Số nạn nhân tử vong do CTN đơn thuần trên 429 đối tượng nghiên cứu có 14,3%, do CTN và ĐCT là 35,4%, CTN và CTSN là 34,7%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả nghiên cứu về CTN như Vecsei Vilmos, Poole. Myers và Ziegler qua nghiên cứu cũng kết luận trên 80% số nạn nhân bị CTN phải chịu thêm những chấn thương khác như sọ não, cổ, bụng, chân tay [42], [106], [108], [129], [136].
Shorr và cộng sự nghiên cứu trên 515 bệnh nhân bị CTN cũng cho kết quả 16,3% nạn nhân có CTN đơn thuần, gần 1/2 số nạn nhân có từ 2 hoặc nhiều hơn cơ quan trên cơ thể bị chấn thương cùng với CTN, phần lớn là CTSN, gãy xương chi và chấn thương bụng kín [114].
Do đa số nạn nhân trong nghiên cứu là người điều khiển hoặc ngồi trên xe máy (bảng 3.2) không có đủ phương tiện bảo hiểm nên khi xảy ra TNGT nạn nhân bị nhiều thương tích phối hợp. Theo WHO mức độ nguy hiểm của người đi xe máy cao gấp hơn 35 lần so với người ngồi trên xe ôtô.
4.2. Các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực4.2.1. Tổn thương bên ngoài 4.2.1. Tổn thương bên ngoài
4.2.1.1. Vết xây sát da bầm tụ máu
Là tổn thương hay gặp nhất trong TNGT, hình thành theo hai cơ chế (1) lê quệt, chà sát theo phương tiếp tuyến và (2) va đập đè ép trực tiếp. Fierro và nhiều tác giả cho rằng trong GĐYP vết sây sát da, bầm tụ máu có ý nghĩa rất quan trọng vì : (1) luôn phản ánh đúng vị trí cơ thể bị tác động, (2) có thể chỉ ra đặc điểm của vật gây ra thương tích và (3) chiều hướng có thể rõ ràng trong một số trường hợp cụ thể [25], [51], [59]. Chúng tôi thấy tổn thương xây sát da bầm tụ máu trên 429 đối tượng nghiên cứu có một số đặc điểm sau :
Vị trí tổn thương : Tập trung nhiều nhất ở vùng ngực với tỷ lệ 38,2%, ở lưng vai 19,8% và 17,2% ở mạn sườn, trong đó có 24,7% số nạn nhân không có dấu vết xây sát da tụ máu bên ngoài vùng ngực (bảng 3.6, ảnh 1,3).
Hình dáng : Knight và nhiều tác giả cho rằng hình dáng của vết xây sát da bầm tụ máu ở nạn nhân bị TNGT có giá trị giúp giám định viên định hướng vật gây thương tích và cơ chế tác động. Trên 429 đối tượng nghiên cứu, chúng tôi ghi
nhận 66 nạn nhân có vết vân hoa lốp xe ôtô tập trung ở đầu mặt cổ, ngực, lưng và bụng với tổn thương đi kèm là đám xây sát da bầm tụ máu diện rộng, có đặc điểm chung là nhiều vết xây sát da nhỏ, tập trung trên diện rộng có hướng song song, trên bề mặt có dính bụi đất (ảnh 2) là cơ sở để giám định viên nhận định vùng cơ thể nạn nhân bị chà sát với mặt đường. [25], [30], [56].
Trên 429 đối tượng nghiên cứu, có một nạn nhân có vết xây sát da tụ máu ở cổ – ngực với hình ảnh của sợi dây chuyền trên cổ (YP 241/06). Không tìm thấy nạn nhân nào có dấu vết xây sát da, bầm tụ máu ở ngực bụng do tác động của dây an toàn hoặc dấu vết tổn thương cháy bỏng ở thành ngực.
Vi thể : Hình ảnh tổn thương chủ yếu là bong trợt thượng bì, túi huyết thanh bắt màu hồng. Một số trường hợp có hồng cầu trên bề mặt da hoặc trong mô liên kết dưới da.
4.2.1.2. Vết thương rách da
Trong GĐYP, vết thương do vật tày với những đặc điểm của nó có ý nghĩa giúp giám định viên nhận biết được tổn thương đó là cũ hay mới, xảy ra trước hay sau chết, chiều hướng của vật tác động. Một số trường hợp có thể nhận biết được bản chất của vật tác động nếu có dị vật ở trong lòng hoặc mép vết thương như mảnh kính, vết dầu mỡ, rỉ sắt [21], [25], [39], [83], [110].
Số liệu ở bảng 3.7 ghi nhận 19 nạn nhân có vết thương rách da cơ thành ngực và 48 nạn nhân có rách da ở lưng, vai, mạn sườn (YP 182/04 - ảnh 4). Tất cả đều có những đặc điểm chung là rách, đứt toàn bộ lớp da, bờ mép vết thương có xây sát da đụng dập, tụ máu, đáy vết thương có cầu nối tổ chức, hình thành theo cơ chế giằng xé, đè ép hoặc rãn căng.
Trong 67 nạn nhân có rách da thành ngực có 5 nạn nhân bị vết thương ngực hở trong đó 3 nạn nhân bị vết thương lớn ở thành ngực làm lộ rõ tim phổi và các
tạng trong lồng ngực được các giám định viên mô tả là vỡ thành ngực ( YP 229/04 ảnh 7, YP :64/06, YP :114/06), có 1 trường hợp đầu gãy xương đòn chọc ra ngoài gây vết thương rách da thành ngực (YP 285/04) và có 1 trường hợp khác có vết thương lớn ở vai trái làm đứt rời cánh tay trái sát hõm nách gây ra vết thương ngực hở (YP 42/06).
Biểu đồ 3.1 cho thấy trên 429 đối tượng nghiên cứu, hầu hết là CTN kín (99%), rất hiếm gặp vết thương ngực hở (1%) là số liệu có ý nghĩa thống kê với P<0,01.
4.2.1.3. Vết vân lốp ôtô
Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ xuất hiện dấu vết vân lốp ôtô trên các vùng cơ thể không đồng đều như ở vùng lưng 7,7%, vùng ngực 1,9%, vùng bụng 2,1% và ở đầu mặt cổ là 1,4%. Số liệu trên có thể không phản ánh đúng thực tế vì nhiều trường hợp nạn nhân có nhiều tổn thương bên trong rất nặng, được chẩn đoán là tổn thương do bánh xe ôtô đè qua như dập nát phần mềm kèm vỡ tạng, có khi cơ thể bị biến dạng nhưng không có dấu vân lốp ôtô ( YP 315/04, 349/04).
Vết vân lốp ôtô là một trong những dấu hiệu rất quan trọng trong các vụ TNGT có liên quan đến xe ôtô, dấu vết có thể đồng thời xuất hiện trên quần áo và thân thể nạn nhân[21]. Trên quần áo, hay gặp nhất là những vết bẩn gợi lại hình ảnh của những phần lồi trên bề mặt bánh xe ôtô. Trên thân thể nạn nhân là những vết sây sát da, bầm tụ máu gợi lại hình ảnh của những phần lõm trên bề mặt lốp xe hoặc mặt bên của lốp xe (ảnh 5). Nếu bánh xe mòn thì dấu vết chỉ là những vết bẩn trên quần áo hoặc những đám sây sát da, tụ máu hoặc rách da tuỳ thuộc vào vùng cơ thể bị bánh xe lăn qua và mức độ tổn thương nặng của các tạng bên trong cùng với tổn thương lóc da.[1],[25].
Giải thích hiện tượng này Knight và Eckert cho rằng lớp da, cơ vùng ngực bụng có độ co rãn tốt nên dấu vết vân lốp ôtô rất khó hình thành [30],[45],[56]. Chúng
tôi cho rằng mặc nhiều quần áo hoặc bánh xe mòn là yếu tố góp phần hạn chế hình thành dấu vân lốp trên cơ thể nạn nhân.
Chính vì vậy việc khám toàn diện để xác định mức độ tổn thương thành ngực và các tạng trong lồng ngực cũng như các vùng khác của cơ thể, đánh giá mối liên quan với dấu vết bên ngoài là rất cần thiết là cơ sở để nhận định cơ chế hình thành thương tích. Đặc biệt quan trọng với những trường hợp không có dấu vết thương tích bên ngoài thành ngực.
Lóc da : Là hậu quả trực tiếp của bánh xe ôtô lăn qua cơ thể làm tách rời lớp da
với lớp cơ hoặc xương hoặc tổ chức dưới da gây rách, đứt các mạch máu tạo thành túi máu ở mô liên kết dưới da và gây mất máu cấp [21]. Biểu đồ 3.2 cho thấy trên 66 nạn nhân được kết luận bánh xe ôtô đè qua vùng ngực bụng chỉ có 8 nạn nhân có dấu hiệu lóc da, hay gặp nhất là ở vùng vai-lưng ( ảnh 6, YP 125/04YP, 132/04, YP 325/05 và YP 176/06…).
Trên tiêu bản vi thể thấy rất nhiều hồng cầu tập trung thành đám ở mô liên kết dưới da và trong khe kẽ các cơ, có thể thấy hình ảnh đứt sợi cơ vân( ảnh 8).
4.2.1.4. Biến dạng thành ngực và toàn bộ cơ thể
Là tập hợp của nhiều tổn thương nặng làm biến dạng, mất cấu trúc giải phẫu bình thường của một vùng hoặc toàn bộ cơ thể, nguyên nhân chủ yếu là do bánh xe ôtô đè qua cơ thể. Nhiều trường hợp nạn nhân đi xe máy tốc độ lớn bị tai nạn va đập mạnh trực tiếp với các vật trên đường cũng có thể làm biến dạng cơ thể, hay gặp ở đầu mặt cổ, ngực, chân tay [56]. Biểu đồ 3.3 cho thấy trên 84 nạn nhân bị biến dạng cơ thể, 85 % liên quan đến tai nạn ô tô, 13% liên quan đến tai nạn xe máy và có 2% là nạn nhân của tai nạn xe công nông.
Bảng 3.5 cho thấy trên 429 đối tượng nghiên cứu có 19,6% số nạn nhân bị biến dạng cơ thể, trong đó 6,5% số nạn nhân biến dạng đầu mặt cổ, 7,4% số nạn nhân biến dạng toàn thân và 3,3% số nạn nhân biến dạng lồng ngực (bảng 3.9). Số liệu trên cho thấy trong số nạn nhân tử vong do TNGT, tỷ lệ bị chấn thương nặng làm biến dạng cơ thể ở mức độ khá cao.
4.2.2. Tổn thương xương thành ngực
4.2.2.1. Gãy xương ức
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 và 3.11 cho thấy tỷ lệ gãy xương ức trên 42 đối tượng nghiên cứu là 13,3% trong đó gãy 1/3 giữa xương ức là 11,2%, gãy 1/3 trên 1,6% và 1/3 dưới (ảnh 9-10).
Đặc điểm đường gãy xương : Tỷ lệ gãy ngang thân xương ức là 12,8%, đường gãy chéo chỉ chiếm tỷ lệ 0,5%. Không gặp trường hợp nào có gãy xương ức đơn thuần (bảng 3.12).
Biểu đồ 3.4 cho thấy mối liên quan giữa gãy xương ức với tổn thương đụng dập, tụ máu cơ tim, vỡ tim, đụng dập phổi và rách màng tim. Trong 57 nạn nhân gãy xương ức, đụng dập phổi là 49/57, đụng dập cơ tim xuất hiện với tỷ lệ 48/57, tiếp đến là vỡ tim 28/57, tụ máu bao tim 24/57 và rách bao tim là 22/57. Số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của DeWaele và cộng sự (2002) về biến chứng hay gặp nhất của gãy xương ức là đụng dập cơ tim với tỷ lệ hơn 80% [47].
So sánh với nghiên cứu của Mattox và cộng sự, tỷ lệ gãy xương ức và những biến chứng kèm theo trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, có thể do loại hình TNGT chủ yếu là ôtô-xe máy nên cơ chế chấn thương là do va đập trực tiếp hoặc bị bánh xe ôtô đè ép vào thành ngực nạn nhân [86].
4.2.2.2. Gãy xương đòn
Là tổn thương do bị chấn thương trực tiếp vào vùng vai, hay gặp khi nạn nhân ngã nghiêng, vai đập mạnh vào vật cứng diện rộng. Với nạn nhân tử vong do TNGT, gãy xương đòn thường đi kèm với gãy các xương sườn từ số 1 - 3 và gãy nhiều xương sườn [106]. Tomczak và Buikstra cho rằng phân tích đặc điểm, vị trí gãy xương đòn là việc làm rất quan trọng trong GĐYP để đánh giá tư thế ngã của nạn nhân [124].
Số liệu ở bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ nạn nhân bị gãy xương đòn là 16,1%, trong đó số nạn nhân bị gãy xương đòn một bên là 11,7% và gãy xương đòn hai bên là 3,0%, gãy và trật khớp ức đòn là 1,4% (bảng 3.13).
Điểm gãy xương : Số nạn nhân bị gãy xương đòn ở điểm 1/3 giữa với tỷ lệ 12,1%, gãy ở 1/3 ngoài là 1,6% và gãy 1/3 trong là 2,3% (bảng 3.14). Tỷ lệ gãy hở là 14,9%, gãy có mảnh vụn là 0,7% và gãy kín là 0,5%. Có 6 nạn nhân trật gãy khớp ức đòn trong đó một nạn nhân bị gãy hở xương đòn, đầu xương gãy chọc ra ngoài làm rách da cơ thành ngực (YP 285/04) và một trường hợp khác đầu gãy xương đòn chọc rách tĩnh mạch dưới đòn phải gây tràn máu màng phổi (bảng 3.15 – ảnh 11-12, YP : 242/06).
4.2.2.3. Gãy xương sườn
Trong GĐYP, gãy xương sườn là bằng chứng quan trọng để chứng minh có tác động của ngoại lực, đặc điểm tổn thương trên xương sườn là cơ sở để đánh giá cơ chế và chiều hướng của vật tác động [115]. Số liệu nghiên cứu ở bảng 3.10 cho thấy gãy xương sườn là tổn thương hay gặp, chiếm 57,3% tổng số đối tượng nghiên cứu.
Số nạn nhân bị gãy nhiều xương sườn chiếm 50,3% trong đó gãy nhiều xương sườn ở hai bên thành ngực là 25,6% và gãy nhiều xương sườn một bên là 31,7% (ảnh 13-14 - bảng 3.16 và 3.17). So sánh với kết quả nghiên cứu của Ziegler và Agarwal, tỷ lệ nạn nhân bị gãy nhiều xương sườn trong nghiên cứu của chúng tôi hơi thấp hơn. Shorr và cộng sự qua nghiên cứu cũng ghi nhận khoảng 60-81% số nạn nhân tử vong do CTN bị gãy nhiều xương sườn. Nhiều tác giả cũng cho rằng số lượng xương sườn bị gãy tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương nặng của các tạng ở ngực, bụng và là tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ CTN [28], [114], [128], [136].
Vị trí xương sườn bị tổn thương cũng được xem là dấu hiệu quan trọng để đánh giá mức độ nặng hay nhẹ của CTN, theo phân loại của Love JC và nhiều tác giả, có 3 hình thái gãy xương sườn là (1) gãy xương sườn số 1-3,(2) gãy xương sườn từ số 4-9 và (3) gãy xương sườn 10-12 [80], [81], [84], [106], [107]. Số liệu ở bảng 3.18 cho thấy số nạn nhân bị gãy các xương sườn số 1-3 đơn thuần là 8,1%, phần lớn là những trường hợp gãy xương sườn ở nhiều vị trí khác nhau (41,0%). Richardson và Mc Elven [108] cho rằng để làm gãy các xương sườn từ số 1-3 thì lực tác động vào thành ngực phải rất lớn, đồng thời có thể gây ra tổn thương nặng ở tim, mạch máu lớn, khí phế quản. Albers qua nghiên cứu những nạn nhân bị CTN cũng ghi nhận 62/75 nạn nhân bị gãy xương sườn 1 có tổn thương rất nặng kèm theo [27]. Poole và cộng sự[106] ghi nhận 3% số nạn nhân gãy xương sườn 1-3 có tổn thương rách quai động mạch chủ.
Biểu đồ 3.5 minh họa mối liên quan giữa tổn thương gãy xương sườn ở các vị trí khác nhau với tần suất tổn thương các tạng trong lồng ngực như vỡ tim, rách ĐMC, đụng dập, rách phổi, vỡ phế quản và TMMP. Hay gặp nhất là gãy nhiều xương sườn với tổn thương đụng dập và rách nhu mô phổi, TMMP và vỡ tim.
Trong 246 nạn nhân bị gãy xương sườn, chúng tôi gặp 3 nạn nhân bị gãy xương sườn số 10-12 hai bên cùng với tổn thương rất nặng của các tạng trong ổ bụng như vỡ gan thành nhiều mảnh, vỡ lách, đứt rời cuống thận hai bên, đứt cơ thành bụng (YP 125/04). Không gặp trường hợp nào có mô tả gãy xương sườn số 10-12 đơn thuần. Có 01 nạn nhân bị đầu gãy xương sườn chọc vào gây rách bao tim và tụ máu cơ tim ở mặt trước thất phải (YP 84/04).Trên 429 đối tượng nghiên cứu không gặp trường hợp nào kết luận gãy xương sườn do hồi sức cấp cứu.
Điểm gãy xương sườn có thể ở ngay nơi tác động (gãy xương trực tiếp) hoặc ở xa nơi tác động ( gãy gián tiếp). Theo Dimaio, nếu là gãy xương trực tiếp, đường gãy xương có thể nằm ngang hoặc chéo, các đầu gãy nằm chồng lên nhau hoặc bị đẩy vào trong theo chiều tác động và gây rách màng phổi, tụ máu phổi, hiếm gặp hơn là rách cơ hoành, tụ máu, rách màng tim, cơ tim [51].
Bảng 3.19 và 3.20 ghi nhận có 15,1% số nạn nhân bị gãy xương sườn ở cung bên, gãy xương thành nhiều đoạn là 28,7%, tỷ lệ xương sườn gãy kín là 11,7% và gãy hở 15,6% và gãy kín và hở là 30,0% , đồng nghĩa với khả năng ngực nạn nhân bị đè ép trực tiếp với lực rất mạnh như bị bánh xe ô tô đè qua ngực làm xương sườn bị gãy ở nhiều vị trí, hay gặp ở cung bên, nơi xương sườn có độ cong lớn nhất [39] - Ảnh 15-16.
Mảng sườn (MS, trên lâm sàng là mảng sườn di động -MSDĐ) : Được mô tả lần đầu vào năm 1958 trong cuốn “Sổ tay cấp cứu ngoại khoa” dành cho quân đội các nước khối NATO, cơ chế hình thành MS là do lực tác động rất lớn và trực tiếp vào thành ngực, làm gãy từ 2 xương sườn liên tiếp ở 2 hoặc nhiều điểm khác nhau [122].
Theo vị trí giải phẫu, có thể gặp MS ở thành ngực trước, bên, sau hoặc MS toàn bộ lồng ngực. Khi có nhiều xương sườn đối xứng ở hai bên xương ức bị gãy tại
