Đề tài được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có ghép màng ối và nhận xét đặc điểm kỹ thuật này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 34 mắt glôcôm đã PT cắt bè CGM thất bại có sẹo xo xấu. Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cửu không đối chứng. Kết quả: Nhãn áp (NA) trung bình hạ từ 31,79 + 6,395 mmHg (trước mổ) xuống 16,21 + 2,382 mmHg (sau mổ). Mức hạ NA trung bình từ 15,05 mmHg (47,3%) đến 19,64 mmHg (61,8%). Số loại thuốc tra hạ NA trung bình giảm từ 1,18 trước PT xuống 0,45 sau PT. Thị lực (TL) sau PT ổn định hoặc tăng hơn trước.
NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C Nghiên cứu phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có ghép màng ối điều trò tăng nhãn áp tái phát sau mổ Glôcôm Trần Thanh Thủy*, Vũ Thò Thái** TĨM TẮT Sự thất bại phẫu thuật (PT) cắt bè củng giác mạc (CGM) chủ yếu tăng sinh xơ sau mổ Màng ối người có đặc tính ức chế tạo xơ Nhiều chứng khoa học khẳng đònh màng ối có tác dụng PT lỗ rò Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật cắt bè củng giác mạc có ghép màng ối nhận xét đặc điểm kỹ thuật Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 34 mắt glôcôm PT cắt bè CGM thất bại có sẹo xơ xấu Nghiên cứu mô tả lâm sàng tiến cứu không đối chứng Kết quả: nhãn áp (NA) trung bình hạ từ 31,79 ± 6,395 mmHg (trước mổ) xuống 16,21 ± 2,382 mmHg (sau mổ) Mức hạ NA trung bình từ 15,05 mmHg (47,3%) đến 19,64 mmHg (61,8%) Số loại thuốc tra hạ NA trung bình giảm từ 1,18 trước PT xuống 0,45 sau PT Thò lực (TL) sau PT ổn đònh tăng trước Thời điểm cuối theo dõi, sẹo bọng tốt chiếm 27,3%; sẹo 72,7%; sẹo xấu Biến chứng sau mổ không xảy Kết luận: PT cắt bè CGM ghép màng ối có hiệu an toàn, lựa chọn tốt trường hợp tăng nhãn áp tái phát sau mổ lỗ rò Từ khoá: phẫu thuật cắt bè, ghép màng ối I ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, PT cắt bè CGM phương pháp chủ yếu điều trò glôcôm Tuy nhiên, với thời gian, tỷ lệ hạ NA PT có xu hướng giảm dần Các công trình nghiên cứu cho thấy nguyên nhân thất bại PT có nhiều lý chủ yếu tăng sinh xơ sau PT Để khắc phục tình trạng này, giới Việt Nam có nhiều biện pháp Đặc biệt việc sử dụng thuốc chống chuyển hoá Mitomycin C Fluorouracil sau PT cắt bè ngày phổ biến Phương pháp cho kết hạ NA tốt PT cắt bè đơn có nhiều tác dụng không *Bệnh viện Hữu Nghò **Bệnh viện Mắt Trung ương 30 Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) mong muốn viêm giác mạc, phù hoàng điểm nhãn áp thấp…và đặc biệt nguy rò vỡ sẹo bọng đưa đến nhiễm trùng sẹo bọng nhiễm trùng nội nhãn Màng ối người mô sinh học vô mạch với đặc tính sinh học ưu việt khả ức chế trình tạo xơ, ức chế trình tăng sinh mạch máu, chống viêm, kháng khuẩn, ức chế miễn dòch, không bò thải loại mảnh ghép Trên giới, PT cắt bè CGM ghép màng ối tiến hành từ năm đầu kỷ XXI Nghiên cứu Lu H (2003), Stavrakas P (2008) đưa nhận xét sử dụng PT NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C cắt bè CGM ghép màng ối hiệu an toàn Do vậy, tiến hành thực đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết PT cắt bè CGM có ghép màng ối Nhận xét đặc điểm kỹ thuật PT cắt bè CGM có ghép màng ối II ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu 34 mắt glôcôm góc đóng, góc mở nguyên phát PT cắt bè củng giác mạc nhãn áp không điều chỉnh (> 21mmHg đo NA kế Goldmann) khám thấy sẹo xơ xấu từ tháng 08/2007 đến tháng 11/2008 khoa Glôcôm, Bệnh viện Mắt Trung ương Phương pháp nghiên cứu - Sử dụng phương pháp mô tả lâm sàng tiến cứu không đối chứng - Phương pháp phẫu thuật cắt bè CGM ghép màng ối: PT cắt bè thông thường kèm thêm làm màng ối, đặt màng ối vạt củng mạc có khâu cố đònh - Các bước tiến hành: + Đặt trực 5/0 tương ứng vò trí đònh phẫu thuật + Tạo vạt kết mạc khoảng mm đáy quay đồ + Đốt cầm máu củng mạc + Tạo nắp củng mạc hình chữ nhật kích thước mm x mm, dày 1/2 chiều dày củng mạc + Mở đường phụ giác mạc vào tiền phòng + Cắt mẩu bè kích thước mm x mm + Cắt mống mắt chu biên sát chân + Đặt màng ối kích thước 10 mm x 10 mm vạt củng mạc củng mạc + Khâu phục hồi vạt củng mạc có cố đònh màng ối góc mũi nylon 10 - + Cắt màng ối quanh vạt củng mạc cách mép vạt củng mạc mm + Cắt màng ối thứ kích thước mm x 10 mm đặt phía nắp vạt củng mạc vùi vạt kết mạc + Khâu cố đònh màng ối vào vùng rìa mũi nylon 10 - rìa GCM Phần lại trải phẳng phía sau củng mạc không khâu + Khâu kết mạc nylon 10 - giấu đầu + Tái tạo tiền phòng dung dòch Ringer Lactat - Kết PT đánh giá viện, sau tuần, tuần, tháng, tháng, tháng - Trong lần khám, bệnh nhân kiểm tra thò lực, nhãn áp, mép mổ, sẹo bọng, giác mạc, tiền phòng, đồng tử, thể thuỷ tinh, gai thò, biến chứng sau mổ - Đánh giá kết quả: Thò lực: biến đổi thò lực có ý nghóa khi: *Thò lực ³ 1/10 có biến đổi hàng theo bảng thò lực Landolt * Thò lực < 1/10 có thay đổi + Nhãn áp chia thành mức: điều chỉnh tuyệt đối (£ 21mmHg không cần dùng thuốc tra hạ NA bổ sung); điều chỉnh tương đối (> 21mmHg dùng thuốc tra hạ NA bổ sung), không điều chỉnh (> 21 mmHg dù dùng thuốc tra hạ NA bổ sung) + Sẹo bọng: tốt (bọng thấm tỏa lan, bề mặt bọng vô mạch); (bọng thấm tỏa lan bề mặt nhiều mạch máu); xấu (không tạo bọng) + Số loại thuốc tra hạ NA trung bình tính tổng số loại thuốc tra tất đối tượng nghiên cứu chia trung bình - Xử lý số liệu thống kê chương trình Epi info 2008 SPSS 16.0 III KẾT QUẢ Kết sau PT - Thò lực: TL cải thiện tăng dần theo thời gian Không mắt bò giảm TL suốt thời gian nghiên cứu Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) 31 NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C Bảng Biến đổi thò lực có chỉnh kính sau PT % % T 15 44,1 19 55,8 34 (100,0%) 20 58,8 13 41,2 34 (100,0%) 21 61,8 13 38,2 34 (100,0%) Sau tháng 22 64,7 11 35,3 34 (100,0%) Sau tháng 23 67,6 11 32,4 34 (100,0%) Sau tháng 24 73,5 26,5 33 (100,0%) - Kết NA: Sau mổ, tình trạng NA có thay đổi rõ rệt NA hạ xuống nhiều ổn đònh sau tuần Thời điểm tháng đối tượng nghiên cứu lại 33 mắt trường hợp tháng thứ sau PT, NA không điều chỉnh dùng thuốc hạ NA nên chuyển sang PT khác NA trung bình thời điểm theo dõi hạ rõ rệt so với trước mổ có ý nghóa thống kê tất thời điểm NA trung bình trước mổ 31,79 mmHg hạ xuống 12,15 mmHg (ra viện), 13,21 mmHg (sau tuần), 15,68 mmHg (sau tuần), 16,74 mmHg (sau tháng), 16,65 mmHg (sau thaùng), 15,64 mmHg (sau thaùng) Mức hạ NA thời điểm sau mổ so với trước mổ dao động từ 15,05 mmHg (47,3%) đến 19,64 mmHg (61,8%) Mức hạ NA nhiều thời điểm viện - Đánh giá mức điều chỉnh NA sau PT: Bảng Mức điều chỉnh NA sau PT Nhãn áp NA NA không (0,0) (0,0) 34 (100,0%) 34 (100,0%) 30 (88,2%) 3(8,8%) (2,9%) 34 (100,0%) 30 (88,2%) (11,8%) (0,0%) 34 (100,0%) 27(79,4%) 7(20,6%) (0,0%) 34 (100,0%) tháng 24(70,6%) (23,5%) (5,9%) 34 (100,0%) tháng 21 (61,8%) 11 (32,4%) (5,9%) 34 (100,0%) tháng 22 (66,7%) 11 (33,35%) (0,0%) 33 (100,0%) 32 Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C Tại thời điểm tuần sau mổ gần tổng số mắt có NA điều chỉnh có mắt phải dùng thêm loại thuốc tra hạ NA Ở thời điểm theo dõi tiếp sau, có 32 mắt (88,2%) có NA nằm giới hạn bình thường Tuy nhiên, số mắt phải dùng thêm thuốc hạ NA bổ sung tăng lên đến mắt (20,6%) mắt (23,5%) 11 mắt (32,4%) - Thuốc tra hạ NA sau PT: So với trước mổ số loại thuốc tra hạ NA bổ sung trung bình giảm từ 1,18 0,521 (trước PT) xuống 0,18 ± 0,576 (sau tuaàn), 0,24 ± 0,496 (sau tuaàn), 0,38 ± 0,652 (sau thaùng), 0,45 ± 0,711 (sau thaùng) Mức hạ 61,8% (sau tháng) với p< 0,001 -Sẹo bọng sau phẫu thuật: giai đoạn sớm sau PT, hầu hết sẹo bọng tốt (91,2%) Tỷ lệ giảm dần theo thời gian, ngược lại tỷ lệ sẹo tăng dần theo thời gian lúc viện 8,8% mà sau tháng 72,7% -Biến chứng: không gặp biến chứng đặc biệt sau PT Đặc điểm kỹ thuật - Thì làm màng ối: dùng gelaspon gạt lớp trung sản mạc mặt sau - Thì đặt màng ối vạt củng mạc: màng ối kẹp vạt củng mạc củng mạc với kích thước rộng nắp vạt củng mạc - Thì đặt màng ối vạt củng mạc: màng ối trải nắp củng mạc khâu cố đònh vào sát rìa CGM Phần lại đẩy trượt phía sau áp vào bề mặt củng mạc để tạo điều kiện dẫn lưu phía sau IV BÀN LUẬN Kết sau PT - Thò lực: Số mắt có tăng TL sau mổ cao trước mổ hầu hết bệnh nhân có NA cao, môi trường suốt bò phù nhiều Sau mổ, NA hạ tốt biến chứng sau mổ nên nhiều mắt nhóm có TL cải thiện Tuy nhiên mắt bò bệnh giai đoạn nặng nên TL có tăng không nhiều - Kết nhãn áp: Mức hạ NA so với trước mổ nhiều thời điểm viện Như PT phát huy tác dụng tối đa sớm sau mổ trì hiệu sau tuần Chúng lý giải tượng màng ối có tác dụng sau tiêu vòng 36 ngày [1] Đây thời điểm tăng sinh xơ, phản ứng viêm, miễn dòch xuất nên màng ối phát huy hiệu lúc Kết tương tự Lu H., Stavrakas P nhãn áp sau PT hạ tốt Bảng Mức thay đổi NA mắt tăng NA tái phát (mmHg) (mmHg) Lu H (2003) [4] 17 39,72 ± 7,26 14,62 ± 3,72 15,1 mmHg (38,0%) Stavrakas P ( 2008) [5] 20 24 15,18 ± 2,3 8,82 mmHg (36,8%) 34 31,79 ± 6,395 16,21 ± 2,382 15,6mmHg (49,0%) V.T.Thái Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) 33 NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C - Biến đổi thuốc hạ NA trước sau mổ: Sau mổ, số loại thuốc tra hạ NA trung bình sau mổ so với trước mổ giảm rõ rệt có ý nghóa thống kê Mức độ hạ (61,8%) khác nghiên cứu Stavrakas P (78,1%) nhóm đối tượng tác giả nước glôcôm góc mở nên số loại thuốc hạ NA dùng trước mổ họ nhiều - Kết giải phẫu: Ngay sau mổ, tất sẹo bọng tốt Tuy nhiên sau PT tháng, nhận thấy kích thước, độ gồ sẹo ổn đònh theo thời gian xuất mạch máu bề mặt sẹo Do số sẹo tốt giảm dần thay vào sẹo tăng tương ứng Để giải thích tượng này, số tác giả cho màng ối tồn tiết số yếu tố endostatin, thrombospondin-1, PEDF (pigment epithelium derived factor) [2], [3] nên có khả ức chế tăng sinh tân mạch màng ối tiêu tác dụng không - Biến chứng: +Biến chứng PT: kết nghiên cứu nhiều tác giả giới trình PT, không gặp biến chứng +Biến chứng sau PT: khác với nghiên cứu Lu H, Stavrakas P gặp số biến chứng nhẹ phản ứng tiền phòng, bọng nang bao tenon Đặc điểm kỹ thuật - Thì làm màng ối: Màng phải làm tốt lớp trung sản mạc bám nước ngấm vào làm cho màng ối phù lên khó khâu cố đònh - Thì đặt màng ối vạt củng mạc: Chính vạt củng mạc áp xuống khâu có tác dụng giữ màng ối không xê dòch, không co dúm không chui vào miệng lỗ rò Hơn nữa, thao tác khâu dễ dàng màng ối không bò co dúm, đỡ trơn trượt, đỡ bùng nhùng - Thì đặt màng ối nắp vạt củng mạc: Sau đính cố đònh màng ối mũi sát rìa phần lại trải dài sau (phía đồ) mà không khâu Cách làm đơn giản hoá thao tác kỹ thuật đồ chật hẹp V KẾT LUẬN PT có tác dụng hạ NA tốt, TL mức ổn đònh tăng trước mổ, trường hợp sẹo xấu, không bò biến chứng Trong PT ý làm màng ối sau đặt nắp vạt củng mạc với kích thước lớn nắp củng mạc giúp việc khâu cố đònh màng ối dễ dàng hụn ă TI LIU THAM KHO BARTON K., ET AL (2001), “Glaucoma filtration surgery using amniotic membrane transplatation”, Invest Ophthamol Vis Sci, 42(8), 1762 1768 DUA S.H, GOMES J.A.P, ET AL (2004), “The amniotic membrane in ophthalmology”, Survey of Ophthalmology, 49(1), 51 - 77 HAO Y (2000), “Identification of antiangiogenic and antiinflammatory proteins in human amniotic membrane”, Cornea, 19(3), 384 - 352 LU H., MAI D (2003), “Trabeculectomy combined amniotic membrane transplatation for refractory glaucoma”, Yan Ke Xue Bao, 19(2), 89 91 STAVRAKAS P (2007), “Amniotic membrane transplantation in glaucoma filtration surgery: comparison between amnion shieldel trabeculectomy and standard trabeculectomy”, Online Abstract Submission and Invitation System SUMMARY USING AMNIOTIC MEMBRANE IN TRABECULECTOMY FOR TREATING RECURRENT GLAUCOMA The failure of trabeculectomy is mainly related to the continuous process of fibroblastic proliferation postop- 34 Nhãn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) NGHIÊN CỨU KHOA HỌ C eration Amniotic membrane (AM) can prevent postoperative adhesion of conjunctiva and sclera Using AM in trabeculectomy has been showed it is beneficial effect on treatment of glaucoma Objectives: to evaluate the effect and surgical tenichque of trabeculectomy combined AM transplantation Methods: clinical prospective study, 34 eyes with primary glaucoma after unsuccessful trabeculectomy have fibroblastic flat bleb Results: the mean preoperative intraocular pressure (IOP) was 31.79 ± 6.395 mmHg which decreased to a mean postoperative IOP of 16.21 ± 2.382 mmHg (p < 0.001) The mean postoperative IOP decreased from 15.05 mmHg (47.3%) to 19.64 mmHg (61.8%) The mean number of medications for treating glaucoma was reduced from 1.18 preoperatively to 0.45 postoperatively The visual acuities were remainded or increased in all most of cases There were 27.3% diffusion blebs and 72.7% functional blebs post-operation of months No complication is in operation and postoperation Conclusions: trabeculectomy combined AM transplantation is safe and effective This is a good method of choice in uncontrollable glaucoma treatment Key words: trabeculectomy, amniotic membrane transplantation Nhaõn khoa Việt Nam (Sưë 16-01/2010) 35 ... pháp nghiên cứu - Sử dụng phương pháp mô tả lâm sàng tiến cứu không ối chứng - Phương pháp phẫu thuật cắt bè CGM ghép màng ối: PT cắt bè thông thường kèm thêm làm màng ối, đặt màng ối vạt củng. .. mạc mặt sau - Thì đặt màng ối vạt củng mạc: màng ối kẹp vạt củng mạc củng mạc với kích thước rộng nắp vạt củng mạc - Thì đặt màng ối vạt củng mạc: màng ối trải nắp củng mạc khâu cố đònh vào sát... vạt củng mạc có cố đònh màng ối góc mũi nylon 10 - + Cắt màng ối quanh vạt củng mạc cách mép vạt củng mạc mm + Cắt màng ối thứ kích thước mm x 10 mm đặt phía nắp vạt củng mạc vùi vạt kết mạc