4.2.2.1. Gãy xương ức
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 và 3.11 cho thấy tỷ lệ gãy xương ức trên 42 đối tượng nghiên cứu là 13,3% trong đó gãy 1/3 giữa xương ức là 11,2%, gãy 1/3 trên 1,6% và 1/3 dưới (ảnh 9-10).
Đặc điểm đường gãy xương : Tỷ lệ gãy ngang thân xương ức là 12,8%, đường gãy chéo chỉ chiếm tỷ lệ 0,5%. Không gặp trường hợp nào có gãy xương ức đơn thuần (bảng 3.12).
Biểu đồ 3.4 cho thấy mối liên quan giữa gãy xương ức với tổn thương đụng dập, tụ máu cơ tim, vỡ tim, đụng dập phổi và rách màng tim. Trong 57 nạn nhân gãy xương ức, đụng dập phổi là 49/57, đụng dập cơ tim xuất hiện với tỷ lệ 48/57, tiếp đến là vỡ tim 28/57, tụ máu bao tim 24/57 và rách bao tim là 22/57. Số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của DeWaele và cộng sự (2002) về biến chứng hay gặp nhất của gãy xương ức là đụng dập cơ tim với tỷ lệ hơn 80% [47].
So sánh với nghiên cứu của Mattox và cộng sự, tỷ lệ gãy xương ức và những biến chứng kèm theo trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, có thể do loại hình TNGT chủ yếu là ôtô-xe máy nên cơ chế chấn thương là do va đập trực tiếp hoặc bị bánh xe ôtô đè ép vào thành ngực nạn nhân [86].
4.2.2.2. Gãy xương đòn
Là tổn thương do bị chấn thương trực tiếp vào vùng vai, hay gặp khi nạn nhân ngã nghiêng, vai đập mạnh vào vật cứng diện rộng. Với nạn nhân tử vong do TNGT, gãy xương đòn thường đi kèm với gãy các xương sườn từ số 1 - 3 và gãy nhiều xương sườn [106]. Tomczak và Buikstra cho rằng phân tích đặc điểm, vị trí gãy xương đòn là việc làm rất quan trọng trong GĐYP để đánh giá tư thế ngã của nạn nhân [124].
Số liệu ở bảng 3.10 cho thấy tỷ lệ nạn nhân bị gãy xương đòn là 16,1%, trong đó số nạn nhân bị gãy xương đòn một bên là 11,7% và gãy xương đòn hai bên là 3,0%, gãy và trật khớp ức đòn là 1,4% (bảng 3.13).
Điểm gãy xương : Số nạn nhân bị gãy xương đòn ở điểm 1/3 giữa với tỷ lệ 12,1%, gãy ở 1/3 ngoài là 1,6% và gãy 1/3 trong là 2,3% (bảng 3.14). Tỷ lệ gãy hở là 14,9%, gãy có mảnh vụn là 0,7% và gãy kín là 0,5%. Có 6 nạn nhân trật gãy khớp ức đòn trong đó một nạn nhân bị gãy hở xương đòn, đầu xương gãy chọc ra ngoài làm rách da cơ thành ngực (YP 285/04) và một trường hợp khác đầu gãy xương đòn chọc rách tĩnh mạch dưới đòn phải gây tràn máu màng phổi (bảng 3.15 – ảnh 11-12, YP : 242/06).
4.2.2.3. Gãy xương sườn
Trong GĐYP, gãy xương sườn là bằng chứng quan trọng để chứng minh có tác động của ngoại lực, đặc điểm tổn thương trên xương sườn là cơ sở để đánh giá cơ chế và chiều hướng của vật tác động [115]. Số liệu nghiên cứu ở bảng 3.10 cho thấy gãy xương sườn là tổn thương hay gặp, chiếm 57,3% tổng số đối tượng nghiên cứu.
Số nạn nhân bị gãy nhiều xương sườn chiếm 50,3% trong đó gãy nhiều xương sườn ở hai bên thành ngực là 25,6% và gãy nhiều xương sườn một bên là 31,7% (ảnh 13-14 - bảng 3.16 và 3.17). So sánh với kết quả nghiên cứu của Ziegler và Agarwal, tỷ lệ nạn nhân bị gãy nhiều xương sườn trong nghiên cứu của chúng tôi hơi thấp hơn. Shorr và cộng sự qua nghiên cứu cũng ghi nhận khoảng 60-81% số nạn nhân tử vong do CTN bị gãy nhiều xương sườn. Nhiều tác giả cũng cho rằng số lượng xương sườn bị gãy tỷ lệ thuận với mức độ tổn thương nặng của các tạng ở ngực, bụng và là tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ CTN [28], [114], [128], [136].
Vị trí xương sườn bị tổn thương cũng được xem là dấu hiệu quan trọng để đánh giá mức độ nặng hay nhẹ của CTN, theo phân loại của Love JC và nhiều tác giả, có 3 hình thái gãy xương sườn là (1) gãy xương sườn số 1-3,(2) gãy xương sườn từ số 4-9 và (3) gãy xương sườn 10-12 [80], [81], [84], [106], [107]. Số liệu ở bảng 3.18 cho thấy số nạn nhân bị gãy các xương sườn số 1-3 đơn thuần là 8,1%, phần lớn là những trường hợp gãy xương sườn ở nhiều vị trí khác nhau (41,0%). Richardson và Mc Elven [108] cho rằng để làm gãy các xương sườn từ số 1-3 thì lực tác động vào thành ngực phải rất lớn, đồng thời có thể gây ra tổn thương nặng ở tim, mạch máu lớn, khí phế quản. Albers qua nghiên cứu những nạn nhân bị CTN cũng ghi nhận 62/75 nạn nhân bị gãy xương sườn 1 có tổn thương rất nặng kèm theo [27]. Poole và cộng sự[106] ghi nhận 3% số nạn nhân gãy xương sườn 1-3 có tổn thương rách quai động mạch chủ.
Biểu đồ 3.5 minh họa mối liên quan giữa tổn thương gãy xương sườn ở các vị trí khác nhau với tần suất tổn thương các tạng trong lồng ngực như vỡ tim, rách ĐMC, đụng dập, rách phổi, vỡ phế quản và TMMP. Hay gặp nhất là gãy nhiều xương sườn với tổn thương đụng dập và rách nhu mô phổi, TMMP và vỡ tim.
Trong 246 nạn nhân bị gãy xương sườn, chúng tôi gặp 3 nạn nhân bị gãy xương sườn số 10-12 hai bên cùng với tổn thương rất nặng của các tạng trong ổ bụng như vỡ gan thành nhiều mảnh, vỡ lách, đứt rời cuống thận hai bên, đứt cơ thành bụng (YP 125/04). Không gặp trường hợp nào có mô tả gãy xương sườn số 10-12 đơn thuần. Có 01 nạn nhân bị đầu gãy xương sườn chọc vào gây rách bao tim và tụ máu cơ tim ở mặt trước thất phải (YP 84/04).Trên 429 đối tượng nghiên cứu không gặp trường hợp nào kết luận gãy xương sườn do hồi sức cấp cứu.
Điểm gãy xương sườn có thể ở ngay nơi tác động (gãy xương trực tiếp) hoặc ở xa nơi tác động ( gãy gián tiếp). Theo Dimaio, nếu là gãy xương trực tiếp, đường gãy xương có thể nằm ngang hoặc chéo, các đầu gãy nằm chồng lên nhau hoặc bị đẩy vào trong theo chiều tác động và gây rách màng phổi, tụ máu phổi, hiếm gặp hơn là rách cơ hoành, tụ máu, rách màng tim, cơ tim [51].
Bảng 3.19 và 3.20 ghi nhận có 15,1% số nạn nhân bị gãy xương sườn ở cung bên, gãy xương thành nhiều đoạn là 28,7%, tỷ lệ xương sườn gãy kín là 11,7% và gãy hở 15,6% và gãy kín và hở là 30,0% , đồng nghĩa với khả năng ngực nạn nhân bị đè ép trực tiếp với lực rất mạnh như bị bánh xe ô tô đè qua ngực làm xương sườn bị gãy ở nhiều vị trí, hay gặp ở cung bên, nơi xương sườn có độ cong lớn nhất [39] - Ảnh 15-16.
Mảng sườn (MS, trên lâm sàng là mảng sườn di động -MSDĐ) : Được mô tả lần đầu vào năm 1958 trong cuốn “Sổ tay cấp cứu ngoại khoa” dành cho quân đội các nước khối NATO, cơ chế hình thành MS là do lực tác động rất lớn và trực tiếp vào thành ngực, làm gãy từ 2 xương sườn liên tiếp ở 2 hoặc nhiều điểm khác nhau [122].
Theo vị trí giải phẫu, có thể gặp MS ở thành ngực trước, bên, sau hoặc MS toàn bộ lồng ngực. Khi có nhiều xương sườn đối xứng ở hai bên xương ức bị gãy tại
khớp ức sườn có thể tạo nên tổn thương mảng ức [2],[7],[10]. Ziegler cho rằng MS là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong cho người bị CTN nặng[134], Shackford (1976) và Thomas (1978) cũng ghi nhận tỷ lệ tử vong ở những người bị MSDĐ là 30-40% [63].
Bảng 3.21 cho thấy số nạn nhân có MS ở thành ngực trước là 0,5%, thành bên : 7,7% (ảnh 17-18-19), biến dạng thành ngực 16,1%. Không gặp trường hợp nào có MS thành sau .
4.2.2.4. Tổn thương xương bả vai và các đốt sống ngực
Tổn thương xương cột sống ngực hiếm gặp trong TNGT, Tomczak và Buikstra [124] cho rằng cơ chế chấn thương là do tác động trực tiếp. Với các đốt sống D11-D12 thì tổn thương cũng có thể do tác động gián tiếp khi cơ thể nạn nhân bị ngã văng quật, thân người bị soắn vặn với lực rất mạnh
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.10 cho thấy trong 429 đối tượng nghiên cứu, có 6,9% số nạn nhân có tổn thương đốt sống ngực, là nạn nhân của các vụ tai nạn ôtô-xe máy, bị bánh xe ô tô đè qua vùng lưng-vai.
Bảng 3.22 ghi nhận tỷ lệ tổn thương đốt sống ngực là 1,6%, chấn thương gãy đốt sống cổ 3,5%, và tổn thương đốt sống lưng (0,5%). gãy cột sống thành nhiều đoạn là 1,4% (ảnh 20). Trong 7 nạn nhân bị trật gãy đốt sống ngực, có 2 trường hợp gãy rời C7-D1 (YP 35/04 và 60/04) và 1 trường hợp gãy ở D12- L1(YP118/05), những trường hợp còn lại gãy ở vị trí D9,10 và D11.
Theo Veysi và Agarwal, gãy xương bả vai hiếm gặp, nếu có là dấu hiệu của tổn thương nặng các tạng trong lồng ngực. Kết quả nghiên cứu trên 1164 bệnh nhân bị CTN và ĐCT tại Leeds (Anh) ghi nhận có 6,8% số nạn nhân bị vỡ xương vai
[127]. Sawyer [111] cũng cho rằng gãy xương bả vai là hậu quả của chấn thương rất mạnh và trực tiếp vào vai, thường có nhiều tổn thương nặng phối hợp.
Kết quả nghiên cứu trong bảng 3.10 cho thấy tổn thương xương bả vai là 4,2%, chủ yếu là những trường hợp bị vỡ thành nhiều mảnh do tác động của bánh xe ô tô đè qua, cùng với tổn thương rất nặng của các tạng như vỡ tim, đứt rời cuống phổi, vỡ quai động mạch chủ.