nghiên cứu biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè- củng giác mạc điều trị bệnh glụcụm

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt bố củng-giỏc mạc điều trị bệnh Glụcụm hiện nay vẫn là một trong những phương pháp phẫu thuật được sử dụng nhiều nhất tại Việt Nam cũng như trên thế giới. Nhưng những biến chứng sau mổ như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào là những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật. Đặc biệt biến chứng xẹp tiền phòng là một biến chứng nặng nề sau phẫu thuật nội nhãn nói chung và phẫu thuật Glụcụm nói riêng. Tỷ lệ biến chứng xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật Glụcụm tại Việt Nam dao động từ 5,88% (theo Nguyễn Trọng Nhân năm 1974 ) [4] đến 13,42% (với nghiên cứu của Nguyễn Thị Nhung năm 1993 ) [7].Trên thế giới cũng có những nghiên cứu khác nhau về biến chứng này tỷ lệ dao động từ 13% ( theo nghiên cứu của Jampel HD và cộng sự năm 2005) [28] đến 23,5% (với nghiên cứu của John Cairns 1972). Biến chứng xẹp tiền phòng nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị tốt sẽ dẫn đến hậu quả nặng nề như ; - Dính và đúng gúc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn áp thứ phát . - Loạn dưỡng giác mạc gây giảm sút thị lực trầm trọng . - Đục thể thủy tinh làm giảm thị lực. Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đó cú những nghiên cứu về biến chứng này, nhưng chưa có một nghiên cứu nào nói về đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị của xẹp tiền phòng ,vì vậy chúng tôi tiến hành: 1 “Nghiờn cứu biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè- củng giác mạc điều trị bệnh Glụcụm“ nhằm 2 mục tiêu : 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến biến chứng xẹp tiền phòng trong thời gian 5 năm trở lại đây. 2. Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật Glụcụm. 2 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 . Sơ lược giải phẫu tiền phòng và các thành phần liên quan 1.1.1. Tiền phòng Tiền phòng là một khoang giới hạn bởi phía trước là giác củng mạc, phía sau là mặt trước mống mắt thể mi và mặt trước thể thủy tinh ở vùng đồng tử. Trong tiền phòng chứa đầy thủy dịch. Tiền phũng sõu nhất ở trung tâm khoảng 3mm và giảm dần ra ngoại vi [1,3,12]. Theo nghiên cứu của Khúc Thị Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng trung bình ở người Việt Nam là 2,94mm đo bằng phương pháp Quang học[5] và 2,69mm đo bằng siêu âm của Nguyễn Thị Tuyết (2001) [14]. 1.1.2. Góc tiền phòng Góc tiền phòng là một góc thấm được giới hạn bởi giác củng mạc ở phía trước, mống mắt và thể mi ở phía sau. Đây là một vùng rất quan trọng về 3 giải phẫu và sinh lý vì phần lớn các phẫu thuật vào nhãn cầu đều phải đi qua vùng này. Góc tiền phòng gồm bốn thành phần quan trọng : - Vựng rìa củng mạc tạo nên thành ngoài của góc là chỗ nối tiếp giữa giác mạc trong suốt ở phía trước và củng mạc màu trắng đục ở phía sau. Vùng này có mạng lưới mao mạch nối chắp nhau thành những mạng lưới dày đặc và hệ thống bạch mạch Teismann. - Chỗ nối mống mắt thể mi tạo nên thành sau của góc tiền phũng, chõn mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau của củng mạc, trước cơ thể mi và vòng động mạch lớn của mống mắt. Vị trí của chỗ dính có thể cao hay thấp tùy theo từng cá thể và quyết định độ sâu của tiền phòng. Đây là một thành di động và nó chịu ảnh hưởng của Gradien áp lực [8]. - Vựng bè Trabeculumm, ống Schlemm. Vựng bố là một dải lăng trụ tam giác nằm trong chiều dày của vựng rỡa củng giác mạc. Mặt cắt của vựng bố có hình tam giác và đỉnh quay về phía chu biên của giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài tiếp giáp với ống Schlemm, còn mặt trong là giới hạn của tiền phòng. Vựng bè Trabeculumm gồm 3 cấu trúc khác nhau là bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm. Bè gồm nhiều lớp mô liên kết song song chồng lên nhau, đây là dạng van một chiều vì dịch có thể ra khỏi mắt không thể đi vào mắt từ bè củng mạc. Các tế bào bè đặc biệt nhạy cảm với thần kinh giao cảm, phó giao cảm và các corticostreroid. Ống Schlemm hình nhẫn rỗng, nằm trong chiều dày của củng mạc, chạy song song với vựng rỡa, đường kính khoảng 0,282mm. Ống Schlemm có cấu trúc tương tự một mạch máu, có tổ chức liên kết bao quanh thành nội mô, phía trong thông với tiền phòng nhờ các ống trong, phía ngoài thông với đám 4 rối tĩnh mạch củng mạc, thượng củng mạc và kết mạc nhờ các ống ngoài và tĩnh mạch nước. Theo nghiên cứu của Allingham (1996) ông cho rằng sự thay đổi mô học của ống Schlemm thường thấy ở trên mắt Glụcụm gúc mở nguyờn phỏt. Ở đây, ống Schlemm thường khó phân biệt, nói chung rất hẹp và lượng thủy dịch thấm qua ống Schlemm giảm khoảng 36% [20]. - Góc mống mắt giác mạc là vùng quan trọng nhất để chuẩn đoán chính xác bệnh Glụcụm và chỉ định điều trị đúng đắn. Khi soi góc tiền phòng ở một mắt bình thường ta quan sát được các thành phần sau: a. Vòng Schwalbe là một đường sáng rất nhỏ, hơi dày lên là nơi tận cùng của màng Decemet. b. Vựng bè Trabeculumm là một dải màu xám nhạt đôi khi có sắc tố rải rác màu đen, ống Schlemm nằm phía sau chỉ thấy được khi nó chứa máu. c. Cựa củng mạc là một đường trắng rất bé, ít khi quan sát được. d. Dải thể mi: màu nâu thẫm. e.Chõn mống mắt. 5 1.1.3.Thể thuỷ tinh Thể thủy tinh là một thấu kính trong suốt hai mặt lồi đường kính 9mm, trục trước sau trung bình là 4mm. Độ cong của thể thủy tinh tăng dần theo tuổi, bán kính độ cong mặt trước là 10mm, khi điều tiết là 6mm. Bán kính mặt sau 6mm, khi điều tiết là 5,5mm. Mặt trước áp sát vào biểu mô mống mắt, cách trung tâm của giác mạc khoảng 4mm, mặt sau tiếp giáp với dịch kính. Ở vùng xích đạo thể thủy tinh được nối tiếp với thể mi nhờ hệ thống dây chằng Zinn, dây chằng này có tác dụng giữ thể thủy tinh tại chỗ và truyền hoạt động của cơ thể mi đến màng bọc thể thủy tinh [2]. vị trí kích thước của thể thủy tinh đóng một vai trò quan trọng trong cơ chế gây bệnh Glụcụm gúc đúng, theo báo cáo của Gohdo T và cộng sự (2000) bề dày của thể thủy tinh càng tăng vị trí của thể thủy tinh càng nhô ra trước [24]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết năm( 2001) đã kết luận rằng ở mắt Glụcụm gúc đúng thể thủy tinh dày hơn và chiều dài trục nhãn cầu ngắn hơn so với mắt bình thường [14]. 1.1.4. Hậu phũng: gồm có ba phần [8] - Phần trước là một khoang giới hạn phía trước là mống mắt và mặt sau thể thủy tinh; phía sau là dây chằng Zinn treo thể thủy tinh. - Phần giữa nằm giữa hai lớp trước và sau của dây chằng Zinn. - Phần sau ở giữa lớp sau của dây Zinn và màng thủy tinh dịch. Hậu phòng cũng giống như tiền phòng chứa đầy thủy dịch và thông với tiền phòng qua lỗ đồng tử. Nếu vì một lý do nào đó (dính bờ đồng tử, thể thủy tinh căng phồng) thủy dịch bị ứ lại trong hậu phòng và gây tăng NA. 1.1.5 Sự lưu thông thủy dịch Thuỷ dịch do các nếp thể mi tiết ra liên tục với lưu lượng 2,2ml/phỳt đi vào hậu phòng sau đó lưu thông từ hậu phòng qua đồng tử ra tiền phòng. Từ 6 tiền phòng thủy dịch chảy qua vựng bố đi vào ống Schlemm rồi vào tĩnh mạch nước, đổ vào đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc và đi vào hệ thống tuần hoàn chung. Thủy dịch lưu thông qua hai con đường chính là: - Lưu thông qua vựng bố: phần lớn thủy dịch được thoát ra khỏi mắt qua hệ thống vựng bố - ống Schlemm – tĩnh mạch (80%) [31]. Vựng bè chia làm ba khu vực: bè màng bồ đào, bè củng giác mạc và bè cạnh ống Schlemm. Vựng bố hoạt động theo kiểu van một chiều, nó cho phép một lượng lớn thủy dịch ra khỏi mắt nhưng lại hạn chế dòng chảy ngược lại. - Lưu thông qua màng bồ đào – củng mạc. Ở mắt bình thường lượng thủy dịch không lưu thông qua sẽ được thoát qua màng bồ đào – củng mạc theo nhiều cơ chế, chủ yếu là thủy dịch đi từ tiền phòng vào các cơ thể mi rồi đi vào các khoang trên thể mi thượng hắc mạc từ đó thủy dịch đi ra khỏi mắt qua củng mạc hoặc đi theo các dây thần kinh và các mạch máu xuyên củng mạc. Lượng thủy dịch lưu thông qua con đường này không phụ thuộc vào áp lực và chiếm khoảng 20% lượng thủy dịch thoát ra khỏi mắt bình thường. Khối lượng thủy dịch khoảng 100 – 400mm 3 được phân bố như sau: 4/5 ở tiền phòng và 1/5 ở hậu phòng [7]. Đõy chớnh là khối lượng thủy dịch cần thiết để duy trì độ sâu tiền phòng. Khi thể mi giảm tiết hoặc thủy dịch bị dò rỉ ra ngoài nhãn cầu qua vết mổ, khối lượng thủy dịch ở tiền phòng giảm đi, dẫn đến sự thay đổi độ sâu của tiền phòng. Độ sâu tiền phòng giảm nhiều hoặc ít phụ thuộc vào khối lượng thủy dịch mất đi. 1.1.6. Các yếu tố liên quan đến độ sâu tiền phòng: - Tuổi: Độ sâu tiền phòng biến đổi theo tuổi và tương quan ngược chiều với tuổi. Tuổi càng cao độ sâu tiền phòng càng giảm và ngược lại. Độ sâu tiền phòng lớn nhất lúc 20 tuổi và giảm dần lúc 40 tuổi, chính vì vậy mà tỷ lệ Glụcụm gúc đúng tăng cao ở người trên 40 tuổi [5,14]. 7 - Giới: độ sâu tiền phòng sâu hơn ở nam so với nữ cả ở người bình thường và bệnh nhân Glụcụm gúc đúng [5,14]. - Tật khúc xạ: người cận thị tiền phòng thường sâu hơn người viễn thị, khi điều tiết tiền phòng càng nông hơn. Trong nghiên cứu của Garner LF (1997) khi mắt điều tiết tối đa độ sâu tiền phòng giảm 0,24mm [23]. - Chiều dày thể thủy tinh: ở mắt người bình thường và mắt người bị Glụcụm gúc đúng cú mối tương quan chặt chẽ ngược chiều giữa độ sâu tiền phòng với bề dày thể thủy tinh, độ sâu tiền phòng càng giảm khi bề dày thể thủy tinh càng tăng. - Trục nhãn cầu: độ sâu tiền phũng cú mối tương quan thuận chiều với chiều dài trục nhãn cầu, trục nhãn cầu càng dài thì độ sâu tiền phòng càng tăng và ngược lại [14]. - Thuốc: Mehnora- AS và cộng sự (1992) đã chứng minh rằng pilụcacpin 2% làm cho tiền phũng nụng hơn0,26 mm nhưng lại làm cho góc tiền phòng mở rộng hơn. Tra Homatropin 2% làm cho tiền phòng sâu hơn 0,33 - 0,36mm do làm dẹt thể thủy tinh [23]. 1.1.7. Các phương pháp đánh giá độ sâu tiền phòng a. Phương pháp đo độ sâu tiền phòng Có những phương pháp chính như sau: - Phương pháp quang kế - Phương pháp quang học - Phương pháp siêu âm - Siêu âm là một kỹ thuật mới tiến bộ và hiện đại được áp dụng vào ngành nhãn khoa năm 1956 bởi Mudt và Hugues (37) .Siêu âm được sử dụng 8 rộng rãi trong lâm sàng gồm hai hệ thống A và B .Siêu âm B được sử dụng chủ yếu cho mục đích chẩn đoỏn,để đo các chỉ số sinh học Hamidraza.WA và Osuobeni (1995) Đã sử dụng hai hệ thống siêu âm và khẳng định rằng siêu âm A là chính xác hơn siêu âm B (38)f Đo sinh học bằng siêu âm A cho chúng ta những số đo cụ thể về kích thước các phần của nhãn cầu như;độ sâu tiền phòng ,bề dày thể thủy tinh chiều dài buồng dịch kính và chiều dài trục nhãn cầu trước sau.Ngày nay người ta cũn dựng OCT( ) để đo độ sâu tiền phòng một cách nhanh chóng và chính xác. - Phương pháp Van Herick Phương pháp Van Herick: đặt trục sinh hiển vi thẳng trước mặt bệnh nhân, đèn khe để nghiờng trỏi hoặc nghiêng phải 30 o so với trục sinh hiển vi, để đèn khe hẹp tối đa đủ để nhận thức được hai mặt cắt trước và sau của giác mạc. Đưa đèn khe vào vùng giác mạc sỏt rỡa ở kinh tuyến 3h và 9h. Quan sát khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt sau của giác mạc và mặt trước mống mắt, so sánh với khoảng cách giữa tia sáng cắt mặt trước và mặt sau của giác mạc. Căn cứ vào tỷ lệ so sánh các kích thước đó và ghi kết quả: - >= (lớn hơn hoặc bằng) độ dày giác mạc - =1/2 (bằng ẵ) độ dày giác mạc - =1/4 (bằng ẳ) độ dày giác mạc - <1/4 (ít hơn ẳ) độ dày giác mạc b.Độ sâu tiền phòng ở người nước ngoài Theo Durand độ sâu tiền phòng trung bình là 2,8 +/- 0,36mm 9 c. Độ sâu tiền phòng ở người Việt Nam Theo Khúc Thị Nhụn (1984) độ sâu tiền phòng trung bình ở mắt người Việt Nam bình thường và mắt người bị Glụcụm gúc đúng đo bằng phương pháp quang học như sau: Mắt bình thường Mắt Glôcôm góc đóng 2,94 mm+/- 0,019 1,98mm+/-0,021 Nam 2,98mm+/-0,025 Nam 2,04mm+/-0,027 Nữ 2,88mm+/-o,028 Nữ 1,92mm+/-0,030 Theo Nguyễn Thị Tuyết (2001) đo bằng phương pháp siêu âm: - Mắt bình thường :2,69 +/-0,02 mm - Mắt Glocom gúc đúng :1,95 +/-0,05 mm d.Cỏch đánh giá độ sâu tiền phòng Dùng ánh sáng của đèn khe hẹp để đánh giá độ sâu tiền phòng theo phương pháp ước lượng của Van Herick và phương pháp siêu âm kết hợp. Với bệnh nhân mổ Glụcụm thỡ: độ sâu tiền phòng nhỏ hơn 2mm (khoảng hai lần chiều dày giác mạc) cho vào đối tượng nghiên cứu (phương pháp Van Herick) . 1.2 Xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc điều trị Glụcụm 1.2.1 Phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc điều trị bệnh Glụcụm 1.2.1.1 Cỏc thỡ phẫu thuật chính - Rạch kết mạc và bao tenon theo hình parabol cỏch rỡa 10mm. Phẫu tích kết mạc tới vựng rỡa, cầm máu kỹ bề mặt. 10 [...]... bệnh nhân nghiên cứu Tháng1,2,3, 12 2.5.12 Điều trị xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm a Khám bệnh nhân xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glụcụm - Các biểu hiện lâm sàng của xẹp tiền phòng đó là: * Chủ quan: đau nhức mắt mổ ,thị lực giảm đột ngột,thị trường thu hẹp tương ứng với vùng bong mạch mạc nếu có... chứng xẹp tiền phòng – bong mạch mạc sau phẫu thuật Glụcụm và đục thể thủy tinh” đã nhận xét xẹp tiền phòng sau phẫu thuật lỗ dò là 13.42% [7] 14 Từ đó đến nay ở Việt Nam chưa có thêm một nghiên cứu nào một cách có hệ thống về biến chứng này 1.2.2.3 Nguyên nhân gây xẹp tiền phòng và tiền phũng nụng sau phẫu thuật điều trị Glụcụm Người ta chia nguyên nhân xẹp tiền phòng thành hai nhóm: a Nhóm xẹp tiền phòng. .. trị >1/2 độ dày giác mạc 1/4-1/2 độ dày giác mạc 1/2 độ dày 1/4-1/2 độ . dày giác mạc) cho vào đối tượng nghiên cứu (phương pháp Van Herick) . 1.2 Xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc điều trị Glụcụm 1.2.1 Phẫu thuật cắt bè củng- giác mạc điều trị bệnh. lâm sàng và hiệu quả điều trị của xẹp tiền phòng ,vì vậy chúng tôi tiến hành: 1 “Nghiờn cứu biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè- củng giác mạc điều trị bệnh Glụcụm nhằm 2 mục tiêu. chứng sau mổ như: xẹp tiền phòng, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào là những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật. Đặc biệt biến chứng xẹp tiền phòng là một biến chứng nặng nề sau