Stephan Westaby và nhiều tác giả cho rằng tốc độ xe tại thời điểm va chạm là yếu tố quan trọng nhất gây tổn thương các tạng trong lồng ngực nạn nhân theo một trong 3 cơ chế chính sau [26], [117], [133],[132],[130]:
1.5.2.1. Va đập ở tốc độ cao (tổn thương do giảm tốc độ đột ngột)
Nếu lồng ngực bị tác động mạnh, đột ngột theo chiều trước sau như lồng ngực bị va đập trực tiếp vào vòng tay lái, thành xe, thành ghế, sẽ làm cho ĐMC với cột máu trong lòng mạch bị rung lắc, giằng xé thành mạch với lực rất mạnh, có thể gây rách thành mạch ở những vị trí cố định như quai ĐMC hoặc ở những vị trí thành động mạch chủ gắn vào thành ngực sau ở sát cột sống tạo ra những vết rách ngang thành mạch.
Nhánh phế quản gốc nằm dưới quai động mạch chủ cũng rất dễ bị tổn thương theo cơ chế tương tự.
Lực tác động vào phía bên thành ngực trong khi giảm tốc độ đột ngột thường làm gẫy các xương sườn thấp, với những tổn thương kèm theo của các tạng trong ổ bụng như gan, lách thận…Cũng có thể gây ra MSDĐ và tổn thương các tạng trong lồng ngực như đụng dập hoặc rách mô phổi.
Với những trường hợp giảm tốc độ đột ngột mà lực tác động vào phía lưng của nạn nhân thường ít khi gây tổn thương các tạng trong lồng ngực, đó cũng là nhân tố cơ bản để các nhà thiết kế đổi ngược chiều ghế ngồi trên máy bay thương mại.
Dây an toàn làm giảm đáng kể thương tích ở đầu và mặt nạn nhân trong các vụ TNGT, nhưng trong các vụ TNGT tốc độ cao có giảm tốc độ đột ngột, dây an toàn đè ép vào ngực bụng, kết hợp với động tác soắn vặn thân người của nạn nhân làm cho áp lực trong ổ bụng tăng cao đột ngột có thể gây rách vỡ cơ hoành, hay gặp hơn ở bên trái [72].
1.5.2.2. Va đập ở tốc độ thấp
Va đập trực tiếp vào thành ngực với tốc độ thấp thường gây ra những tổn thương khu trú tại nơi bị tác động như vết xây sát, rách da, bầm tụ máu, gãy xương sườn, xương ức, xương bả vai, tổn thương nhu mô phổi, đụng dập cơ tim hoặc tràn khí màng phổi.
Lực tác động vào thành ngực theo 3 chiều hướng chính là (1) theo chiều trước – sau, (2) từ phía bên và (3) qua cơ hoành. Nếu lồng ngực bị tác động theo chiều trước sau sẽ gây tổn thương quai động mạch chủ ở vị trí sát dưới động mạch dưới đòn trái do tim bị đè ép mạnh làm thay đổi vị trí gây giằng xé, rách đứt.
Va đập ở tốc độ thấp thường ít khi gây tổn thương tim đơn thuần, nếu có thường kết hợp có gãy xương sườn, xương ức, hay gặp trong trường hợp thành ngực va đập với vật nặng. Theo đánh giá khoảng 50% số nạn nhân bị tổn thương cơ tim có gãy xương ức [132],[133].
1.5.2.3. Tổn thương do đè ép
Được định nghĩa là tổn thương làm mất cấu trúc giải phẫu bình thường của thành ngực và các tạng trong lồng ngực. Lực tác động phải liên tục trong một khoảng thời gian nhất định để gây nên tổn thương, phần lớn nạn nhân bị tổn thương đè ép vào vùng ngực phải chịu thêm nhiều chấn thương phối hợp khác như gãy nhiều xương sườn, tràn máu tràn khí màng phổi, đụng dập phổi, tổn thương tim và cơ hoành, quai động mạch chủ vv….
Nếu lực tác động theo chiều trước – sau có thể làm gãy ở cung bên nhiều xương sườn hai bên thành ngực. Với người trẻ tuổi, xương sườn cũng có thể không bị gãy mặc dù xương ức bị đè ép vào sát cột sống, lực đè ép ở tốc độ chậm thường ít khi gây rách vỡ quai động mạch chủ, vỡ tim nhưng có thể gây rách vỡ cơ hoành, rách phế quản phổi ở những nhánh bên.
Những trường hợp lực tác động vào phía bên của thành ngực có thể gây tổn thương gan, thận, lách với nguy cơ tử vong cao do đa số nạn nhân bị nhiều chấn thương phối hợp.
Khi lực đè ép được giải tỏa, hình dạng của lồng ngực trở lại vị trí ban đầu, thường lớn hơn ở kích thước ban đầu ( do các xương sườn đã bị gãy, không nằm ở vị trí cố định ) gây tăng áp lực âm tính trong khoang màng phổi và làm cho mô phổi tiếp xúc với thành ngực. Xu hướng chuyển dịch về phía bên của hai phổi làm cho phế quản gốc bị kéo rãn ở nơi chia nhánh, khi lực kéo rãn tăng lên quá mức sẽ làm rách phế quản. Nếu nắp thanh quản đóng tại thời điểm bị tác
động, áp lực trong lòng phế quản phổi tăng cao đột ngột cũng là điều kiện thuận lợi để hình thành tổn thương rách vỡ phế quản.
Tổn thương do đè ép có thể gây hội chứng ngạt chấn thương do lồng ngực hoặc cơ thể bị đè ép mạnh bởi vật tày có diện rộng trong khoảng thời gian dài ( một vài phút). Cơ chế gây chấn thương là do tăng áp lực và ứ trệ máu trong hệ tĩnh mạch sâu, làm rãn căng hoặc phá vỡ những mao mạch nhỏ, tạo nên dấu hiệu chảy máu nhỏ dạng chấm ở kêt mạc mắt, lưới võng mạc nội mô. Tổn thương chảy máu trong mô não cũng có thể xuất hiện đồng thời và gây tử vong với tỷ lệ cao [131], [133] .
1.6. Nghiên cứu mới về chấn thương ngực do tai nạn giao thông
Những năm gần đây các công trình nghiên cứu về CTN do TNGT đề cập chủ yếu đến cơ chế hình thành tổn thương tương ứng với từng loại hình tai nạn như tai nạn giữa hai xe ngược chiều, từ phía bên hoặc phía sau.
Nghiên cứu của Narayan Yoganandan và cộng sự cho thấy nguy cơ tổn thương động mạch chủ cao nhất đối với các trường hợp xe ô tô bị đâm từ phía bên, đặc biệt là với những nạn nhân ngồi ở cùng bên với thành xe bị va chạm. Các thiết bị bảo vệ như dây an toàn, túi khí hầu như không có tác dụng làm giảm nguy cơ tổn thương ĐMC [51], [117], [131].
Nghiên cứu của Siegel và cộng sự trên những nạn nhân bị đâm xe từ phía bên đã cho thấy dây an toàn không có khả năng làm giảm thiểu khả năng bị CTN của người ngồi trong xe ôtô [72]. Katyal và cộng sự cũng ghi nhận 80% số nạn nhân bị CTN có đeo dây an toàn tại thời điểm xảy ra tai nạn 74].
Một yếu tố quan trọng liên quan trực tiếp đến mức độ tổn thương ĐMC là biến thiên tốc độ tại thời điểm va chạm ( giảm tốc độ đột ngột), tốc độ giảm càng lớn
thì nguy cơ tổn thương ĐMC càng cao ( delta-V > 20mph). Những phát hiện này có ý nghĩa rất quan trọng với người lái xe, những nhà chế tạo và thiết kế thiết bị bảo vệ cho nạn nhân [93].
Từ năm 1988, việc ứng dụng thành tựu khoa học công nghệ hiện đại của chuyên ngành chẩn đoán hình ảnh bằng kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CTScan) trong GĐYP lần đầu tiên được thực hiện tại viện Y Pháp thuộc trường đại học tổng hợp Berne – Thụy Sĩ đã đánh dấu bước ngoặt quan trọng trong quá trình phát triển của ngành Y Pháp, đồng thời cũng xuất hiện rất nhiều thuật ngữ mới trong chuyên ngành GĐYP như “Virtual Autopsy – khám nghiệm tử thi ảo ”, “Digital Autopsy – khám nghiện tử thi theo phương pháp kỹ thuật số ”, “ Minimally Invasive Autopsy – khám nghiệm tử thi tối thiểu ”[119].
Những năm gần đây đã có nhiều công trình nghiên cứu thử nghiệm kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân trong khám nghiệm tử thi (Magnetic Resonance Imaging - Postmortem MRI) để xác định nguyên nhân tử vong và đặc điểm tổn thương xương và các tạng trong lồng ngực và ổ bụng [120].
Chính phủ Anh cũng bày tỏ sự quan tâm đến khả năng ứng dụng công nghệ chụp MRI trong giám định Y Pháp, đặc biệt trong các trường hợp nghi ngờ trẻ em bị thu giữ tạng để nghiên cứu như đã xảy ra tại các bệnh viện Alderhey và Bristol. Chính phủ đã chi 750.000 bảng Anh cho các công trình nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật MRI trong khám nghiệm tử thi [119].
Mặc dù có những chỉ trích về những khả năng ứng dụng kỹ thuật MRI so với tiêu chuẩn của khám nghiệm tử thi truyền thống như sự chuẩn hoá và tính hợp lệ của các bức ảnh chụp, tính chính xác trong việc nhận định cơ chế hình thành dấu vết thương tích và thời gian tổn thương… Một vài tác giả như Alderstein và cộng sự (2003) so sánh kết quả khám nghiệm tử thi trẻ sơ sinh bằng phương pháp chụp cộng hưởng từ và khám nghiệm tử thi theo phương pháp truyền thống đã
đưa ra kết quả không được như mong đợi, tác giả kết luận MRI không có khả năng phát hiện chính xác các bệnh lý như tim bẩm sinh [135].
Năm 2002 Bisset và cộng sự đã khám nghiệm y pháp tử thi của 53 nạn nhân tử vong tại Manchester (Anh) để xác định nguyên nhân tử vong trên cơ sở kết quả chụp MRI và trên hồ sơ bệnh án. Tác giả kết luận MRI không có khả năng kết luận chính xác bệnh lý nhồi máu cơ tim và chỉ có thể kết luận được nguyên nhân tử vong cho khoảng 30-75% số nạn nhân. Cũng trong năm 2002 Roberts và cộng sự [119,120] nghiên cứu trên 10 trường hợp và cũng đi đến kết luận MRI autopsy không có khả năng :
− Chẩn đoán hình ảnh trong tổn thương động mạch vành
− Phân biệt huyết khối trước chết với cục máu đông hình hành sau chết. − Phân biệt phù phổi với dịch tiết vào trong lòng phế nang sau chết. − Bóng khí hình thành khi đã có dấu hiệu thối rữa tử thi
Trong phần lớn các kết quả nghiên cứu về việc sử dụng MRI trong khám nghiệm tử thi, nhiều tác giả cho rằng kỹ thuật này chỉ là yếu tố góp phần chẩn đoán cho khám nghiệm tử thi như Benbow và Roberts (2003) đã đưa ra quan niệm mới về các phương pháp hỗ trợ khám nghiệm tử thi như Needle Autopsies (khám nghiệm tử thi bằng các thiết bị thăm dò)…
Tuy nhiên, Thaili và cộng sự tại Thụy Sĩ vẫn tiếp tục nghiên cứu và thực hiện khám nghiệm tử thi với sự trợ giúp của MRI và MSCT (MultiSlice Computed Tomography ), họ cũng xây dựng được quy trình khám nghiệm tử thi ảo (viết tắt là “Virtopsy”) và đã xuất bản nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này đồng thời nhận định khả năng chẩn đoán hình ảnh các đặc điểm của vết thương bằng phương pháp dựng hình theo không gian 3 chiều[120].
Mặc dù việc khám nghiệm tử thi theo phương pháp truyền thống còn có những hạn chế và không được coi trọng trong những năm gần đây, nhưng với hàng loạt những tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán thì khám nghiệm tử thi truyền thống vẫn được xem là phương pháp không thể thay thế và điều này cũng đồng nghĩa với việc khám nghiệm tử thi bằng MRI, MSCT… chỉ có thể là một phương pháp hỗ trợ cho khám nghiệm tử thi[119],[135].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Nghiên cứu được thực hiện trên 429 nạn nhân tử vong do TNGT qua giám định Y Pháp trong thời gian từ 1.1.2004 đến 30.12.2007 tại Bộ môn Y Pháp Đại học Y Hà Nội, Khoa Giải Phẫu Bệnh bệnh viện Việt Đức và Viện Y học Tư Pháp trung ương.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
− Là những nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ bao gồm các loại hình tai nạn ôtô - xe máy, ôtô – ôtô, xe máy – xe máy, xe máy tự gây, bộ hành- ôtô, bộ hành - xe máy và các loại khác (tai nạn xe công nông, xe đạp, xe thô xơ). − Được chẩn đoán có CTN đơn thuần hoặc CTN kết hợp với ĐCT, CTSN…
Tiêu chuẩn để chẩn đoán CTN dựa theo định nghĩa của hiệp hội Ngoại Khoa Hoa Kỳ năm 1997 và của nhiều tác giả trong và ngoài nước về CTN như sau “ Chấn thương ngực là mọi tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng ngực, bao gồm chấn thương ngực kín và vết thương ngực hở, nguyên nhân chủ yếu do TNGT” [28].
− Các đối tượng nghiên cứu được khai thác đầy đủ thông tin về tuổi, giới, loại hình tai nạn, thời gian sống sau tai nạn.
− Đủ hồ sơ giám định Y Pháp, có chụp ảnh dấu vết thương tích bên ngoài, tổn thương bên trong và có kết luận giám định.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
− Khám nghiệm không đầy đủ (chỉ khám ngoài).
− Không đủ thông tin cần thiết cho mục tiêu nghiên cứu. − Các vụ việc còn trong quá trình điều tra.
− Nạn nhân tử vong do tai nạn đường sắt, đường thủy…
2.2. Phương pháp nghiên cứu
− Nghiên cứu tiến cứu
− Thống kê một số đặc điểm dịch tễ học của nạn nhân bị CTN
− Thống kê mô tả các dấu hiệu tổn thương giải phẫu bệnh của CTN.
− Ứng dụng các thuật toán so sánh thống kê phân tích tìm mối liên quan giữa các loại hình tổn thương bên ngoài thành ngực (dấu vết xây sát da bầm tụ máu, vết thương rách da và vết vân lốp ôtô) với các tổn thương của thành ngực và các tạng trong lồng ngực.
Nạn nhân tử vong do TNGT được GĐYP
Một số đặc điểm về dịch tễ học của nạn nhân CTN do TNGT
Tuổi, giới Loại hình tai nạn
Thống kê mô tả các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương ngực Mô tả tổn thương bên
ngoài ( đại thể và vi thể) Xây sát da, bầm tím Vết rách da Vết vân lốp ôtô Biến dạng thành ngực Mô tả tổn thương thành ngực( bên trong) Tụ máu cơ thành ngực Gãy xương ức
Gãy xương sườn Gãy xương đòn
Tổn thương xương bả vai Tổn thương cột sống
Mô tả tổn thương các tạng trong lồng ngực( đại thể và vi thể)
Tổn thương phổi, màng phổi. Tổn thương tim và mạch máu
lớn
Tổn thương thực quản, cơ hoành
Phân tích thống kê
Thuật toán Logistic Regression ( phân tích đơn biến ) Tỷ suất chênh ( Odds Ratio)
Giá trị P
Kết Luận
Đặc điểm hình thái học của CTN ở nạn nhân tử vong do TNGT đường bộ Liên quan giữa dấu vết thương tích bên ngoài và tổn thương bên trong
Kiến nghị
Kiến nghị về quy trình giám định Y Pháp.
Tăng cường các biện pháp đảm bảo an toàn giao thông nhằm giảm thiểu số vụ TNGT trên phạm vi toàn quốc.
Thành lập các trạm cấp cứu lưu động để hỗ trợ kịp thời cho các nạn nhân khi có TNGT xảy ra
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu :
2.3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học của nạn nhân bị chấn thương ngực
2.3.1.1. Tuổi /giới của nạn nhân
Được chia thành các nhóm từ 1-14, 15-29, 30-44, 45-59 và trên 60 tuổi theo phân loại của WHO [134], kết quả thống kê giúp đánh giá tỷ lệ tử vong hay gặp nhất ở nhóm tuổi nào, tỷ lệ nam/nữ .
2.3.1.2. Loại hình tai nạn
Được phân loại theo các loại hình tai nạn giao thông đường bộ hay gặp là : − Ôtô - ôtô − Ôtô - xe máy − Xe máy – xe máy − Xe máy tự gây − Bộ hành- ôtô − Bộ hành - xe máy và
− các loại khác (tai nạn xe công nông, xe đạp, xe thô xơ).
Kết quả thống kê giúp đánh giá thực trạng về tình hình tai nạn giao thông trong đó liên quan đến chấn thương ngực hay gặp nhất ở những loại hình tai nạn giao thông nào.
2.3.1.3. Thời gian tử vong : Dựa theo phân loại của Hội Ngoại khoa Hoa Kỳ (ATLS) [28], chúng tôi sắp xếp thời gian tử vong của các đối tượng nghiên cứu thành 3 nhóm gồm :
− (2) Tử vong sau 30 phút đến trước 3h − (3) Sau 3h đến một ngày đến một vài tuần.
Kết quả thống kê nhằm đánh giá tỷ lệ nạn nhân tử vong do TNGT theo các nhóm thời gian
2.3.1.4. Nguyên nhân tử vong: Được chia thành một số nguyên nhân chủ yếu sau − Tử vong do chấn thương ngực đơn thuần
− Tử vong do CTN kết hợp với CTSN, CTCS cổ, hoặc ĐCT
− Tử vong do các loại chấn thương khác như CTSN, CTCS cổ, CT bụng hoặc ĐCT có CTN
− Tử vong do các nguyên nhân khác (bệnh lý) trên cơ sở có CTN