Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm mô tả đặc điểm sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng - giác mạc điều trị bệnh glôcôm bằng máy OCT bán phần trước nhãn cầu Visante OCT. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CHỤP CẮT LỚP BÁN PHẦN TRƢỚC NHÃN CẦU NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG SẸO BỌNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG - GIÁC MẠC Đào Thị Lâm Hường* TĨM TẮT Nghiên cứu mơ tả cắt ngang 67 mắt 67 bệnh nhân (BN) glôcôm nguyên phát, mổ cắt bè, đến khám lại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW từ tháng - 2010 đến - 2010 Đánh giá tình trạng sẹo bọng máy chụp cắt lớp bán phần trước Visante OCT (hãng Carl Zeiss Meditec Mỹ) Kết quả: 67 mắt nghiên cứu, bọng tỏa lan 43,3%, bọng dạng nang 19,4%, bọng dạng vỏ bao 25,4% bọng dạng dẹt có tỷ lệ thấp (11,9%) Sự khác biệt chiều cao, độ phản âm bên bọng, quan sát rõ đường dịch kết mạc (KM), vạt củng mạc (CM), vạt CM, lỗ mở bè loại sẹo có ý nghĩa thống kê 96,6% mắt sẹo bọng tỏa lan 84,6% bọng dạng nang có nhãn áp (NA) điều chỉnh, cao bọng dạng vỏ bao (47,1%) bọng dạng dẹt (75,0%) Giữa NA số đặc điểm sẹo bọng chiều cao bọng, độ phản âm, đường dịch vạt CM có mối liên quan có ý nghĩa thống kê Visante OCT cho phép đánh giá đặc điểm cấu trúc nội sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm * Từ khố: Sẹo bọng thấm; Cắt bè; Glơcơm; Visante OCT USING ANTERIOR SEGMENT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY FOR ANALYSIS of FILTERING BLEBS MORPHOLOGY AFTER TRABECULECTOMY IN GLAUCOMA TREATMENT summary Descriptive research was done on 67 eyes of 67 glaucoma patients, which were operated (trabeculectomy) and followed - up in Glaucoma Department, Vietnam National Institute of Ophthalmology from January 2010 to August 2010 The filtering blebs were evaluated using anterior segment optical coherence tomography - Visante OCT, Carl Zeiss Meditec (USA) Results: The filtering blebs of 67 eyes were studied, they included diffuse filtering 43.3%, cystic 19.4%, encapsulated 25.4% and flattened 11.9% bleb types There were significant differences between four groups in terms of height and reflectivity of the blebs, subconjunctival fluid collections, the route above and under the scleral flap and the drainage hole 96.6% of eyes with diffuse filtering blebs and 84.6% of cystic filtering blebs had IOP reduced, higher than encapsulated blebs (47.1%) and flattened blebs (75.0%) A significant correlation was found between IOP and the height, reflectivity, the route under the sclera flap The Visante OCT allows analysis of intrableb morphology after trabeculectomy in glaucoma treatment Diffuse filtering blebs and cystic filtering blebs are functioning The performance of this function are poorer in encapsulated and flattened groups * Key words: Filtering bleb; Trabeculectomy; Glaucoma; Visante OCT * Bệnh viện Mắt TW Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Văn Đàm GS TS Lê Trung Hải TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện Việt Nam, phẫu thuật cắt bè củng giác mạc (CGM) phương pháp phổ biến điều trị bệnh glôcôm Hiệu hạ NA phẫu thuật phần lớn dựa vào hình thành sẹo bọng thấm Việc đánh giá cấu trúc chức thấm sẹo bọng giúp nhận biết dấu hiệu sớm trình hình thành loại sẹo bọng sở cho can thiệp sau phẫu thuật Đã có nhiều phương pháp đánh giá sẹo bọng, chụp cắt lớp (OCT) bán phần trước phương pháp áp dụng rộng rãi giới [2, 4, 5, 6, 10] Khả vượt trội OCT cho phép đánh giá cấu trúc nội chức sẹo bọng Tuy nhiên, Việt Nam chưa thấy có báo cáo sử dụng máy OCT bán phần đánh giá sẹo bọng Vì vậy, chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm: - Mô tả đặc điểm sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè CGM điều trị bệnh glôcôm máy OCT bán phần trước nhãn cầu Visante OCT (thị trường kế Goldmann, Humphrey), đĩa thị giác (kính Volk), phần trước nhãn cầu (sinh hiển vi) Đánh giá tình trạng sẹo bọng chụp OCT trước (máy Visante OCT, hãng Carl Zeiss Meditec, Mỹ): lát cắt OCT thứ đứng dọc, vng góc với rìa giác mạc Lát cắt thứ hai vng góc với lát cắt thứ tiếp tuyến với vùng rìa giác mạc Cả hai lát cắt qua điểm cao sẹo bọng Ghi nhận thông số sẹo chiều cao bọng (cao: > mm; trung bình: từ - mm; dẹt: < mm), độ phản âm (cao: màu trắng; trung bình: màu xám; yếu: màu đen) Quan sát diện khoang dịch KM; khoang dịch vạt CM; đường dịch vạt CM; lỗ mở bè (thấy, không thấy) Phân sẹo bọng làm loại, dựa vào độ dày thành sẹo, khoang dịch KM, khoang dịch vạt CM, độ phản âm bên sẹo bọng đường vạt CM: sẹo tỏa lan; sẹo dạng nang; sẹo dạng vỏ bao sẹo dẹt - Nhận xét mối liên quan số đặc điểm sẹo bọng nhãn áp NA chia làm nhóm: NA điều chỉnh (< 21 mmHg) NA không điều chỉnh (≥ 21 mmHg) ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS for Windows (phiên 16.0) Đối tƣợng nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn: lấy ngẫu nhiên 67 mắt 67 BN glôcôm nguyên phát mổ cắt bè CGM vị trí 12h - 1h, đến khám lại Khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt TW từ tháng - 2010 đến - 2010 Tiêu chuẩn loại trừ: glôcôm thứ phát, tổn thương kết - giác mạc mi ảnh hưởng đến sẹo bọng, BN già yếu, nhỏ tuổi, không hợp tác Phƣơng pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang BN kiểm tra thị lực (bảng thị lực Landolt), NA (NA kế Goldmann), thị trường KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Nghiên cứu 67 mắt 67 BN glôcôm nguyên phát, 25 nam (37,3%), 42 nữ (62,7%); tuổi từ 16 - 80, trung bình 57,0 ± 11,7; thời gian sau mổ trung bình 26,2 ± 48,3 tháng, 31,3% mắt sau mổ tháng 55 mắt (82,1%) dùng chất chống chuyển hố Glơcơm góc đóng 82,1% (55 mắt), góc mở 17,9% (12 mắt) Về giai đoạn bệnh: 15 mắt sơ phát (22,3%), 31 mắt tiến triển (46,3%), 16 mắt trầm trọng (23,9%) mắt gần mù (7,5%) 53 mắt (79,1%) có NA < 21 mmHg; 14 mắt (20,9%) có NA ≥ 21 mmHg (20,9%) TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 Đặc điểm sẹo bọng mắt nghiên cứu máy OCT Bảng 1: Đặc điểm sẹo bọng theo chiều cao bọng (n = 67) LOẠI SẸO CHIỀU CAO CỦA BỌNG TỔNG > mm - mm p < mm n % n % n % n % Bọng tỏa lan 3,4 19 65,5 31,1 29 100 Bọng dạng nang 7,6 46,2 46,2 13 100 Bọng dạng vỏ bao 11,8 23,5 11 64,7 17 100 Bọng dạng dẹt 0 12,5 87,5 100 Tổng 6,0 30 44,8 33 49,2 67 100 < 0,05 Trong nhóm bọng tỏa lan dạng nang, đa số mắt có chiều cao bọng trung bình dẹt, có mắt có chiều cao bọng > mm Sự khác biệt chiều cao nhóm sẹo bọng có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 2: Đặc điểm sẹo bọng theo độ phản âm bên bọng ĐỘ PHÂN ÂM LOẠI SẸO Trung bình Cao Thấp n % n % n % Bọng tỏa lan 10,3 14 48,3 12 41,4 Bọng dạng nang 23,1 53,8 23,1 Bọng dạng vỏ bao 10 58,8 35,3 5,9 Bọng dạng dẹt 100 0 0 Tổng 24 35,8 27 40,3 16 23,9 p < 0,01 Bằng nguồn sáng laser có bước sóng 1.310 nm quét qua sẹo bọng, Visante OCT cho hình ảnh nội thành phần bên sẹo bọng với độ phân giải cao, giúp quan sát rõ khe nang nhỏ KM vùng có độ phản âm thấp vạt CM [3] Trong nhóm mắt sẹo bọng tỏa lan dạng nang, đa số sẹo bọng có độ phản âm trung bình (48,3%; 53,8%) thấp (41,4%; 23,1%) Ngược lại, độ phản âm cao gặp đa số mắt sẹo bọng dạng vỏ bao (58,8%) dạng dẹt (100%) Sự liên quan độ phản âm loại sẹo có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Độ phản âm thấp thường gặp mô chất lỏng Ngược lại, độ phản âm cao thường gặp mô liên kết, có độ tán xạ cao Điều chứng tỏ sẹo bọng tỏa lan dạng nang có chức dẫn lưu thủy dịch tốt loại sẹo lại TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 2-2012 Bảng 3: Đặc điểm sẹo bọng theo quan sát đường dịch lỗ mở bè LOẠI SẸO ĐƯỜNG DỊCH DƯỚI KM ĐƯỜNG DỊCH TRÊN VẠT CM ĐƯỜNG DỊCH DƯỚI VẠT CM Nhìn thấy Nhìn thấy Nhìn thấy Khơng thấy Khơng thấy Nhìn thấy Khơng thấy TỔNG Tỏa lan n 29 29 27 28 29 % 100% 0% 100% 0% 93,1% 6,9% 96,6% 3,4% 100% Dạng nang n 13 11 12 13 % 100% 0% 84,6% 15,4% 69,2% 30,8% 92,3% 7,7% 100% n 15 12 13 12 17 % 11,8% 88,2% 70,6% 29,4% 23,5% 76,5% 70,6% 29,4% 100% n 7 4 % 12,5% 87,5% 62,5% 37,5% 12,5% 87,5% 50,0% 50,0% 100% Dạng vỏ bao Dạng dẹt Tổng p n 45 22 57 10 41 26 56 11 67 % 67,2% 32,8% 85,1% 14,9% 61,2% 38,8% 83,6% 16,4% 100% < 0,01 < 0,01 Trong 67 mắt nghiên cứu, 45 mắt (67,2%) nhìn thấy khoang dịch KM 22 mắt (32,8%) khơng nhìn thấy khoang dịch KM Khoang dịch KM quan sát rõ 100% mắt có sẹo bọng tỏa lan (29 mắt) dạng nang (13 mắt) Trên mắt có sẹo dạng vỏ bao bọng dạng dẹt, tỷ lệ thấp hẳn (11,8% 12,5%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Một thành phần quan trọng biểu có lưu thủy dịch ngồi nhãn cầu hình ảnh đường dịch vạt CM Visante OCT Trong 41 mắt nhìn thấy đường dịch vạt CM sẹo, có đến 36 mắt (87,8%) thuộc nhóm sẹo bọng tỏa lan bọng dạng nang (p < 0,01) Trong số 26 mắt khơng nhìn thấy đường dịch vạt CM, có tới 20 mắt (76,9%) thuộc sẹo bọng dạng vỏ bao dạng dẹt Tỷ lệ mắt nhìn thấy rõ đường dịch vạt CM mắt có sẹo bọng tỏa lan 93,1% (27/29 mắt), sẹo dạng nang 69,2% (9/13 mắt) Trong đó, tỷ lệ mắt có sẹo dạng vỏ bao đạt 23,5% (4/17 mắt) thấp mắt có Khơng thấy LỖ MỞ BÈ < 0,01 < 0,01 sẹo dạng dẹt (12,5% = 1/8 mắt) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Số mắt nhìn thấy lỗ mở bè OCT chiếm tỷ lệ cao mắt có sẹo bọng tỏa lan bọng dạng nang, giảm mắt có sẹo dạng vỏ bao sẹo dẹt Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Mối liên quan số đặc điểm sẹo bọng NA Biểu đồ 1: Mối liên quan hình thái sẹo bọng NA Trên OCT, với nhóm NA < 21 mmHg, bọng tỏa lan bọng dạng nang chiếm 96,6% TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 (28/29 mắt) 84,6% (11/13 mắt), bọng dạng vỏ bao, NA mức ≥ 21 mmHg chiếm tương đối cao (9/17 mắt = 52,9%) Trong nhóm mắt có NA < 21 mmHg, bọng tỏa lan (96,6%) bọng dạng nang (84,6%) có tỷ lệ cao bọng dạng vỏ bao (47,1%) bọng dạng dẹt (75,0%) Mối liên quan khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05, Fisher’s Exact Test) bọng NA Sự khác tác giả so sánh kích thước trung bình chiều cao sẹo bọng với phân bố trung bình NA, chúng tơi phân tích theo NA điều chỉnh khơng điều chỉnh Như vậy, theo chúng tôi, chiều cao sẹo bọng đo OCT số quan trọng để đánh giá nhanh trình liền sẹo tiên lượng kết điều trị NA sau phẫu thuật cắt bè CGM Như vậy, sẹo bọng lan tỏa dạng nang thường có NA < 21 mmHg sẹo bọng có chức Các sẹo bọng dạng vỏ bao dạng dẹt thường có NA > 21 mmHg sẹo bọng khơng có chức Kết chúng tơi tương tự nghiên cứu tác giả khác giới [7, 8, 10] Biểu đồ 3: Liên quan độ phản âm sẹo bọng NA Biểu đồ 2: Mối liên quan chiều cao sẹo bọng NA Tỷ lệ mắt đạt mức NA điều chỉnh (< 21 mmHg) nhóm sẹo có chiều cao bọng - mm 93,3% (28/30 mắt) Mức NA ≥ 21 mmHg gặp nhiều mắt sẹo bọng có chiều cao < mm > mm (30,3%, 50,0%) Sự khác biệt tỷ lệ mắt NA điều chỉnh nhóm sẹo với chiều cao bọng khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kawana K [1] Weizer JS [8] tìm thấy mối liên quan chiều cao sẹo bọng NA Tuy nhiên, nghiên cứu Tominaga A [7] lại không thấy có liên quan chiều cao sẹo Tỷ lệ đạt mức NA điều chỉnh nhóm mắt sẹo bọng có độ phản âm trung bình (25/27 mắt = 92,6%) độ phản âm thấp (13/16 mắt = 81,3%) cao so với nhóm sẹo có độ phản âm cao (15/24 mắt = 62,5%) Ngược lại, tỷ lệ mắt NA khơng điều chỉnh nhóm sẹo có độ phản âm cao (9/24 mắt = 37,5%) cao nhóm sẹo Sự khác biệt tỷ lệ mắt NA điều chỉnh sau mổ nhóm sẹo có độ phản âm khác có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều phù hợp với mối liên quan hình thái sẹo bọng NA Kết luận tương đồng với nhận định Tominaga A [7], Weizer JS [8] Zhang Yi [10] TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 Kawana K, Kiuchi T, Yasuno Y, Oshika T Evaluation of trabeculectomy blebs using 3dimensional cornea and anterior segment optical coherence tomography Ophthalmology 2009, 116 (5), pp.848-855 Leung CK, Yick DW, Kwong YY, Li FC, Leung DY, Mohamed S, et al Analysis of bleb morphology after trabeculectomy with Visante anterior segment optical coherence tomography Br J Ophthalmol 2007, 91, pp.340-344 Biểu đồ 4: Liên quan đường dịch vạt củng mạc NA Trong nhóm nhìn thấy rõ đường dịch vạt CM, 39/41 mắt (95,1%) NA điều chỉnh được, sẹo bọng mà đường dịch vạt CM khơng quan sát thấy có đến 12/26 mắt (46,2%) NA không điều chỉnh Sự khác biệt tỷ lệ điều chỉnh NA sau mổ nhóm nhìn thấy khơng nhìn thấy đường dịch vạt CM có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nhận định giống với Yamamoto: đường thủy dịch nhìn thấy nắp CM liên quan mật thiết đến kiểm soát NA [9] Tỷ lệ mắt đạt NA điều chỉnh sau mổ nhóm sẹo bọng nhìn thấy lỗ mở bè máy OCT 82,1% (46/56 mắt) Trong đó, tỷ lệ nhóm sẹo bọng khơng quan sát thấy lỗ mở bè 36,4% (4/11 mắt) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,223) KẾT LUẬN Visante OCT cho phép đánh giá đặc điểm cấu trúc nội sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè CGM điều trị glôcôm Sẹo bọng dạng tỏa lan dạng nang sẹo bọng có chức thấm Chức nhóm sẹo dạng vỏ bao dạng dẹt Tỷ lệ mắt đạt mức NA điều chỉnh sau phẫu thuật cao mắt có sẹo bọng dạng tỏa lan dạng nang TÀI LIỆU THAM KHẢO Müller M, Hoerauf H, Geerling G, Pape S, Winter C, Hüttmann G, et al Evaluation of filtering blebs using slit-lamp adapted 1310 nm optic coherence tomography (OCT) Ophthalmologe 2002, 99 Suppl, S72 Savini G, Zanini M, Barboni P Filtering blebs imaging by OCT Clinical Exp Ophthalmol 2005, 35 (5), pp.483-489 Shin JY The morphometric analysis of filtering bleb using anterior segment Optical coherence tomography: pilot study J Korean Ophthalmol Soc 2010, 51 (2), pp.234-240 Singh M, Chew PT, Friedman DS, Nolan WP, See JL, Smith SD, et al Imaging of trabeculectomy blebs using anterior segment optical coherence tomography Ophthalmology 2007, 114, pp.47-53 Tominaga A, Miki A, Yamazaki Y, Matsushita K, Otori Y The assessment of the filtering bleb function with anterior segment optical coherence tomography J Glaucoma 2010, Feb 15 [Epub ahead of print] Weizer JS, Goyal A, Ple-Plakon P, Trzcinka A, Strong BD, Bruno CA, Junn J, Tseng I, Niziol LM, Musch DC, Moroi SE Bleb morphology characteristics and effect on positional intraocularp pressure variation Ophthalmic Surg Lasers Imaging 2010, 5, pp.1-6 Yamamoto T, Salcuma T, Kitazawa Y An ultrasound biomicroscopic study of filtering blebs after mitomycin C trabeculectomy Ophthalmology 1995, 102, pp.1770-1776 10 Zhang Yi, WU Qiang, Zhang Min, Song Bei-wen, DU Xin-hua and LU Bin Evaluating subconjunctival bleb function after trabeculectomy using slit-lamp optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy Chin Med J 2008, 121 (14), pp.1274-1279 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2012 BN (33,3%) đạt kết tốt, BN (46,7%) khá, BN (6,7%) kém, BN (13,3%) tử vong So với nhóm máu tụ NMC ổ, kết phẫu thuật BN máu tụ NMC hai ổ (80%) khả quan với tỷ lệ tử vong (13,3%) cao nhóm máu tụ NMC ổ (kết khả quan 87,9%, tỷ lệ tử vong 18,5%) ... tơi nghiên cứu đề tài nhằm: - Mô tả đặc điểm sẹo bọng sau phẫu thuật cắt bè CGM điều trị bệnh glôcôm máy OCT bán phần trước nhãn cầu Visante OCT (thị trường kế Goldmann, Humphrey), đĩa thị giác. .. chức thấm sẹo bọng giúp nhận biết dấu hiệu sớm trình hình thành loại sẹo bọng sở cho can thiệp sau phẫu thuật Đã có nhiều phương pháp đánh giá sẹo bọng, chụp cắt lớp (OCT) bán phần trước phương... Volk), phần trước nhãn cầu (sinh hiển vi) Đánh giá tình trạng sẹo bọng chụp OCT trước (máy Visante OCT, hãng Carl Zeiss Meditec, Mỹ): lát cắt OCT thứ ứng dọc, vng góc với rìa giác mạc Lát cắt thứ