4.2.3.1. Đụng dập /tụ máu nhu mô phổi
Là tổn thương hay gặp trong TNGT do thành ngực bị va đập, đè ép hoặc giảm tốc độ đột ngột. Albers cho rằng trong các vụ TNGT, đụng dập phổi xuất hiện với tỷ lệ 30-75% trong tổng số nạn nhân có chấn thương thành ngực [27]. Số liệu trong bảng 3.23 và 3.24 cho thấy tỷ lệ đụng dập, tụ máu phổi trong nghiên cứu của chúng tôi là 59,9%, trong đó 37,8% số nạn nhân bị đụng dập lan rộng hai phổi, đụng dập khu trú 22,1%.
Biểu đồ 3.6 cho thấy trong 95 nạn nhân có tổn thương đụng dập phổi khu trú, vị trí hay gặp nhất là ở mặt sau hai phổi với tỷ lệ 44,2%, ở mặt bên 35,8% và mặt trước hai phổi là 20%. Dimaio cho rằng ở nạn nhân có CTN kín, dấu hiệu đụng dập mặt sau hai phổi cũng có ý nghĩa như tổn thương bên đối diện trong CTSN [51].
Biểu đồ 3.7 cho thấy mối liên quan giữa tổn thương đụng dập nhu mô phổi với dấu vết xây sát da thành ngực, tụ máu cơ thành ngực và tổn thương xương sườn cũng như với nạn nhân không có dấu vết thương tích bên ngoài thành ngực. Trên đại thể, hình ảnh tổn thương là những vùng nhu mô phổi đụng dập, tụ máu khu trú hay lan rộng trên bề mặt và trên diện cắt ngang, luôn xuất hiện cùng với
những tổn thương nặng ở phổi như dập nát, rách đứt một phần hoặc toàn bộ hai phổi (ảnh 21-22).
Trên tiêu bản vi thể, tổn thương đụng dập nhu mô phổi biểu hiện bằng các dấu hiệu chảy máu trong lòng phế nang, trong tổ chức kẽ, có nhiều dịch bắt màu hồng trong lòng phế nang và tổ chức kẽ là hình ảnh hay gặp nhất, mức độ chảy máu lan rộng hoặc khu trú, có thể gặp tổn thương rách vỡ thành vách phế nang tùy theo mức độ đụng dập tụ máu nhu mô phổi nặng hay nhẹ (ảnh 23-24).
4.2.3.2. Dập nát/rách nhu mô phổi
Là tổn thương nặng, luôn xuất hiện cùng với đụng dập tụ máu phổi, chủ yếu do đầu gãy xương sườn làm thủng rách màng phổi và nhu mô phổi. Trường hợp ngực nạn nhân bị va đập mạnh hoặc do bị bánh xe ôtô đè qua có thể gây dập nát, rách đứt một phần thùy phổi hoặc dập nát toàn bộ nhu mô phổi [56].
Trên 429 đối tượng nghiên cứu, có 45,7% số nạn nhân bị dập, rách phổi (bảng 3.23). trong đó có 103 nạn nhân bị rách phổi khu trú (24,0%), 87 nạn nhân bị dập nát hai phổi (20,3%) và 6 nạn nhân bị đứt rời một phần thùy phổi (bảng 3.25 - YP 133/05 và YP 141/06).
Trên đại thể : Phổi bị dập nát, chảy máu, mất cấu trúc với nhiều vùng đụng dập, tụ máu, dập rách trên bề mặt cũng như trên diện cắt ngang. Vết rách mô phổi có thể rộng hoặc đứt rời một thùy phổi , có khi chỉ là vết rách nông trên bề mặt phổi với đặc điểm có bầm tụ máu và đụng dập ở bờ mép vết thương, có cầu nối tổ chức (ảnh 25-26-27).
Trên tiêu bản xét nghiệm mô bệnh học hình ảnh tổn thương chủ yếu là đụng dập, rách vỡ phế nang và chảy máu lan rộng trong khoảng kẽ cũng như trong lòng phế nang hoặc phế quản (ảnh 28).
4.2.3.3. Tổn thương khí phế quản
Bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ vỡ phế quản trên 429 đối tượng nghiên cứu là 11,4% trong đó vỡ phế quản là 4,4%, đứt rời phế quản gốc hai bên là 5,1% và đứt rời phế quản gốc 1 bên là 1,9% (bảng 3.26). Vị trí tổn thương ở gần trạc ba khí phế quản (10%) và 1,4% tổn thương ở phế quản thùy (bảng 3.27).
Tỷ lệ tổn thương phế quản trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với trong nghiên cứu của Sawyer, Nader, Platz (từ 0,5-1,5%), nhưng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Symbas [118] về tỷ lệ vỡ phế quản trong CTN kín ở những nạn nhân tử vong do CTN nặng [32], [33], [ 91], [111].
Do những đặc điểm giải phẫu nên khi phế quản gốc bị đứt rời luôn có tổn thương đi kèm của các thành phần của cuống phổi, hay gặp nhất là tổn thương của động mạch và tĩnh mạch phổi.
Trên đại thể, toàn bộ một bên hoặc cả hai phổi bị đứt rời ở vị trí cuống phổi, dễ dàng nhấc ra khỏi lồng ngực, đôi khi còn dính lại một phần tổ chức liên kết vùng rốn phổi, phế quản gốc và các thành phần cuống phổi bị dập nát, đứt rời hoàn toàn. Đặc điểm chủ yếu của tổn thương đứt rời phế quản gốc là vết rách ngang, bờ mép vết rách nham nhở, tụ máu, vị trí nằm trong khoảng trạc ba khí phế quản Trên 30 nạn nhân bị đứt rời cuống phổi, có một trường hợp tổ chức phổi nằm ở ngay lớp dưới da vùng cổ và trong khoang miệng của nạn nhân, được kết luận do bị bánh xe ôtô đè ép nhiều lần qua ngực bụng của nạn nhân ( ảnh 29-30- YP 93/05).
Tổn thương khí quản : Trên 429 nạn nhân, có 13 nạn nhân tổn thương khí quản trong đó có 1 nạn nhân bị đứt rời hoàn toàn ở vị trí gần sát trạc ba khí phế quản ( YP 364/04).
Trên tiêu bản xét nghiệm mô bệnh học, ngoài những tổn thương đụng dập, chảy máu trong nhu mô phổi , có thể gặp hình ảnh tổn thương dập vỡ, chảy máu sụn khí phế quản và chảy máu lan tỏa mô liên kết quanh khí phế quản được xem là bằng chứng xác định tổn thương xảy ra khi nạn nhân còn sống (ảnh 31-32).
4.2.3.4. Tràn máu, tràn khí màng phổi
Là tổn thương choán chỗ, gây suy hô hấp do nhu mô phổi bị chèn ép, rất hay gặp trong CTN do TNGT [2], [10]. Trong GĐYP dấu hiệu TKMP được xác định trên cơ sở có tràn khí dưới da vùng cổ ngực hoặc toàn thân kết hợp với tổn thương ở thành ngực, nhu mô phổi, khí phế quản hoặc xẹp phổi.
Số liệu trên các bảng 3.23 và 3.28 cho thấy tỷ lệ TMTKMP là 23,8%, không phát hiện trường hợp nào có TKMP đơn thuần mà dấu hiệu này luôn xuất hiện cùng với TMMP và nhiều tổn thương nặng khác ở lồng ngực như dập rách nhu mô phổi, vỡ phế quản, vỡ tim (YP 128/04, YP13/05..).
Mặc dù số nạn nhân bị gãy nhiều xương sườn là 50,3% ( bảng 3.17), rách phổi là 45,7%, vỡ phế quản 11,4% ( bảng 3.23) nhưng chỉ có 14 nạn nhân có dấu hiệu tràn khí dưới da nền cổ, ngực, mặt trước trong cánh tay hai bên (bảng 3.28). Có thể nguyên nhân chính là do nạn nhân bị nhiều chấn thương nặng , tử vong ngay sau tai nạn nên dấu hiệu tràn khí dưới da không hình thành [25], [114].
Trong GĐYP, dấu hiệu TMMP được xác định bằng cách đo số lượng và mô tả đặc điểm của máu trong hố ngực mỗi bên. Theo Mary C Mancini, đặc điểm và số lượng máu trong hố phổi là bằng chứng quan trọng về mức độ tổn thương, thời gian từ khi bị thương đến khi tử vong [85].
Số liệu ở bảng 3.30 cho thấy có 15,9% số nạn nhân có lượng máu trong hố phổi trên 500ml, số nạn nhân có TMMP trên 1000ml là 14,2% và 14,5% số nạn nhân có TMMP với số lượng trên 1500ml máu. Toàn bộ số nạn nhân này đều có nhiều tổn thương nặng ở thành ngực cũng như các tạng trong lồng ngực như gãy nhiều xương sườn, đụng dập tụ máu phổi, rách phổi, vỡ tim ( ảnh 33,34,35,36).
Biểu đồ 3.8 cho thấy mối liên quan giữa dấu hiệu tràn máu màng phổi với số lượng lớn (>1500ml) với tổn thương xương sườn, tổn thương tim, phổi và động mạch chủ. Ziegler cũng cho rằng TMMP với số lượng lớn là do gãy nhiều xương sườn và tổn thương nặng ở tim, phổi, ĐMC gây chảy máu vào trong khoang màng phổi với số lượng lớn [136].
Trên 247 nạn nhân có TMMP, có một nạn nhân không gãy xương sườn, nhưng có tổn thương vỡ nát gan thành nhiều mảnh do bị bánh xe ôtô đè qua bụng- khung chậu, làm vỡ tim và quai động mạch chủ gây TMMP với số lượng lớn tới 1500ml máu ở mỗi bên hố phổi (YP 100/04). Ngoài ra 29 nạn nhân có tổn thương gãy nhiều xương sườn kết hợp với rách cơ hoành và vỡ gan, lách cũng làm cho máu trong ổ bụng tràn lên khoang ngực (bảng 3.46, 3.47).
Tỷ lệ xẹp phổi trên 429 đối tượng nghiên cứu là 29,4% (bảng 3.23), dấu hiệu để chẩn đoán trên đại thể là nhu mô phổi bị co nhỏ ở một bên hoặc hai bên kèm chảy máu trong khoang màng phổi. Một số trường hợp có dấu hiệu tràn khí dưới da thành ngực hoặc nền cổ (YP 64/04, 177/04, 74/07…).
Không gặp trường hợp nào mô tả tổn thương các mạch máu cỡ vừa và nhỏ như động mạch liên sườn, động mạch vú trong. Trên thực tế để tìm được vị trí tổn thương của các mạch máu liên sườn không đơn giản vì phần lớn nạn nhân có nhiều tổn thương phối hợp làm lu mờ dấu hiệu tổn thương mạch máu thành ngực, các mạch khi bị tổn thương rách đứt đều co lại và không còn áp lực trong lòng mạch do nạn nhân đã tử vong.
4.2.3.5. Tràn máu đường thở
Được xác định là nguyên nhân làm nạn nhân tử vong nhanh chóng do suy hô hấp, hay gặp nhất là hậu quả của CTSN có vỡ tầng sọ trước hoặc chấn thương hàm mặt. Trong GĐYP, việc kiểm tra lòng khí phế quản là yêu cầu bắt buộc khi khám có mổ tử thi, được thực hiện bằng cách mở mặt sau khí phế quản, tương ứng với phần màng ở thành sau (thành màng) để kiểm tra đường thở. Thông thường lòng khí phế quản rỗng, niêm mạc có ít dịch nhày, màu trắng hồng. Khi có máu, máu cục hoặc dị vật đường thở thì tùy theo số lượng và vị trí có thể gây suy hô hấp cấp làm nạn nhân tử vong nhanh chóng.
Bảng 3.23 cho thấy có 36/429 nạn nhân có dấu hiệu tràn máu đường thở. Kết quả thống kê ở bảng 3.31 ghi nhận nguyên nhân do CTSN là 4,0%, tổn thương phổi là 2,8% trong đó có 02 nạn nhân không có CTSN, bị đụng dập nặng ở một bên phổi gây tràn máu đường thở (có thể lúc đầu chỉ gây tràn máu đường thở ở một bên nhưng sau đó bị tràn sang bên đối diện do tư thế của nạn nhân hoặc do áp lực âm tính của bên phổi bên đối diện.
Toàn bộ 36 nạn nhân có máu trong đường thở đều có dấu hiệu phù, chảy máu loang lổ trên bề mặt và trong nhu mô phổi đã chứng minh máu tràn vào đường thở khi nạn nhân còn sống. (ảnh 37,38,39,40 - YP 154/07 và YP188/07).
4.2.3.6. Phù phổi
Được xem là hậu quả của CTN, CTSN, CTB hoặc ĐCT. Trong GĐYP, phù phổi có ý nghĩa là phản ứng của cơ thể với tổn thương và cũng là căn cứ để nhận định nạn nhân còn sống thêm một khoảng thời gian sau tai nạn. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.23 cho thấy 4,2% số nạn nhân có dấu hiệu phù phổi với hình ảnh phổi căng to, bờ tù, có dấu ấn xương sườn, có tổn thương đụng dập, tụ máu hoặc rách phổi, lòng khí phế quản có dịch, bọt hoặc máu, chất chứa dạ dày.
Vi thể : hình ảnh chảy máu, dập rách vỡ phế nang khu trú từng vùng, xen kẽ với những vùng phế nang còn nguyên vẹn trong lòng chứa đầy dịch phù bắt màu hồng thuần nhất trên tiêu bản nhuộm H.E.
4.2.4 Tổn thương tim và mạch máu lớn
4.2.4.1. Đụng dập cơ tim
Lần đầu tiên được Akenside mô tả từ năm 1764 sau đó nhiều nhà khoa học như Kahn (1929), Mortiz (1938), Palmley và Samuel, Greenberg… cũng nghiên cứu về cơ chế chấn thương, tổn thương giải phẫu bệnh và biến chứng do đụng dập cơ tim gây ra ở những nạn nhân bị CTN [98], [105].
Mặc dù đã có sự thống nhất về cơ chế hình thành tổn thương, nhưng tỷ lệ nạn nhân bị đụng dập cơ tim trong các công trình nghiên cứu trên lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm sinh hoá lại rất khác nhau tuỳ thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán và các phương pháp xét nghiệm.
Mattox (1992) đề nghị thay thế thuật ngữ đụng dập cơ tim “ Myocardial contusion” bằng danh từ chấn thương tim do vật tày “ Blunt cardiac injury” với định nghĩa là tổn thương cơ tim do vật tày, có thể tiến triển chảy máu cơ tim, loạn nhịp hoặc rối loạn huyết động [87]. Trong GĐYP, Dimaio cho rằng chẩn đoán đụng dập cơ tim chính xác nhất chỉ có thể dựa trên mổ tử thi kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học [51].
Tỷ lệ nạn nhân bị đụng dập cơ tim trên 429 đối tượng nghiên cứu là 14,5% (bảng 3.31) , thấp hơn giới hạn tối đa trong kết quả nghiên cứu của Siegler và cộng sự (3% – 78%), của Durak và Clarke là 8%- 71%. Số liệu trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thấp hơn so với tỷ lệ đụng dập cơ tim là 23% trong nghiên
cứu của Parmley và cộng sự trên 546 nạn nhân tử vong do CTN [40], [72], [97], [99].
Bảng 3.32 cho thấy tỷ lệ đụng dập, tụ máu nhiều vùng cơ tim là 8,5%, đụng dập cơ tim ở thất phải 5,1%. Bansal và Maraj cho rằng đụng dập cơ tim hay gặp ở thất phải hơn so với các nơi khác do vị trí nằm sát sau xương ức nên khi thành ngực bị tác động, dù mạnh hay nhẹ thì lực tác động vẫn có thể truyền qua xương ức và gây đụng dập cơ tim vùng thất phải [31], [47], [49].
Đại thể : Chảy máu thượng tâm mạc, trong cơ tim, có thể gặp những ổ tụ máu khu trú hoặc lan rộng, màu đỏ xẫm, dễ phân biệt bằng mắt thường với vùng cơ tim còn lành, mật độ bình thường, dễ cắt ngang (ảnh 41-42).
Vi thể : Hồng cầu tập trung trong khe kẽ cơ tim, tế bào cơ tim phù nề, đứt đoạn, khe cơ tim rãn rộng, rất ít trường hợp có xâm nhập tế bào viêm( ảnh 43-44). Chúng tôi không gặp trường hợp nào có tổn thương phối hợp như nhồi máu, hoại tử cơ tim hoặc phản ứng viêm trên tiêu bản vi thể, có thể do đối tượng nghiên cứu là những nạn nhân tử vong ngay sau tai nạn, trên đường đi cấp cứu hoặc do bị đa chấn thương nặng nên phản ứng viêm chưa kịp hình thành.
4.2.4.2. Vỡ tim
Được Berard mô tả lần đầu tiên vào năm 1826 [52], ngày nay cùng với sự phát triển của các phương tiện giao thông tốc độ cao, số nạn nhân bị vỡ tim do TNGT ngày càng gia tăng, theo Brathwaite và cộng sự, tỷ lệ vỡ tim chiếm khoảng 10- 15% tổng số nạn nhân tử vong do TNGT ở nước Mỹ[34].
Tỷ lệ nạn nhân bị vỡ tim trong nghiên cứu ở bảng 3.31 là 21,7% thấp hơn so với số liệu 64% của Parmley và cộng sự nghiên cứu 546 nạn nhân tử vong do CTN [98]. Kết quả thống kê ở bảng 3.33 cho thấy hình thái vỡ tim ở 93 nạn nhân rất
đa dạng, có thể khu trú ở một vùng nhưng hay gặp hơn là tim bị dập nát toàn bộ (11,0%).
Trên đại thể : Hình ảnh tổn thương là những vết rách đứt cơ tim hình sao hoặc hình đường thẳng, bờ mép nham nhở, tụ máu, có cầu nối tổ chức, đáy vết thương thông với buồng tim. Nặng nhất là tim dập nát, tụ máu lan rộng, hoặc đứt rời thành nhiều mảnh, mảnh rời của tim bị vỡ bị đẩy xuống khoang bụng (YP : 09/05, YP 114/06 ảnh 49,50,51,52). Không gặp trường hợp nào rách thủng cơ tim không hoàn toàn, có một nạn nhân bị đầu gãy xương sườn chọc thủng cơ tim vùng thất phải do bị bánh xe ôtô đè qua ngực (YP :15/05
Về cơ chế : Theo Dimaio, tim bị dập nát, vỡ thành nhiều mảnh là do tim bị đè ép giữa xương ức và cột sống [51]. Toàn bộ số nạn nhân bị dập nát tim đều có dấu vết thương tích bên ngoài rất nặng như vết bánh xe ôtô ở vùng ngực, bụng, lưng, vai.
Trong 17 nạn nhân bị vỡ tâm nhĩ phải ( bảng 3.37, ảnh 45-46), có 1 nạn nhân không tổn thương xương thành ngực (YP :100/04) và 1 nạn nhân khác chỉ bị gãy kín 1 xương sườn (YP : 125/05) nhưng trên cả hai nạn nhân gan bị vỡ thành nhiều mảnh, có vỡ tạng rỗng đã chứng tỏ nạn nhân bị chấn thương mạnh ở vùng bụng, làm tăng đột ngột áp lực trong buồng tim và gây rách nhĩ phải. Nhiều tác giả cho rằng tổn thương vỡ tâm nhĩ phải đơn thuần hay gặp trong trường hợp có