Khảo sát bệnh nhân ung thư thể biệt hoá sau phẫu thuật CắT Bỏ tuyến giáp BằNG Xạ HìNH VớI I-131 Phan Sỹ An 1 , Trần Đình Hà 1 , Nguyễn Quốc Bảo 2 và cs 1Bộ môn Y học hạt nhân Trường Đạ
Trang 1Khảo sát bệnh nhân ung thư thể biệt hoá sau
phẫu thuật CắT Bỏ tuyến giáp BằNG Xạ HìNH VớI I-131
Phan Sỹ An 1 , Trần Đình Hà 1 , Nguyễn Quốc Bảo 2 và cs
1Bộ môn Y học hạt nhân Trường Đại học Y Hà Nội và Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Bạch Mai
2Khoa Phẫu thuật đầu mặt cổ, BV K Hà Nội
Các tác giả đã thực hiện xạ hình với I-131 trên máy Scanner MB 8100 cho 34 bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hoá chưa có di căn xa sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần Khảo sát trên Scintigram phát hiện có ổ tập trung I-131 tại vị trí tuyến giáp 31/34 bệnh nhân (91%); có ổ tập trung I-131 tại các vị trí hạch vùng cổ 7/34 (20%); không có bệnh nhân nào có tập trung I-131 tại nơi khác trong cơ thể
Như vậy ghi hình với I-131 bằng máy Scanner MB 8100 trên những bệnh nhân ung thư tuyến giáp đã phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần có thể giúp xác định được tổ chức tuyến giáp còn lại và phát hiện hạch di căn ung thư vùng cổ Tuy nhiên xạ hình với máy Scanner MB 8100 độ phân giải không cao Để phát hiện được những tổn thương nhỏ, di căn xa cần phải có những phương tiện phát hiện tốt hơn, có thể ghi hình toàn thân như máy SPECT, Gamma Camera
Từ kết quả nghiên cứu này chúng tôi cũng có cùng quan điểm rằng điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hoá chỉ bằng phẫu thuật dù là phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần + nạo vét hạch vẫn chưa triệt để Sự phối hợp: Phẫu thuật + I-131 + Hormon liệu pháp mới là phương thức hữu hiệu nhất cần được lựa chọn hiện nay
i Đặt vấn đề
Iốt là một trong những nguyên liệu để tuyến
giáp tổng hợp hormon Triiodothyronine (T3) và
Tetraiodothyronine (T4) Trong cơ thể đồng vị
phóng xạ (đvpx) I-131 được hấp thụ bởi tế bào
tuyến giáp hoàn toàn theo cơ chế hoạt động
sinh lý của tuyến nên I-131 có cùng số phận
chuyển hoá như Iốt thường Chính vì vậy I-131
đã được ứng dụng để nghiên cứu chức năng
sinh lý, chẩn đoán và điều trị một số bệnh
tuyến giáp [1, 2, 7]
Trong ung thư tuyến giáp thì ung thư biểu
mô tuyến giáp biệt hoá dạng nhú, dạng nang
hoặc dạng hỗn hợp nhú và nang, các tế bào
ung thư cũng hấp thụ I-131 như tế bào biểu mô
tuyến giáp nên I-131 có thể dùng để chẩn
đoán, điều trị và theo dõi - đánh giá kết quả
điều trị [1, 2, 4, 8]
Trước đây phẫu thuật là phương thức chính
để điều trị ung thư tuyến giáp Điều trị chiếu xạ ngoài và/hoặc hoá chất áp dụng cho những bệnh nhân đã có di căn xa, không còn khả năng phẫu thuật Với phương thức điều trị bằng phẫu thuật dù là đã cắt bỏ tuyến giáp hoàn toàn và nạo vét hạch vùng cổ thì tỷ lệ tái phát
và tỷ lệ chết cũng còn rất cao [3, 5] Điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần không giải quyết
được trường hợp bệnh nhân đã có di căn xa vào xương vào não… và cũng không loại bỏ
được hết tổ chức tuyến giáp bình thường Trong khi đó chỉ cần một phần rất nhỏ mô giáp còn lại tiết không đủ lượng hormon theo nhu cầu của cơ thể là còn có thể kích thích tuyến yên tiết TSH, một yếu tố kích thích tổ chức ung thư tuyến giáp phát triển Với ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá, hiện nay ở nhiều nước trên
Công trình được thực hiện tại khoa Y học hạt nhân & điều trị ung bướu, bệnh viện Bạch Mai.
Trang 2thế giới phương thức điều trị phối hợp: cắt bỏ
tuyến giáp toàn phần, dùng I-131 huỷ nốt tổ
chức tuyến giáp còn lại và tổ chức ung thư di
căn, rồi dùng liệu pháp hormon tuyến giáp đã
đem lại kết quả tốt giảm tỷ lệ tái phát, giảm tỷ
lệ chết [2, 3, 4, 6]
ở Việt nam hiện nay phẫu thuật vẫn là
phương thức chính để điều trị ung thư tuyến
giáp Việc sử dụng I-131 điều trị ung thư tuyến
giáp còn ít được áp dụng Trong nghiên cứu
này trên cơ sở của việc đánh giá những
Scintigram ghi với I-131 trên những bệnh nhân
ung thư tuyến giáp thể biệt hóa đã được phẫu
thuật chúng tôi hướng tới các mục đích sau:
Mục tiêu nghiên cứu
1 Xác định tỷ lệ % bệnh nhân ung thư
tuyến giáp biệt hoá sau phẫu thuật cắt bỏ
tuyến giáp toàn phần còn tổ chức giáp quan
sát thấy trên scintigram
2 Xác định các di căn ung thư giáp nhất là
ra vùng lân cận ( hạch vùng cổ) trên những
bệnh nhân đã phẫu thuật nạo vét hạch vùng cổ
và/hoặc cắt tuyến giáp toàn phần
3 Đánh giá ý nghĩa của ghi xạ hình với
I-131 bằng máy Scanner MB 8100 phát hiện mô
giáp còn lại và ổ di căn trên những bệnh nhân
đã được phẫu thuật này
Từ đó xác định sự cần thiết điều trị tiếp tục
bằng I-131 cho các bệnh nhân ung thư giáp thể
biệt hoá sau phẫu thuật dù là đã cắt bỏ tuyến
giáp toàn phần
ii Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu
1 Bệnh nhân:
Lựa chọn 34 bệnh nhân có chẩn đoán xác
định bằng mô bệnh học là ung thư tuyến giáp
thể biệt hoá, chưa có di căn xa, đã được phẫu
thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần và nạo vét
hạch cổ di căn (nếu có) tại khoa Phẫu thuật
đầu mặt cổ, bệnh viện K Hà Nội Sau phẫu thuật 4- 6 tuần, khi vết mổ đã lành và tình trạng nhựoc giáp rõ (giá trị TSH trong huyết thanh trên 30 mirco U/ml), bệnh nhân được nhận vào nội trú tại khoa Y học hạt nhân & điều trị ung bướu, bệnh viên Bạch Mai Sau đó bệnh nhân
được hai khoa đó tiếp tục theo dõi và đánh giá Các thông số về đối tượng nghiên cứu được trình bày trong các bảng 1, 2, 3
2 Dược chất phóng xạ:
I-131 dạng dung dịch Natriiodua (NaI) T1/2
= 8 ngày Eγ=364 Kev
3 Thiết bị ghi hình:
Máy Scanner MB 8100 của Hungary tại khoa Y học hạt nhân trước liều điều trị và bằng máy SPECT hãng GE, Mỹ tại khoa Y học hạt nhân bệnh viện Quân y 103 sau liều điều trị
iii Kết quả
Bảng 1 Tuổi và giới
Tuổi Giới Tổng
cộng
3 (9%)
31 (91%)
7 (21%)
27 (79%)
34 (100%)
Bảng 2 Chẩn đoán mô bệnh học
Chẩn
đoán mô bệnh học
Thể nhú
Thể nang
Hỗn hợp Nhú + nang
Tổng
số
% 76 6 18 100
Trang 3Bảng 3 Phân loại TNM
T 0 0 3 (9%) 22(65%) 2 (6%) 7 (20%) 34 (100%)
Bảng 4 Kết quả khảo sát trên scintigram
Vị trí khảo sát Dương tính Âm tính Tổng số
ổ tập trung I-131 tại vị trí tuyến giáp 31 (91%) 3 (9%) 34 (100%)
ổ tập trung I-131 tại các vị trí hạch vùng cổ 7 (20%) 27 (80%) 34 (100%)
ổ tập trung I-131 tại nơi khác trong cơ thể 0 34 (100% ) 34 (100%)
Sau đây là một số hình ảnh minh hoạ
Hình 1: Scintigram (máy MB 8100) của một bệnh nhân ngay sau mổ cắt bỏ tuyến giáp
Trên hình 1 vẫn còn 3 ổ hấp thụ iôt cao với mức độ khác nhau hơn vùng xung quanh 3 vùng đó tương ứng với đỉnh, phần giữa thuỳ phải và đáy thuỳ trái tuyến giáp
Hình 2: Scintigram của chính bệnh nhân đó ghi 6 tháng sau liều điều trị 100 mCi
(3700 MBq) I-131
Trang 4Các ổ cũ hấp thụ iôt cao đã sạch, không còn nhìn thấy trên scintigram
Hình 3: Scintigram (ghi bằng máy SPECT) thu ngay sau phẫu thuật
Phát hiện thấy ổ tập trung phóng xạ cao, rõ
ở vùng tuyến giáp (ảnh head neck ở góc trên,
phải): Còn sót tổ chức giáp
iv Bàn luận
Tỷ lệ bệnh nhân của chúng tôi còn tổ chức
tuyến giáp quan sát thấy trên scintigram sau
phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần là rất
cao lên đến 91% Điều đó phù hợp với nhận
xét của nhiều tác giả khác [4, 5] Phần còn lại
có khi còn nhiều (một phần của một thuỳ) có
khi còn rất ít (vết) Sỡ dĩ vậy vì thông thường
việc cắt bỏ được hết tất cả tổ chức giáp mà
không gây thương tổn đến dây thần kinh và để
lại được đủ các tuyến phó giáp là không dễ
dàng [8] Điều này càng phụ thuộc vào tay
nghề, kinh nghiệm và quan điểm của phẫu
thuật viên Từ kết quả đó có thể nói rằng với
phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp dù gọi là toàn
phần cũng không thể bảo đảm 100% là đã loại
bỏ hết được hoàn toàn tổ chức lành và bệnh
của tuyến giáp Nhiều tác giả cho rằng tổ chức
giáp còn sót không những làm cho tỷ lệ tái phát
bệnh cao lên [8] mà còn cản trở việc điều trị bổ
sung bằng I-131 bởi vì tổ chức giáp còn sót
càng nhiều sẽ đòi hỏi liều iốt càng lớn và sự
hấp thụ iốt ở tuyến giáp càng lớn càng làm
giảm sự xâm nhập của đvpx đó về các ổ di căn [4, 5, 9]
Trong 34 trường hợp được khảo sát của chúng tôi chỉ có 3 bệnh nhân sau phẫu thuật, trên scintigram không còn thấy ổ tập trung phóng xạ tại vùng tuyến giáp Đây là những trường hợp phẫu thuật được tiến hành thuận lợi, trên những bệnh nhân khối u nguyên phát còn nhỏ chưa thâm nhiễm ra tổ chức xung quanh Trong 7 trường hợp phát hiện có tập trung
I-131 tại vùng hạch cổ : 4 trường hợp đã có nghi ngờ di căn hạch trước mổ nhưng vẫn còn kết quả dương tính trên scintigram sau phẫu thuật vét hạch, 3 trường hợp không chẩn đoán có di căn hạch trước mổ Như vậy xạ hình sau mổ của chúng tôi không chỉ phát hiện hạch còn lại sau mổ (4/7 bệnh nhân ) mà còn giúp xác định những di căn hạch sớm, khi mà trên lâm sàng chưa phát hiện thấy (3/7 bệnh nhân ) Một số tac giả khác cũng đã nêu lên ưu điểm này của ghi hình phóng xạ trong chẩn đoán ung thư giáp [5, 7].Tuy nhiên xạ hình với máy Scanner
MB 8100 độ phân giải không cao Để phát hiện
được những tổn thương nhỏ, di căn xa chúng tôi cần phải có những phương tiện phát hiện tốt hơn, độ phân giải cao hơn, có trường nhìn rộng
Trang 5để ghi hình toàn thân Đó là máy SPECT,
Gamma Camera
v Kết luận
Qua khảo sát 34 bệnh nhân ung thư biểu
mô tuyến giáp thể biệt hóa bằng kỹ thuật ghi
hình nhấp nháy với I-131 trên máy scintigraphe
MB 8100 và kiểm tra lại khi có nghi ngờ di căn
xa bằng máy SPECT , cho phép rút ra các kết
luận sau đây:
1) Tỷ lệ tổ chức giáp còn sót quan sát được
trên scintigram là 31/34 (91%) số bệnh nhân
ung thư tuyến giáp thể biệt hoá sau phẫu thuật
cắt bỏ tuyến giáp toàn phần
2) Tỷ lệ bệnh nhân phát hiện thấy có di căn
ung thư giáp ra hạch vùng cổ trên scintigram là
7/34 tương đương với 20% Sự phát hiện này
thực hiện được đối với các hạch sờ thấy khi
khám lâm sàng và cả các hạch ở những vị trí
đặc biệt khó phát hiện lâm sàng hoặc khi chưa
sờ thấy Không phát hiện thấy bất kỳ ổ di căn
nào khác ngoài vùng cổ
3) Kỹ thuật ghi hình với I-131 trên máy
scintigraphe MB 8100 , một nghiệm pháp y học
hạt nhân không can thiệp (noninvasive), an
toàn, dễ thực hiện và tuy là máy thế hệ cũ
nhưng vẫn đánh giá được tổ chức giáp còn sót
sau phẫu thuật cũng như phát hiện được tổ
chức di căn ung thư ra hạch vùng cổ Những
kết quả đó rất có giá trị trong việc đánh giá
mức độ bệnh lý, tính toán liều I-131 cần thiết
cho bệnh nhân sau phẫu thuật và góp phần
trong tiên lượng bệnh
Từ các kết quả trên có thể khẳng định kết
luận của nhiều tác giả nước ngoài rằng việc
mổ cắt bỏ toàn phần tuyến giáp và nạo vét
hạch để điều trị ung thư giáp thể biệt hoá như
vậy vẫn chưa triệt để mà cần bổ sung và phối
hợp thêm bằng I-131 Tất nhiên ở đây chưa đề
cập đến vai trò lớn của I-131 đối với di căn của
bệnh đó Những biến chứng của nhược giáp
sau đó có thể khắc phục được bằng hormon liệu pháp
Tài liệu tham khảo
1 Ph S An ( 2002) Những ứng dụng hiện nay trong điều trị bằng kỹ thuật y học hạt nhân Thông tin Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai Số 4-5
2 Ph.V Duyệt ( 2000) Y học hạt nhân cơ
sở và lâm sàng Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
3 Anthony J Dulgeroff, Jerome M Hershman (1994) Medical Therapy for Differentiated Thyroid Carcinoma Endocrin Reviews, vol 15, No 4,
4.J.De Clerk (1997) Radioiodine in well-Differentiated Thyroid Carcinoma Therapy Presented in the IAEA training course at Choray Hospital, HCM city
5 Esnola N.F.,Cantor S.B., Sherman S.I.,Le J.E., Evans D.B (2001) Optimal Treatment Strategy in Patients with Papilary Thyroid Cancer: A Decision Analysis Surgery,
No 130 ( 6 ) 921-930
6 Georg Riccabona (2001) Thyroid Cancer – Epidemiology, Clinical Feature and Therapy Springer-Verlag Berlin, Heidelberg- New York-London-Paris-Tokyo
7 Lewis E Braverman, Robert D Utiger (1994) The Thyroid - a Fundamental and Clinical Text Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, New York
8 Lima N, Cavaliere H, Tomimori E, Knobel
M, Medeiros-Neto G (2001) Prognostic Value
of Serial Serum Thyroglobulin Determinations after Total Thyroidectomy for Differentiated Thyroid Cancer, J Endocrinol Invest No.25 (2):110-115
9 Richard P Spencer, Robert H Secvers (1998) Radionuclides in Therapy CRC Press, Inc Boca Raton, Florida
Trang 6Summary
The role of scintigram performed with I-131 on patients after total thyroidectomy caused of
differentiated thyroid carcinoma
The authors performed whole body scanning with dose 1 – 2 mCi of I-131 on 34 patients after total thyroidectomy and lymphatic nodes curettage ( if patient suffered from metastasis) caused of differentiated thyroid carcinoma
The results of study were following:
A remnant of thyroid tissue after total thyroidectomy was found on 31/34 patients (91%)
Metastases into lymphatic nodes at servical region on 7/34 patients (20%)
Any distant metastasis spreached to whole body was found
Conclusions:
Scintigram performed with I-131 and scintigraphe MB 8100 was available to detecte a remnant
of thyroid tissue and metastatic lymphatic nodes on cervical region after total thyroidectomy Natually SPECT and Plannar Gamma Camera may be more sensible and could give better images
The patients with differentiated thyroid carcinoma after total thyroidectomy need a radioiodine (I-131) therapy in oder to ablate the remnant of thyroid tissue and metastases
