Khảo sát cấu trúc bọng sau phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng máy chụp cắt lớp cố kết quang học phần trước (AS-OCT)

Bài viết trình bày khảo sát cấu trúc bọng thấm của 54 mắt thuộc 48 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bè củng mạc đến tái khám tại bệnh viện Mắt TPHCM từ tháng 3/2015 đến tháng 6/2015 bằng máy chụp cắt lớp cố kết quang học phần trước (AS-OCT).

KHẢO SÁT CẤU TRÚC BỌNG SAU PHẪU THUẬT CẮT BÈ CỦNG MẠC BẰNG MÁY CHỤP CẮT LỚP CỐ KẾT QUANG HỌC PHẦN TRƯỚC (AS-OCT)

Đinh Ngọc Bảo Châu*, Nguyễn Công Kiệt *

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát cấu trúc bọng thấm của 54 mắt thuộc 48 bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bè củng mạc

đến tái khám tại bệnh viện Mắt TPHCM từ tháng 3/2015 đến tháng 6/2015 bằng máy chụp cắt lớp cố kết quang học phần trước (AS-OCT)

Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả

Kết quả: Bọng đa số có chiều cao thấp (51,85%), rộng từ 2-4 múi giờ (61,1%), mạch máu bề mặt bọng chủ

yếu là mạch máu nhỏ (63%) và đa số Seidel âm tính (72,22%) Chiều cao trung bình trên AS-OCT là 1,19±0,46mm; bề dày thành bọng trung bình là 0,63±0,22mm; độ rộng khoang phản âm trung bình là 3,04±1,86mm; chiều cao trung bình khoang phản âm là 0,61±0,56mm 59,3% bọng thấy dịch dưới kết mạc; 92,6% dịch dưới vạt củng mạc và 61,1% không thấy lổ mở bè Trên lâm sàng, nhóm bọng được xem là có chức năng (týp I-II) chiếm 64,8%, còn lại týp III-IV là 35,2% Trên AS-OCT, nhóm bọng có chức năng (týp C-D) chiếm 68,5%, còn lại là týp E-F với 31,5% Phân loại bọng trên lâm sàng và trên AS-OCT có sự phù hợp ở mức độ khá tốt với Kappa=0,685, p<0,001 Không thấy đường dịch dưới vạt củng mạc có nguy cơ thất bại cao hơn 1.25 lần so với việc nhìn thấy trong kiểm soát nhãn áp thành công tuyệt đối

Kết luận: Đánh giá bọng bằng AS-OCT phù hợp với đánh giá trên lâm sàng và còn khách quan và

chính xác hơn Sự hiện diện của đường dịch dưới vạt củng mạc được xem là dấu hiệu của một bọng có chức năng dẫn lưu tốt

Từ khoá: Cắt bè củng mạc, bọng thấm, cắt lớp cố kết quang học phần trước

ABSTRACT

INVESTIGATION OF BLEBS STRUCTURE AFTER TRABECULECTOMY BY USING ANTERIOR

SEGMENT OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY (AS-OCT)

Dinh Ngoc Bao Chau, Nguyen Cong Kiet

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - Supplement of No 1 – 2016: 178 - 183

Objective: to investigate the structure of filtering blebs of 54 eyes of 48 patients underwent trabeculectomy

came to follow up at HCMC Eye Hospital from March 2015 to June 2015 by using anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT)

Method: cross-sectional descriptive study

Result: Majority of blebs were low (51.85%), extended from 2-4 clock-hour (61.1%), had small vascularity

(63%) and were negative with Seidel test (72.22%) On AS-OCT scans, mean height was 1.19±0.46mm, mean bleb wall thickness was 0,63±0,22mm; mean fluid space extent was 3.04±1.86mm; mean fluid space height was 0.61±0.56mm 59.3% of sub-conjunctival fluid space was seen, 92.6% of under-scleral flap fluid route was seen and 61.1% of patency of the internal ostium cannot be seen On slit-lamp evaluation, blebs of type I and II (functional blebs) had 64.8%, and type III and IV had 35.2% On AS-OCT scans, blebs of type C and D

* Bộ môn Mắt-Đại học Y Dược TPHCM

Tác giả liên lạc: BS Đinh Ngọc Bảo Châu ĐT:0903032887 Email: marsuly28@yahoo.com

(functional blebs) had 68.5% and the rest 31.5% were type E and F Blebs classification by slit-lamp and by AS-OCT agreed with each other with Kappa score=0.685, p<0.001 The absent of under-scleral flap fluid route had 1.25 times more risky than the present of this fluid route in good successful control of IOP

Conclusion: Evaluation of blebs by AS-OCT agreed with evaluation by slit-lamp; moreover, it had more

exact and objective value The present of under-scleral flap fluid route has been considered as a sign of a functional bleb

Key words: trabeculectomy, blebs, AS-OCT

MỞ ĐẦU

Cắt bè củng mạc là phương pháp phẫu thuật

điều trị tiêu chuẩn được lựa chọn cho những

bệnh nhân glôcôm từ khi được giới thiệu lần đầu

bởi Cairns vào năm 1968 Cơ chế của phẫu thuật

là tạo một đường rò tại vùng rìa cho phép dẫn

lưu thuỷ dịch từ tiền phòng trực tiếp hoặc gián

tiếp vào khoang dưới kết mạc và từ đó được

thoát lưu Yếu tố quan trọng nhất cho sự thành

công của phẫu thuật là sự hình thành bọng và

chức năng bọng Hình thái bọng sau phẫu thuật

là một dấu chứng quan trọng cho chức năng của

bọng và là dấu hiệu giúp tiên đoán những biến

chứng liên quan đến bọng như rò bọng, viêm

bọng hay viêm mủ nội nhãn do bọng

Để đánh giá bọng có nhiều phương pháp

bao gồm cả đánh giá trên lâm sàng bằng đèn khe

với nhiều thang điểm của các tác giả khác nhau

hay cận lâm sàng bằng siêu âm sinh hiển vi

(UBM) và chụp cắt lớp quang học phần trước

(AS-OCT) Đã có nhiều tác giả trên thế

giới(3,4,5,8,9,10,11) nghiên cứu ứng dụng AS-OCT để

đánh giá bọng cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội

như đánh giá được cấu trúc nội tại của bọng so

với đánh giá bằng đèn khe hay là một phương

pháp không tiếp xúc, dễ thực hiện so với UBM

Tại Bệnh Viện Mắt TPHCM, chưa có nghiên

cứu nào khảo sát cấu trúc bọng thấm sau phẫu

thuật cắt bè củng mạc bằng máy chụp cắt lớp

quang học phần trước Vì vậy nên chúng tôi tiến

hành nghiên cứu “Khảo sát cấu trúc bọng sau

phẫu thuật cắt bè củng mạc bằng máy chụp cắt

lớp quang học phần trước” để ứng dụng

AS-OCT khảo sát cấu trúc nội tại của bọng và các

yếu tố nguy cơ thuộc về cấu trúc bọng liên quan

đến việc điều chỉnh nhãn áp

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đã được mổ cắt bè củng mạc có áp Mitomycin-C điều trị glôcôm nguyên phát nay đến tái khám tại BV Mắt TPHCM

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân đã được mổ cắt bè củng mạc để điều trị glôcôm nguyên phát có áp Mitomycin-C

có thời gian hậu phẫu từ 6 tháng trở lên

Trên 18 tuổi Đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ

Các hình thái glôcôm thứ phát Bệnh nhân được điều trị glôcôm bằng cắt củng mạc sâu

Bệnh nhân được điều trị glôcôm bằng CBCM phối hợp lấy thuỷ tinh thể

Có các tổn thương về kết mạc- giác củng mạc ảnh hưởng đến bọng thấm như bỏng kết giác mạc, dính mi cầu

Bệnh nhân không hợp tác với kỹ thuật đo: quá nhỏ, già yếu, tâm thần

Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả

Cỡ mẫu

Chọn nhãn áp sau phẫu thuật là tiêu chí để tính cỡ mẫu vì đây là tiêu chí đánh giá chức năng bọng thấm cũng như sự thành công của phẫu thuật

Theo nghiên cứu của tác giả Mayuri B Khamar (2012), tỉ lệ bọng thành công (nhãn áp

sau phẫu thuật <18mmHg) là 85,7% Áp dụng

vào công thức tính cỡ mẫu:

Với Z1-α/2 =1,96, α=0,05

P=0,857

d=0,1: sai số biên của ước lượng

Tính được N=47,07 Vậy cỡ mẫu tối thiểu là

48 mắt

Quy trình nghiên cứu

Những bệnh nhân thoả mãn tiêu chí chọn

mẫu được đưa vào nghiên cứu tiến hành theo

các bước sau:

Giải thích về nghiên cứu Bệnh nhân đồng ý

sẽ đưa vào nghiên cứu

Thu thập thông tin hành chánh

Thu thập dữ liệu: nhãn áp, sử dụng thuốc hạ

áp

Đánh giá hình thái bọng trên lâm sàng

Đánh giá cấu trúc bọng trên AS-OCT

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm mẫu nghiên cứu

Tuổi

Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, nhóm

bệnh nhân ở độ tuổi cao chiếm tỉ lệ nhiều hơn

nhóm người trẻ tuổi Cụ thể là độ tuổi chiếm tỉ lệ

cao nhất trong mẫu nghiên cứu là nhóm trên 60

tuổi với 45,8%

Giới

Tỉ lệ nam: nữ= 1:1.4 tuy nhiên sự khác biệt

này là không có ý nghĩa thống kê

Hình thái glôcôm

Glôcôm góc đóng chiếm tỉ lệ đa số trong mẫu

nghiên cứu với 70,4% và sự khác biệt về tỉ lệ

glôcôm góc đóng và góc mở là có ý nghĩa thống

kê với p=0,004<0.05

Thời gian tái khám

Thời gian tái khám đa số là từ 1 năm trở lên

với tỉ lệ là 87% và sự khác biệt về số bệnh nhân

giữa các nhóm thời gian tái khám trong nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê với p=0,001<0,05

Đặc điểm bọng trên lâm sàng

Đa số bọng có chiều cao từ thấp đến trung bình với 88,89% Bọng quá dẹt hay quá cao đều chiếm tỉ lệ thấp

Bọng có độ lan rộng đa số từ 1 múi giờ đến 4 múi giờ với 85,2%, ít trường hợp bọng <1 múi giờ hay lan rộng quá >4 múi giờ

Đa số trường hợp bọng có mạch máu nhỏ-trung bình với 74,1% và không có trường hợp mạch máu cường tụ nhiều

Phần lớn bọng không có sự rò rỉ và ít trường hợp rò rỉ trong vòng 5 giây với thử nghiệm Seidel

Sự khác biệt về phân bố đặc điểm bọng là có

ý nghĩa thống kê với p<0.05

Đặc điểm bọng trên AS-OCT

Trên AS-OCT, chiều cao bọng phần lớn là thấp trung bình với 92,6% và sự khác nhau về tỉ

lệ giữa các nhóm chiều cao bọng thấp-trung bình-cao là có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Bề dày thành bọng đa số là mỏng-trung bình với 94,5% và sự khác biệt giữa các nhóm mỏng- trung bình- dày là có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Độ rộng khoang phản âm thay đồi từ hẹp-trung bình–rộng và sự khác nhau về tỉ lệ giữa các nhóm này là không có ý nghĩa thống kê Chiều cao khoang phản âm chủ yếu từ thấp đến trung bình với 85,1% và sự khác biệt về tỉ lệ giữa các nhóm thấp-trung bình-cao là có ý nghĩa thống kê với p=0,009<0,05

Đường dịch dưới vạt củng mạc đa số được nhìn thấy với 92,6% và sụ khác nhau về tỉ lệ giữa thấy và không thấy là có ý nghĩa thống kê với p<0,05

Tỉ lệ giữa thấy và không thấy dịch dưới kết mạc cũng như lổ mở bè khác nhau không có ý nghĩa thống kê

Chẩu đoán phân loại bọng

Trên lâm sàng

Bọng týp I và II (nhóm bọng có chức năng)

chiếm đa số với 64,8% Bọng týp III và IV chiếm

tỉ lệ thấp hơn với 35,2%

Sự khác nhau về tỉ lệ giữa nhóm týp I-II và

týp III-IV là có ý nghĩa thống kê với p=0,041<0,05

Trên AS-OCT

Nhóm bọng týp C-D (bọng có chức năng)

chiếm đa số với 68,5% Bọng týp E-F chiếm tỉ lệ

31,5%

Sự khác biệt về tỉ lệ giữa nhóm týp C-D và

nhóm týp E-F là có ý nghĩa thống kê với

p=0,01<0,05

Sự phù hợp giữa lâm sàng và AS-OCT

Bảng 1 Sự phù hợp giữa phân loại bọng trên lâm

sàng và AS-OCT

Phân loại

lâm sàng

Phân loại trên AS-OCT

Tổng

Có sự phù hợp ở mức khá tốt giữa 2 phương

pháp đánh giá bọng với Kappa=0,685, p<0,001

Cụ thể là týp I, II trên lâm sàng phù hợp với

phân loại týp C, D trên AS-OCT; tương tự týp II,

IV trên lâm sàng phù hợp với phân loại E, F trên

AS-OCT

(Trị số Kappa được tính dựa trên tiêu chuẩn

nhãn áp ≤18mmHg, tính n(%) của bọng có chức

năng tốt trên lâm sàng (Týp I-II) so với đánh giá

trên AS-OCT (týp C-D))

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến việc kiểm

soát nhãn áp không thành công

Nhãn áp nghiên cứu

Tỉ lệ thành công tuyệt đối là 18,5% (nhãn áp

điều chỉnh không cần dùng thuốc) và tỉ lệ thành

công tương đối (bao gồm không dùng và phải

dùng thuốc hỗ trợ) là 90,7%

Bảng 2 Nhãn áp và tình trạng sử dụng thuốc hạ áp

kèm theo

Dùng thuốc Nhãn áp

Dùng 1 loại n (%)

Dùng 2 loại n (%)

Không dùng n (%)

Nhãn áp:

12,68±3,77 mmHg ≤18 mmHg

>18 mmHg

29 (53,7)

2 (3,7)

10 (18,5)

3 (5,6)

10 (18,5)

0

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến kiểm soát nhãn áp không thành công

Không thấy đường dịch dưới vạt củng mạc

có nguy cơ thất bại gấp 1,25 lần so với việc thấy đường dịch này trong việc kiểm soát nhãn áp thành công tuyệt đối và nguy cơ này có ý nghĩa thống kê với p=0,032<0,05 Các yếu tố khác không là nguy cơ ảnh hưởng đến kiểm soát nhãn

áp không thành công

BÀN LUẬN

Đặc điểm dịch tễ học của mẫu nghiên cứu của chúng tôi về tuổi, giới tính, tỉ lệ glôcôm và thời gian tái khám tương tự với ghi nhận của các tác giả khác trong y văn(2,6,8,9,10,11)

Chúng tôi nhận thấy có sự phù hợp khá tốt giữa cách phân loại bọng trên lâm sàng với phân loại trên AS-OCT Điều này cũng phù hợp với ghi nhận của các tác giả như N.T.H.Hạnh(6), Ciancaglini(1) hay Singh(9)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, đối với việc kiểm soát nhãn áp thành công tuyệt đối thì việc không thấy đường dịch dưới vạt củng mạc có nguy cơ thất bại gấp 1.25 lần khi nhìn thấy đường dịch này (p<0,05) Kết quả này tương đồng với tác giả N.T.H.Hạnh(6) và Zhang Yi(11) Tuy nhiên, một số tác giả khác lại tìm thấy mối tương quan khác nhau giữa nhãn áp và các đặc điểm cấu trúc bọng như chiều cao, bề dày thành bọng hay lỗ mở bè(2,7,9,10) Nguyên nhân dẫn đến

sự khác biệt này còn có thể do khoảng thời gian

từ lúc phẫu thuật đến lúc đưa vào nghiên cứu của chúng tôi dài hơn các tác giả do chúng tôi lựa chọn bọng từ 6 tháng trở lên để được xem là một bọng trưởng thành về cấu trúc thì mới có thể kết luận được nhãn áp kiểm soát có được gọi

là thành công hay không Chính vì thế, tuy

chúng tôi lấy ở thời điểm 6 tháng nên những đặc

điểm bọng được coi là đã hình thành hoàn thiện

về mặt cấu trúc và nếu có sự thay đổi thì cũng ở

mức độ ít nên sự ảnh hưởng của cấu trúc lên

chức năng bọng xét ở thời điểm này trở đi vẫn có

ý nghĩa trong theo dõi và đánh giá chức năng

bọng bởi những đặc điểm nào có thể tồn tại và

gây ảnh hưởng lên chức năng bọng tại thời điểm

này có thể xem là những yếu tố ảnh hưởng

quyết định

KẾT LUẬN

Nghiên cứu trên 54 mắt của 48 bệnh nhân

đã được phẫu thuật cắt bè củng mạc có áp

MMC tái khám từ tháng 3/2015 đến tháng

6/2015 tại BV Mắt TPHCM, chúng tôi rút ra

những kết luận sau:

Đặc điểm bọng trên lâm sàng và AS-OCT

Đặc điểm dịch tễ

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân trong

mẫu nghiên cứu là 54,35±14,07 tuổi; trong đó

nhóm tuổi > 60 chiếm tỉ lệ cao nhất với 45,8%

Có 41,7% là nam giới và 58,3% là nữ giới

Trong số 54 mắt thì 70,4% là glôcôm góc đóng,

29,6% là glôcôm góc mở Bệnh nhân có thời

gian từ lúc mổ đến lúc nghiên cứu trung bình

là 51,70±43,60 tháng, trong đó từ 1-5 năm

chiếm tỉ lệ cao nhất với 55,5%

Đặc điểm bọng trên lâm sàng

Bọng đa số có chiều cao thấp (51,85%), rộng

từ 2-4 múi giờ (61,1%), mạch máu bề mặt bọng

chủ yếu là mạch máu nhỏ (63%) và đa số Seidel

âm tính (72,22%)

Đặc điểm bọng trên AS-OCT

Chiều cao trung bình trên AS-OCT là

1,19±0,46mm; trong đó nhóm có chiều cao trung

bình (1-2mm) chiếm tỉ lệ cao nhất với 53,7% Bề

dày thành bọng trung bình là 0,63±0,22mm;

trong đó chủ yếu là thành dày trung bình

(0,5-1mm) với 63%.Độ rộng khoang phản âm trung

bình là 3,04±1,86mm; trong đó độ rộng chủ yếu

nằm trong khoảng rộng trung bình (2-4mm) với

46,3% Chiều cao trung bình khoang phản âm là

0,61±0,56mm; trong đó đa số là nhóm thấp (<0.5mm) với 48,1%.59,3% bọng thấy dịch dưới kết mạc; 92,6% dịch dưới vạt củng mạc và 61,1% không thấy lổ mở bè

Chẩn đoán phân loại bọng trên lâm sàng và AS-OCT phù hợp với nhau

Trên lâm sàng, nhóm bọng được xem là có chức năng (týp I-II) chiếm 64,8%, còn lại týp

III-IV là 35,2% Trên AS-OCT, nhóm bọng có chức năng (týp C-D) chiếm 68,5%, còn lại là týp E-F với 31,5%

Phân loại bọng trên lâm sàng và trên AS-OCT có sự phù hợp ở mức độ khá tốt với Kappa=0,685, p<0,001 Cụ thể là bọng dạng nang (týp C) và bọng lan toả (týp D) trên AS-OCT tương ứng với týp I và týp II theo phân loại Kronfelds trên lâm sàng Tương tự, bọng vỏ bao (týp E) và bọng dẹt (týp F) trên AS-OCT tương ứng với týp III và týp IV theo phân loại của Kronfelds

Không nhìn thấy đường dịch dưới vạt củng mạc là yếu tố nguy cơ thất bại trong việc kiểm soát nhãn áp thành công tuyệt đối

Có 18,5% bọng kiểm soát nhãn áp thành công tuyệt đối và 90,7% thành công tương đối

Sự hiện diện của đường dịch dưới vạt củng mạc được xem là dấu hiệu của một bọng

có chức năng dẫn lưu tốt vì không thấy đường dịch này có nguy cơ thất bại cao hơn 1,25 lần

so với việc nhìn thấy trong kiểm soát nhãn áp thành công tuyệt đối (≤18 mmHg và không cần dùng thuốc hạ áp)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ciancaglini M, et al (2008) Filtering bleb functionality: a clinical, anterior segment optical coherence tomography and

in vivo confocal microscopy study J Glaucoma 17(4): p

308-17

2 Fakhraie G, et al (2011) Correlation between Filtering Beb clinical Morphology, Anterior segment Optical Coherence Tomography Findings, and Intraocular Pressure Iranian

Journal of Ophthalmology 23(4): p 21-28

3 Khamar MB, et al (2012) Evaluation of Functioning trabeculectomy Blebs Using Anterior Segment Optical Coherence Tomography 70th AIOC Proceedings: Cochin

4 Leung CK, et al (2007) Analysis of bleb morphology after

trabeculectomy with Visante anterior segment optical

coherence tomography Br J Ophthalmol 91(3): p 340-4

5 Muller M, et al (2006) Filtering bleb evaluation with

slit-lamp-adapted 1310-nm optical coherence tomography Curr Eye

Res 31(11): p 909-15

6 Nghiêm Thị Hồng Hạnh (2010) Đánh giá tình trạng sẹo bọng

sau phẫu thuật cắt bè củng mạc điều trị glôcôm nguyên phát

bằng máy Visante OCT Luận văn tốt nghiệp Thạc sĩ Đại học

Y Hà Nội

7 Pfenninger L, et al (2011) Internal reflectivity of filtering blebs

versus intraocular pressure in patients with recent

trabeculectomy Invest Ophthalmol Vis Sci 52(5): p 2450-5

8 Savini G, et al (2005) Filtering blebs imaging by optical coherence

tomography Clin Experiment Ophthalmol 33(5): p 483-9

9 Singh M, et al (2007) Imaging of trabeculectomy blebs using anterior segment optical coherence tomography

Ophthalmology 114(1): p 47-53

10 Tominaga A, et al (2010) The assessment of the filtering bleb function with anterior segment optical coherence tomography

J Glaucoma 19(8): p 551-5

11 Zhang Y, et al (2008) Evaluating subconjunctival bleb function after trabeculectomy using slit-lamp optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy Chin

Med J (Engl) 121(14): p 1274-9

Ngày nhận bài báo: 24/11/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 27/11/2015 Ngày bài báo được đăng: 01/02/2016