cải tạo hệ thống đường giao thông, xử phạt người vi phạm, cấp cứu người bị nạn…cũng chi phí cho nghiên cứu ATGT cịn mức thấp so với chi phí cho chăm sóc sức khoẻ cộng đồng Ước tính thiệt hại kinh tế TNGT gây với nước có thu nhập trung bình thấp năm khoảng 100 tỷ USD, vượt xa mức viện trợ hàng năm mà nước nhận [102] Trong đó, nước Anh, chi phí nghiên cứu phịng chống TNGT cho trường hợp tử vong tương đương 1.492.910 bảng Anh, chi phí cho nạn nhân bị thương tích nặng 174.520 bảng Năm 2002, chi phí cho TNGT nước Anh 18 tỷ bảng 13 tỷ bồi thường cho nạn nhân tỷ đền bù phương tiện giao thông bị hư hỏng [92] Trước diễn biến phức tạp TNGT nên từ năm 1962 liên tục nay, WHO tổ chức nhiều vận động ATGT khắp giới Năm 1974 dự luật WHA27.59 thông qua nhằm tuyên bố tình trạng nghiêm trọng TNGT kêu gọi quốc gia thành viên tham gia để giải vấn đề WHO định ngày tháng hàng năm, kể từ năm 2004 ngày ATGT tồn giới [102] Mặc dù có nhiều biện pháp làm giảm thiểu TNGT, số vụ tai nạn tiếp tục tăng nhanh phạm vị tồn cầu, đặc biệt với nước có thu nhập trung bình thấp, năm 2007, WHO phát động tuần lễ ATGT tổ chức từ ngày 23/4 đến 29/4 toàn cầu nhằm đạt quan tâm mức từ phủ, quan chức người dân thực trạng TNGT, vai trị chức thuộc Bộ giao thông vận tải Bộ Y tế quốc gia giới (UBATGTQG 2007) 1.1.2 Tại Việt Nam Với hệ thống giao thông đường có chiều dài triệu km phần lớn không đảm bảo tiêu chuẩn chất lượng, chưa đáp ứng nhu cầu giao thông thời kỳ phát triển kinh tế với số lượng phương tiện giao thông giới ngày gia tăng [78] Theo số liệu Uỷ ban an tồn giao thơng quốc gia (UBATGTQG), năm 2001 nước có triệu xe máy đến cuối năm 2006 có 18,4 triệu xe máy đăng ký toàn quốc, đánh giá quốc gia có tỷ lệ xe máy/người dân cao giới ( Báo cáo hội nghị APEC 5/2006) Số lượng xe máy tăng nhanh xem nguyên nhân chủ yếu làm TNGT Việt Nam tăng lên đáng kể năm gần đây, 10 năm 1989-1998 có 130.820 vụ TNGT làm chết 43.675 người 137.280 người bị thương, năm 1998 số vụ TNGT số người thiệt mạng tai nạn TNGT tăng gấp lần so với năm 1989 Năm 2001, số nạn nhân tử vong tăng gấp lần so với năm 1990, năm 2006 nước có 14.161 vụ TNGT làm chết 12.373 người, tăng 10,7% so với năm 2005 ( số liệu UBATGTQG 2005-2006) Theo số liệu cơng trình nghiên cứu tai nạn giao thông Việt Nam trường đại học Massachusetts ( Mỹ) năm 2002, tỷ lệ tử vong TNGT Việt Nam 26,7/100.000 dân, trung bình ngày có 58 người chết TNGT, số người bị thương tật vĩnh viễn gấp 2-3 lần số tử vong[78] TNGT nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trẻ em lớn 15 tuổi với số lượng trung bình hàng năm 4750 nạn nhân ( 13 nạn nhân /ngày) 275.000 nạn nhân bị thương tích ( 750/ngày) Trẻ em khơng nạn nhân trực tiếp phải gánh chịu thương tích TNGT mà nạn nhân gián tiếp cha mẹ em bị chết, bị thương vụ TNGT Thiệt hại kinh tế TNGT Việt Nam năm 2003-2004 900 triệu USD [78] 1.2 Nghiên cứu CTN TNGT giới Việt Nam 1.2.1 Trên giới Trong thời kỳ từ 3000-1600 năm trước công nguyên, Ai Cập cổ đại có tài liệu y học ghi giấy cói cách chữa trị bệnh nhân bị CTN Tại Trung Quốc, thời Chiến Quốc (475-221 trước Công nguyên), sách “Lễ ký” “Lã Thị Xuân Thu” ghi: “ mệnh lý chiêm thương, sát sáng, thị tích, thẩm đốn, ngục tụng, tất đoan bình”, có nghĩa “Lý giải mạng người, quan sát thương tích, phân tích vết thương, thẩm tra phán đốn để định tội tất cơng bằng” Thời nhà Tần (220 năm trước Công nguyên) có nhiều văn viết thẻ tre liên quan đến y pháp, có nội dung “phong chẩn thức” qui định người gây vết thương nặng nhẹ khác phải chọn hình phạt nặng nhẹ khác [2] Khoảng đầu kỷ thứ V sau Công nguyên, người Đức dân tộc thời đề việc giám định thương tích để xác minh khí, thầy thuốc phải gửi văn giám định cho tòa án Tại Pháp, thời Vua Hăng-ri đệ tứ luật pháp qui định bác sĩ, nội, ngoại, sản sau trưng dụng giám định trường hợp chết thương tích thai nghén phải làm nhân chứng tòa án [2] Mặc dù tài liệu CTN cách chữa trị có từ thời Hyppocrates, phải đến năm 1764 tổn thương đụng dập tim Akenside mơ tả, sau John Hunter (1794) mơ tả chi tiết tổn thương tràn máu màng phổi (TMMP) cách thức điều trị [85] Năm 1826 Berart [52] mô tả tổn thương vỡ tim nạn nhân bị CTN ngã từ cao, đến năm 1897 Rehn người giới điều trị thành công nạn nhân bị vết thương tim Cũng thời gian hình thành cách phân loại chấn thương ngực vật nhọn chấn thương ngực vật tày [66] Trước kỷ 20, nạn nhân bị CTN chủ yếu người lính chiến tranh, số nạn nhân vụ án mạng, gặp CTN TNGT Đến năm thập kỷ 50 60 kỷ 20, với đời loại xe ơtơ tốc độ cao hình thành hệ thống đường cao tốc nước công nghiệp phát triển làm số vụ TNGT tăng nhanh số nạn nhân bị CTN tăng lên đáng kể [95] Năm 1956, sách giáo khoa “Thực hành giám định Y Pháp ” lần Camps mô tả pha va chạm TNGT đặc điểm tổn thương tương ứng với pha va chạm nạn nhân lái xe, hành khách người Tác giả nêu sơ đồ hoá chế CTN người lái xe va đập trực tiếp vào vô lăng [38] Năm 1958, Parmley cộng thực đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm tổn thương qua khám nghiệm tử thi 546 nạn nhân bị vỡ tim vật tày” ghi nhận cơng trình nghiên cứu khoa học tổn thương tim mạch máu lớn CTN vật tày Tác giả kết luận yếu tố gây tổn thương tim : (a) tác động trực tiếp, (b) tác động gián tiếp, (c) tác động từ hai bên thành ngực, (d) bị đè ép sóng nổ, (e) chấn động (f) tổng hợp yếu tố [97] Mackay (1969) nhiều tác giả khác nghiên cứu, tìm hiểu đặc điểm CTN nạn nhân bị TNGT, tác giả sâu phân tích mối liên quan tổn thương tạng lồng ngực tim, phổi, quai động mạch chủ với tốc độ xe chạy loại hình tai nạn nạn nhân lái xe người ngồi ghế trước [61], [130] Năm 1972 Huelk cộng nêu chế gây tổn thương tim động mạch chủ người lái xe ô tô giảm tốc độ đột ngột, tác giả nhận xét dấu vết thương tích thành ngực nạn nhân khơng phải yếu tố định để đánh giá, tiên lượng mức độ tổn thương nặng hay nhẹ tạng bên lồng ngực [69] Những năm tiếp theo, nhiều nhà khoa học Pevec (1986), Mattox (1986) Shorr (1987), McCoy (1989), Brathwaite (1990), Tomczak Buikstra (1999), Durak (2001) có nhiều cơng trình nghiên cứu loại hình CTN TNGT [34], [87], [89], [90], [104], [114], [124] Trong thời gian xuất cơng trình nghiên cứu chuyên sâu CTN TNGT nhiều quốc gia giới : Tại Mỹ : Nghiên cứu Locicero Mattox (1989) ghi nhận trung bình hàng năm nước Mỹ có 150.000 người chết chấn thương, CTN ngun nhân gây tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong tai nạn thương tích, CTN yếu tố phối hợp gây tử vong 50% tổng số nạn nhân tử vong chấn thương [79] Nghiên cứu Devitt năm 1991 cho kết tỷ lệ tử vong nạn nhân phải nhập viện CTN 62,5% [50] Nghiên cứu Siegel cộng ghi nhận năm 2002, nước Mỹ có 42.815 nạn nhân tử vong TNGT, triệu người bị thương 356.000 người bị thương nặng cần phải có can thiệp y học Trung bình triệu người có 12 người tử vong CTN ngày, tương đương với số người chết CTN năm 16.000 người [57] Số liệu trung tâm hồi sức cấp cứu Maryland ghi nhận 70,9% số nạn nhân bị CTN TNGT, số có 16,3% số nạn nhân có CTN đơn thuần, 47,5% số nạn nhân có nhiều chấn thương phối hợp với CTN [44] Sawyer nhận xét 25% số nạn nhân bị TNGT có CTN 50% số nạn nhân bị CTN có tổn thương thành ngực, 80% số nạn nhân CTN nặng có tổn thương khác phối hợp [41] Shirley kết luận nạn nhân bị đa chấn thương TNGT, tỷ lệ bị CTN chiếm khoảng 45-65% nguyên nhân gây tử vong cho khoảng 60% số nạn nhân [103] Theo Hill (1991), qua nghiên cứu bệnh nhân trung tâm cấp cứu ngoại ô thủ đô Toronto – Canada cho kết tổng số người bị CTN có 96,3% số nạn nhân bị chấn thương ngực vật tày, 70% nạn nhân vụ TNGT Nguyên nhân tử vong CTN 15,7% [68] Tại Áo, chấn thương nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cộng đồng lứa tuổi từ 26-35, CTN có liên quan đến 50% số nạn nhân tử vong chấn thương [129] 10 Tây Ban Nha : Nghiên cứu Galan cộng 1696 bệnh nhân bị CTN 710 nạn nhân bị chấn thương mức độ nhẹ, 746 mức độ trung bình 246 nạn nhân phải nằm điều trị viện, nguyên nhân chủ yếu TNGT [62] Đan Mạch : Trung bình hàng năm có 1300 người phải vào bệnh viện điều trị CTN TNGT, có 40% số nạn nhân có CTN kết hợp với đa chấn thương [105] Nước Anh xứ Wales : Trung bình hàng năm có khoảng 60.000 người phải nhập viện bị chấn thương vụ TNGT, London tỉnh thuộc miền đơng nam nước Anh, trung bình có khoảng 57 nạn nhân bị tử vong chấn thương nặng quãng đường 100km Trong vụ TNGT, chấn thương ngực đặc trưng tổn thương giảm tốc độ đột ngột [133] Nghiên cứu Martinus cộng TNGT Hannover (CHLB Đức) cho kết thời gian từ 1985 đến 1998 xảy 12.310 vụ TNGT, tổng số 535 nạn nhân người ngồi xe bị CTN có 205 (38,1%) nạn nhân vụ xe ôtô đâm ngược chiều, 106 số nạn nhân vụ xe đâm ngang nạn nhân hậu vụ đâm từ sau xe ôtô, nạn nhân vụ xe ôtô đổ, 214 nạn nhân vụ TNGT có nhiều xe ơtơ va chạm lúc Các tác giả đưa nhận định nguy bị CTN cao với nạn nhân vụ TNGT xe ơtơ đâm từ phía bên [84] Số liệu thống kê khoa phẫu thuật lồng ngực thuộc khoa Y trường đại học tổng hợp Ondokuz Mayis (Thổ Nhĩ Kỳ) ghi nhận thời gian từ 9/1997 đến 8/2002 có 521 bệnh nhân bị CTN phải vào điều trị viện, nguyên nhân TNGT chiếm 62%, 56% số nạn nhân có đa chấn thương phối hợp với CTN [95] 93 mô tả tổn thương này, tương tự, có tới 93 nạn nhân bị vỡ tim, 47 nạn nhân tim bị dập nát, vỡ thành nhiều mảnh (bảng 3.34) chúng tơi khơng thấy trường hợp có mơ tả tổn thương van tim, dây chằng cột Không gặp trường hợp mô tả tổn thương đơn van lá, van van động mạch phổi Chúng tơi ghi nhận có trường hợp bệnh lý van xơ dày nạn nhân có tim to bè, nhẽo (YP :118/06) Kết nghiên cứu Parmley nhiều tác giả khác [97] xác nhận gặp tổn thương van tim nạn nhân tử vong TNGT 4.2.4.6 Tổn thương động mạch vành Tổn thương động mạch vành vết thương tim biết đến từ lâu y văn giới [133], tổn thương động mạch vành vật tày có tài liệu đề cập đến [65], Parmley cộng có nêu 10 trường hợp tổn thương động mạch vành tổng số 546 nạn nhân tử vong CTN Mặc dù tỷ lệ vỡ tim nghiên cứu 21,7% 47 nạn nhân tim bị vỡ thành nhiều mảnh (bảng 3.34) cho thấy chắn có tổn thương động mạch vành, không giám định viên mơ tả văn GĐYP Có thể nạn nhân bị nhiều tổn thương nặng nguyên nhân tử vong xác định rõ nên giám định viên khơng mơ tả tổn thương Trong q trình thu thập xử lý bệnh phẩm, phát nhiều trường hợp có tụ máu quanh động mạch vành tiêu xét nghiệm mô bệnh học không tìm thấy tổn thương thành mạch (ảnh 44) Theo Dimaio, để phân biệt tổn thương mạch vành chấn thương hay bệnh lý thành mạch có sẵn khó trường hợp mạch vành bị xơ vữa dễ bị chấn thương so với bình thường Trong GĐYP tổn thương loại 94 có tính nhạy cảm cao, nạn nhân có bệnh lý mạch vành phải thận trọng làm sai lệch ngun nhân tính chất bệnh lý Để có kết giám định tốt cần phải dựa chứng sau : − Có chấn thương thành ngực kèm theo gãy xương ức, xương sườn tổn thương tim nơi có tổn thương xơ vữa mạch vành − Tổn thương khơng hồn tồn thành động mạch vành có thời gian hồi sức từ 8-12h có hình ảnh tổn thương nhồi máu tim điển hình − Đánh giá tuổi ổ nhồi máu tim liên quan với thời gian bị chấn thương, thời gian tử vong nạn nhân − Nếu có thời gian nằm viện cần dựa vào xét nghiệm bổ xung sinh hóa, điện tim…nhưng điều quan trọng tổn thương huyết khối động mạch vành hình thành sau chết khơng phải hậu trực tiếp chấn thương mà sốc đa chấn thương hình thành nên huyết khối lòng mạch 4.2.4.7 Tổn thương động mạch chủ mạch máu lớn lồng ngực Cơng trình nghiên cứu khoa học tổn thương động mạch chủ (ĐMC) Parmley cộng thực năm 1958 kết luận tổn thương quai ĐMC chiếm khoảng 15% số nạn nhân tử vong CTN vụ TNGT với tỷ lệ nạn nhân tử vong trường từ 75-90% [98] Tỷ lệ tổn thương ĐMC 429 đối tượng nghiên cứu 7,9% (bảng 3.31) thấp so với nghiên cứu Parmley, Thomas, Gleason, Joseph Bavaria Williams [55], [64], [98,] Tại Mỹ, tổn thương ĐMC nguyên nhân gây chết khoảng 8000 người hàng năm, hay gặp nạn nhân ngã từ xe chạy, nghiên cứu ghi nhận tổn thương quai ĐMC 95 gặp trường hợp bị nổ túi khí vụ TNGT xe chạy với tốc độ 40km/h [53], [74], [113] Nhiều tác giả cho chế gây rách ĐMC tăng - giảm tốc độ đột ngột thành ngực bị va đập mạnh với vật cứng làm tăng áp lực đột ngột lòng mạch [74] Commack Zehuder ước tính để làm rách quai ĐMC áp lực phải 2000mmHg (tương đương với lực tác động vào vùng ngực lái xe, hành khách xe ôtô đâm ngược chiều tốc độ 120km/h [48] Hiện có quan điểm cho rách ĐMC phối hợp yếu tố giằng giật, soắn vặn rãn căng mức, xảy thứ phát sau xuất tình trạng giảm tốc độ không đồng thành phần trung thất gây tổn thương vị trí đặc biệt, hay gặp quai ĐMC [55] Phân tích số liệu bảng 3.31, 3.37 3.38 cho thấy 429 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ đứt rời ĐMC 4,4%, rách ĐMC 3,5% (ảnh 57,58) Vị trí tổn thương hay gặp gốc ĐMC với tỷ lệ 4,0%, quai ĐMC 2,8%, eo ĐMC 0,2%, ĐMC xuống 0,9% Đại thể : Trên 34 nạn nhân có tổn thương ĐMC, tổn thương chủ yếu rách đứt lớp áo thành ĐMC theo chiều ngang thành mạch với đặc điểm bờ mép vết rách nham nhở, tụ máu lớn mô liên kết quanh thành mạch Trên 429 đối tượng nghiên cứu, không gặp trường hợp mô tả vết rách ĐMC dạng soắn ốc chạy dọc theo chiều dài động mạch (bảng 3.38) Tổn thương rách lớp áo áo thường gây tụ máu thành mạch, tạo thành khối phồng lóc ĐMC tổn thương gặp GĐYP khơng phải ngun nhân làm nạn nhân tử vong sau tai nạn Hiện với phát triển phương tiện chẩn đốn hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ làm khả cứu sống nạn nhân tăng lên 96 Trên tiêu vi thể : Hình ảnh tổn thương hay gặp chảy máu lớp mô liên kết quanh mạch máu, số trường hợp thấy hình ảnh rách đứt lớp áo thành mạch khơng có trường hợp mơ tả chảy máu tổn thương dạng bóc tách lớp áo Tổn thương xơ vữa mạch máu gặp độ (ảnh 59,60 ; YP : 121/04 YP : 273/05), nạn nhân chủ yếu người trẻ tuổi Tổn thương mạch máu lớn lồng ngực : Theo Gleason Bavaria, tổn thương đơn mạch máu lớn lồng ngực TNGT gặp mà chủ yếu có phối hợp với tổn thương nặng tim, phổi [64] Bảng 3.31 3.39 cho thấy 55 nạn nhân ghi nhận có tổn thương mạch máu lớn lồng ngực, có trường hợp tổn thương rách tĩnh mạch chủ vị trí gần sát tâm nhĩ phải (YP 40/04, YP 243/04…), nạn nhân tổn thương động mạch phổi, tổn thương tĩnh mạch phổi tổn thương tĩnh mạch đòn 47 nạn nhân lại bệnh cảnh đứt rời cuống phổi (YP 342/05) dập nát vỡ tim nhiều mảnh (YP358/04) 4.2.5 Tổn thương thực quản – hoành Nhiều tác giả nghiên cứu chấn thương ngực ghi nhận hình thái CTN TNGT, tổn thương ống thực quản mức độ phải có can thiệp ngoại khoa gặp, chủ yếu tổn thương phía ngồi mạc, nơi bắt chéo thực quản khí quản với dấu hiệu tụ máu trung thất [1], [7], [10] Tỷ lệ tổn thương thực quản bảng 3.40 0,7%, chứng tỏ gặp, có 02 nạn nhân mơ tả rách đứt hoàn toàn 01 nạn nhân bị đứt khơng hồn tồn (ảnh 61-62) Tổn thương phát sớm lâm sàng, chẩn đoán chủ yếu dựa kết khám nghiệm tử thi [56] 97 Tổn thương hoành : Thường gặp chấn thương ngực- bụng (1) Lực tác động vào phần ngực làm hoành bị rãn căng soắn vặn, gây rách đứt sợi , (2) Cơ hoành bị gằng kéo mạnh bị rách đứt điểm bám tận, (3) Lực tác động vào vùng bụng theo hướng chếch lên làm rách hoành bị tạng ổ bụng đè ép vào mặt hoành (4) Do đầu gãy xương sườn chọc vào gây thủng hoành Khi vết rách lớn, tạng ổ bụng chui lên khoang ngực, tổn thương hay gặp bên trái so với bên phải, bên phải hồnh gan bảo vệ nên bị tổn thương [112] Theo Mansour [82], tỷ lệ tổn thương hoành từ 0,8-1,6% số nạn nhân bị TNGT, khoảng 69% số nạn nhân bị vị hồnh bên trái, 24% thoát vị bên phải 15% thoát vị hai bên Bảng 3.40 3.41 cho thấy tỷ lệ rách hoành 429 đối tượng nghiên cứu 6,8%, cao so với nghiên cứu Mansour nhiều tác giả khác, tổn thương bên trái 5,4% bên phải 0,2% Tỷ lệ tổn thương bên vịm hồnh 1,2% Không gặp trường hợp mô tả tổn thương rách hồnh vị trí chân bám Trên đại thể tổn thương chủ yếu vết rách bên với đường rách với đặc điểm bờ mép vết rách nham nhở tụ máu (bảng 3.42), phù hợp với đặc điểm tổn thương theo chế đè ép, giằng xé [37] Trong 29 nạn nhân bị tổn thương hồnh, có nạn nhân tổn thương hồnh, chẩn đoán đầu gãy xương sườn chọc vào với đặc điểm chung vết thương nhỏ, hình trịn, có tổn thương gãy xương sườn kèm theo (YP 212/05) Có 25/429 bị vị hồnh ( ảnh 63,64), có 02 nạn nhân (YP : 09/05, YP 114/06) có tim bị đứt rời xuống ổ bụng qua vết rách hồnh bị bánh xe ơtơ đè ép qua lồng ngực (bảng 3.43) 98 4.3 Liên quan dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực Nhằm đánh giá mối liên quan tổn thương thành ngực tạng lồng ngực với dấu vết xây sát da bầm tụ máu bên nạn nhân bị TNGT có CTN, chúng tơi lập bảng biểu đồ thống kê số nạn nhân có khơng có dấu vết thương tích bên ngồi với xuất số loại hình tổn thương hay gặp thành ngực tạng lồng ngực Số liệu biểu đồ 3.10 cho thấy tổn thương thành ngực tạng lồng ngực xuất hai nhóm nạn nhân có tổn thương khơng có tổn thương xây sát da tụ máu thành ngực Kết phân tích thống kê bảng 3.44 chứng minh khơng có mối liên quan thống kê ngưỡng 95% vết xây sát da, bầm tím bên ngồi thành ngực với loại hình tổn thương thường gặp CTN tụ máu thành ngực, tổn thương gãy xương ức, xương sườn, mảng sườn di động tổn thương tạng lồng ngực tim, phổi, thực quản hoành Với kết phân tích thống kê nêu trên, đến nhận định khơng thể vào việc có hay khơng dấu vết thương tích bên ngồi thành ngực vết xây sát da bầm tụ máu (là thương tích hay gặp TNGT) để đánh giá đưa nhận định có hay khơng tổn thương nặng tạng lồng ngực tổn thương thành ngực (ảnh 65,66,67,68) Điều đồng nghĩa với khả khơng có vết xây sát da tụ máu bên ngồi có tổn thương nặng tạng lồng ngực gãy nhiều xương sườn, vỡ phế quản, vỡ tim, rách ĐMC việc giải thích chế hình thành thương tích ghi nhận khám nghiệm quan trọng, cần phải nắm đầy đủ thông tin trước khám nghiệm vận dụng 99 chế CTN hồn cảnh khác để giải thích chế hình thành tổn thương trường hợp có giảm tốc độ đột ngột hoặc tổn thương chế va đập mạnh với tốc độ lớn Số liệu biểu đồ 3.11 bảng 3.45 cho thấy vết rách da thành ngực ln có mối liên quan có ý nghĩa với tổn thương gãy xương sườn (P= 0.002) Chỉ số OR=4,7 nói lên rằng, nạn nhân có vết thương rách da thành ngực, khả gãy xương sườn tăng lên 4,7 lần (thấp 1,8 lần, cao 12 lần, ngưỡng tin cậy 95%) Cũng tương tự, thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với P=0,01 vết thương rách da thành ngực với tổn thương tụ máu thành ngực, mảng sườn di động, đụng dập tụ máu phổi, tổn thương cuống phổi, bao tim, đụng dập tim vỡ tim Số liệu biểu đồ 3.12 bảng 3.46 cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê vết vân lốp ôtô bên với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực với giá trị P=0,01 cho tổn thương tụ máu lóc da thành ngực, gãy xương sườn, tổn thương phổi, màng phổi, tổn thương tim thực quản Khơng tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê ngưỡng 95% vết vân lốp ơtơ với tổn thương gãy xương địn, tổn thương ĐMC tổn thương hoành Sự xuất dấu vân lốp ôtô thể nạn nhân chứng tỏ nạn nhân bị bánh xe ôtô tác động lên thể, cho dù bị đè ép hoàn toàn khơng hồn tồn thể nạn nhân phải chịu tác động vật có trọng lượng lớn gây tổn thương nặng cho vùng thể bị bánh xe lăn qua Điều kiểm định qua thực tế với công nhận lý thuyết nhiều nhà khoa học Y pháp nước 100 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 429 nạn nhân tử vong tai nạn giao thơng có chấn thương ngực qua giám định Y Pháp thời gian từ 1/1/2004 đến 30/12/2007, đối chiếu với mục tiêu nghiên cứu đề ra, xin rút kết luận sau : Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương ngực nạn nhân tử vong tai nạn giao thông đường đa dạng, với nhiều mức độ khác từ nhẹ đến nặng bao gồm : Tổn thương bên hay gặp vết xây sát da bầm tụ máu thành ngực với tỷ lệ 75,3%, vết rách da thành ngực 15,6%, vết vân lốp ô tô 15,4% , nặng dập nát biến dạng lồng ngực (19,6%) Gãy xương sườn tổn thương xương thành ngực hay gặp với tỷ lệ 57,3%, gãy xương ức 13,3%, gãy ngang thân xương ức 12,8% gãy 1/3 11,2% Hiếm gặp gãy xương bả vai Tỷ lệ tổn thương đụng dập, tụ máu phổi 59,9%, đụng dập tụ máu tồn hai phổi 37,8% Có 196 nạn nhân bị rách nhu mô phổi, 1,4% số nạn nhân bị đứt rời thùy phổi Tỷ lệ vỡ phế quản 11,4% 10% tổn thương phế quản gốc Tỷ lệ tổn thương đứt rời phế quản gốc thành phần cuống phổi 7% Tràn máu màng phổi 57,6% tràn máu tràn khí màng phổi 23,8 Tỷ lệ đụng dập tụ máu tim 14,5%, đụng dập nhiều vùng 8,5%, thất phải 5,1% Tỷ lệ vỡ tim 21,7%, rách màng tim 15,9% tràn máu màng 101 tim 12,8% Rách động mạch chủ 7,9% tổn thương mạch máu lớn lồng ngực 12,8% Vết xây sát da, bầm tụ máu tổn thương hay gặp nạn nhân bị tai nạn giao thơng, có ý nghĩa quan trọng đánh giá nhận định chiều hướng, lực chất vật tác động, nhiều trường hợp xem dấu hiệu tổn thương thành ngực tạng lồng ngực Tuy nhiên kết phân tích thống kê chứng minh khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê ngưỡng 95% vết xây sát da, tụ máu thành ngực với loại hình tổn thương hay gặp thành ngực tạng lồng ngực Vì khơng có để nhận định có hay khơng tổn thương thành ngực tạng lồng ngực dựa vào việc có hay khơng dấu vết xây sát da tụ máu bên ngồi thành ngực Tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê với P=0,01 vết thương rách da thành ngực, vết vân lốp ô tô với tổn thương tụ máu thành ngực, mảng sườn di động, đụng dập tụ máu phổi, tổn thương cuống phổi, màng tim, đụng dập tim vỡ tim Khơng tìm thấy mối liên quan thống kê ngưỡng 95% vết vân lốp ôtô với tổn thương gãy xương đòn, tổn thương ĐMC tổn thương hoành Khám nghiệm tử thi toàn diện xác định có hay khơng mức độ góp phần đánh giá đặc điểm tổn thương hình thái học tạng lồng ngực vùng liên quan, phục vụ cho công tác tố tụng mà cịn giúp cho bác sỹ lâm sàng có thêm kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị tiên lượng cho nạn nhân bị tai nạn giao thông sau 102 103 KIẾN NGHỊ Khi có trưng cầu giám định Y Pháp nạn nhân tử vong tai nạn giao thông cần khám đầy đủ để tránh bỏ sót thương tích ngực bụng nạn nhân Xây dựng mẫu giám định Y Pháp để thực phạm vi nước Tăng cường giáo dục ý thức chấp hành luật giao thông cho cộng đồng tăng cường biện pháp đảm bảo an tồn giao thơng nhằm giảm thiểu số vụ tai nạn giao thơng phạm vi tồn quốc Thành lập trạm cấp cứu lưu động để hỗ trợ kịp thời cho nạn nhân bị tai nạn giao thông 104 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN 1.1 Tình hình tai nạn giao thơng giới Việt nam 1.1.1 Trên giới .3 1.1.2 Tại Việt Nam .5 1.2 Nghiên cứu CTN TNGT giới Việt Nam 1.2.1 Trên giới .6 1.2.2 Tại Việt nam 11 1.3 Phân loại chấn thương ngực .13 1.3.1 Định nghĩa 13 1.3.2 Phân loại 13 1.4 Một số đặc điểm giải phẫu lồng ngực tổn thương liên quan 14 1.4.1.Thành ngực .15 1.4.2 Khoang ngực 21 1.5.Cơ chế chấn thương ngực 26 1.5.1 Chấn thương thành ngực .26 1.5.2 Chấn thương tạng lồng ngực 27 1.6.Nghiên cứu chấn thương ngực tai nạn giao thông 30 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34 2.1.1 Đối tượng .34 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 34 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ .35 2.2 Phương pháp nghiên cứu 35 2.3 Các tiêu nghiên cứu : 37 2.3.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương ngực .38 Số liệu thu góp phần đánh giá tần suất xuất hình thái tổn thương tạng lồng ngực, mức độ, vị trí đặc điểm tổn thương, chế hình thành thương tích 40 2.3.3 Liên quan dấu vết thương tích bên thành ngực với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực .40 2.4 Phân tích thống kê 41 105 2.5 Xử lý số liệu 41 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .42 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ học nạn nhân bị chấn thương ngực 42 3.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương ngực 43 3.2.1 Tổn thương bên thành ngực .43 3.2.2 Tổn thương thành ngực ( bên trong) 48 3.2.3 Tổn thương phổi – màng phổi .54 3.2.4 Tổn thương tim mạch máu lớn .59 3.2.5 Tổn thương thực quản – hoành 63 3.3 Liên quan dấu vết thương tích bên ngồi thành ngực với tổn thương xương thành ngực tạng lồng ngực .65 BÀN LUẬN 70 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học nạn nhân bị chấn thương ngực 70 4.1.1 Tuổi giới nạn nhân .70 4.1.2 Loại hình tai nạn 71 4.1.3 Thời gian tử vong 72 4.1.4 Nguyên nhân tử vong 72 4.2 Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh chấn thương ngực .73 4.2.1 Tổn thương bên 73 4.2.2 Tổn thương xương thành ngực 77 4.2.3 Tổn thương phổi - màng phổi 82 4.2.4 Tổn thương tim mạch máu lớn 88 4.2.5 Tổn thương thực quản – hoành 96 4.3 Liên quan dấu vết thương tích bên ngồi với tổn thương thành ngực tạng lồng ngực .98 KIẾN NGHỊ 103 106 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Lưu Sỹ Hùng (2006), “ Nghiên cứu tổn thương hình thái học vỡ tim tai nạn giao thông qua giám định y pháp thời gian từ 1/2001 đến 12/2003”, Tạp chí Y học Việt nam, tập 326, số 9, tr.36 Lưu Sỹ Hùng ( 2008), “ Nghiên cứu đặc điểm chấn thương ngực 129 nạn nhân tử vong tai nạn giao thông đường năm 2004-2005”, Tạp chí Y học thực hành, số (614+615), tr.86 ... chết chấn thương, CTN nguyên nhân g? ?y tử vong cho khoảng 25% tổng số nạn nhân tử vong tai nạn thương tích, CTN y? ??u tố phối hợp g? ?y tử vong 50% tổng số nạn nhân tử vong chấn thương [79] Nghiên cứu. .. lâm sàng, với chuyên ngành GĐYP có cơng trình nghiên cứu thức cơng bố, chúng tơi thực đề tài “ Nghiên cứu hình thái chấn thương ngực nạn nhân tử vong TNGT đường qua giám định Y Pháp ” nhằm mục... nạn nhân phải vào viện, mổ cấp cứu chiếm 56,5% (295 trường hợp), 4,4% số nạn nhân bị chấn thương ngực định mổ cấp cứu 47% số nạn nhân bị đa chấn thương tử vong 13 Trong nghiên cứu khác nạn nhân