Đánh giá tình trạng bọng thấm 5 năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm bệnh gây mù phổ biến giới Việt Nam Ở hầu hết nước, nguyên nhân thứ gây mù loà mối đe doạ nguy hiểm sức khoẻ cộng đồng Tại Việt Nam, theo kết điều tra RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm 2007 cho thấy tỷ lệ mù lồ hai mắt glơcơm người 50 tuổi chiếm khoảng 6,5%, đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa đục thể thuỷ tinh Bệnh có nhiều chế bệnh sinh khác điều trị nhiều phương pháp khác Trên giới Việt nam, phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phương pháp phẫu thuật phổ biến để điều trị glơcơm Mục đích phẫu thuật tạo đường lưu thông thủy dịch từ tiền phòng tới khoang kết mạc tạo thành bọng thấm, từ thủy dịch hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc Sự hình thành bọng thấm sau phẫu thuật lỗ rò dấu chuẩn (hallmark) đánh giá thành công phẫu thuật chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn Tuy nhiên, với thời gian bọng thấm có xu hướng bị xơ hóa, khơng tác dụng dẫn lưu thủy dịch dẫn đến tác dụng hạ nhãn áp Theo nghiên cứu Ehrnooth P, tỷ lệ nhãn áp 21mmHg sau năm phẫu thuật 82%, sau năm 70%, sau năm 64%, sau năm 52% Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng bọng thấm sau phẫu thuật dựa vào lâm sàng cận lâm sàng Dựa vào lâm sàng ta dự đốn phần chức bọng thấm, từ gián tiếp đánh giá mức độ điều chỉnh nhãn áp hiệu phẫu thuật Từ năm 2009, Bệnh viện Mắt Trung ương trang bị phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại (siêu âm sinh hiển vi, chụp cắt lớp quang học) cho phép ghi nhận đo đạc cách xác cấu trúc hình ảnh bên bọng thấm như: chiều dày thành bọng, phản âm bên bọng, khoang dịch kết mạc, khoang dịch củng mạc, chiều dày vạt củng mạc, đường lưu thông thủy dịch vạt củng mạc lỗ thoát lưu thủy dịch Đây phương pháp khám không xâm hại giúp bác sĩ đánh giá rõ ràng tình trạng bọng thấm xác định nguyên nhân thất bại phẫu thuật lỗ dò Trên thực tế lâm sàng Bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy, theo thời gian tỷ lệ trường hợp có biến chứng liên quan đến bọng thấm cao Bên cạnh tình trạng xơ hóa bọng thấm tình trạng bọng tiêu mỏng dọa vỡ với nguy rò, nhiễm trùng bọng thấm dẫn đến nhiễm trùng nội nhãn Nhằm khảo sát thực trạng bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc thời gian tương đối dài (5 năm) tìm hiểu số yếu tố có liên quan đến tình trạng bọng thấm, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm” với mục tiêu: Đánh giá tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm Nhận xét số yếu tố liên quan đến tình trạng bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 QUÁ TRÌNH LIỀN SẸO SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ GLƠCƠM Mơ bị tổn thương phẫu thuật, chấn thương, chất hóa học, tia xạ hồi phục chuỗi phản ứng sinh học nối tiếp Nguyên bào xơ tế bào nội mô đáp ứng để hàn gắn vết thương, tế bào xơ sẵn có vùng tổn thương tế bào biệt hóa vùng lân cận bị hoạt hóa Tế bào nội mơ tăng sinh từ mạch máu lành mơ xung quanh Củng mạc khơng có khả tự liền (tức khơng có liền sẹo nguyên phát) mà phụ thuộc vào liền sẹo tổ chức lân cận Mô xơ mạch phát triển từ mơ thượng củng mạc miệng vết thương phía ngồi Với chấn thương tồn chiều dầy mơ xơ mạch xuất phát từ thượng củng mạc từ hắc mạc Trong phẫu thuật cắt bè CGM, hàn gắn vết thương chia làm giai đoạn sau: • Giai đoạn tạo kết dính: sau rạch vào mô, mạch máu co thắt lại làm mạch thành phần bên lòng mạch như: tế bào máu, protein huyết tương (gồm fibrinogen, fibronectin plasminogen) Dưới ảnh hưởng số yếu tố mơ thành tố kết dính lại để tạo thành màng lưới gel fibrin – fibronectin • Giai đoạn tăng sinh: tế bào viêm bao gồm đơn bào, đại thực bào với tế bào xơ tân mao mạch di chuyển vào nút kết dính Khi làm phẫu thuật cắt bè CGM thỏ người ta thấy tế bào xơ di chuyển vào mô thượng củng mạc, bao cân trực trên, vào mô liên kết kết mạc trước ngày thứ Còn khỉ di cư lại xảy dọc theo thành lỗ rò vùng rìa Khi dùng kỹ thuật đánh dấu quan sát thấy di cư xuất sớm vào ngày thứ sau mổ, mạnh vào ngày thứ trở bình thường vào ngày thứ 11 • Giai đoạn u hạt: màng lưới fibrin – fibronectin bị giáng hóa tế bào viêm tế bào xơ bắt đầu tổng hợp nên fibronectin, collagen kẽ, glycosaminoglycan để tạo nên mơ liên kết xơ mạch (hay gọi mô hạt) Trên thỏ mô hạt xuất lỗ rò trước ngày thứ 3, khỉ phải 10 ngày • Giai đoạn tổng hợp collagen: tế bào xơ tổng hợp procollagen chuyển dạng thành tropocollagen Các phân tử tropocollagen kết dính lại tạo thành sợi collagen non tan nước, sau sợi hình thành liên kết chéo để tạo nên phân tử collagen trưởng thành Các mạch máu dần trở lại hoạt động nguyên bào xơ biến để lại mô sẹo collagen dầy đặc số tế bào xơ mạch máu rải rác Như ta thấy vai trò trung tâm ngun bào xơ q trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật cắt bè CGM , q trình phức tạp điều hòa nhiều yếu tố như: yếu tố tăng trưởng, phân tử lưới ngoại bào…., TGF-β2 (yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β2) đóng vai trò đặc biệt quan trọng Trong thể, nồng độ TGF-β2 thủy dịch cao bệnh nhân glơcơm nồng độ TGF-β2 cao hẳn người không mắc bệnh glơcơm 1.2 BỌNG THẤM VÀ Q TRÌNH LƯU THƠNG THỦY DỊCH SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC 1.2.1 Sinh lý bọng thấm Khoảng trống hình thành kết mạc bao Tenon dòng thuỷ dịch chảy qua tạo thành bọng thấm Từ bọng thấm, thuỷ dịch hấp thu vào hệ thống tuần hoàn qua tĩnh mạch nước thấm qua kết mạc bọng vào phim nước mắt Nghiên cứu mô bệnh học bọng thấm người ta thấy: - Các bọng thấm hoạt động tốt lớp biểu mơ bên ngồi kết mạc bình thường lớp biểu mô kết mạc trở nên mỏng có cấu trúc thưa, lỏng lẻo, với khoảng sáng tương ứng với vi nang Ở bọng thuỷ dịch thấm xuyên qua kết mạc để hoà vào phim nước mắt - Các bọng thấm có thành mỏng bề dầy lớp biểu mơ kết mạc mật độ tế bào hình đài giảm so với bọng bình thường khác Ngồi ra, bọng có dấu hiệu giảm mật độ mạch máu khu trú tăng mật độ mạch máu lớp biểu mô xung quanh so với kết mạc bình thường Việc sử dụng chất chống chuyển hóa làm cho mật độ tế bào giảm mạnh kèm theo có giảm thành phần sợi mạch máu lớp biểu mơ, tạo nên bọng thấm với lớp biểu mô mỏng hơn, không có tế bào hình đài 1.2.2 Q trình hình thành bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè CGM Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc giới thiệu lần John Cairn năm 1968 với mục đích tạo đường lưu thơng thủy dịch từ nhãn cầu Trong phẫu thuật này, lỗ rò tạo phần chiều dày củng mạc có nắp củng mạc phủ lên Thủy dịch qua lỗ rò qua mép nắp củng mạc, thấm trực tiếp qua nắp củng mạc để vào khoang kết mạc A Nắp củng mạc B Lỗ cắt bè C Lỗ cắt mống mắt chu biên Hình 1.1 Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Trước kia, người ta cho sau cắt bè CGM thủy dịch thoát theo hai đầu ống Schlemm Nhưng nghiên cứu sau cho thấy đầu cắt sau bị tắc xơ, đồng thời cắt ống Schlemm không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công Sau này, nghiên cứu tử thi cho thấy sau cắt bè có dòng thấm đáng kể qua vạt củng mạc Đồng thời chụp mạch huỳnh quang fluorescein mắt phẫu thuật thành cơng lại cho thấy dòng chủ yếu quanh bờ vạt củng mạc Như vậy, thủy dịch thoát chủ yếu qua đường: thấm qua vạt quanh vạt để hình thành bọng thấm kết mạc Ngoài sau mổ cắt bè thủy dịch vào khoang thượng hắc mạc, qua tĩnh mạch nước hình thành vốn có, qua hạch lympho để Từ bọng thấm, thủy dịch rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu thấm qua thành bọng vào phim nước mắt Ở khoang liên bào quanh nhãn cầu chúng dẫn lưu nhờ mao mạch mạch bạch huyết Hình 1.2 Các đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM - Chảy vào đầu cắt ống Schlemm (1) Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2) Thấm qua kênh nhỏ vạt củng mạc (3) Thấm qua mô liên kết vạt củng mạc (4) Thấm quanh bờ vạt củng mạc (5) 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM Hình thể, cấu trúc, chức bọng thấm đánh giá lâm sàng cận lâm sàng 1.3.1 Trên lâm sàng Một số hệ thống phân loại bọng thấm sử dụng rộng rãi bao gồm: hệ thống phân loại sẹo bọng Kronfeld, thang phân loại bề bọng thấm Indiana (IBAGS) hệ thống phân loại bọng thấm Moorfields (MBGS) Các hệ thống nói dựa vào đặc điểm bên bọng thấm bao gồm: • Chiều cao bọng: tính chiều dọc bọng thấm qua độ gồ cao vạt kết mạc phía củng mạc bao gồm độ: - H0: sẹo dẹt, khơng nhìn thấy độ gồ cao - H1: sẹo có độ gồ thấp - H2: sẹo có độ gồ trung bình - H3: sẹo có độ gồ cao • Diện rộng bọng thấm: tính chiều ngang ranh giới vùng bọng thấm Bọng tập trung bọng có giới hạn rõ nét, dễ xác định Các bọng khác lan rộng xung quanh theo vùng rìa chu vi giác mạc Diện rộng chia theo múi đồng hồ phạm vi bọng thấm nhãn cầu: - E0: 1cung - E1: lớn 1cung nhỏ cung - E2: lớn cung nhỏ cung - E3: lớn cung • Tình trạng mạch máu: đánh giá qua mạch máu bề mặt phía sâu kết mạc phủ bọng thấm gồm: - V0: khơng có mạch máu trắng (khơng có vi nang), mờ đục - V1: khơng có mạch máu, có vi nang kết mạc, suốt - V2: mạch máu nhỏ - V3: mạch máu trung bình - V4: nhiều mạch máu cương tụ • Thử nghiệm Seidel: đánh giá lưu dòng thủy dịch bề mặt bọng thấm, chia làm mức độ: - S0: khơng có lưu - S1: nhiều điểm nhỏ bắt màu bề mặt sẹo với chuyển dịch dòng chảy qua kết mạc sau giây - S2: dòng thủy dịch qua kết mạc giây Buskirk nhận xét có tương quan hình ảnh lâm sàng hiệu chức bọng thấm Bọng có chức tốt thường tỏa lan, dẹt, không căng, vô mạch, nhiều vi nang liền lớp biểu mô kết mạc (dấu hiệu đặc trưng) Ngược lại, bọng có chức bọng khu trú, nhiều mạch máu, kết mạc bọng xơ dính với thượng củng mạc q căng, khơng có bọng (rò bọng tắc nghẽn lỗ rò) Tương tự vậy, Kanski (1994) phân loại bọng thấm làm týp: + Týp I: Bọng mỏng, xuất nhiều nang nhỏ, kết dòng thuỷ dịch thấm qua kết mạc Đây bọng thấm tốt + Týp II: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xung quanh) Đây bọng thấm tốt + Týp III: Bọng không thấm hậu xơ hố kết mạc Bọng có đặc điểm dẹt, khơng có khoang vi nang, có nhiều mạch máu bề mặt + Týp IV: Bọng nang bao Tenon bọng gồ cao, hình vòm, khoang bao Tenon phình trương ra, nhiều mạch máu Khoang giữ thuỷ dịch làm tác dụng bọng thấm 1.3.2 Trên cận lâm sàng 10 Dựa vào lâm sàng không đánh giá cấu trúc hình ảnh bên bọng thấm như: chiều dày thành bọng, phản âm bên bọng, khoang dịch kết mạc, khoang dịch củng mạc, chiều dày vạt củng mạc, đường lưu thông thủy dịch vạt củng mạc lỗ lưu thủy dịch Vì người ta sử dụng phương tiện cận lâm sàng để đánh giá hình ảnh bên bọng thấm, từ tiên lượng kết phẫu thuật Trên giới có nhiều phương pháp cận lâm sàng đánh giá chi tiết, cụ thể cấu trúc, chức bọng thấm * UBM (Ultrasound Biomicroscopy-siêu âm sinh hiển vi): Trong phòng thí nghiệm nhà khoa học sử dụng siêu âm với tần số 40-100 MHz Thơng thường máy sử dụng lâm sàng có tần số 50 MHz Máy có khả phân giải xuyên thấu mà không làm tổn hại mô chứng minh cơng cụ có độ nhạy độ xác cao để dự đoán chức bọng thấm Bằng UBM đánh giá hình thái bọng, thành phần bọng, đường lưu thơng thủy dịch: - Hình thái bọng: Nguyên lý dựa vào độ cao sẹo tuỳ thuộc vào sóng phản âm hay nhiều, kích thước khoang kết mạc chia bọng thấm làm loại: + Týp L (Low-reflective): gồ thấp, độ phản âm thấp, thể bọng thấm tốt + Týp H (High-reflective): gồ cao, độ phản âm cao, thể bọng thấm vừa + Týp E (Encapsulated): nang, thể bọng thấm không tốt + Týp F (Flattened): dẹt, thể bọng thấm không tốt 2005 49 538 49 28,42 ± 8,98 49 Law S.K .49 2007 49 117 49 27,1 ± 8,8 49 B V Anh, 49 V T Q Anh 49 2013 49 38 49 28,4 ± 6,2 49 V T Thái, .49 N T Hiếu 49 2014 49 106 49 30,3 ± 4,1 49 Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật 30,3 ± 4,1mmHg Trong nghiên cứu tác giả trên, NA đo NA kế Goldmann, nghiên cứu chúng tơi, đề cập phần phương pháp nghiên cứu, sử dụng nhãn áp kế Maclakov Hiện nay, chưa có nghiên cứu so sánh chuyển đổi trị số NA loại NA kế Tuy nhiên đưa nhận định tác giả Nguyễn Thị Thanh Thu nghiên cứu số NA người Việt nam trưởng thành loại NA kế Goldmann Maclakov, thấy số NA đo NA kế Maclakov cao NA kế Goldmann khoảng từ 2mmHg đến 3mmHg .49 Do đó, so sánh NA bảng 4.1, thấy NA trung bình trước phẫu thuật nghiên cứu tương với nghiên cứu khác , Nghiên cứu chúng tơi có 66/106 mắt (62,3%) nhãn áp từ 26-32mmHg, 24/106 mắt (22,6%) nhãn áp 32mmHg 16/106 mắt (15,1%) nhãn áp mức 14-25mmHg, nhiên nhãn áp thấp 24mmHg nên nhóm mức nhãn áp 14mmHg đến 25mmHg chủ yếu nhãn áp 24mmHg 25mmHg 49 4.2 TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM NGHIÊN CỨU .49 4.2.1 Tình trạng bọng thấm lâm sàng .50 4.2.1.1 Về chiều cao, độ rộng bọng thấm 50 Trên lâm sàng, đánh giá tình trạng bọng thấm theo phân loại Kanski Về chiều cao bọng thấm, 106 mắt nghiên cứu, số bọng thấm có độ gồ thấp trung bình chiếm tỷ lệ cao 69/106 mắt (65,1%), tiếp đến bọng thấm dẹt 25/106 mắt (23,6 %), cuối số bọng thấm có độ gồ cao 12/106 mắt (11,3%) Những bọng thấm có độ gồ thấp trung bình thường bọng thấm dạng nang bọng thấm tỏa lan Tuy nhiên, theo quan sát chúng tơi lâm sàng sinh hiển vi, có số bọng thấm thuộc týp (bọng dẹt) lại có độ gồ thấp, kèm theo bề mặt bọng thấm có nhiều mạch máu Chính nên kết nghiên cứu cho thấy, số lượng bọng thấm dẹt có tới 47/106 mắt (44,3%) số lượng bọng thấm có độ gồ cao H0 có 25/106 mắt (23,6%) Kết chúng tơi gần tương tự kết nghiên cứu Vũ Thị Thái Nghiêm Thị Hồng Hạnh (2010), số lượng bọng thấm dẹt chiếm 41,8% số lượng bọng thấm có độ gồ cao H0 chiếm 13,4% 50 Về độ rộng bọng thấm lâm sàng, đa số bọng thấm có độ lan rộng từ 2-4 cung 79/106 mắt chiếm 74,5%, số bọng thấm cung có 5/106 mắt chiếm 4,7%, thường gặp mắt xơ, dẹt, với mắt phải khám kỹ phát có vết mổ cũ Bọng thấm có độ lan rộng > cung 3/106 mắt chiếm 2,9%, bọng thấm lại hay gặp bệnh nhân có sử dụng thuốc chống chuyển hóa, bọng thấm bị q phát, đơi bọng thấm chờm vào rìa giác mạc vị trí 12h 50 4.2.1.2 Về tình trạng mạch máu dấu hiệu seidel 50 Về tình trạng mạch máu lâm sàng, số lượng bọng thấm có mạch máu nhỏ chiếm tỷ lệ cao 58,5% (62/106 mắt), bọng thấm có mạch máu trung bình, số bọng thấm vơ mạch có nhiều mạch máu cương tụ tương ứng với tỷ lệ 11,3% 6,6% Theo Buskirk (1992), bọng thấm có chức tốt thường tỏa lan, dẹt, khơng căng, vô mạch, nhiều vi nang liền lớp biểu mơ kết mạc Ngược lại, bọng có chức bọng khu trú, nhiều mạch máu, kết mạc bọng xơ dính với thượng củng mạc căng Trên thực tế lâm sàng, bọng thấm có chức khơng vơ mạch hồn tồn mà bề mặt bọng có mạch máu, nhiên mạch máu khơng cương tụ Điều lý giải số lượng bọng thấm có mạch máu chiếm tỷ lệ cao khơng phải bọng thấm vô mạch 51 Về dấu hiệu Seidel, tất bọng thấm nghiên cứu có dấu hiệu Seidel âm tính, lẽ bệnh nhân sau phẫu thuật mà bọng thấm có dấu hiệu Seidel dương tính, thường bệnh nhân cảm thấy khó chịu tái khám ngay, bệnh nhân điều trị xử lý kịp thời Có số bệnh nhân sử dụng chất chống chuyển hóa sau phẫu thuật có bọng thấm mỏng, khám lâm sàng dấu hiệu Seidel âm tính .51 4.2.2 Tình trạng bọng thấm theo OCT 51 4.2.2.1 Về hình thái bọng thấm 51 Để đánh giá chi tiết tình trạng bọng thấm, chúng tơi sử dụng OCT để quan sát cấu trúc bên bọng thấm 51 Trong 106 mắt nghiên cứu, Tỷ lệ mắt có bọng thấm thuộc týp D týp C (bọng thấm có chức năng) 60,4% (64/106), tỷ lệ mắt có bọng thấm thuộc týp E týp F (bọng thấm khơng có chức năng) 39,6% (42/106) 51 Bảng 4.2 Hình thái bọng thấm OCT nghiên cứu 52 Tác giả 52 Năm 52 Số mắt 52 Thời gian trung bình sau mổ 52 Tỷ lệ BT có chức 52 Tỷ lệ BT khơng có chức 52 Zang Yi cộng 52 2008 52 69 52 22,2 tháng 52 65,2% (45/69) .52 34,8% (24/69) .52 Đào Thị Lâm Hường 52 2012 52 67 52 26,2 tháng 52 62,7% (42/67) .52 37,3% (25/67) .52 V T Thái, .52 N T Hiếu 52 2014 52 106 52 năm 52 60,4% (64/106) 52 39,6% (42/106) 52 Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ chức bọng thấm có chức thấp chút so với nghiên cứu tác giả Zang Yi Đào Thị Lâm Hường, cách chọn đối tượng nghiên cứu chúng tơi có thời điểm phẫu thuật (5 năm) lâu tác giả Zang Yi (trung bình 22,2 tháng) Đào Thị Lâm Hường (trung bình 26,2 tháng), điều có nghĩa tỷ lệ bọng thấm có chức có xu hướng giảm dần theo thời gian sau phẫu thuật 52 4.2.2.2 Về chiều cao bọng thấm .52 Chúng tiến hành đo chiều cao 106 bọng thấm máy OCT, độ cao trung bình bọng thấm 0,4mm ± 0,3mm Trong chiều cao bọng thấm 1mm chiếm tỷ lệ cao 65/106 mắt (61,3%), tiếp đến nhóm bọng thấm có chiều cao từ 1-2mm 41/106 mắt (38,7%), khơng có bọng thấm có chiều cao 2mm Với bọng thấm có chiều cao < 1mm, lâm sàng quan sát sinh hiển vi khám bệnh thường thấy bọng thấm bọng thấm dẹt có độ gồ thấp Điều giống với nhận xét tác giả Đào Lâm Hường nghiên cứu phù hợp kết khám đánh giá sẹo bọng sau mổ cắt bè củng mạc đèn khe máy Visante-OCT 52 Theo nghiên cứu Vũ Thị Thái Nghiêm Thị Hồng Hạnh năm 2010 , có tới 4/67 mắt (5,9%) có chiều cao bọng thấm 2mm Sở dĩ có khác biệt trình đo đạc bọng thấm máy OCT, chúng tơi thấy có số bọng thấm có độ gồ cao, đo toàn chiều cao bọng thấm có độ cao 2mm, đo chiều cao khoang bọng không đo chiều dầy thành bọng (tức chiều cao toàn bọng) .53 4.2.2.3 Về độ phản âm bên bọng thấm 53 Với máy Visante – OCT, hình ảnh bên bọng thấm quan sát rõ ràng nhờ độ phân giải cao Vì chúng tơi quan sát rõ khe, nang nhỏ kết mạc vùng có độ phản âm thấp vạt củng mạc Độ phản âm thấp thường gặp mô chất lỏng Ngược lại, độ phản âm cao thường gặp mơ liên kết có độ tán xạ cao 53 Trong 106 mắt nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ bọng thấm có độ phản âm thấp trung bình 57,5% (61/106), độ phản cao 42,5% (45/106) Trong 61 bọng thấm có độ phản âm thấp trung bình có đến 43 bọng thấm dạng týp D týp C chiếm 70,5% hai týp bọng thấm có chức năng, tức có khả làm nhãn áp điều chỉnh sau phẫu thuật Điều chứng tỏ có lượng dịch lưu thơng lòng bọng thấm .53 Bảng 4.3 Độ phản âm bọng thấm nghiên cứu 54 Tác giả 54 Năm 54 Số mắt 54 Thời gian trung bình sau mổ 54 Tỷ lệ ĐPABT thấp TB 54 Tỷ lệ ĐPABT cao 54 V T Thái 54 N T H Hạnh .54 2010 54 67 54 26 tháng .54 64,2% 54 35,8% 54 B V Anh, 54 V T Q Anh 54 2013 54 38 54 tháng .54 62,1% 54 37,9% 54 V T Thái, .54 N T Hiếu 54 2014 54 106 54 năm 54 57,5% 54 42,5% 54 So sánh với tác giả Vũ Thị Thái, Nghiêm Thị Hồng Hạnh (2010) Bùi Thị Vân Anh, Vũ Thị Quế Anh (2013) chúng tơi thấy tỷ lệ bọng thấm có độ phản âm thấp trung bình chúng tơi thấp chút Điều giải thích sau, nghiên cứu chúng tôi, bọng thấm đánh giá với thời gian sau phẫu thuật năm, lâu thời gian bọng thấm hai nghiên cứu đánh giá (nghiên cứu Nghiêm Thị Hồng Hạnh có thời gian trung bình sau phẫu thuật 26 tháng, nghiên cứu Vũ Thị Quế Anh đánh giá bọng thấm sau phẫu thuật laser cắt tháng) Cùng với thời gian, bọng thấm bị xơ hóa nhiều nên độ phản âm bên bọng thấm cao 54 4.2.2.4 Về khoang dịch kết mạc, đường dịch vạt củng mạc lỗ mở bè 54 Khoang dịch kết mạc có độ phản âm thấp nằm kề với bề mặt củng mạc ổ bọng thấm Trên OCT, nhìn thấy hình ảnh khoang dịch kết mạc đồng nghĩa với việc bọng thấm bọng thấm tốt, có chức dẫn lưu thủy dịch từ tiền phòng ngồi Trong 106 mắt nghiên cứu, có 70 mắt có bọng thấm nhìn thấy khoang dịch kết mạc, týp D týp C chiếm 59 mắt (84,2%), týp E có 11 mắt (15,8%), khơng có bọng thấm thuộc týp F Những bọng thấm thuộc týp E bọng thấm dạng vỏ bao, nhìn thấy khe dịch kết mạc hẹp, Các mô củng mạc kết mạc không phân biệt rõ ràng, chí dính lại .54 Bên cạnh đó, bọng thấm tốt thường có khả cao nhìn thấy đường dịch vạt củng mạc Trong 106 mắt nghiên cứu, có 69 mắt có bọng thấm nhìn thấy đường dịch vạt củng mạc chiếm 65,1%, có 58/69 mắt bọng thấm thuộc týp D týp C (chiếm 84%), 11/69 mắt bọng thấm thuộc týp E (chiếm 16%), khơng có bọng thuộc týp F, p < 0,01 Điều chứng tỏ có liên quan bọng thấm có chức (týp D, týp C) với việc nhìn thấy đường dịch vạt củng mạc Kết hoàn toàn phù hợp với nghiên cứu Vũ Thị Thái Nghiêm Thị Hồng Hạnh (2010) đánh giá tình trạng bọng thấm sau mổ cắt bè máy Visante OCT có 36 mắt bọng thấm thuộc týp D týp C số 41 mắt nhìn thấy đường dịch vạt củng mạc OCT (chiếm 87,8%) 55 Bảng 4.4 Quan sát lỗ mở bè OCT nghiên cứu .55 Tác giả 55 Năm 55 Số mắt 55 Tỷ lệ BT quan sát thấy LMB OCT 55 Tỷ lệ BT thuộc týp D týp C số BT quan sát thấy LMB OCT 55 V T Thái 55 N T H Hạnh .55 2010 55 67 55 83,6% 55 71,4% 55 V T Thái, .55 N T Hiếu 55 2014 55 106 55 80,2% 55 71,8% 55 Cũng với 106 mắt nghiên cứu, thấy có 85 mắt có bọng thấm nhìn thấy lỗ mở bè OCT (chiếm 80,2%), 21 mắt có bọng thấm khơng nhìn thấy lỗ mở bè OCT (chiếm 19,8%) Trong số 85 mắt có bọng thấm nhìn thấy lỗ mở bè OCT có 61/85 mắt có bọng thấm thuộc týp D týp C (chiếm 71,8%), 24/85 mắt có bọng thấm thuộc týp E týp F (chiếm 28,2%) Ngược lai, số 21 mắt có bọng thấm khơng nhìn thấy lỗ mở bè OCT có 18/ 21 mắt có bọng thấm thuộc týp E týp F (85,7%) Như vậy, týp bọng thấm có chức (týp D týp C) có tỷ lệ nhìn thấy lỗ mở bè cao hẳn týp bọng thấm khơng có chức (E týp F) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu nghiên cứu Vũ Thị Thái Nghiêm Thị Hồng Hạnh (2010) 55 4.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM SAU PHẪU THUẬT 56 4.3.1 Liên quan tuổi giới đến tình trạng bọng thấm 56 Bảng 3.1 cho thấy độ tuổi hay gặp từ 55 đến 70 tuổi 61/97 chiếm 62,9%, sau đến lứa tuổi từ 45 đến 54 chiếm 22/97 bệnh nhân (22,7%) Điều hoàn toàn phù hợp với dịch tễ học bệnh glôcôm nguyên phát hay gặp người lớn tuổi Ở lứa tuổi < 55 có 32 mắt (30,2%) có 6/32 mắt týp D chiếm 18,8%, 8/32 mắt týp C chiếm 25%, 13/32 mắt týp E 40,6% 5/32 mắt týp F chiếm 15,6% Ở lứa tuổi ≥ 55 có 74 mắt (69,8%) có 35/74 mắt týp D chiếm 47,3%, 15/74 mắt týp C chiếm 20,3% , týp E týp F có 12/74 mắt chiếm 16,2% Như vậy, lứa tuổi ≥ 55 có tỷ lệ bọng thấm týp D týp C (là bọng thấm có chức năng) chiếm tỷ lệ cao (67,6%) Ngược lại lứa tuổi < 55, tỷ lệ bọng thấm týp E týp F (là bọng thấm khơng có chức năng) cao tỷ lệ bọng thấm týp D týp C (là bọng thấm có chức năng), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều hiểu người cao tuổi, khả xơ hóa bọng thấm sau phẫu thuật giảm so với người trẻ tuổi 56 Nhóm bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi gồm có 39 bệnh nhân nam 58 bệnh nhân nữ Trong 39 bệnh nhân nam có 46 mắt, bọng thấm týp D có 17/46 mắt chiếm 37%, týp C týp E có 10/46 mắt chiếm 21,7%, týp F có 9/46 mắt chiếm 19,6% Trong 58 bệnh nhân nữ có 60 mắt, cao bọng thấm týp D với 24/60 mắt chiếm 40%, tiếp đến bọng thấm týp E với 15/60 mắt chiếm 25%, tiếp đến bọng thấm týp C với 13/60 mắt chiếm 21,7%, thấp bọng thấm týp F với 8/60 mắt chiếm 13,3% Tuy nhiên khác biệt tình trạng bọng thấm giới tính khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Nghiên cứu tương tự nghiên cứu Leung CK, Savani G, Singh M Zhang Yi, cho tình trạng bọng thấm sau mổ cắt bè củng giác mạc không liên quan đến vấn đề giới tính 57 4.3.2 Liên quan hình thái glơcơm đến tình trạng bọng thấm 57 Trong 106 mắt nghiên cứu có 89 mắt glơcơm góc đóng chiếm 84% Ở 89 mắt glơcơm góc đóng, bọng thấm týp D chiếm tỷ lệ cao 36% (32/89 mắt), tiếp đến týp E với 23,6% (21/89 mắt), tiếp đến týp C với 22,5% (20/89 mắt), cuối týp F với 18% (16/89 mắt) Tương tự vậy, 17 mắt có hình thái glơcơm góc mở, tỷ lệ bọng thấm týp D cao (52,9%), sau đến týp E (23,5%), tiếp đến týp C (17,6%) cuối týp F (5,9%) Tuy có khác tỷ lệ cao thấp týp bọng thấm khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Điều với hầu hết tác giả khác Leung CK, Savani G, Singh M Zhang Yi cho hình thái glơcơm khơng liên quan đến tình trạng bọng thấm sau mổ cắt bè 57 4.3.3 Liên quan thuốc hạ NA sử dụng trước phẫu thuật đến tình trạng bọng thấm .57 Về liên quan thuốc hạ NA sử dụng trước phẫu thuật đến tình trạng bọng thấm, 106 mắt nghiên cứu có 20/106 mắt sử dụng loại thuốc hạ NA trước phẫu thuật (thường thuốc Acetazolamid 0,25g dạng uống) 86/106 mắt sử dụng loại thuốc hạ NA trở lên trước phẫu thuật Trong 20 mắt sử dụng loại thuốc hạ NA trước phẫu thuật có 7/20 mắt có bọng thấm týp D chiếm 35%, 6/20 mắt có bọng thấm týp E chiếm 30%, 5/20 mắt có bọng thấm týp C chiếm 25%, thấp bọng thấm týp F với 2/20 mắt chiếm 10% Trong 86 mắt sử dụng loại thuốc hạ NA trở lên trước phẫu thuật, bọng thấm týp D chiếm tỷ lệ cao (39,5%), tiếp đến bọng thấm týp E (22,1%), tiếp đến bọng thấm týp C (20,9%), cuối bọng thấm týp F (17,4%) Trong nghiên cứu Khaw (1996) sử dụng nhóm thuốc β-blocker kết hợp Pilocarpin β-blocker kết hợp Pilocarpin Adrenalin để hạ NA trước phẫu thuật làm q trình xơ hóa bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè cao Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi khơng thấy có mối liên quan thuốc sử dụng để hạ NA trước phẫu thuật với tình trạng bọng thấm với p > 0,05 Có thể nghiên cứu chúng tơi thuốc sử dụng để hạ NA trước phẫu thuật thường nhóm Acetazolamid kết hợp với Pilocapin, nhóm Acetazolamid kết hợp với nhóm β-blocker .57 4.3.4 Liên quan sử dụng thuốc chống chuyển hóa sau phẫu thuật đến tình trạng bọng thấm 58 Trong 106 mắt thuộc nhóm nghiên cứu, có 21 mắt có sử dụng thuốc chống chuyển hóa 85 mắt khơng sử dụng thuốc chống chuyển hóa Trong 21 mắt có sử dụng thuốc chống chuyển hóa, có tới 17/21 mắt có bọng thấm thuộc týp D týp C chiếm 81%, có 4/21 mắt (19%) có bọng thấm thuộc týp E týp F Trong đó, mắt khơng sử dụng chất chống chuyển hóa, tỷ lệ bọng thấm thuộc týp D týp C 55,3% (47/85 mắt) tỷ lệ bọng thấm thuộc týp E týp F 44,7% (38/47 mắt) Như sử dụng thuốc chống chuyển hóa sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, nhận thấy tỷ lệ bọng thấm thuộc týp D týp C tăng lên rõ rệt Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Trong nghiên cứu mô bệnh học chứng minh chất chống chuyển hóa có tác dụng ức chế tăng sinh nguyên bào xơ nâng cao hiệu bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, , 58 4.3.5 Liên quan NA đến tình trạng bọng thấm 59 Tại thời điểm khám lại, nhãn áp trung bình 19,97 ± 3,3mmHg, có 99 mắt thuộc mức nhãn áp điều chỉnh từ 14-25mmHg mắt thuộc mức nhãn áp bán điều chỉnh từ 2532mmHg Trong 99 mắt thuộc mức nhãn áp điều chỉnh có 64 mắt có bọng thấm thuộc týp D týp C chiếm 64,6%, có 35 mắt có bọng thấm thuộc týp E týp F chiếm 35,4% Trong mắt thuộc mức nhãn áp bán điều chỉnh khơng có mắt có bọng thấm thuộc týp D týp C mà 100% mắt có bọng thấm thuộc týp E týp F Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Như nói rằng, mắt sau mổ mà nhãn áp khơng điều chỉnh thường có bọng thấm thuộc týp E týp F (bọng thấm khơng có chức năng) Kết tương tự nghiên cứu tác giả Zhang Yi, Weizer JS Nhưng ngược lại, số 99 mắt có nhãn áp điều chỉnh có tới 35 mắt thuộc týp E týp F, điều giải thích đa số mắt nghiên cứu glôcôm góc đóng nên sau cắt bè, vùng bè quanh chỗ cắt bè mở ra, từ thủy dịch lưu thơng ngồi qua vùng bè mở nên nhãn áp điều chỉnh bọng thấm bị xơ hóa chức 59 KẾT LUẬN 60 Qua nghiên cứu 106 mắt 97 bệnh nhân phẫu thuật cắt bè sau thời gian năm khoa Glôcôm – Bệnh viện Mắt Trung ương, phân tích, so sánh, tham khảo với số tác giả nước, rút số kết luận sau: 60 1.Tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật cắt bè .60 - Trên lâm sàng, bọng thấm thường có độ gồ thấp trung bình, bọng thấm có độ gồ cao chiếm tỷ lệ thường gặp bệnh nhân dùng thuốc chống chuyển hóa Độ rộng thường từ 2-4 múi giờ, gặp bọng thấm có độ rộng cung Bọng thấm thường có mạch máu khơng cương tụ, dấu hiệu Seidel dương tính khơng gặp 60 - Trên OCT, tỷ lệ bọng thấm có chức (týp C týp D) chiếm tỷ lệ cao, đa số bọng thấm quan sát thấy khoang dịch kết mạc, đường dịch vạt củng mạc, lỗ mở bè 60 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè 60 - Bệnh nhân có tuổi trẻ thường tỷ lệ bọng thấm bị xơ hóa, chức cao bệnh nhân lớn tuổi, nghiên cứu chúng tơi chia hai nhóm tuổi < 55 tuổi ≥ 55 tuổi thấy hình thành bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè hai nhóm tuổi có khác biệt có ý nghĩa thống kê 60 - Bệnh nhân có sử dụng thuốc chống chuyển hóa sau phẫu thuật bọng thấm thường có chức hạ nhãn áp tốt, nhiên, bọng thấm phát (độ rộng lớn, độ gồ cao) thường gặp nhóm bệnh nhân 60 - Những mắt có nhãn áp điều chỉnh thường mắt mà bọng thấm có chức ngược lại, nhãn áp khơng điều chỉnh mắt thường có bọng thấm khơng có chức .60 - Giới tính, hình thái bệnh glơcơm khơng ảnh hưởng đến tình trạng bọng thấm sau phẫu thuật 61 HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP 61 - Nghiên cứu với cỡ mẫu lớn .61 - Nghiên cứu nhóm bệnh nhân bác sỹ phẫu thuật 61 - 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 30 Bảng 3.3 Thị lực trước mổ 32 Nhãn áp 33 14 - 25 mmHg 33 99 33 93,4 33 26-32mm Hg 33 33 6,6 33 Bảng 3.5 Sử dụng thuốc chống chuyển hóa .33 Bảng 3.6 Sử dụng thuốc hạ NA trước mổ 34 Sử dụng thuốc hạ NA trước mổ 34 Sử dụng loại thuốc 34 20 34 18,9 34 Sử dụng loại thuốc trở lên .34 86 34 81,1 34 Chiều cao bọng thấm lâm sàng thể theo biểu đồ Trong 106 mắt nghiên cứu, bọng có độ gồ thấp trung bình chiếm tới 69 mắt (65,1%), đến bọng dẹt chiếm 23,6%, cuối bọng có độ gồ cao chiếm 11,3% thường rơi vào mắt có dùng chất chống chuyển hóa 34 34 Biểu đồ 3.3 Chiều cao bọng thấm lâm sàng 34 Biểu đồ 3.4 Độ rộng bọng thấm lâm sàng 35 Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ bọng thấm có mạch máu nhỏ nhiều 62/106 mắt chiếm tỷ lệ 58,5%, bọng thấm có mạch máu trung bình Số bọng thấm vơ mạch có nhiều mạch máu cương tụ tương ứng với tỷ lệ 11,3% 6,6% 35 Bảng 3.7 Tình trạng mạch máu bọng thấm lâm sàng 35 Tất mắt nhóm nghiên cứu chúng tơi có bọng thấm với dấu hiệu Seidel âm tính Điều dễ giải thích bệnh nhân có dấu hiệu Seidel bọng thấm dương tính thường bệnh nhân có cảm giác khó chịu khám lại sớm để xử trí kịp thời biến chứng 36 Bảng 3.8 Dấu hiệu Seidel bọng thấm 36 Bảng 3.5 Phân loại bọng thấm lâm sàng 37 Trên OCT, bọng týp D (bọng tỏa lan) bọng týp C (bọng dạng nang) thường có độ phản âm thấp trung bình, bọng týp E (bọng dạng vỏ bao) bọng týp F (bọng xơ dẹt) thường có độ phản âm cao Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ bọng thấm có độ phản âm cao chiếm tỷ lệ cao (42,5%), sau đến bọng thấm có độ phản âm trung bình (38,6%), thấp bọng thấm có độ phản âm thấp (18,9%) 37 Bảng 3.9 Độ phản âm bọng thấm OCT 37 Trong nghiên cứu chúng tơi, có 70/106 mắt nhìn thấy khoang dịch kết mạc chiếm 66%, 36/106 mắt khơng nhìn thấy khoang dịch kết mạc chiếm 34% Như số bọng thấm nhìn thấy khoang dịch kết mạc cao gấp lần số bọng thấm khơng nhìn thấy khoang dịch kết mạc .38 Bảng 3.10 Khoang dịch kết mạc OCT .38 Liên quan đến khoang dịch vạt củng mạc, có 82,1% số mắt nghiên cứu có bọng thấm nhìn thấy khoang dịch vạt củng mạc (87/106 mắt), 17,9% số mắt nghiên cứu có bọng thấm khơng nhìn thấy khoang dịch vạt củng mạc (19/106 mắt) Những mắt có bọng thấm khơng nhìn thấy khoang dịch vạt củng mạc thường mắt có bọng thấm dẹt 38 Bảng 3.11 Khoang dịch vạt củng mạc .38 Trong 106 mắt nghiên cứu, 69 mắt có bọng thấm nhìn thấy đường dịch vạt củng mạc chiếm 65,1%, 37 mắt có bọng thấm khơng nhìn thấy đường dịch vạt củng mạc chiếm 34,9% .39 Bảng 3.12 Đường dịch vạt củng mạc .39 Liên quan tới lỗ mở bè, có đến 80,2% (85/106) mắt nghiên cứu nhìn thấy lỗ mở bè tỷ lệ mắt nghiên cứu khơng nhìn thấy lỗ mở bè 19,8% (21/106) 39 Bảng 3.13 Lỗ mở bè 39 Trong nghiên cứu chúng tơi, chiều cao trung bình bọng thấm OCT 0,4mm ± 0,3mm Bọng thấm có chiều cao lớn 1,28mm, bọng thấm có chiều cao thấp 0mm Khơng có bọng thấm có chiều cao 2mm Độ cao bọng thấm mắt nghiên cứu phân bố theo bảng 39 Bảng 3.14 Độ cao bọng thấm OCT 39 Phân loại bọng thấm OCT theo Zhang Yi mô tả theo biểu đồ 3.6 đây, týp D bọng thấm dạng tỏa lan chiếm tỷ lệ cao 38,7% (41/106 mắt), týp C bọng thấm dạng nang chiếm tỷ lệ 21,7% (23/106 mắt), týp E bọng thấm dạng vỏ bao chiếm tỷ lệ 23,6% (25/106 mắt), týp F bọng thấm dạng xơ dẹt chiếm tỷ lệ 16% (17/106 mắt) 40 Biểu đồ 3.6 Phân loại bọng thấm OCT (theo Zhang Yi) 40 Bảng 3.15 Liên quan tuổi đến tình trạng bọng thấm .40 Bảng 3.16 Liên quan giới đến tình trạng bọng thấm .41 Bảng 3.17 Liên quan hình thái glơcơm đến tình trạng bọng thấm 41 Bảng 3.18 Liên quan NA trước PT đến tình trạng bọng thấm 42 Bảng 3.19 Liên quan NA đến tình trạng bọng thấm 43 Bảng 3.20 Liên quan giai đoạn glơcơm trước PT đến tình trạng bọng thấm 43 Bảng 3.22 Liên quan sử dụng thuốc chống chuyển hóa đến tình trạng bọng thấm 45 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Hình 1.2 Các đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM Hình 1.3 Hình ảnh bọng thấm tỏa lan 12 Hình 1.4 Hình ảnh bọng thấm dạng nang 13 14 Hình 1.5 Hình ảnh bọng thấm dạng vỏ bao .14 Hình 1.6 Hình ảnh bọng thấm dẹt 15 Hình 2.1: Các số kích thước bọng thấm 23 ... thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glơcơm” với mục tiêu: Đánh giá tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm Nhận xét số yếu tố liên quan đến tình trạng bọng thấm. .. bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 QUÁ TRÌNH LIỀN SẸO SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ GLƠCƠM Mơ bị tổn thương phẫu thuật, ... phẫu thuật cắt bè củng giác mạc thời gian tương đối dài (5 năm) tìm hiểu số yếu tố có liên quan đến tình trạng bọng thấm, chúng tơi tiến hành đề tài: Đánh giá tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật