NGHIÊN CỨU BÁN PHẦN TRƯỚC NHÃN CẦU TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG GIÁC MẠC ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM GÓC ĐÓNG CƠN CẤP BẰNG MÁY VISANTE - OCT

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm bệnh phổ biến giới Việt Nam Ở hầu hết nước, nguyên nhân thứ gây mù loà mối đe doạ nguy hiểm sức khoẻ cộng đồng Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới năm 2008 Hội nghị Phòng chống mù lồ giới Argentina ngun nhân gây mù glơcơm chiếm 10% Kết điều tra RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) năm 2007 [1] cho thấy Việt Nam tỷ lệ mù lồ hai mắt glơcơm người 50 tuổi chiếm khoảng 6,5%, đứng thứ hai sau nguyên nhân gây mù lòa đục thể thuỷ tinh Ở Việt Nam glơcơm góc đóng gặp với tỷ lệ tương đối cao chiếm tới 45% tổng số glôcôm nguyên phát [1] Phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc áp dụng từ năm 1960 trở thành phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn điều trị glôcôm Đó phương pháp điều trị phổ biến cho hình thái glơcơm Ngày với phát triển nghành khoa học phát minh Laser việc cắt mống mắt chu biên Laser trở thành phẫu thuật an toàn nhiều nhà phẫu thuật lựa chọn Mục đích phẫu thuật cắt bè củng giác mạc hay Laser mống mắt chu biên tạo đường lưu thông thuỷ dịch từ hậu phòng tiền phòng, giải chế nghẽn đồng tử Đồng thời mở rộng góc tiền phòng ngăn chặn dính góc tiền phòng, tạo điều kiện thuận lợi cho thuỷ dịch từ tiền phòng ngồi nhãn cầu qua hệ thống góc tiền phòng Hiện có nhiều phương pháp đánh giá tình trạng bán phần trước nhãn cầu như: Sinh hiển vi kết hợp soi góc kính Goldman, siêu âm bán phần trước (UBM/Ultrasound Biomicroscopy) chụp cắt lớp cố kết quang học bán phần trước (AS-OCT/Anterior segment Optical coherence tomography) Trong đó, AS-OCT phương pháp khách quan, tiện lợi cho kết có độ xác cao với hình ảnh chi tiết cấu trúc bán phần trước nhãn cầu Các hệ máy OCT ngày cải tiến, máy Visante OCT ghi lại hình ảnh với độ phân giải cao lên tới 18 µm Máy cho hình ảnh tiền phòng với độ sâu lên tới 6mm rộng 16 mm Kỹ thuật cho phép ghi lại hình ảnh sắc nét phân tích định lượng cụ thể cấu trúc tiền phòng, góc tiền phòng giác mạc cấu trúc thấy sinh hiển vi đục giác mạc [ 2],[3], [4],[5],[6] Trên giới có nghiên cứu tình trạng bán phần trước nhãn cầu OCT số bệnh glơcơm góc đóng ngun phát [7], [8], [9], [10], [11] Tuy nhiên chưa có nghiên cứu tiến hành để đánh giá tình trạng bán phần trước nhãn cầu trước sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glơcơm góc đóng cấp Vì thực đề tài: “Nghiên cứu bán phần trước nhãn cầu trước sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glơcơm góc đóng cấp máy Visante - OCT” nhằm mục tiêu sau: Mơ tả tình trạng bán phần trước nhãn cầu trước sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị Glơcơm góc đóng cấp Đánh giá mối liên quan nhãn áp thay đổi bán phần trước nhãn cầu sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ BÁN PHẦN TRƯỚC NHÃN CẦU Nhãn cầu chia làm hai phần Phần trước nhãn cầu gồm có giác mạc, tiền phòng, mống mắt, thể mi thể thủy tinh [12] Hình 1.1 Cấu trúc phần trước nhãn cầu 1.1.1 Giác mạc (GM) Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ nhãn cầu Giác mạc có hình cầu, suốt, nhẵn bóng, khơng có mạch máu phong phú thần kinh [12], [13] Đường kính dọc giác mạc từ 9-11 mm, đường kính ngang từ 11-12 mm Bán kính độ cong giác mạc mặt trước 7,8 cm, mặt sau 6,6 cm Độ dày giác mạc trung tâm khoảng 0,5 mm, ngoại vi 0,7 mm [12] Cấu trúc mô học giác mạc gồm lớp từ trước sau là: + Biểu mô giác mạc: lớp dễ tách khỏi màng Bowman + Màng Bowman màng suốt đồng màng đáy lớp biểu mô + Nhu mô: lớp dày khoảng 90% chiều dày giác mạc Cấu tạo gồm mỏng sợi tạo keo, collagen xếp song song + Màng Descemet tổng hợp phục hồi lớp nội mô giác mạc, màng dai, đàn hồi tương đối bền vững Được sinh lớp nội mô + Nội mô gồm hàng rào tế bào có vai trò giữ đậm độ nước định để giác mạc suốt [12], [13] 1.1.2 Tiền phòng Tiền phòng khoang chứa thuỷ dịch nằm giác mạc-củng mạc phía trước, mống mắt-thể thuỷ tinh phía sau Phần trung tâm tiền phòng chỗ sâu khoảng 3-3,5mm Càng phía rìa độ sâu tiền phòng giảm Nhiều nghiên cứu cho thấy có khác biệt độ sâu tiền phòng đo phương pháp khác Theo Khúc Thị Nhụn (1984) [14] độ sâu tiền phòng trung bình người bình thường đo phương pháp quang học 2,94mm Theo Nguyễn Hữu Châu Nguyễn Chí Hưng (2001) [15] độ sâu tiền phòng người bình thường đo siêu âm A 3,62mm Theo Jonas JB cộng (2011) [16] độ sâu tiền phòng tiền phòng trung bình người bình thường siêu âm 3,22 ± 0,34mm Độ sâu tiền phòng mắt glơcơm góc đóng nhỏ mắt người bình thường Theo nghiên cứu Marchini cộng (1998) [17] cho thấy độ sâu tiền phòng mắt glơcơm góc đóng cấp 2,41±0,25mm, mắt glơcơm góc đóng mạn tính 2,77±0,31mm mắt bình thường 3,33±0,31mm Theo Trần Thị Nguyệt Thanh Nguyễn Thị Hoàng Thảo (2007) [18], độ sâu tiền phòng trung bình mắt glôcôm tiềm tàng đo phương pháp quang học 2,11mm, cao 2,21mm thấp 1,86mm 1.1.3 Góc tiền phòng 1.1.3.1 Giải phẫu Góc tiền phòng giới hạn giác củng mạc phía trước, mống mắt-thể mi phía sau Góc tiền phòng gồm thành phần quan trọng: ► Vùng rìa giác củng mạc: Là chỗ tiếp nối giác mạc suốt phía trước củng mạc màu trắng đục phía sau, thành ngồi góc Vùng rìa có hình nhẫn, rộng phía 1,5mm phía 1mm, hai bên kích thước hẹp 0,8mm Trong phẫu thuật, vùng rìa giới hạn khoảng bóc tách kết mạc củng mạc (cách giới hạn giác mạc 0,5mm) Ở vùng tiếp giáp giác mạc củng mạc, màng Descemet biến tiếp nối Schwalbes ► Vùng bè giải lăng trụ tam giác, nằm chiều sâu vùng rìa củng-giác mạc Mặt cắt vùng bè có hình tam giác đỉnh quay phía chu biên giác mạc, đáy dựa cựa củng mạc thể mi Mặt vùng bè tiếp giáp với ống Schlemm, mặt giới hạn tiền phòng Vùng bè gồm phần có cấu trúc khác nhau, từ ngồi bè màng bồ đào, bè củng giác mạc bè cạnh ống Schlemm - Bè củng giác mạc: Từ vòng Schwallbe đến cựa củng mạc, vùng lớp sợi xếp chồng lên phối hợp với sợi chéo hình thành nhiều lớp Trên bè có lỗ thủng có đường kính từ 2-12µmm Mỗi bè gồm lõi chứa chất bản, có nhiều Glycoprotein, acid Hyaluronic, sợi Collagen sợi đàn hồi Thuỷ dịch qua lỗ bè, sau qua gian bè qua lỗ bè khác - Bè màng bồ đào: Gồm sợi mảnh hình vòng cung gọi sợi bè có đường kính từ 5-12µm.Bè màng bồ đào có từ 2-4 lớp, cách khoảng 20µm tạo nên mạng lưới, mắt lưới rộng từ 20-75µm nên thuỷ dịch qua dễ dàng - Bè sàng (Bè cạnh ống Schlemm): Được tạo 2-5 lớp tế bào xếp thành mạng lưới ► Ống Schlemm có hình nhẫn rộng nằm chiều dày củng mạc, chạy song song với vùng rìa dài khoảng 40 mm, đường kính khoảng 0,282mm, tương ứng với cựa củng mạc soi góc Nó có cấu trúc tương tự thành mạch máu, có tổ chức liên kết bao quanh thành nội mơ Phía ống Schlemm thơng với tiền phòng nhờ kênh phía trong, phía ngồi thơng với đám rối tĩnh mạch thượng củng mạc kết mạc nhờ kênh phía ngồi tĩnh mạch nước ► Chỗ nối mống mắt-thể mi tạo nên thành sau góc, chân mống mắt dính vào đáy thể mi, nằm sau cựa củng mạc, trước thể mi vòng động mạch lớn mống mắt.Vị trí chỗ dính định độ sâu tiền phòng Hình 1.2: Cấu trúc giải phẫu góc tiền phòng 1.1.3.2 Phân loại góc tiền phòng - Phân loại theo Shaffer đề xuất từ năm 1960, dựa vào độ mở góc cấu trúc góc quan sát soi góc, sử dụng phổ biến Việt Nam [7] Bảng 1.1 - Phân loại góc tiền phòng theo Shaffer Độ mở Góc góc (độ) Độ Đóng Khơng thấy cấu trúc góc Đóng Độ Rất hẹp < 10 Chỉ thấy vòng Schwalbe Rất đóng Độ Hẹp 10 -20 Thấy chi tiết góc đến dải Có thể đóng bè, khơng thấy cựa củng góc Phân độ Cấu trúc góc nhìn Khả đóng góc mạc dải thể mi Độ Mở 20 – 35 Thấy chi tiết góc đến cựa Khơng có củng mạc, không thấy dải thể mi Độ Mở rộng 35 – 45 Thấy tồn chi tiết góc đến dải thể mi Khơng có Hình 1.3: Phân loại độ mở góc tiền phòng theo Shaffer Phân loại theo Speath đề xuất năm 1971: dựa vào độ mở góc, hình thể chân mống mắt vị trí bám chân mống mắt Hệ thống cho ta biết đầy đủ tình trạng góc (cả trước sau nghiệm pháp ấn) Tuy nhiên hệ thống phức tạp nên không phổ biến rộng [7] - Phân loại theo Etienne: + Độ O: Khơng thấy cấu trúc góc + Độ I: Chỉ thấy vòng Schwalbe + Độ II: Thấy ống Schlemm + Độ III: Thấy cựa củng mạc + Độ IV: Thấy thể mi [7] - Phân loại theo Posner: + Góc rộng: Thấy tồn chi tiết góc + Góc trung bình: Thấy vùng bè cựa củng mạc + Góc hẹp: Chỉ thấy 1/3 trước vùng bè [7] 1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới độ mở góc tiền phòng Độ mở góc tiền phòng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: ► Độ mở góc tiền phòng liên quan chặt chẽ với tuổi, tuổi cao góc tiền phòng hẹp Ishikawa cộng (2000) [19] đưa nhận xét người bình thường tuổi cao, TTT dày, độ sâu tiền phòng giảm góc tiền phòng hẹp ► Mống mắt thể mi: Kích thước thể mi yếu tố quan trọng liên quan đến vị trí bề dày TTT, làm giảm độ sâu tiền phòng mắt có tiền phòng hẹp Chân mống mắt bám trước sau so với bình thường Khi chân mống mắt bám trước góc hẹp ngược lại góc rộng ► Vị trí độ dày TTT ảnh hưởng lớn tới bệnh glôcôm Ở mắt glôcôm độ dày TTT thường lớn, trung bình 5,09mm so với 4,5mm mắt người bình thường ► Ở mắt viễn thị phần vòng thể mi phát triển mạnh kết hợp với tình trạng nhãn cầu bé người viễn thị nên góc tiền phòng thường hẹp Ngược lại mắt cận thị góc tiền phòng thường rộng 1.1.5 Mống mắt Là phần trước màng bồ đào Mống mắt màng ngăn cách tiền phòng hậu phòng, điều chỉnh lượng ánh sáng vào nhãn cầu qua lỗ đồng tử Hình thể: Mống mắt hình tròn, có lỗ tròn gọi lỗ đông tử + Mặt trước mống mắt Là giới hạn phía sau của tiền phòng, màu sắc mặt trước mống mắt thay đổi theo chủng tộc Có đường vòng chạy quanh đồng tử chia mống mắt làm phần 10 - Phần hay phần vòng chiếm 1/3 chiều rộng mống mắt Giới hạn mống mắt viền sắc tố bờ đồng tử - Phần ngoại vi có nhiều thớ xếp theo hướng nan hoa + Mặt sau mống mắt: giới hạn trước hậu phòng Bờ tự mặt sau mống mắt áp vào mặt trước thể thuỷ tinh 1.1.6 Thể mi 1.1.6.1 Cấu tạo giải phẫu Thể mi phần nhô lên màng mạch nằm mống mắt phía trước hắc mạc phía sau Thể mi chạy vòng phía sau mống mắt Mặt cắt thể mi có hình tam giác, đỉnh quay phía hắc mạc, đáy quay phía trung tâm giác mạc, cạnh áp vào mạt sau củng mạc, cạnh tiếp giáp với phần trước dịch kính Thể mi chia làm phần: - Phần trước: có thể mi nếp thể mi (tua mi) - Phần sau: phần thẳng thể mi (para plana) 1.1.6.2 Chức thể mi + Tiết thuỷ tinh điều hoà nhãn áp (do nếp thể mi) + Tham gia vào trình điều tiết (do thể mi làm nhiệm vụ điều tiết) 1.1.6.3 Nguồn gốc thuỷ dịch: (Nhãn khoa gian yếu - Tập 2- PD227) Thuỷ dịch chất lỏng suốt nếp thể mi sinh ra, nằm rong hậu phòng tiền phòng nhãn cầu giữ hai chức quan trọng là: - Duy trì nhãn cầu để ổn định chức quang học mắt - Dinh dưỡng cho giác mạc, thể thuỷ tinh 50 3.7.2 Liên quan nhãn áp độ sâu tiền phòng Bảng 3.17 Liên quan nhãn áp độ sâu tiền phòng (ACD) sau mổ Chênh lệch ACD Mức độ nhãn áp