nhận xét các biến chứng liên quan đến phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kết hợp bơm healaflow điều trị glôcôm

Healaflow là một chất có cấu tạo liên kết chéo củaHyaluronic axit, không có nguồn gốc động vật, hình thành từ quá trình lênmen, được bơm vào dưới vạt củng mạc và vạt kết mạc trong phẫu t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm là một bệnh gây mù phổ biến trên thế giới cũng như ở ViệtNam.Ở hầu hết các nước, đây là nguyên nhân thứ 2 gây mù loà và cũng làmối đe doạ nguy hiểm đối với sức khoẻ cộng đồng Tại Việt Nam, theokết quả điều tra của RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness)năm 2007cho thấy tỷ lệ mù loà hai mắt do glôcôm ở người trên 50 tuổichiếm khoảng 6,5%, đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa do đục thểthuỷ tinh [1]

Từ khi được đề xuất bởi John Cairn năm 1968 cho đến nay phẫu thuật(PT) cắt bè củng giác mạc vẫn đang là phương pháp chủ yếu điều trị glôcôm.Cắt bè củng giác mạc có tỷ lệ thành công cao ngay sau mổ, nhưng cùng vớithời gian tỷ lệ hạ nhãn áp của PT có xu hướng giảm dần Theo các con sốthống kê thì sau 5 năm tỷ lệ PT thất bại là 30% (Dall K Heuer 1991).Cáccông trình nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy nguyên nhân chính dẫnđến sự thất bại là sự tăng sinh xơ sau PT gây mất tác dụng của bọng thấm

Để khắc phục tình trạng này các nhà nhãn khoa đã có nhiều nghiên cứu nhưcắt bỏ bao Tenon, hớt bỏ lớp thượng củng mạc (Nesterop, 1986) trong PT,tiêm Triamcinolon acetat dưới kết mạc…Đặc biệt việc sử dụng thuốcchống chuyển hoá Mitomycin C (MMC) và 5 Fluorouracil (5 FU) đã đượcphổ biến và chứng minh hiệu quả qua rất nhiều nghiên cứu Mặc dùphương pháp này cho tác dụng hạ nhãn áp tốt hơn PT cắt bè đơn thuầnnhưng lại có nhiều tác dụng không mong muốn như: viêm giác mạc, phùhoàng điểm do nhãn áp thấp…(Kitazawa Y, Skuta G.L) và đặc biệt là nguy

cơ rò vỡ sẹo bọng đưa đến nhiễm trùng sẹo bọng và nhiễm trùng nội nhãn(Heuer D.K, Mermoud A) [2, 3]

Hyaluronic axit (HA) còn gọi là hyaluronate là một cacbonhydrate, cấutạo bởi nhiều phân tử saccharide Lần đầu tiên được phân lập bởi Palmer vàMeyer năm 1934, đến những năm 1970 Hyaluronic axit bắt đầu được đưa vào

sử dụng trong y học và ngày nay đã được sử dụng rộng rãi trong các chuyênngành như Nhãn khoa, Cơ xương khớp, Da liễu… bởi hiệu quả, tính an toàn,

ít tác dụng phụ của nó Healaflow là một chất có cấu tạo liên kết chéo củaHyaluronic axit, không có nguồn gốc động vật, hình thành từ quá trình lênmen, được bơm vào dưới vạt củng mạc và vạt kết mạc trong phẫu thuật tạo

lỗ dò để điều trị glôcôm Chất này có tác dụng hạn chế hiện tượng xơ hóatại bọng thấm, nhờ đó thủy dịch được thoát ra ngoài qua bọng thấm dễdàng hơn, tránh được hiện tượng tăng nhãn áp tái phát sau phẫu thuật lỗ dòđiều trị glôcôm

Ở trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tác dụng của Healaflowtrong phẫu thuật lỗ dò điều trị glôcôm Tuy nhiên ở Việt Nam, chưa có mộtnghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả cũng như các biến chứng có thể có khi

sử dụng Healaflow trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Vì vậy chúng tôi

tiến hành đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bè củng giác

mạc kết hợp bơm Healaflow điều trị Glôcôm” nhằm hai mục tiêu sau:

Healaflow điều trị Glôcôm.

giác mạc kết hợp bơm Healaflow điều trị Glôcôm.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC MỘT SỐ YẾU TỐ GIẢI PHẪU – SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC

1.1.1 Giải phẫu ứng dụng vùng rìa

Vùng rìa trước:

Ở mặt ngoài của nhãn cầu, giới hạn trước của vùng rìa là đường tận hếtcủa màng Bownman Đường này cách chỗ bám của kết mạc và bao Tenon0,5mm và nó được gọi là vùng nối rìa – giác mạc (corneal limbal junction)hay vùng rìa ngoài trước [4, 5]

Vùng rìa sau:

Vùng rìa sau còn được gọi là vùng rìa phẫu thuật hoặc vùng nối củngmạc rìa.Từ phía ngoài đường nối này chính là danh giới giữa củng mạc đụctrắng ở phía sau và vùng rìa trong suốt, mầu xám xanh ở phía trước.Cựa củngmạc, nằm tương ứng vùng nối củng mạc – rìa và ống Schlemm nằm ngaytrước chỗ nối này Khi cắt mẩu bè củng giác mạc, đường rạch trước tại chỗ

nối giác mạc – rìa sẽ đi vào tiền phòng ở vị trí ngay trước lưới bè, còn đườngcắt sau phải chạy dọc theo cựa củng mạc, nếu cắt quá ra sau thì có thể cắt vàothể mi gây chảy máu [4].

Hình 1.1: Giải phẫu vùng bè củng giác mạc

1.1.2 Biến đổi thành phần thủy dịch trên mắt glôcôm và sau phẫu thuật glôcôm

Bình thường thủy dịch ưu trương nhẹ và có độ PH thấp hơn so vớihuyết tương (PH tiền phòng là 7,2) Thành phần của thủy dịch tương đốigiống huyết tương chứa 99% nước và một số thành phần khác như :

mông mắt

Ống Schlemm Mạng lưới bè Tĩnh mạch nước

Tiền phòng Giác mạc

- Protein albumin và globulin với tỷ lệ giống huyết tương tuy nhiên rất

ít γ globulin và có hàm lượng rất thấp (0.02% so với 7% trong huyết tương).Hàm lượng protein thấp cũng là một trong những nguyên nhân khiến cácnguyên bào xơ không thể phát triển trong thủy dịch

- Các yếu tố tăng trưởng: Trong thủy dịch có rất nhiều yếu tố tăngtrưởng như TGF, FGF,… Thủy dịch là nơi chứa nhiều TGF– β nhất so vớicαc thΰnh phần dịch khαc trong cυ thể.c thΰnh phần dịch khαc trong cυ thể.nh phần dịch khαc thΰnh phần dịch khαc trong cυ thể.c trong cυ thể

- Sau phẫu thuật glôcôm, bạch cầu, loại tế bào không có trong thủydịch bình thường lại xuất hiện với số lượng lớn Số lượng bạch cầu tăng nhiềunhất vào ngày thứ 2 và giảm dần sau 5 ngày

Phẫu thuật glôcôm, dù chỉ là thủ thuật chọc tiền phòng đơn giản cũnglàm tăng số lượng protein trong thủy dịch.Ronald Radius (1980) cũng nhưWallentin Niklas và cộng sự (1998) xác nhận đặc điểm này khi tiến hành thựcnghiệm trên khỉ và thỏ.Khi nghiên cứu mẫu thủy dịch ở người, Joseph J.P vàcộng sự (1989) cũng nhận thấy sau mở tiền phòng hàm lượng protein trongthủy dịch thứ phát tăng lên [6]

Ngoài ra, trong thủy dịch thứ phát rất nhiều yếu tố tăng trưởng và cáccytokin xuất hiện và tăng lên về số lượng Picht G và cộng sự (2001) nhậnthấy các yếu tố tăng trưởng TGF- β (tăng trưởng chuyển dạng) tăng gấp đôi

so với trước mổ còn FGF (tăng trưởng nguyên bào sợi) tăng đáng kể từ ngàythứ 2 và kéo dài tới 8 tuần sau mổ Chính các yếu tố này đã kích thích quátrình hình thành sẹo tại mép mổ diễn ra nhanh chóng và mạnh mẽ

* Tác động của thủy dịch lên quá trình hình thành sẹo sau phẫu thuật glôcôm:

- Thủy dịch bình thường có khả năng năng ức chế sự phát triển của tếbào nói chung và của các nguyên bào xơ nói riêng Tác dụng ức chế tạo sẹonày (ví dụ như hiện tượng các vết thương vô khuẩn của mống mắt thường

không bao giờ tạo sẹo) đã được quan sát thấy trên lâm sàng từ rất lâu Tuynhiên mãi tới năm 1956, Walter Kornbluth mới đưa ra hình ảnh tổn thương tếbào và lý giải nguyên nhân quá trình ức chế tạo sẹo của thủy dịch bìnhthường Theo Walter K., các nguyên bào xơ trong môi trường thủy dịchthường phát triển rất chậm hoặc không phát triển Trên tiêu bản mô học, các

tế bào trở nên tròn hơn, bào tương xuất hiện nhiều không bào và một số tế bào

bị phá vỡ Khả năng ức chế tạo sẹo của thủy dịch bình thường có thể do hainguyên nhân chủ yếu sau:

- Tác dụng độc tế bào của axit ascorbic: Theo Henry Jampel (1991),trong chuỗi phản ứng oxy hóa, axit Ascorbic có khả năng tạo ra Hydrogenpeoxide, một chất gây phân giải màng và phá hủy tế bào Với nồng độ gốcascorbat tới 1,1mmol/l của thủy dịch thì 90% nguyên bào sợi trên nuôi cấy bịphá hủy và ức chế sự phát triển của 40% nguyên bào sợi lấy từ bao Tenon người

- Thiếu vai trò dinh dưỡng của protein thủy dịch: Vai trò dinh dưỡngcủa các protein trong thủy dịch đã được Wilace và cộng sự (1956) cũng nhưJonathan Herschler (1980) xác nhận trên nuôi cấy tế bào Với môi trường100% thủy dịch, các nguyên bào sợi hoàn toàn không có khả năng phát triển.Nhưng ngược lại, trong môi trường thủy dịch pha lẫn chút ít môi trường nuôicấy thông thường thì các tế bào lại có thể phát triển được bình thường Sauphẫu thuật glôcôm, thủy dịch thứ phát giảm đi khả năng ức chế đồng thời xuấthiện khả năng kích thích các nguyên bào sợi phát triển Trong một số trườnghợp, khả năng kích thích tăng sinh xơ quá mạnh lấn át quá trình ức chế khiến

tổ chức xơ phát triển quá nhiều ở vùng bọng thấm dẫn đến thất bại của phẫuthuật điều trị glôcôm

1.2 PHẪU THUẬT CẮT BÈ TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM, CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY THẤT BẠI.

1.2.1 Lịch sử phẫu thuật

Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc được giới thiệu lần đầu tiên bởi JohnCairn năm 1968[7]với mục đích tạo một con đường lưu thông thủy dịch từtrong nhãn cầu ra ngoài Trong phẫu thuật này, lỗ dò được tạo ở một phầnchiều dày củng mạc và có nắp củng mạc phủ lên Thủy dịch qua lỗ dò và quamép nắp củng mạc, hoặc thấm trực tiếp qua nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng)

để vào khoang dưới kết mạc Phương pháp này có tỷ lệ biến chứng ít hơn cácphương pháp phẫu thuật lỗ dò khác nên được áp dụng phổ biến hiện nay

A Nắp củng mạc B Lỗ cắt bè C Lỗ cắt mống mắt chu biên

Hình 1.2: Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

1.2.2 Quá trình hình thành bọng thấm sự lưu thông thuỷ dịch sau phẫu

thuật cắt bè CGM

Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè củng giác mạc thủy dịch đượcthoát ra theo hai đầu của ống Schlemm Nhưng những nghiên cứu về sau chothấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemmkhông đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công

Sau này, các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một dòngthấm đáng kể qua vạt củng mạc Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ởnhững mắt phẫu thuật thành công lại cho thấy dòng thoát chủ yếu là quanh bờcủa vạt củng mạc Như vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường:thấm qua vạt và thoát quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc Điềunày phù hợp với thực tế lâm sàng là mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộcvào vạt củng mạc được khâu chặt hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy haymỏng Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắcmạc, qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạchlympho để ra ngoài [8]

Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặcthấm qua thành bọng vào phim nước mắt Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầuchúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết

Hình 1.3: Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè CGM

- Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1)

- Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2)

 Theo lâm sàng:

Khi nghiên cứu về đặc tính của bọng thấm, tác giả nhận thấy rằng trênlâm sàng có những dấu hiệu liên quan tới chức năng tốt và chức năng khôngtốt của bọng Theo ông, bọng thấm có chức năng tốt thường có xu hướng toảlan (có thể lan tới 1/4 bề mặt nhãn cầu) và không quá căng Những bọng thấmnày thường mọng, ướt, trong và không có mạch trên bề mặt Dấu hiệu lâmsàng hữu ích nhất để chẩn đoán bọng thấm có chức năng tốt là sự hình thành

những bọng rất nhỏ (microcyst) liền nhau ở trong lớp biểu mô kết mạc.Ngược lại, một bọng thấm không tốt thường khư trú trên một vùng nhỏ ở bềmặt nhãn cầu có kết mạc như bị xơ dính xuống lớp thượng củng mạc phíadưới (chứng tỏ sự thấm của thuỷ dịch chỉ diễn ra trên một diện tích nhỏ), kếtmạc căng do chịu tác động của nhãn áp cao và bọng thường có nhiều mạchmáu trên bề mặt Mặt khác trong trường hợp không có bọng thấm, kết mạcmỏng, trong suốt thường liên quan tới rò bọng thấm hoặc tắc nghẽn lỗ rò.

Phân loại bọng thấm dựa trên các đặc điểm lâm sàng (như: kíchthước, chiều cao, bề dày, mật độ mạch máu và mầu sắc của bọng) có thểđánh giá được sơ bộ về chức năng bọng thấm Kanski (1994) phân loạibọng thấm làm 4 týp[10, 11]:

- Týp 1: Bọng mỏng, xuất hiện nhiều nang nhỏ, kết quả của dòng thuỷdịch thấm qua kết mạc Đây là bọng thấm tốt

- Týp 2: Bọng dẹt, mỏng, toả lan, vô mạch (khác với vùng kết mạcxung quanh) Đây cũng là bọng thấm tốt

- Týp 3: Bọng không thấm do hậu quả xơ hoá dưới kết mạc Bọng cóđặc điểm dẹt, không có các khoang vi nang, có nhiều mạch máu trên bề mặt

- Týp 4: Bọng nang bao Tenon là bọng gồ cao, hình vòm, khoang dobao Tenon phình trương ra, nhiều mạch máu Khoang này giữ thuỷ dịch làmmất tác dụng bọng thấm

 Theo cận lâm sàng:

Dựa vào lâm sàng không đánh giá được cấu trúc hình ảnh bên trongcủa sẹo bọng như: chiều dày thành của bọng, sự phản âm bên trong bọng,các khoang dịch dưới kết mạc, khoang dịch trên củng mạc, chiều dày vạtcủng mạc, đường lưu thông thủy dịch dưới vạt củng mạc và lỗ thoát lưuthủy dịch Vì vậy người ta có thể sử dụng phương pháp chụp cắt lớp quanghọc bán phần trước (Optical Coherence Tomography- OCT) để đánh giá hình

thái sẹo bọng, chức năng sẹo bọng và tiên lượng biến chứng có thể xảy ra liênquan sẹo bọng.OCT là một thủ thuật không xâm lấn nên có thể được áp dụngngay trong những ngày đầu sau PT để đánh giá và tiên lượng kết quả PT [12,13] Zhang Yi đã phân loại bọng thấm thành 4 loại [11, 14]:

- Bọng thấm tỏa lan (Diffuse): bọng có chức năng Trên OCT có một

số khoang (vi nang) dưới kết mạc hoặc các kẽ hở có độ phản âm thấp hoặctrung bình Những bọng thấm này có kết mạc dày tỏa lan, khoang dịch trêncủng mạc, đường thủy dịch dưới nắp củng mạc quan sát thấy và lỗ cắt bèđược nhìn thấy rõ ràng Bọng tỏa lan tương đương với týp 2 theo phân loạibọng thấm của Kanski trên lâm sàng

- Bọng thấm dạng nang (Cystic): cũng là một bọng có chức năng.Thành của bọng tương đối mỏng (thường dưới 0,2 mm), đa dạng về chiều cao

và được cấu thành bởi một khoang rộng hoặc vài khe hở nhỏ hoặc trung bìnhtrên nắp củng mạc, trong số đó một vài được hợp nhất với các khe dưới kếtmạc Đường thủy dịch phía dưới nắp củng mạc rõ ràng Bọng dạng nangtương đương với týp 1của Kanski

- Bọng thấm dạng vỏ bao (Encapsulated): là một bọng thấm khôngchức năng trong đó khoang dịch trên củng mạc được bao bọc bởi các mô có

độ phản âm cao Bọng này thường không có khe dưới kết mạc Các môcủng mạc và kết mạc không được phân biệt rõ ràng, thậm chí có thể dínhlại (toàn bộ thành sẹo dày lại) Khoang dịch trên củng mạc được bao bọcbởi các mô liên kết dày đặc có độ phản âm cao, đường thủy dịch dưới vạtcủng mạc và lỗ mở bè thường rất mảnh Bọng dạng vỏ bao tương đươngvới týp 4 của Kanski

- Bọng thấm dẹt (Flattened): là một bọng không chức năng Bọng thấmdẹt tương tự như một bọng thấm dạng vỏ bao nhưng không có khe ở dưới kếtmạc hoặc trên vạt củng mạc Toàn bộ bọng thấp, thành dày Kết mạc và củng

mạc dính vào nhau, có độ phản âm cao, giống phản âm của củng mạc Đườngthủy dịch dưới vạt củng mạc thường không nhìn thấy, mặc dù lỗ mở bè có thểnhìn được Bọng dạng dẹt tương đương với týp 3 của Kanski.

Hình 1.4 Hình ảnh bọng thấm tỏa lan Hình 1.5 Hình ảnh bọng thấm dạng nang

1.2.2.2 Các nguyên nhân gây thất bại của phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

Trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, người phẫu thuật viên cắt đimột phần vùng bè củng giác mạc và tạo nắp củng mạc ở phía trên để chephủ lỗ rò Mục đích của phẫu thuật này là tạo ra lỗ dò để thủy dịch lưuthông từ tiền phòng tới khoang dưới kết mạc Khi có bất kỳ cản trở nào từmiệng lỗ rò tới khoang dưới kết mạc đều có thể gây hạn chế sự lưu thôngthủy dịch và gây tăng nhãn áp tái phát Đó cũng chính là những nguyênnhân gây thất bại của phẫu thuật

Theo Buskirk E.M.V (1992) sự thất bại của phẫu thuật lỗ rò được chia

ra làm 2 loại: thất bại do bản thân sẹo bọng và thất bại do lỗ rò[9]

 Thất bại do bản thân sẹo bọng thấm:

Thông thường là do sự xơ hoá của bọng thấm Về hình thái giải phẫu,tại vị trí lỗ rò xuất hiện 1 màng xơ không thấm nước gồ cao hình vòm có ranhgiới rõ, trên bề mặt có nhiều mạch máu, kết mạc căng, phía rìa như bị gắndính vào lớp thượng củng mạc phía dưới

 Thất bại tại lỗ rò:

Lỗ dò có thể bị tắc nghẽn tại các vị trí sau:

- Do màng thượng củng mạc: Màng này phủ miệng ngoài lỗ rò dẫn đến

không hình thành bọng thấm hoặc bọng xấu Kết mạc có thể trượt trên mộtlớp màng xơ xám ở phía dưới

- Do nắp củng mạc khép chặt: vài ngày sau PT cắt bè củng giác mạc, nắp

củng mạc bị khâu quá chặt hoặc fibrin của sản phẩm thoái hóa của máu đọnglại do đó bọng không hình thành Trong giai đoạn muộn, nắp củng mạc khépchặt có thể do quá trình hình thành sẹo xơ gắn nắp củng mạc vào nền củngmạc phía dưới, bọng thường phẳng dẹt hoặc không có bọng

- Bít miệng trong lỗ rò: miệng trong của lỗ dò có thể bị bít tắc do máu,

cục fibrin, tổ chức xơ tăng sinh ngay tại chỗ cắt bè, sắc tố mống mắt, mốngmắt, thể mi, chất thủy tinh thể, dịch kính

1.3 ĐẶC ĐIỂM VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA HEALAFLOW.

1.3.1 Giới thiệu về Hyaluronic axit

Hyaluronic axit là một polyme sinh học tự nhiên, được cấu tạo bởinhiều phân tử saccharide.Nó được tìm thấy ở nhiều nơi trong cơ thể ngườinhư các sụn khớp, thủy tinh thể, da…, được Karl Meyer và Jonh Palmer pháthiện vào năm 1934.Khi không gắn kết với các phân tử khác, nó liên kết với nướctạo ra một chất gel giống như “Thạch” Trong cấu trúc của Hyaluronic axit càng

có nhiều phân tử saccharide thì trọng lượng phân tử của nó càng cao và chuỗiphân tử càng dài Các Hyaluronic axit có chuỗi phân tử dài có đặc điểm kết dínhhơn, độ quánh cao hơn và thời gian thoái biến lâu hơn so với các phân tửHyauronic axit có chuỗi phân tử ngắn Từ những năm 1970, Hyaluronic axit đãđược sử dụng trong nhãn khoa, sau đó nó nhanh chóng trở thành chất nhầy đượcdùng nhiều nhất trong phẫu thuật nội nhãn (dùng làm chất nhầy trong phẫu thuậtđục thể thủy tinh) Ngoài ra, Takeuchi và các cộng sự đã nghiên cứu, làm thựcnghiệm trên Thỏ và chỉ ra rằng Hyaluronic axit làm hạn chế sự di chuyển củacác tế bào viêm, từ đó ức chế quá trình làm sẹo xơ tại vết mổ[15] Hyaluronicaxit dần bị thoái biến bởi các enzyme hyaluronidase[16] Những năm gần đây,một số sản phẩm của Hyaluronic axit còn được ứng dụng trong phẫu thuật cắt bècủng giác mạc để làm giảm hiện tượng xơ hóa sẹo bọng sau phẫu thuật

Hình 1.8 Công thức hóa học của Hyaluronic axit

1.3.2 Healaflow và phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm:

 Giới thiệu về Healaflow:

Healaflow là một chất có cấu tạo liên kết chéo của Hyaluronic axit,nồng độ 22mg/ml, không có nguồn gốc động vật, hình thành từ quá trình lênmen, có độ PH sinh lý Chính vì vậy nó có độ tinh khiết cao, rất ít độc vàgiảm các hiện tượng dị ứng gây ra bởi các protein có nguồn gốc động vật.Nhờ có cấu tạo là các liên kết chéo của Hyaluronic axit mà Healaflow có độquánh cao, khi được bơm vào dưới vạt củng mạc và vạt kết mạc thì thời gian

bị thoái biến lâu hơn Điều này đã được chứng minh khi người ta sử dụng siêu

âm UBM quan sát sự tồn tại của Healaflow tại sẹo bọng[17, 18] Healaflow

do hãng dược phẩm Anteis của Thụy sỹ sản xuất, đã được cấp chứng chỉ tiêuchuẩn Châu Âu từ tháng 5 năm 2008.Nghiên cứu đầu tiên công bố trong Hộinghị quốc tế về phẫu thuật glôcôm lần thứ 4 tại Geneva Thụy sỹ năm2009.Sau đó nó đã được sử dụng tại các nước Châu Âu, Trung Đông và Châu

Á Theo báo cáo của nhà sản xuất, Healaflow tự thoái biến sau khoảng 6tháng, tuy nhiên hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này

Hình 1.9 Sản phẩm Healaflow do hãng Anteis (Thụy sĩ) sản xuất

 Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kết hợp bơm Healaflow:

- Sát khuẩn mắt.Tra dicain 1% gây tê bề mặt giác mạc.

- Gây tê cạnh nhãn cầu bằng lidocain 2% x 5ml, Hyaza 180 đơn vị x 01 ống.

- Đặt vành mi Khâu chỉ cố định cơ trực Thông thường chúng tôi phẫu

thuật phía trên ở vị 12 giờ

- Phẫu tích kết mạc sát chỗ bám cơ trực, đáy là vùng rìa.

- Đốt cầm máu củng mạc bằng móc lác hơ nóng (đốt vừa phải, tránh

đốt quá sẽ gây tổn thương củng mạc)

- Tạo nắp củng mạc hình thang 4 x 6 mm, dày 2/3 chiều dày củng mạc.

- Cắt mẩu bè kích thước 1 x 2 mm.

- Cắt mống mắt ngoại vi.

- Khâu nắp củng mạc bằng 2 mũi chỉ nylon 10-0.

- Tiến hành bơm 0,05ml Healaflow vào dưới vạt củng mạc.

- Khâu vắt 2 lớp tenon và kết mạc bằng chỉ tự tiêu vicryl 7 – 0.

- Tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc hơi.

- Bơm 0,2ml Healaflow vào dưới kết mạc và trên nắp củng mạc.

- Kết thúc phẫu thuật bằng tiêm cạnh nhãn cầu: gentamycin 80mg x 1/2ml

kết hợp với dexamethazone 4mg x 1/2ml Tra mỡ kháng sinh, băng mắt

Hình 1.10 Bơm Healaflow vào dưới nắp củng mạc và dưới vạt kết mạc

 Những nghiên cứu về sử dụng Healaflow trong phẫu thuật điều trị glôcôm:

Trên thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá về tác dụng của phẫuthuật cắt bè hoặc cắt củng mạc sâu kết hợp bơm Healaflow dưới vạt củng mạc

và vạt kết mạc trong điều trị glôcôm

- Từ tháng 7 năm 2008 đến tháng 1 năm 2010, A Mermoud và cộng sự

ở Trung tâm Mắt Lausanne – Thụy Sĩ đã nghiên trên 55 mắt của 55 bệnh nhân

bị glôcôm, nhóm nghiên cứu tiến hành phẫu thuật cắt củng mạc sâu kèm bơmHealaflow ở dưới vạt củng mạc và kết mạc Kết quả cho thấy, sau 12 tháng91% mắt sau phẫu thuật nhãn áp hạ xuống dưới 18 mmHg trong đó có 70%mắt có nhãn áp dưới 18 mmHg mà không cần phải dùng thêm thuốc hạ nhãn

áp phối hợp nào Ngoài ra cũng trong nghiên cứu, các tác giả nhận thấy không

có biến chứng nào đáng kể, chỉ có 3 mắt bị kẹt mống mắt vào vết mổ[19]

- Từ tháng 7 năm 2008 J Sturmer và các cộng sự tại Trung tâm MắtWinterthur – Thụy Sĩ cũng đã tiến hành phẫu thuật cắt bè củng giác mạc sau

đó áp Mitomycin C rồi kết hợp bơm Healaflow trên 66 mắt của 66 bệnh nhân

bị glôcôm và cũng cho kết quả hạ nhãn áp rất tốt Trong báo cáo của nhómnghiên cứu trên thấy tỷ lệ nhãn áp hạ xuống dưới 14mmHg là 78,8% theo dõi

sau 29,8 +-12,4 tuần Biến chứng của nhóm nghiên cứu này không thấy cóbáo cáo[18].

- Ngoài ra có một số tác giả đã báo cáo về phẫu thuật cắt bè củng giácmạc kết hợp bơm Healaflow trong điều trị glôcôm tại các hội nghị về phẫuthuật glôcôm thế giới lần thứ 5 năn 2010, lần thứ 6 năm 2011

 So sánh Healaflow với các thuốc chống chuyển hóa:

Healaflow duy trì khoang dưới kết mạc, giảm quá trình sẹo hóa ởđường hầm củng mạc và duy trì sẹo bọng ngay cả khi nó dần dần bị thoáibiến, duy trì hàng rào kết mạc một cách sinh lý Trong khi đó các thuốc chốngchuyển hóa ngăn chặn sự tăng sinh xơ bằng cách ức chế tổng hợp AND củacác tế bào chính vì vậy rất khó kiểm soát được nồng độ như thế nào là đủ trênmỗi bệnh nhân để không xảy ra các biến chứng Bên cạnh đó các chất chốngchuyển hóa không phân hủy sinh học nên dễ đưa đến các biến chứng như dòvết mổ, độc với tế bào biểu mô giác mạc, bệnh hoàng điểm do nhãn áp hạ, ròsẹo bọng, viêm mủ nội nhãn…

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

P

Đề tài được thực hiện tại khoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từtháng 1/2014 đến tháng 8/2014

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Là những bệnh nhân glôcôm nguyên phát có chỉ định phẫu thuật tạikhoa Glôcôm Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1/2014 đến 8/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Mắt bệnh nhân được chẩn đoán là glôcôm nguyên phát có chỉ định

phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật cắt bè củng giác mạc kèm theo sử dụng

Healaflow

Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

Chúng tôi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các mắt có đặc điểm sau:

- Một số hình thái glôcôm đặc biệt như glôcôm bẩm sinh, glôcôm tân

mạch, glôcôm trên mắt không có thủy tinh thể, glôcôm trên mắt viêm màng

bồ đào, glôcôm trên mắt có tiền sử chấn thương

- Glôcôm tái phát(đã có phẫu thuật trước đó ).

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi do bệnh cảnh lâm sàng có thể khác biệt và

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng

2.2.2 Công thức tính cỡ mẫu

2 2

/ 1

) (

) 1 (





p

p p Z

(n ≥42 )

αc thΰnh phần dịch khαc trong cυ thể : 0,05 ( độ tin cậy 95%)

2 /

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu:

* Các máy móc dụng cụ khám và đánh giá kết quả

- Bảng đo thị lực Snellen và hộp thử kính.

- Nhãn áp kế Goldmann Model R900 được gắn trên máy SHV.

- Thị trường kế Goldmann.

- Máy sinh hiển vi (SHV) đèn khe.

- Kính soi góc TP Goldmann một mặt gương.

- Máy soi đáy mắt hình thẳng của hãng Karl-Zeiss.

- Hồ sơ bệnh án theo dõi bệnh nhân, mẫu bệnh án nghiên cứu, sổ y bạ

của bệnh nhân

* Máy và dụng cụ phẫu thuật

- Máy hiển vi phẫu thuật đồng trục.

- Bộ dụng cụ vi phẫu thuật.

- Healaflow lọ 0,6ml (hãng Anteis, Thụy sỹ).

2.2.4 Cách thức nghiên cứu

2.2.4.1 Hỏi bệnh

- Họ tên, tuổi, giới.

- Lý do khám và các biểu hiện của bệnh.

- Thời gian mắc bệnh

- Diễn biến của bệnh

- Các thuốc đã dùng để điều trị glôcôm (loại thuốc và thời gian dùng

thuốc)

- Tiền sử về các bệnh mắt và bệnh toàn thân.

- Tiền sử bệnh gia đình: có ai mắc glôcôm không.

2.2.4.2 Khám lâm sàng trước phẫu thuật:

- Thị lực không kính, có chỉnh kính: chúng tôi dựa vào bảng phân loại

thị lực của Tổ chức Y tế Thế giới:

- Nhãn áp: được đo bằng nhãn áp kế Goldmann model R900 gắn trên

máy SHV để đánh giá nhãn áp cụ thể và phân nhóm

- Đo thị trường: Sử dụng thị trường kế Goldmann, mức độ tổn hại thị

trường chu biên Với các bệnh nhân có thị lực dưới ĐNT 50cm chúng tôikhông tiến hành xét nghiệm đo thị trường

- Khám trên SHV đèn khe: nhằm phát hiện các tổn thương giác mạc,

tiền phòng, mống mắt, đồng tử, phản ứng màng bồ đào, thể thủy tinh

- Soi góc tiền phòng: bằng kính Goldmann một mặt gương để xác định

độ rộng hẹp của góc tiền phòng Ngoài ta, chúng tôi còn kiểm tra xác định độdính góc tiền phòng, mức độ phân tán sắc tố góc

- Đánh giá tình trạng đĩa thị giác: chúng tôi tiến hành đánh giá đĩa thị

bằng máy soi đáy mắt trực tiếp hình thẳng hoặc kết hợp quan sát đĩa thị khisoi góc bằng kính Goldmann 1 mặt gương

- Khám toàn thân: đánh giá toàn trạng của bệnh nhân.

2.2.4.3 Khám cận lâm sàng trước phẫu thuật:

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thường quy tại Bệnh viện mắtTrung ương phục vụ cho phẫu thuật cắt bè củng giác mạc

2.2.4.4 Phẫu thuật và chăm sóc hậu phẫu:

* Chuẩn bị bệnh nhân

- Tất cả mọi bệnh nhân đều được giải thích về cách thức điều trị và tiên

lượng sau điều trị

- Ngày hôm trước phẫu thuật, bệnh nhân được uống thuốc hạ nhãn áp

(sáng, chiều) và thuốc an thần (tối) Trước phẫu thuật 1 giờ, bệnh nhân đượcuống thêm 2 viên acetazolamid 0,25g

* Tiến hành phẫu thuật

- Sát khuẩn mắt.Tra dicain 1% gây tê bề mặt giác mạc.

- Gây tê cạnh nhãn cầu bằng lidocain 2% x 5ml, Hyaza 180 đơn vị x 01 ống.

- Đặt vành mi Khâu chỉ cố định cơ trực Thông thường chúng tôi phẫu

thuật phía trên ở vị 12 giờ

- Phẫu tích kết mạc sát chỗ bám cơ trực, đáy là vùng rìa.

- Đốt cầm máu củng mạc bằng móc lác hơ nóng (đốt vừa phải, tránh

đốt quá sẽ gây tổn thương củng mạc)

- Tạo nắp củng mạc hình thang 4 x 6 mm, dày 2/3 chiều dày củng mạc.

- Cắt mẩu bè kích thước 1 x 2 mm.

- Cắt mống mắt ngoại vi.

- Khâu nắp củng mạc bằng 2 mũi chỉ nylon 10-0.

- Tiến hành bơm 0,05ml Healaflow vào dưới vạt củng mạc.

- Khâu vắt 2 lớp tenon và kết mạc bằng chỉ tự tiêu vicryl 7 – 0.

- Tái tạo tiền phòng bằng nước hoặc hơi.

- Bơm 0,2ml Healaflow vào dưới kết mạc và trên nắp củng mạc.

- Kết thúc phẫu thuật bằng tiêm cạnh nhãn cầu: gentamycin 80mg x 1/2ml

kết hợp với dexamethazone 4mg x 1/2ml Tra mỡ kháng sinh, băng mắt

Chăm sóc hậu phẫu

- Thuốc sau mổ: Uống Zinnat 0,25g x 2 viên/ngày x 5 -7 ngày.

- Tra mắt bằng dung dịch Maxitrol x 5 lần/ngày, kéo dài ít nhất 2 tuần

sau phẫu thuật

- Khi tiền phòng nông: khám xác định xem có Seidel không, băng ép,

tra giãn đồng tử bằng dung dịch atropine 1% x 2 lần/ngày Nếu Seidel âm tínhbệnh nhân được uống glycerol 50% x 100ml/ngày trong vài ngày Trường hợptiền phòng vẫn không tái tạo, khám lâm sàng và làm siêu âm xem có bong hắcmạc không