ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM 5 năm SAU PHẪU THUẬT cắt bè CỦNG GIÁC mạc điều TRỊ GLÔCÔM

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm bệnh gây mù phổ biến giới Việt Nam Ở hầu hết nước, nguyên nhân thứ gây mù loà mối đe doạ nguy hiểm sức khoẻ cộng đồng Tại Việt Nam, theo kết điều tra RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm 2007 cho thấy tỷ lệ mù lồ hai mắt glơcơm người 50 tuổi chiếm khoảng 6,5%, đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa đục thể thuỷ tinh Bệnh có nhiều chế bệnh sinh khác điều trị nhiều phương pháp khác Trên giới Việt nam, phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc phương pháp phẫu thuật phổ biến để điều trị glơcơm Mục đích phẫu thuật tạo đường lưu thông thủy dịch từ tiền phòng tới khoang kết mạc tạo thành bọng thấm, từ thủy dịch hấp thu vào hệ thống mao mạch kết mạc Sự hình thành bọng thấm sau phẫu thuật lỗ rò dấu chuẩn (hallmark) đánh giá thành công phẫu thuật chìa khóa để tạo lập nhãn áp bình ổn Tuy nhiên, với thời gian bọng thấm có xu hướng bị xơ hóa, khơng tác dụng dẫn lưu thủy dịch dẫn đến tác dụng hạ nhãn áp Theo nghiên cứu Ehrnooth P, tỷ lệ nhãn áp 21mmHg sau năm phẫu thuật 82%, sau năm 70%, sau năm 64%, sau năm 52% Có nhiều phương pháp để đánh giá tình trạng bọng thấm sau phẫu thuật dựa vào lâm sàng cận lâm sàng Dựa vào lâm sàng ta dự đốn phần chức bọng thấm, từ gián tiếp đánh giá mức độ điều chỉnh nhãn áp hiệu phẫu thuật Từ năm 2009, Bệnh viện Mắt Trung ương trang bị phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại (siêu âm sinh hiển vi, chụp cắt lớp quang học) cho phép ghi nhận đo đạc cách xác cấu trúc hình ảnh bên bọng thấm như: chiều dày thành bọng, phản âm bên bọng, khoang dịch kết mạc, khoang dịch củng mạc, chiều dày vạt củng mạc, đường lưu thơng thủy dịch vạt củng mạc lỗ lưu thủy dịch Đây phương pháp khám không xâm hại giúp bác sĩ đánh giá rõ ràng tình trạng bọng thấm xác định nguyên nhân thất bại phẫu thuật lỗ dò Trên thực tế lâm sàng Bệnh viện Mắt Trung ương cho thấy, theo thời gian tỷ lệ trường hợp có biến chứng liên quan đến bọng thấm cao Bên cạnh tình trạng xơ hóa bọng thấm tình trạng bọng tiêu mỏng dọa vỡ với nguy rò, nhiễm trùng bọng thấm dẫn đến nhiễm trùng nội nhãn Nhằm khảo sát thực trạng bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc thời gian tương đối dài (5 năm) phát trường hợp có nguy biến chứng, chúng tơi tiến hành đề tài: “Đánh giá tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm” với mục tiêu: Đánh giá tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm Nhận xét số yếu tố liên quan đến tình trạng bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 QUÁ TRÌNH LIỀN SẸO SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM Nguyên bào xơ tế bào nội mô đáp ứng để hàn gắn vết thương, Những tế bào xơ sẵn có vùng tổn thương tế bào biệt hóa vùng lân cận bị hoạt hóa Tế bào nội mô tăng sinh từ mạch máu lành mô xung quanh Củng mạc không tham gia trực tiếp vào q trình Mơ xơ mạch phát triển từ mơ thượng củng mạc miệng vết thương phía ngồi Với chấn thương tồn chiều dầy mơ xơ mạch xuất phát từ thượng củng mạc từ hắc mạc Trong phẫu thuật cắt bè CGM, hàn gắn vết thương chia làm giai đoạn sau: • Giai đoạn tạo kết dính: sau rạch vào mô, mạch máu co thắt lại làm mạch thành phần bên lòng mạch như: tế bào máu, protein huyết tương (gồm fibrinogen, fibronectin plasminogen) Dưới ảnh hưởng số yếu tố mơ thành tố kết dính lại để tạo thành màng lưới gel fibrin – fibronectin • Giai đoạn tăng sinh: tế bào viêm bao gồm đơn bào, đại thực bào với tế bào xơ tân mao mạch di chuyển vào nút kết dính Khi làm phẫu thuật cắt bè CGM thỏ người ta thấy tế bào xơ di chuyển vào mô thượng củng mạc, bao cân trực trên, vào mô liên kết kết mạc trước ngày thứ Còn khỉ di cư lại xảy dọc theo thành lỗ rò vùng rìa Khi dùng kỹ thuật đánh dấu quan sát thấy di cư xuất sớm vào ngày thứ sau mổ, mạnh vào ngày thứ trở bình thường vào ngày thứ 11 • Giai đoạn u hạt: màng lưới fibrin – fibronectin bị giáng hóa tế bào viêm tế bào xơ bắt đầu tổng hợp nên fibronectin, collagen kẽ, glycosaminoglycan để tạo nên mơ liên kết xơ mạch (hay gọi mô hạt) Trên thỏ mô hạt xuất lỗ rò trước ngày thứ 3, khỉ phải 10 ngày • Giai đoạn tổng hợp collagen: tế bào xơ tổng hợp procollagen chuyển dạng thành tropocollagen Các phân tử tropocollagen kết dính lại tạo thành sợi collagen non tan nước, sau sợi hình thành liên kết chéo để tạo nên phân tử collagen trưởng thành Các mạch máu dần trở lại hoạt động nguyên bào xơ biến để lại mô sẹo collagen dầy đặc số tế bào xơ mạch máu rải rác Như ta thấy vai trò trung tâm ngun bào xơ q trình hàn gắn vết thương sau phẫu thuật cắt bè CGM , q trình phức tạp điều hòa nhiều yếu tố như: yếu tố tăng trưởng, phân tử lưới ngoại bào…., TGF-β2 (yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β2) đóng vai trò đặc biệt quan trọng Trong thể, nồng độ TGF-β2 thủy dịch cao bệnh nhân glơcơm nồng độ TGF-β2 cao hẳn người không mắc bệnh glơcơm 1.2 BỌNG THẤM VÀ Q TRÌNH LƯU THƠNG THỦY DỊCH SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC 1.2.1 Sinh lý bọng thấm Khoảng trống hình thành kết mạc bao Tenon dòng thuỷ dịch chảy qua tạo thành bọng thấm Từ bọng thấm, thuỷ dịch hấp thu vào hệ thống tuần hoàn qua tĩnh mạch nước thấm qua kết mạc bọng vào phim nước mắt Nghiên cứu mô bệnh học bọng thấm người ta thấy: - Các bọng thấm hoạt động tốt lớp biểu mơ bên ngồi kết mạc bình thường lớp biểu mơ kết mạc trở nên mỏng có cấu trúc thưa, lỏng lẻo, với khoảng sáng tương ứng với vi nang Ở bọng thuỷ dịch thấm xuyên qua kết mạc để hoà vào phim nước mắt - Các bọng thấm có thành mỏng bề dầy lớp biểu mơ kết mạc mật độ tế bào hình đài giảm so với bọng bình thường khác Ngồi ra, bọng có dấu hiệu giảm mật độ mạch máu khu trú tăng mật độ mạch máu lớp biểu mô xung quanh so với kết mạc bình thường Các bọng xuất rõ ràng sử dụng chất chống chuyển hố 1.2.2 Q trình hình thành bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè CGM Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc giới thiệu lần John Cairn năm 1968 với mục đích tạo đường lưu thông thủy dịch từ nhãn cầu ngồi Trong phẫu thuật này, lỗ rò tạo phần chiều dày củng mạc có nắp củng mạc phủ lên Thủy dịch qua lỗ rò qua mép nắp củng mạc, thấm trực tiếp qua nắp củng mạc (nếu đủ mỏng) để vào khoang kết mạc A Nắp củng mạc B Lỗ cắt bè C Lỗ cắt mống mắt chu biên Hình 1.1 Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Trước kia, người ta cho sau cắt bè CGM thủy dịch thoát theo hai đầu ống Schlemm Nhưng nghiên cứu sau cho thấy đầu cắt sau bị tắc xơ, đồng thời cắt ống Schlemm không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công Sau này, nghiên cứu tử thi cho thấy sau cắt bè có dòng thấm đáng kể qua vạt củng mạc Đồng thời chụp mạch huỳnh quang mắt phẫu thuật thành cơng lại cho thấy dòng chủ yếu quanh bờ vạt củng mạc Như vậy, thủy dịch thoát chủ yếu qua đường: thấm qua vạt quanh vạt để hình thành bọng thấm kết mạc Ngoài sau mổ cắt bè thủy dịch vào khoang thượng hắc mạc, qua tĩnh mạch nước hình thành vốn có, qua hạch lympho để Từ bọng thấm, thủy dịch rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu thấm qua thành bọng vào phim nước mắt Ở khoang liên bào quanh nhãn cầu chúng dẫn lưu nhờ mao mạch mạch bạch huyết Hình 1.2 Các đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM - Chảy vào đầu cắt ống Schlemm (1) Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2) Thấm qua kênh nhỏ vạt củng mạc (3) Thấm qua mô liên kết vạt củng mạc (4) Thấm quanh bờ vạt củng mạc (5) 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM Hình thể, cấu trúc, chức bọng thấm đánh giá lâm sàng cận lâm sàng 1.3.1 Trên lâm sàng Thường dựa vào đặc điểm bên ngồi bọng thấm như: kích thước, chiều cao, bề dày, mật độ mạch máu mầu sắc bọng • Chiều cao bọng (Height): tính chiều dọc bọng thấm qua độ gồ cao vạt kết mạc phía củng mạc bao gồm độ: - H0: sẹo dẹt (không gồ) - H1: sẹo có độ gồ thấp - H2: sẹo có độ gồ trung bình - H3: sẹo có độ gồ cao (bọng chuẩn) • Diện rộng bọng thấm (Extent): tính chiều ngang ranh giới vùng bọng thấm Bọng tập trung bọng có giới hạn rõ nét, dễ xác định Các bọng khác lan rộng xung quanh theo vùng rìa chu vi giác mạc Diện rộng chia theo múi đồng hồ phạm vi bọng thấm nhãn cầu: - E0: 1cung - E1: lớn 1cung nhỏ cung - E2: lớn cung nhỏ cung - E3: lớn cung • Tình trạng mạch máu (Vascularity): đánh giá qua mạch máu bề mặt phía sâu kết mạc phủ bọng thấm gồm: - V0: khơng có mạch máu trắng (khơng có vi nang), mờ đục - V1: khơng có mạch máu, có vi nang kết mạc, suốt - V2: mạch máu nhỏ - V3: mạch máu trung bình - V4: nhiều mạch máu cương tụ • Thử nghiệm Seidel (S): dấu hiệu Seidel (+) chứng tỏ rò rỉ thủy dịch bề mặt bọng thấm (dò kết mạc) gồm có: - S0: khơng có rò rỉ - S1: nhiều điểm nhỏ bắt màu bề mặt sẹo với chuyển dịch dòng chảy qua kết mạc sau giây - S2: dòng thủy dịch qua kết mạc giây Sự tương quan hình ảnh lâm sàng hiệu bọng thấm Buskirk (1992) nhận xét có tương quan hình ảnh lâm sàng hiệu chức bọng thấm Bọng có chức tốt thường tỏa lan, dẹt, khơng căng, vô mạch, nhiều vi nang liền lớp biểu mô kết mạc (dấu hiệu đặc trưng) Ngược lại, bọng có chức bọng khu trú, nhiều mạch máu, kết mạc bọng xơ dính với thượng củng mạc q căng, khơng có bọng (rò bọng tắc nghẽn lỗ rò) Tương tự vậy, Kanski (1994) phân loại bọng thấm làm týp: + Týp 1: Bọng mỏng, xuất nhiều nang nhỏ, kết dòng thuỷ dịch thấm qua kết mạc Đây bọng thấm tốt + Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạc xung quanh) Đây bọng thấm tốt + Týp 3: Bọng không thấm hậu xơ hoá kết mạc Bọng có đặc điểm dẹt, khơng có khoang vi nang, có nhiều mạch máu bề mặt + Týp 4: Bọng nang bao Tenon bọng gồ cao, hình vòm, khoang bao Tenon phình trương ra, nhiều mạch máu Khoang giữ thuỷ dịch làm tác dụng bọng thấm 1.3.2 Trên cận lâm sàng Dựa vào lâm sàng khơng đánh giá cấu trúc hình ảnh bên bọng thấm như: chiều dày thành bọng, phản âm bên bọng, khoang dịch kết mạc, khoang dịch củng mạc, chiều dày vạt 10 củng mạc, đường lưu thông thủy dịch vạt củng mạc lỗ lưu thủy dịch Vì người ta sử dụng phương tiện cận lâm sàng để đánh giá hình ảnh bên bọng thấm, từ tiên lượng kết phẫu thuật Trên giới có nhiều phương pháp cận lâm sàng đánh giá chi tiết, cụ thể cấu trúc, chức bọng thấm * UBM (Ultrasound Biomicroscopy-siêu âm sinh hiển vi): Trong phòng thí nghiệm nhà khoa học sử dụng siêu âm với tần số 40-100 MHz Thông thường máy sử dụng lâm sàng có tần số 50 MHz Máy có khả phân giải xun thấu mà khơng làm tổn hại mô chứng minh cơng cụ có độ nhạy độ xác cao để dự đốn chức bọng thấm Bằng UBM đánh giá hình thái bọng, thành phần bọng, đường lưu thông thủy dịch: - Hình thái bọng: Nguyên lý dựa vào độ cao sẹo tuỳ thuộc vào sóng phản âm hay nhiều, kích thước khoang kết mạc chia bọng thấm làm loại : + Týp L (Low-reflective): gồ thấp, độ phản âm thấp, thể bọng thấm tốt + Týp H (High-reflective): gồ cao, độ phản âm cao, thể bọng thấm vừa + Týp E (Encapsulated): nang, thể bọng thấm không tốt + Týp F (Flattened): dẹt, thể bọng thấm không tốt 40 Bảng 3.20 Liên quan số lượng thuốc hạ NA dùng trước PT đến tình trạng bọng thấm Tình trạng bọng thấm Týp C Týp D Týp F Týp E Thuốc hạ NA sử dụng Đã sử dụng loại thuốc Sử dụng từ loại thuốc trở lên 3.3.6 Liên quan sử dụng thuốc chống chuyển hóa đến tình trạng bọng thấm Bảng 3.21 Liên quan sử dụng thuốc chống chuyển hóa đến tình trạng bọng thấm Tình trạng bọng thấm Týp C Týp D Tình hình sử dụng thuốc chống chuyển hóa Khơng sử dụng Có sử dụng Tổng CHƯƠNG DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1 BÀN LUẬN VỀ NHÓM BN NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi Týp F Týp E 41 4.1.2 Giới 4.1.3 Thị lực, nhãn áp, thị trường trước PT 4.1.4 Các hình thái bệnh glôcôm trước PT 4.1.5 Các thuốc dùng trước PT 4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM 4.2.1 Tỷ lệ bọng thấm theo lâm sàng 4.2.2 Tỷ lệ bọng thấm theo OCT 4.3 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM SAU PT 4.3.1 Bàn luận liên quan tuổi đến tình trạng bọng thấm sau PT 4.3.2 Bàn luận liên quan giới đến bọng thấm sau PT 4.3.3 Liên quan hình thái glơcơm đến tình trạng bọng thấm 4.3.4 Bàn luận liên quan NA trước PT đến tình trạng bọng thấm 4.3.5 Bàn luận liên quan giai đoạn glơcơm đến tình trạng bọng thấm 4.3.6 Bàn luận liên quan thuốc sử dụng trước PT đến tình trạng bọng thấm 42 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Như Hơn Nguyễn Chí Dũng (2009), Kết đánh giá nhanh mù lòa phòng tránh (RAAB) 16 tỉnh năm 2007, Kỷ yếu tóm tắt cơng trình nghiên cứu năm 2009, Nhà xuất y học P Ehrnrooth cộng (2002), "Long-term outcome of trabeculectomy in terms of intraocular pressure", Acta Ophthalmol Scand 80(3), tr 267-71 M Detry-Morel S Pourjavan (2005), "Short term experience with "modern" trabeculectomy augmented with intraoperative antimetabolites", Bull Soc Belge Ophtalmol(296), tr 37-48 M Goldenfeld cộng (1994), "5-Fluorouracil in initial trabeculectomy A prospective, randomized, multicenter study", Ophthalmology 101(6), tr 1024-9 C E Traverso cộng (1994), "Decreased corneal complications after no-reflux, low-dose fluorouracil subconjunctival injection following trabeculectomy", Int Ophthalmol 18(4), tr 247-50 R P Singh, I Goldberg M Mohsin (2001), "The efficacy and safety of intraoperative and/or postoperative 5-fluorouracil in trabeculectomy and phacotrabeculectomy", Clin Experiment Ophthalmol 29(5), tr 296-302 M F Cordeiro cộng (2000), "Wound healing modulation after glaucoma surgery", Curr Opin Ophthalmol 11(2), tr 121-6 A A Ozcan, N Ozdemir A Canataroglu (2004), "The aqueous levels of TGF-beta2 in patients with glaucoma", Int Ophthalmol 25(1), tr 19-22 Bùi Vân Anh Trương Tuyết Trinh (1998), Nghiên cứu sử dụng áp 5-Fluorouracil lên nắp củng mạc phẫu thuật lỗ dò điều trị glơcơm người trẻ glơcơm tái phát, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà nội 10 Rumge J người dịch Nguyễn Đức Anh (1993-1994), Bệnh Glơcơm Giáo trình khoa học sở lâm sàng, Tập tập 10, tr.14-47, 109-133 11 Vũ Thị Quế Anh Bùi Vân Anh (2013), Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật laser cắt nắp củng mạc sau phẫu thuật cắt bè, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà nội 12 Kanski J.J (1994), "Clinical Ophthalmology", “The Glaucomas”, tr 233 - 284 13 Dada T Mandal S (2006), "Ultrasound Biomicroscopy in Glaucoma", Mastering the Techniques of Glaucoma Diagnosis and Management, Jaypee Brothers Medical Publishers, India 14 M Kubo S Etsuko (2001), "“Trabeculectomy using human amniotic membrance for refractory glaucoma”", Journal of the Eye, tr 1201 - 1205 15 T Yamamoto, T Sakuma Y Kitazawa (1995), "An ultrasound biomicroscopic study of filtering blebs after mitomycin C trabeculectomy", Ophthalmology 102(12), tr 1770-6 16 Y Zhang cộng (2008), "Evaluating subconjunctival bleb function after trabeculectomy using slit-lamp optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy", Chin Med J (Engl) 121(14), tr 1274-9 17 P J Lama R D Fechtner (2003), "Antifibrotics and wound healing in glaucoma surgery", Surv Ophthalmol 48(3), tr 314-46 18 Nghiêm Thị Hồng Hạnh Vũ Thị Thái (2010), Đánh giá tình trạng sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng mạc điều trị glôcôm nguyên phát máy Visante OCT, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà nội 19 D C Broadway cộng (2004), "Needle revision of failing and failed trabeculectomy blebs with adjunctive 5-fluorouracil: survival analysis", Ophthalmology 111(4), tr 665-73 20 P T Khaw cộng (2001), "Modulation of wound healing after glaucoma surgery", Curr Opin Ophthalmol 12(2), tr 143-8 21 "Five-year follow-up of the Fluorouracil Filtering Surgery Study The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group" (1996), Am J Ophthalmol 121(4), tr 349-66 22 Dương Quỳnh Chi Trần Thị Nguyệt Thanh (2006), Đánh giá kết tiêm 5-Fluorouracil kết mạc sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà nội 23 R L Radius cộng (1980), "Aqueous humor changes after experimental filtering surgery", Am J Ophthalmol 89(2), tr 250-4 24 P T Khaw C S Migdal (1996), "Current techniques in wound healing modulation in glaucoma surgery", Curr Opin Ophthalmol 7(2), tr 24-33 25 Đỗ Tấn, Trương Tuyết Trinh Trần Nguyệt Thanh (2001), Nghiên cứu áp Mytomycin C phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm tái phát, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Trường Đại học Y Hà nội 26 Nguyễn Thị Hà Thanh Vũ Thị Thái (2007), Đánh giá kết lâu dài phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm nguyên phát khoa glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường đại học Y Hà nội 27 Phạm Thị Minh Khánh Hồng Trần Thanh (2013), Đánh giá thay đổi tiền phòng sau phẫu thuật phaco đặt thấu kính nội nhãn OCT bán phần trước, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 28 M Singh cộng (2007), "Anterior segment optical coherence tomography imaging of trabeculectomy blebs before and after laser suture lysis", Am J Ophthalmol 143(5), tr 873-5 29 A Tominaga cộng (2010), "The assessment of the filtering bleb function with anterior segment optical coherence tomography", J Glaucoma 19(8), tr 551-5 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.QUÁ TRÌNH LIỀN SẸO SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM 1.2.BỌNG THẤM VÀ Q TRÌNH LƯU THƠNG THỦY DỊCH SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC 1.2.1 Sinh lý bọng thấm 1.2.2 Quá trình hình thành bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè CGM 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM 1.3.1 Trên lâm sàng .7 1.3.2 Trên cận lâm sàng 1.4 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM 15 CHƯƠNG 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .18 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 18 2.1.2 Tiêu chuẩn lại trừ .18 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 18 2.2.2 Cơng thức tính cỡ mẫu 19 2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 19 2.3 TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU .19 2.3.1 Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ 21 2.3.2 Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời 21 2.4 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 23 * Đánh giá tình trạng bọng thấm: 25 2.5 Các chỈ sỐ nghiên cỨu 28 2.5.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 28 - Thị lực trước sau phẫu thuật năm (tại thời điểm khám lại) 28 - Các mức nhãn áp .28 - Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật NA thời điểm khám lại .28 + Các trường hợp có NA thấp 14 mmHg 28 + Các trường hợp có NA cao 25 mmHg .28 - Thị trường trước phẫu thuật thời điểm khám lại 28 - Giai đoạn bệnh trước phẫu thuật 28 2.5.2 Tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật cắt bè 28 Tình trạng bọng thấm lâm sàng 28 - Chiều cao bọng thấm: 28 + Tỷ lệ bọng thấm dẹt 28 + Tỷ lệ bọng thấm có độ gồ thấp .28 + Tỷ lệ bọng thấm có độ gồ trung bình .28 + Tỷ lệ bọng thấm có độ gồ cao 28 - Độ lan rộng bọng thấm: 28 + Tỷ lệ bọng thấm có độ rộng cung 28 + Tỷ lệ bọng thấm có độ rộng từ cung đến cung 28 + Tỷ lệ bọng thấm có độ rộng từ cung đến cung 28 + Tỷ lệ bọng thấm có độ rộng cung 28 - Tình trạng mạch máu: 29 + Tỷ lệ bọng thấm khơng có mạch máu 29 + Tỷ lệ bọng thấm có mạch máu nhỏ .29 + Tỷ lệ bọng thấm có mạch máu trung bình .29 + Tỷ lệ bọng thấm có nhiều mạch máu cương tụ 29 - Thử nghiệm Seidel: 29 + Tỷ lệ bọng thấm khơng có dịch lưu .29 + Tỷ lệ bọng thấm có dịch lưu sau giây 29 + Tỷ lệ bọng thấm có dịch lưu giây .29 - Phân loại theo Buskirk .29 + Tỷ lệ bọng thấm tốt 29 + Tỷ lệ bọng thấm 29 + Tỷ lệ bọng thấm xấu 29 Tình trạng bọng thấm OCT 29 - Chiều cao bọng thấm: 29 + Tỷ lệ bọng thấm có chiều cao 1mm .29 + Tỷ lệ bọng thấm có chiều cao từ – 2mm .29 + Tỷ lệ bọng thấm có chiều cao mm .29 - Độ phản âm bọng: .29 + Tỷ lệ bọng thấm có độ phản âm thấp .29 + Tỷ lệ bọng thấm có độ phản âm trung bình 29 + Tỷ lệ bọng thấm có độ phản âm cao 29 - Tình trạng khoang thủy dịch: 30 + Tỷ lệ bọng thấm không nhìn thấy khoang thủy dịch 30 + Tỷ lệ bọng thấm nhìn thấy khoang thủy dịch hẹp 30 + Tỷ lệ bọng thấm nhìn thấy khoang thủy dịch rõ ràng 30 - Đường dịch vạt củng mạc: 30 + Tỷ lệ bọng thấm khơng nhìn thấy đường dịch vạt củng mạc 30 + Tỷ lệ bọng thấm nhìn thấy đường dịch vạt củng mạc mờ 30 + Tỷ lệ bọng thấm nhìn thấy đường dịch vạt củng mạc rõ ràng 30 - Lỗ mở bè: 30 + Tỷ lệ bọng thấm khơng nhìn thấy lỗ mở bè 30 + Tỷ lệ bọng thấm nhìn thấy lỗ mở bè mờ 30 + Tỷ lệ bọng thấm nhìn thấy lỗ mở bè rõ ràng 30 - Phân loại bọng thấm OCT: .30 + Tỷ lệ bọng thấm Týp D 30 + Tỷ lệ bọng thấm Týp C .30 + Tỷ lệ bọng thấm Týp E .30 + Tỷ lệ bọng thấm Týp F .30 2.5.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng bọng thấm .30 2.6 Phương pháp xỬ lý sỐ liỆu .31 2.7 VẤn đỀ đẠo đỨc nghiên cỨu 31 Chương 32 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .32 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi .32 3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 32 3.1.3 Thị lực 33 3.1.4 Nhãn áp 33 3.1.5 Hình thái bệnh glơcơm 33 3.1.6 Giai đoạn bệnh 34 3.2 TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM SAU PHẪU THUẬT NĂM 35 3.2.1 Tình trạng bọng thấm lâm sàng .35 Từ cung đến cung .35 Từ cung đến cung .35 Khơng có mạch máu 35 Có mạch máu nhỏ 35 Có nhiều mạch máu cương tụ 35 Khơng có dịch rò rỉ .36 Có dịch rò rỉ sau giây .36 Có dịch rò rỉ giây 36 3.2.2 Tình trạng bọng thấm OCT 36 3.3 CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM 37 3.3.1 Liên quan tuổi đến tình trạng bọng thấm .37 3.3.2 Liên quan hình thái glơcơm đến tình trạng bọng thấm 38 3.3.3 Liên quan NA trước PT đến tình trạng bọng thấm 39 3.3.4 Liên quan giai đoạn glơcơm trước PT đến tình trạng bọng thấm 39 3.3.5 Liên quan số lượng thuốc hạ NA dùng trước PT đến tình trạng bọng thấm 39 3.3.6 Liên quan sử dụng thuốc chống chuyển hóa đến tình trạng bọng thấm 40 CHƯƠNG 40 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 40 4.1 BÀN LUẬN VỀ NHÓM BN NGHIÊN CỨU 40 4.1.1 Tuổi 40 4.1.2 Giới 41 4.1.3 Thị lực, nhãn áp, thị trường trước PT .41 4.1.4 Các hình thái bệnh glôcôm trước PT .41 4.1.5 Các thuốc dùng trước PT 41 4.2 BÀN LUẬN VỀ TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM 41 4.2.1 Tỷ lệ bọng thấm theo lâm sàng .41 4.2.2 Tỷ lệ bọng thấm theo OCT .41 4.3 BÀN LUẬN VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TÌNH TRẠNG BỌNG THẤM SAU PT 41 4.3.1 Bàn luận liên quan tuổi đến tình trạng bọng thấm sau PT 41 4.3.2 Bàn luận liên quan giới đến bọng thấm sau PT 41 4.3.3 Liên quan hình thái glơcơm đến tình trạng bọng thấm 41 4.3.4 Bàn luận liên quan NA trước PT đến tình trạng bọng thấm 41 4.3.5 Bàn luận liên quan giai đoạn glơcơm đến tình trạng bọng thấm 41 4.3.6 Bàn luận liên quan thuốc sử dụng trước PT đến tình trạng bọng thấm 41 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 42 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ .42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32 Bảng 3.2 Thị lực trước mổ sau phẫu thuật năm 33 Bảng 3.3 Nhãn áp trước mổ thời điểm khám lại 33 Nhãn áp 33 Dưới 14 mmHg 33 14 - 25 mmHg 33 26-32mm Hg 33 Bảng 3.4 Giai đoạn bệnh trước mổ thời điểm khám lại 34 Bảng 3.5 Chiều cao bọng thấm 35 Bảng 3.6 Độ lan rộng bọng thấm .35 Bảng 3.7 Tình trạng mạch máu bọng thấm .35 Bảng 3.8 Dấu hiệu Seidel bọng thấm 36 Bảng 3.9 Phân loại bọng thấm lâm sàng 36 Bảng 3.10 Độ cao bọng thấm OCT 36 Bảng 3.11 Độ phản âm bọng thấm OCT 36 Bảng 3.12 Khoang thủy dịch bọng thấm OCT 36 Bảng 3.13 Đường dịch vạt CM bọng thấm OCT 37 Bảng 3.14 Lỗ mở bè bọng thấm OCT 37 Bảng 3.15 Phân loại bọng thấm OCT 37 Bảng 3.16 Liên quan tuổi đến tình trạng bọng thấm .38 Bảng 3.17 Liên quan hình thái glơcơm đến tình trạng bọng thấm 38 Bảng 3.18 Liên quan NA trước PT đến tình trạng bọng thấm 39 Dưới 14 mmHg 39 14 - 25 mmHg 39 26-32mm Hg 39 Bảng 3.19 Liên quan giai đoạn glơcơm trước PT đến tình trạng bọng thấm 39 Bảng 3.20 Liên quan số lượng thuốc hạ NA dùng trước PT đến tình trạng bọng thấm 40 Bảng 3.21 Liên quan sử dụng thuốc chống chuyển hóa đến tình trạng bọng thấm 40 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Hình 1.2 Các đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM Hình 1.3 Hình ảnh bọng thấm tỏa lan 13 Hình 1.4 Hình ảnh bọng thấm dạng nang 14 Hình 1.5 Hình ảnh bọng thấm dạng vỏ bao .14 Hình 1.6 Hình ảnh bọng thấm dẹt 14 Hình 2.1: Các số kích thước bọng thấm 23 ... trị glôcôm với mục tiêu: Đánh giá tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm Nhận xét số yếu tố liên quan đến tình trạng bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè củng giác. .. phẫu thuật cắt bè củng giác mạc thời gian tương đối dài (5 năm) phát trường hợp có nguy biến chứng, tiến hành đề tài: Đánh giá tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị. .. 25 mmHg - Thị trường trước phẫu thuật thời điểm khám lại - Giai đoạn bệnh trước phẫu thuật 2 .5. 2 Tình trạng bọng thấm năm sau phẫu thuật cắt bè Tình trạng bọng thấm lâm sàng - Chiều cao bọng thấm: